Nutritie sl alimentatie copii

NUTRITIE Sl ALIMENTATIE COPII

PRINCIPII DE NUTRITIE LA SUGAR Sl COPIL

Nutritia ar putea fi definita ca un ansamblu de functii ale organismului care asigura transformarea, asimilarea si utilizarea alimentelor sau a substantelor nutritive (alimentatie parenterala) pentru a se asigura nevoile de crestere si dezvoltare corespunzatoare varstei, o activitate fizica si intelectuala adecvata, promovand o buna stare de sanatate.

Necesarul de apa

Apa, constituent esential al organelor si tesuturilor, vehicul pentru excretia metabolitilor de catre rinichi, constituent al sudorii cu rol esential in termoreglare, umidificator al cailor respiratorii, este inclusa intre substantele nutritive. Cantitatea de apa din organismul copilului (70-75%) este diferita de cea de la adult (60-65%), iar necesarul de apa la varstele mici este sensibil mai mare decat la varsta matura. Pierderile insensibile se raporteaza la suprafata corporala si, cu cat este mai mic, sugarul are o suprafata corporala mai mare corespunzatoare fiecarui kg/greutate. Se adauga incapacitatea de concentrare a urinei la varstele mici, asadar pierderi urinare care depasesc 40-50% din volumul de lichide ingerat. in conditii de temperatura ambianta crescuta (sau fototerapie!) precum si in conditii patologice (pierderi digestive, lipsa de aport) sugarul mic isi pastreaza cu dificultate balanta hidrica, avand mare tendinta de deshidratare. Nevoile de lichide depind de varsta, dar si de continutul caloric al alimentelor. Pentru fiecare 100 kcal sunt necesare 12 g apa, si aceasta variabil, dupa raportul diferitelor macronutriente din compozitia hranei. Sugarul mic, alimentat natural, nu necesita suplimentarea cu ceai a aportului hidric, chiar in conditii de temperatura ambianta crescuta (tabel 1.).

Tabel 1. Necesarul estimat de apa la diferite varste (ml/kg/zi)

Necesarul de calorii (aportul energetic)

Ratia calorica a sugarului este ratia cu care creste. O curba ponderala satisfacatoare este cea mai buna dovada a unui aport caloric adecvat. Foamea este un mecanism fidel, ca indicator al nevoilor calorice la sugarul si copilul sanatos. Acest mecanism incepe sa functioneze dupa varsta de 6 saptamani. Pentru prematuri, postnatal se doreste sa se obtina un ritm de crestere egal cu cel de crestere intrauterina, ceea ce este posibil cu un aport caloric proportional mai mare, care sa poata sustine acest ritm accelerat (120 kcal/kg). Necesarul caloric depinde de varsta si el este repartizat astfel: 50 kcal/kg (sugar) sau 20 kcal/kg (adult) reprezinta metabolismul ba/al, Ia care se adauga 12-25 kcal/kg/zi pentru activitatea fizica. Necesarul de crestere este de 3-4,5 kcal pentru fiecare gram de spor ponderal. Se prevad calorii suplimentare pentru actiunea dinamica specifica a proteinelor (7-8% din cantitatea totala de calorii) precum si pentru mentinerea echilibrului termic. Pentru nou-nascut, limita superioara a aportului caloric este de 165-180 kcal/kg/zi, caci peste aceasta valoare caloriile nu mai sunt utilizate adecvat pentru crestere. Nou-nascutul creste intr-un ritm optim cu 100 kcal/kg/zi daca sursa este laptele matern si cu 10% mai multe calorii daca sugarul este alimentat artificial. Necesarul caloric in primul an de viata se cifreaza la 80-120 kcal/kg, urmand ca, pentru fiecare etapa ulterioara de 3 ani, necesarul caloric sa scada cu 10 kcal/kg/zi (tabel ).

Sursele de azot din alimente sunt valorificate mai eficient in prezenta unui aport caloric adecvat. Pentru a se obtine o crestere optima, cu depunere moderata de grasimi (20%) si utilizare maxima a proteinelor, este necesar un raport ideal calorii/proteine. Acesta este de 32-35 kcal pentru fiecare gram de proteine. Acest raport asigura o crestere in greutate de 18-20 g/zi. Pentru nevoile zilnice, prematurul cu greutate foarte mica (1180-1500 g,

intestinului gros unde este fermentata de catre flora intestinala, asigura un pH acid al scaunelor si favorizeaza dezvoltarea lactobacilului bifidus. pH-ul acid favorizeaza si absorbtia calciului si fosforului. Prematurii cu varsta de gestatie de 30-34 de saptamani au o activitate scazuta a lactazei, 50% fata de valoarea activitatii nou-nascutului la termen, motiv pentru care este posibil sa nu tolereze formule cu continut standard de lactoza (7%). Glucoza se absoarbe printr-un mecanism de cotransport activ, in conjunctie echimolara cu sodiul. Glucoza se poate absorbi fara hidroliza si, deci, nu necesita nici o interventie enzimatica. Amidonul, un polimer de glucoza, se gaseste in forma lineara sau cu structura ramificata (amilopecline). in conditii normale, digestia amidonului este asigurata de amilaza de origine pancreatica sau salivara. Nou-nascutul digera amidonul cu ajutorul glucoamilazei intestinale. Rezulta produsi intermediari care sunt hidrolizati pana la stadiul de glucoza de catre sucraza, izomaltaza si maltaz-glucoamilaza. Desi au existat dispute in literatura, s-a demonstrat ca nou-nascutul poate digera amidonul.

Fibrele (pectina, celuloza, lignina, hcmiccluloza), care nu se pot digera si nu sunt surse de calorii, fac parte de asemenea din grupa hidratilor de carbon. Fibrele lipsesc din alimentatia sugarului pana in momentul in care se introduc alimente solide (diversificare). Ele asigura consistenta scaunelor si participa la reglarea tranzitului intestinal, absorb apa, acizii organici si mineralele. Nu exista dale despre rolul fibrelor in reglarea functiei intestinale a sugarului, desi rolul de reglator al tranzitului intestina] indeplinit de supa de morcovi este bine cunoscut in pediatria clasica. Pentru viitor, se preconizeaza ideea de a se introduce fibre in formulele pentru sugari, ceea ce ar putea rezolva eventual problema colicilor. S-au realizat deja formule pentru sugari care contin fibre solubile (Conformil/Milupa, Humana HN/ Humana). Se estimeaza insa ca fibrele din formule ar putea avea si efecte nedorite, in sensul scaderii absorbtiei substantelor minerale.

Necesarul de lipide

Lipidele din alimentatie sunt cea mai importanta sursa energetica, dar li se atribuie si un important rol structural si de vehicul pentru vitaminele liposolubilc. Majoritatea surselor alimentare naturale de lipide sunt reprezentate de trigliceridc (98%). Acizii grasi care intra in compozitia acestora au catene cu lungime variabila (de la 4 la 24 atomi de carbon) si un numar variabil de legaturi simple sau duble (nesaturate). in functie de pozitia dublei legaturi (omega3 sau omega6), acizii grasi nesaturati au functii

biologice distincte. Absorbtia si rolul biologic al diferitelor tipuri de acizi grasi variaza foarte mult. Digestia si absorbtia sunt de asemenea diferite in raport cu lungimea catenelor. Trigliceridelecu lanturi medii (C:8-C: 10) se absorb intacte, fara hidroliza prealabila, direct in circulatia portala.

Acestea, cunoscute sub denumirea internationala de MCT (medium chain tryglicerides) sunt constituenti indispensabili ai produselor dietetice pentru sugar indicate in afectiuni in care exista tulburari de absorbtie intestinala, dar nu se recomanda in formulele destinate sugarilor sanatosi alimentati artificial.

Acizii grasi esentiali (EFA: essential faity acids) nu pot fi sintetizati in organism, de aceea ei trebuie sa se gaseasca obligatoriu in sursa de alimente. Este vorba de acidul linoleic (C:18:2a>6), acidul alfa linolenic (C: 18:3omega3) si acidul arahidonic (C:20:4omega6),

ultimul fiind considerat esential facultativ deoarece s-a demonstrat ca ar putea fi sintetizat in vivo din acidul linoleic. Acidul linoleic din formule trebuie sa acopere 3% din calorii (300 mg/100 kcal), acidul alfa-linolenic 50 mg/100 kcal iar raportul acid linolcic/acid alfa-linolenic recomandat de ESPGAN (European Society for Paediairic Gasiroenterology and Nutrition) este de 5-15. Aceste "capete de serie' ale acizilor grasi polinesaturati mai sunt cunoscute sub numele de PUFA {polyunsaturated fatty acids). Din ei, prin desaturari si elongatii de catena, care au loc succesiv in microsomii hepatici sau din creier, se nasc alti compusi cu rol esential in functionalitatea organelor si sistemelor.

PUFA (polyunsaturated fatty acids) sunt componente majore ale lipidelor structurale, care alcatuiesc membranele celulare si au rol vital in functionalitatea acestora (mentinerea integritatii membranelor si a functiei enzimelor acestora). PUFA au rol in transportul transmembranar, permeabilitatea si afinitatea receptorilor membranelor celulare. De asemenea, au rol in imunitate ca precursori ai eicosanoidelor, sunt reglatori ai metabo­lismului colesterolului si au rol specific in dezvoltarea creierului si a retinei. Deficienta lor conduce la cresterea susceptibilitatii la infectii (modificari structurale ale membranei limfocitare). Efectul antiinflamator al acizilor grasi co3 este legat de inhibarea productiei de citokine. Se stie ca 60% din materialul structural al creierului este alcatuit din lipide, dar componentele majore sunt reprezentate de acidul docosahexaenoic (C:22:co3) si acidul arahidonic (C:20:4 G>6).

Acizii grasi polinesaturati cu catena lunga (C:20-C:22), cunoscuti sub denumirea internationala de LCP (long chain polyunsaturated fatty acids) sunt componente integrale ale membranelor celulare carora le asigura permeabilitatea, sustinand si activitatea enzimelor legate de membrana. LCP au un rol particular in dezvoltarea creierului fatului si sugarului mic; astfel, in ultimele luni de sarcina este amplificat transportul transplacentar al acestora, pentru ca in perioada postnatala sursa lor sa fie reprezentata de laptele matern. Doar cele mai noi formule speciale pentru alimentarea nou-nascutilor si prematurilor (formule de ultima generatie) contin LCP, deoarece chiar nou-nascutul la termen are o capacitate limitata de desaturare a acizilor grasi.

Concentratia ridicata a colesterolului din laptele matern a atras atentia asupra posibilului rol al acestuia in dieta primei perioade de varsta. Se stie ca el este precursorul hormonilor cu structura sterolica si are rol in formarea membranelor celulare. Doar o mica proportie de colesterol poate fi sintetizata de ficatul copiilor prematuri, de aceea formulele speciale pentru prematurii cu greutate foarte mica trebuie sa contina 5 mg/dl colesterol pentru promovarea unui ritm optim de crestere.

Necesarul de lipide in alimentatie este egal cu cantitatea de lipide care sa asigure prin ardere 35-40% din totalul ratiei calorice. Pentru sugar aceasta cantitate este egala cu 3,5-6 g/kg/zi, se majoreaza la 4,5 g/kg/zi la varsta de 1-3 ani, dupa care ratia lipidica se stabilizeaza la 2 g/kg/zi. Pentru formulele destinate sugarilor, caniitatea de lipide recomandata este de 4,4-6 g/100 kcal, iar minimul lipidic este evaluat la 4,4 g/100 kcal, ceea ce asigura 40% din ratia calorica. Se vorbeste si de un minimum lipidic care pare a fi 1,5 g/kg/zi. in schimb, daca lipidele ajung sa acopere 60% din totalul caloriilor, apare cetoza.

Necesarul de electroliti si oiigoelemente

Sodiul - este principalul electrolit al organismului. Se pare ca nevoia de sodiu este de 2,5 mmol/kg pentru nou-nascut (este inclus si necesarul pentru crestere). Necesarul de sodiu scade dramatic la adult, varsta Ia care este de numai 0,7 mmol/kg. Daca raportam necesarul de sodiu la numarul de calorii, cifra este de 2,5 mmol/100 kcal. Deoarece sodiu] nu se gaseste in cantitate indestulatoare in alimente, in mancare se adauga sare de sodiu. Regimul obisnuit al unui adolescent contine 100-300 mmol/zi. Laptele de vaca are un continut ridicat de sodiu (23 mmol/1, in comparatie cu laptele uman care are numai 6,5 mmol/1), de aceea alimentarea precoce a sugarului cu lapte de vaca induce o concentratie osmotica ridicata care, in conditii normale, este compensata de excretia renala si nu este urmata de hipernatremie. Aceasta apare doar la varstele foarte mici (prematuri si nou-nascuti), cand functia renala este imatura. S-a sustinut, de asemenea, ca un aport excesiv de sodiu in perioada de sugar ar predispune la hipertensiune arteriala la maturitate.

Potasiul - este un electrolit predominant intracelular (98%), cea mare cantitate din organism aflandu-se la nivelul muschilor scheletici. Necesarul de potasiu este de aproximativ 2,5 mmol/100 kcal, sursa fiind reprezentata de carne, lapte, cartofi, fructe.

Calciul - este constituentul esential al oaselor si dintilor (99%). in ultimul trimestru de viata intrauterina acretia de calciu este de 310 mg/zi, cantitate care poslnatal nu este acoperita nici de laptele uman, acesta continand calciu cu o foarte buna disponibilitate (40 mg/ 100 kcal). Nou-nascutii alimentati cu lapte de vaca dezvolta convulsii hipocalcemice de cauza nutritionala mai ales datorita raportului inadecvat calciu/fosfor (exces relativ de fosfor) din acesta. Osteopenia fostilor prematuri este o adevarata problema cu care ne confruntam ii practica, de aceea formulele de start contin 70-80 r calciu/dl. Formulele fara lactoza induc o scadere a aportului de calciu cu 20%, prin reducerea absorbtiei paracelulare de calciu, favorizata de lactoza. Can de calciu din organism variaza cu varsta; la nastere, canti­tatea de calciu este de 8 g/kg, pentru ca la adolescenta sa ajunga la 19 g/kg. Aceasta crestere presupune un apon zilnic de calciu care se cifreaza la 180-200 mg. Pentn primele 4 luni de viata necesarul zilnic de calciu este dt 177 mg (Fomon). El scade la 70 mg/zi intre 3-4 ani, pentru a creste in preajma pubertatii la 380 i Recomandarile dietetice sunt in discrepanta cu aceste nevoi. De exemplu, in Regatul Unit al Marii Britanii se recomanda administrarea zilnica de 600-700 mg de calciu, de la nastere pana la 18 ani! Codex alimeniarium recomanda pentru sugar 50 mg/100 kcal sau 400-6(X mg/zi, iar pentru prematur 70-140 mg/100 kcal.

Fosforul - este un constituent principal al oaseloi (80%) si muschilor (9%), avand importante roluri structurale (intra in componenta fosfolipidelor, nucleotidelor si ATP-uIui). Acretia intrauterina de fosfor in ultimul trimestru de gestatie este de 75-85 mg/kg/zi. Aportul postnatal asigura o crestere a cantitatii de fosfor de la 17 g (la nou-nascut) la 700 g (la adult). Fomon a sugerat ca acretia de fosfor in cursul procesului de crestere este in medie de 90-100 mg/zi, dar necesarul de fosfor in primele 4 luni de viata este de 160 mg/zi, pentru ca la varsta de 3 ani sa scada la 120 mg/zi. Raportul calciu/fosfor in organism este de 1,7 la nastere si creste la 2 la adult, raport care nu se regaseste in majoritatea surselor de alimente. Formulele pentru sugari propun insa un raport Ca/P de 2/1 sau 1,8/1. Laptele uman contii 15 mg P/dl, ceea ce explica partial osteopenia sugarilor alimentati natural exclusiv peste varsta de 6 luni.

Magneziul - este cel mai important cation bivalent intracelular. Cantitatea de Mg la nou-nascut este de 760 mg, pentru ca la adultul tanar aceasta cantitate sa se majoreze la 28 g, ceea ce inseamna o acretic de Mg de 4 mg/zi. Jumatate din cantitatea de magneziu se gaseste la nivelul oaselor, restul in tesuturile moi, jucand rol d( cofactor enzimatic Ia nivelul mitocondriilor precum : rol important in mentinerea excitabilitatii neuromu scul are. Mg este un constituent important al clorofilei si se gaseste din abundenta in legumele verzi. Se recomanda un aport zilnic de 60 mg/zi pentru sugar, care va creste la : 400 mg/zi la adolescent. Hipomagnezicmia este rareori de natura alimentara, fiind mai degraba o manifestare a tulburarilor de homeostazie.

Fierul - este constituentul principal al hemoglobinei si mioglobinei. Se mai gaseste in citocromi sau subforr de fier de depozit (feritina) in ficat si splina. Fierul circul in sange legat de o beta globulina, transferina, care in mod normal este saturata doar in proportie de 30-40%.

Cantitatea de fier in momentul nasterii este de 250-300 mg (75 mg/kg). Ea ajunge la adult pana la 4 g (60 mg/kg), ceea ce corespunde retinerii zilnice a unei cantitati de 0,5 mg de fier pentru nevoile de crestere. Se conteaza pe o absorbtie a fierului din alimente de 10%, dar acest procent esle influentat de numerosi factori. Astfel, fierul continut in spanac se absoarbe in cantitate de 1-2% (!), in comparatie cu fierul din carne care se absoarbe in procent de 10-20% (hemul si mioglobina se absorb intacte prin mucoasa intestinala). Depozitele de fler existente la nastere sunt suficiente pana la varsta de 4 luni, astfel ca alimentatia lactata, chiar fara supliment de fier, nu conduce la aparitia anemiei feriprive de cauza nutritionala. Prematurii necesita insa suplimentarea alimentatiei cu fier (care se adauga in formula) cu conditia ca acesta sa fie tolerat digestiv. Anemia din primele 6-8 saptamani de viata nu este de cauza nutritionala ci se datoreste scaderii cantitatii de hemoglobina si a precursorilor eritroizi -prin inhibitia postnatala tranzitorie a eritropoezei -precum si duratei mai scurte de viata a hematiilor incarcate cu Hb fetala. Absorbtia mai scazuta a fierului in primele 2 luni de viata se datoreste unor depozite saturate de fier. Intre 4 si 6 luni depozitele se golesc si cresc precursorii eritroizi. Abia dupa varsta de 6 luni cantitatea de Fier necesara cresterii depinde exclusiv de sursele alimentare. Necesarul de fier recomandat (RDA) este de 6 mg/zi pentru primele 5 luni si de 10 mg/zi pana la varsta de 1 an. Pentru prematuri se recomanda zilnic un aport de 2 mg/kg, incepand cu varsta de 2 luni. Laptele matern are un continut scazut in fier, dar cu o absorbtie de 40% (conditionata de prezenta lactazei, lactoferinci, a acidului ascorbic si a cantitatii relativ scazute de cazeina). Formulele de lapte care nu sunt imbogatite cu fier contin 0,07-0,14 mg/100 ml, pe cand formulele de start imbogatite contin 0,7-0,9 mg/100 ml, iar cele de continuare 0,7-0,14 mg/l 00 ml. Daca se creste cantitatea de fier din formule, se interfereaza absorbtia celorlalte oligoelemente si se modifica gustul.

Zincul - este constituentul unor metaloenzime si al unor depozite hepatice. Se gaseste in cantitate mare in colostru; concentratia sa scade in laptele matur. Un sugar alimentat natural primeste 2 mg/zi sau 0,15-0,40 mg/kg/zi. Continutul in zinc al laptelui matern este relativ mic, dar suficient pentru a avea efect protector impotriva acrodermatitei enteropatice descrisa la sugarii intarcati, probabil si prin prezenta acidului picatinic (metabolit al triptofanului) cu care zincul formeaza complexe usor absorbabile. Prezenta fibratilor (lapte de soia) scade absorbtia zincului. Pentru formulele de start, continutul in zinc recomandat este de 200-300 ug/lOO ml, pe cand pentru formulele de continuare concentratia de zinc recomandata este de 350 ug/100 ml.

Cuprul - se gaseste in depozitul hepatic in momentul nasterii in proportie de 50% din intreaga cantitate din organism. Doar prematurii care au depozite insuficiente

pot prezenta deficit de cupru intre 3 si 6 luni, in cazul ii care nu au fost alimentati cu formule imbogatite. Cuprul din laptele uman, desi aflat in cantitate mica, dispune de o foarte buna biodisponibilitatc. Adausul de cupru in formule creste potentialul de oxidare a acizilor grasi, de aceea doar unele formule de start sunt imbogatite cu 40 ug cupru/100 ml.

Iodul - este absolut necesar sintezei hormonilor tiroidicni. Principala sursa de iod sunt alimentele, apa fiind o sursa insuficienta. Cantitatea de iod din sol (sursa pentru plante si animale) este extrem de variabila. Necesarul de iod pentru adult este de 50-100 ug/zi, dar in timpul sarcinii sau la femeia care alapteaza (pentru a compensa pierderile prin glanda mamara) este necesara o suplimentare de 25-50%. Cele mai importante surse alimentare de iod sunt animalele marine (300-3000 ug/kg in comparatie cu pestii de apa dulce, care asigura doar 20-40 ug/kg). in multe zone de pe glob doar consumul sarii iodate asigura necesarul de iod. Prematurul trebuie sa primeasca 30-40 ug/kg/zi, pe cand pentru nou-nascutul la termen o cantitate de 7-10 ug/kg/zi este suficienta. Formulele pentru sugari trebuie sa contina 35 ug/dl, nivel de iod considerat maxim (recomandarile minime pentru formule sunt de 10-20 ug/dl).

Necesarul de vitamine

Vitaminele, descoperite in prima jumatate a secolului XX, sunt cofactori obligatorii pentru metabolism si crestere. Au fost clasificate in: liposolubile (A, D, E, K) si hidrosolubile (grupul vitaminelor B si vitamina C). Necesarul de vitamine este asigurat de o alimentatie echilibrata, dar el creste proportional cu varsta si in functie de compozitia alimentelor. De exemplu, cantitatea de vitamina B6 este raportata la cantitatea de proteine din alimentatie, nevoia de vitamina E este in relatie cu cantitatea de acid linoleic din dieta etc.

Vitamina A (retinol)

Se gaseste in cantitate mare in lapte, ou, ficat de peste. Provitamina A (beta caroten) este insa de origine vegetala (sfecla, morcov). Functia principala aretinolului este sinteza rodopsinei in celulele cu conuri din retina. Nevoia zilnica este de 10 ug/kg/zi, egala cu 30 ui/kg/zi, desi dozele recomandate pentru sugari sunt de 450 ug/zi, iar pentru copii de 750 ug/zi. Hipovitaminoza A are ca prim semn scaderea acuitatii vizuale la intuneric (hemeralopie) iar in forma declarata este cunoscuta sub numele de xeroftalmie (cornee uscata). Se intalneste in tarile Asiei de Sud-Est unde alimentatia este bazata pe orez, aliment care nu contine vitamina A. Formulele pentru sugari asigura 250 ui/100 kcal.

Vitamina D

Este indispensabila pentru crestere si in reglarea metabolismului fosfocalcic, inclusiv osificare. Sursa principala de vitamina D isi are originea in piele, unde 7-dehidrocolesleroIul furnizat de alimente de origine animala se transforma, sub actiunea razelor ultraviolete, in colecalciferol (vitamina D3). Pentru tarile cu climat rece si temperat se conteaza pe sursele alimentare de vitamina D (peste, ou, uni) sau pe administrarea medica­mentoasa (in primul an de viata). Laptele uman contine o cantitate mica de vitamina D liposolubila; cu toate acestea, rahitismul apare rar la sugarul alimentat natural, probabil prin coexistenta unui produs hidrosolubil (sulfat de vitamina D) si a unui raport optim Ca/P. Laptele de vaca, care contine cantitati mici de vitamina D si un raport inadecvat Ca/P, este considerat un aliment rahitigen. Doza de vitamina D recomandata pentru toate varstele este de 400 ui/zi (100 fig). Nici formulele de lapte imbogatite in vitamina D (400 ug/100 kcal) nu acopera necesarul, astfel ca, pentru conditiile climatice ale tarii noastre, adausul medicamentos zilnic de vitamina D, pana la varsta de 1 an, este o practica obligatorie.

Vitamina E

Este considerata esentiala pentru crestere si dezvoltare. Se gaseste in doua grupe de substante naturale: tocoferoli (alfa, beta, gama, delta) si locotrienoli. Forma cea mai

activa biologic este a-tocoferolul. Doza recomandata pentru primul semestru de viata este de 3 mg/zi, pentru ca pentai perioada urmatoare de 6 luni sa creasca la 4 mg/zi. Se recomanda 0,5 mg de a-tocoferol pentru 100 kcal si 0,5 mg pentru fiecare gram de acid linoleic (0,9 mg pentru 1 g PUFA). S-au acceptat ca normale urmatoarele valori: a-tocoferol > 0,3 mg/dl (copil) sau > 0,5 mg/dl (adult), raportul vitamina E/lipide totale > 0,6 mg/g la copil si > 0,8 mg/g la adult. Administrarea medicamentoasa a vitaminei E Ia prematuri are efect favorabil in prevenirea retinopaliei prin prematu-ritatc. Cel mai important rol biologic al vitaminei E este atribuit actiunii antioxidante, prevenind distnictiaPUFA. Deficienta de vitamina E la prematuri poate induce o forma de anemie hemolitica. Sursele naturale de vitamina E sunt reprezentate de uleiurile vegetale (soia, floarea soarelui).

Vitamina K

Sub aceasta denumire sunt reuniti 10 compusi liposolubili, unii intalniti in vegetale verzi, altii sintetizati de catre bacteriile de putrefactie din lumenul intestinal. Au fost sintetizati si analogi hidrosolubili de vitamina K (fitomenadiona), utilizati in scopuri terapeutice. Sursa intestinala de vitamina K este suficienta, astfel incat hipovitaminoza K se semnaleaza numai in 3 situatii, si anume la nou-nascuti, inainte de colonizarea intestinului cu flora saprofita, in sindroame de malabsorbtie, inclusiv atrezie biliara si dupa terapie antibiotica orala cu antibiotice cu spectru larg. Alimentarea sugarului cu formule de soia nesuplimeniale cu vitamina K poate avea acelasi efect. Deficienta de vitamina K conduce la tulburari de sinteza a factorilor de coagulare si este mai frecventa la sugarii alimentati exclusiv natural (in afara oricarei stari patologice), laptele uman asigurand o cantitate minima de vitamina K. Supradozarca fitomenadionei favorizeaza hiperbilirubinemia, mai ales la prematurul care asociaza si deficit de G6PD.

Vitamina B1 (tiamina)

Este coenzima enzimeior de decarboxilarc; se gaseste in ficat, carne si germeni de cereale. Necesarul zilnic este de 40 fig/100 kcal, cantitate in general acoperita de alimente, cu exceptia populatiilor care se hranesc cu orez decorticat (15 ug/100 kcal) si care dezvolta beri-beri.

Vitamina B2 (riboflavina)

Este incorporata in flavin-nucleotide, avand rol oxido-reducator. Este distribuita larg in sursele alimentare (lapte, vegetale, carne). Doza recomandata este de 100 u.g/1 00 kcal.

Vitamina B6 (piridoxina)

Formeaza grupul prostelic al aminotransfcrazelor, participand, de asemenea, la conversia triptofanului in acid nieotinic. Deficienta nutritionala este exceptionala, piridoxina gasindu-se in foarte multe alimente. Necesarul de vitamina B6 depinde de cantitatea de proteine ingerate. Doza zilnica recomandata este de 0,4 mg/zi la 1 an si de 2 mg/zi pana la 18 ani sau 35 fig/100 kcal.

Acidul nieotinic (niacina)

Este coenzima pentru NAD si NAPD, cu i oxidoreducator si este ubicuitara in sursele alimentare ale omului. Daca aportul oral de vitamina este insuficient, sinteza niacinei are loc si in organism, din triptofan, cu participarea vitaminelor B1, B2 si B6. Aceasta presupune insa un aport oral adecvat de triptofan. Necesarul este de 250 ug/100 kcal si aceasta este si cantitatea recomandata in formule.

Vitamina B12 (ciancobalamina)

Are structura asemanatoare inelului porfirinic; peni a fi absorbita, arc nevoie de o glicoproteina secretata de celulele parietale ale stomacului (factor intrinsec). Este cofactor enzimatic si are rol in mielinizarea sistemului nervos. Deficienta de vitamina B12 conduce la anemie pernicioasa. Nevoia de vitamina B12 variaza i 0,3 Hg/zi la sugar pana la 3 ug/zi la adolescent.

Vitamina C (acidul ascorbic)

Spre deosebire de plante si unele animale cart sintetizeaza din glucoza, pentru om sursele de vitamina C sunt exclusiv de natura alimentara. Numeroasele sale roluri in procesele metabolice fac indispensabila aceasta vitamina pentru o nutritie adecvata. Sursele principale sunt fructele, in special citricele si vegetalele verzi. Tratamentul termic al alimentelor distruge vitamina C. Se recomanda doze zilnice de 20-30 mg/zi.

ALIMENTATIA SUGARULUI Sl COPILULUI MIC

Compozitia lapieiui uman

Laptele uman este considerat alimentul ideal pentru hranirea sugarului in primele 6 luni de viata, fiind specific speciei. Valoarea energetica, in medie de 67 kcal/100 ml, variaza (64-72,3 kcal/100 ml) in functie de factori socio-economici, starea nutritionala a mamei, paritate, momentul zilei si distanta fata de data nasterii. Continutul energetic variaza pe masura ce perioada de lactatie progreseaza si aceasta variatie este interpretata ca fiind o adaptare la nevoile sugarului. Valoarea energetica a laptelui uman acopera nevoile energetice din primul trimestru de viata, care dupa ultimele determinari sunt de 95 kcal/kg/zi. Nevoile energetice sunt asigurate de continutul adecvat de macronutriente (proteine, lipide, hidrati de carbon). Colostrul contine mai multe proteine, fiind adaptat necesitatilor nou nascutilor.

Proteinele laptelui uman sunt 2 g/100 ml in colostru si apoi scad la 1,1 g/100 ml (0,7-2,1 g/100 ml). Ele sunt reprezentate de seroproteine, cazeina, proteine de membrana a globulelor de grasime si proteine celulare (tabelul 3.). Clasic, se considera ca raportul cazeina/ seroproteine este invariabil in laptele uman (40/60) dar cercetari recente au stabilit ca si acest raport este variabil (10/90 - 50/50), in functie de momentul lactatiei.

in primele 3 luni de lactatie, continutul in aminoacizi esentiali este insa stabil (53%) si asigura necesarul de crestere a sugarului. Azotul neprotcic, reprezentand 20-30% din intreaga cantitate de azot (350-560 mg/l), are cea mai marc valoare comparativ cu laptele tuturor speciilor de mamifere. Este reprezentat in special de aminoacizi liberi al caror nivel variaza in cel mai inalt

grad cu starea de nutritie a mamei. Cei mai importanti dintre acestia sunt: acidul glutamic (sursa de acid a-cetoglutaric necesar ciclului acizilor tricar,boxilici, substrat energetic pentru enterocit, element de facilitare a transferului intestinal de zinc) si taurina (amelioreaza absorbtia lipidelor, favorizeaza colonizarea intestinului cu lactobacil bifidus, are rol de neuromodulator si ncurotransmitator). Taurina nu va fi incorporata in proteine, dar concentratia ei este mai ridicata in colostru decat in laptele matur.

Hidratii de carbon din laptele uman sunt reprezentati de mono-, di- si oligozaharide, dar si de glicoproteine si glicosfingolipide. Lactoza (alcatuita dintr-o molecula de glucoza si una de galactoza) este principalul constituent din grupa acestor macronutriente si se gaseste in laptele uman intr-o concentratie de 6-7 g/100 ml. Lactoza nu are numai valoare energetica ci are si rolul de a stimula sinteza lactazei intestinale; este unica sursa de galactoza (cu rol major in mielinizarea sistemului nervos), favorizeaza mctabolizarea*calciului si fosforului si, prin fermentare, permite un pH intestinal acid, mediu optim pentru dezvoltarea microflorei. Oligozaharidele sunt reprezentate de 9 structuri dintre care ginolactoza are rol de factor bifidus, cu rol de aparare intestinala.

Lipidele laptelui uman (3-6 g/100 ml) sunt repre­zentate in procent de 98-99% de trigliceride, in timp ce colesterolul, esterii de colesterol si fosfolipidclc reprezinta doar 1-2%. Compozitia si nivelul lipidelor variaza remarcabil cu momentul postpartum, observandu-se o crestere progresiva a concentratiei lipidelor pana in a 21 -a zi de lactatie si o noua ascensiune dupa 3 luni, probabil prin cresterea sintezei intramamarc. acoperind nevoile calorice in crestere, paralel cu maturarea tubului digestiv. Unii autori au denumit aceasta crestere progresiva a concentratiei lipidelor "factor de satietate'. Concentratia acizilor grasi cu catena lunga este mult mai ridicata in colostru in comparatie cu laptele matur. Concentratia acizilor grasi polinesaturati scade semnificativ in cursul lactatiei in timp ce acidul linoleic

Tabel 3. Compozitia si concentratia principalelor proteine din laptele matern (dupa Shraf R, Falkner F, Kleinman R)

ramane constant crescut pe toata perioada lactatiei. Acizii grasi polinesaturati cu catena lunga se gasesc in concen­tratie de 25-42 mg/100 ml ceea ce reprezinta 0,76-1,62% din cantitatea totala de lipide a laptelui uman. Ei sunt precursorii lipidelor structurale, ca si ai prostaglandinelor, leucotricnelor si tromboxanilor. Concentratia de colesterol din laptele uman (liber si esterificat) scade in timpul lactatiei, in laptele matur ajungand la 10-20 ing/100 ml. Este un component important al membranelor celulare, precursor al acizilor biliari, al hormonilor sexuali, al vitaminei D3, avand, de asemenea, rol esential in mielinizarea sistemului nervos central.

Compozitia electrolitica a laptelui uman variaza cu momentul lactatiei. Sodiul si clorul scad in laptele matur in comparatie cu colostrul si ajung la 12 mmol/1 pentru Na, 17 mmol/1 pentru K si 13 mmol/1 pentru CI. Calciul este substanta minerala esentiala din compozitia laptelui mamiferelor, a carei concentratie variaza enorm in cursul lactatiei. Un procent de 20% din calciu se afla legat de grasimi, 43% de serumproteine, 33,6% in fractiuni moleculare cu greutate mica si doar 2,3% legat de cazeina. Raportul Ca/P este insa constant iar continutul in calciu al laptelui nu depinde nici de starea nutritionala a mamei si nici de adausul de vitamina D. Concentratia de calciu este in medie de 350 mg/l, in timp ce concentratia de fosfor este de 170 mg/l. Raportul Ca/P, relativ constant, este 2,7 in colostru si 2 in laptele matur. Fosforul se leaga preferential de IgA secretor si lactoferina. Concentratia magneziului este variabila si ea cu momentul lactatiei, dar se situeaza, in medie, la 35-40 mg/l. Continutul in fier al laptelui uman descreste logaritmic cu perioada de lactatie si variaza larg intre 65-5000 ug/1, fiira legatura cu nivelul seric al mamei sau suplimentarea cu fier a dietei

acesteia. Un procent de 1 -4% din fierul din lapte esle leg de lactoferina. Pentru primele 4 luni de viata (cand sugar isi dubleaza greutatea) depozitele de fier prezente la naste - in cazul unui nou nascut la termen - asigura necesarul de fier si sursa alimentara exogena de fier nu este obligatorie. Dupa 4 luni insa, pentru a-si mentine un nivel adecvat de fier, copilul devine dependent de suplimente exogene de fier, care la prematur se impun incepand din luna a 2-a - a 3-a de la nastere. Desi in primele luni de viata aportul zilnic de fier asigurat de laptele uman este de numai 0,30 mg/zi, acesta nu conduce Ia aparitia anemie feriprive, datorita absorbtiei si utilizarii optime a fierului (49%). Intra in discutie in acest caz rolul lactoferinei Absorbtia excelenta a fierului din laptele uman nu este pe deplin inteleasa, dar se pare ca este in relatie cu cantitate mare de lactoza, lactoferina si continutul scazut in cazeina fosfate si calciu din laptele matern, precum si cu diferente de flora intestinala a sugarului alimentat natural fata de cel alimentat cu formule.

In lapte se maj gasesc zinc (component esential al unor metaloenzime), cupru, Selenium, iod, fluor, vitamine lipo- si hidrosolubilc (tabelul 4).

Factorii functionali ai laptelui uman - au rol imunologic specific si anumite caracteristici metabolice. Peptidele biologic active din laptele de femeie sunt reprezentate de peptide tiro-paratiroidiene calcitonin-like, peptide cu rol reglator gastrointestinal .si hormoni hipolalamo-hipofizari cu rol de crestere. Se poate vortbi de un adevarat sistem imun al laptelui uman, cu rol protector, fiind reprezentat de factori cu actiune antimicrobiana (vezi tabelul 5.), factori antiinflamatori si alte substante bioactive cu rol imuno modulator. Aceste categorii de substante sunt multifunctionale si interactive.

Tabel 4. Comparatie intre compozitia laptelui uman si cea a laptelui de vaca.

(dupa Neville MC: Physiology of lactaiion. Clin Perinatol, 1999, 26: 257)

IgA, lactoferina si lizozimul au important rol protector.

Oligozaharidele favorizeaza dezvoltarea florei intestinale

specifice, caracterizata prin cresterea lactobacilului

bifidus care permite mentinerea unui pH acid ce

protejeaza copilul impotriva infectiilor gastrointestinale.

Ele inhiba adeziunea bacteriana de suprafata celulelor

epiteliale, moment esential in dezvoltarea infectiilor.

Mucusul din laptele de femeie impiedica aderenta

germenilor bacterieni si a rotavirusurilor (cea mai

comuna cauza de enterita infectioasa la sugar) de

suprafata intestinala. Datorita acestui sistem imun, rata

imbolnavirilor digestive la sugarul alimentat natural este

evident mai mica decat la cel alimentat artificial, si

aceasta diferenta este foarte evidenta in familiile

dezavantajate economic. Dintre factorii imunologici din

laptele uman, celulele reprezinta elemente principale

(macrofage, granulocite, limfocite - 10-20%). Daca ne

referim la aspectele umorale ale imunitatii, modelul

imunoglobulinelor din colostru, atat de diferit de cel din

serul mamei, indica existenta unui sistem de sinteza

locala, in glanda mamara, si nu o trecere pasiva a acestor

componente din serul matern. Nivelul IgA secretor (slgA)

din colostru scade de la 50 mg/ml pana la 1 mg/ml, dar

in paralel volumul secretiei lactate creste si astfel se

considera ca volumul IgA pe care sugarul il primeste

prin laptele matern este constant. O parte din IgA din

colostru este intracelulara, in macrofage. Concentratia

de IgG din lapte este paralela cu concentratia din ser,

indicand ca se secreta pasiv. in laptele matern mai exista

complement si antiproteaze (al caror rol ramane obscur).

Rolul biologic al unor proteine din laptele uman a

fost recent redefinit. Exista factori de crestere a caror

prezenta a fost demonstrata in urma cu doua decenii.

Dintre acestia cei mai studiati sunt EGF (epidermal

growth factor) si IGF-1 (insulin-like growth factor I care

constituie factori de maturatie a tractului gastrointestinal,

in special la prematur.

Lactoferina este o glicoproteina din zer care leaga fierul. Desi a mai fost identificata si in sucul pancreatic, lacrimi si sudoare, concentratia sa este substantiala in laptele uman, descrescand de la 5-7 mg/ml in colostru la

1 mg/ml in laptele matur. Doar 6-8% din intreaga cantitate de lactoferina este saturata cu fier (fiecare molecula poate lega doua molecule de ion feric). Recent, lactoferina a fost identificata ca factor de crestere {enterocyie growth - promoting role). Se pare ca stimuleaza absorbtia fierului, existand receptori de lactoferina specio-specifici in marginea in perie a intestinului sugarului. Aceasta ar putea explica raritatea anemiei feriprive la sugarii alimentati natural. Fixand fierul (element esential pentru dezvoltarea multor bacterii), lactoferina produce deprivarea nutritionala de fier a bacteriilor, inducand bacteriostaza. Are rol bacteriostatic si chiar bactericid pentru germenii patogeni enterici.

Cazeina ((3 cazeina) si BSSL (bile-salt stimulated lipase) au fost recunoscute pentru actiunile lor biologice de enzime, hormoni sau substante hormon-like.

Laptele uman a fost considerai alimentul ideal pentru prevenirea alergiei alimentare la copiii cu risc crescut de alergie, fiind lipsit de proteine straine speciei. Studiile ulterioare au demonstrat ca'prin laptele de femeie se pot transmite antigenc alimentare (proteinele laptelui de vaca, proteine din ou) in cantitati masurabile, suficiente pentru sensibilizare. inca de acum 80 de ani, Talbot a remarcat aparitia eczemei la copiii alimentati exclusiv natural ai caror mame consumau ciocolata. Si totusi, alimentarea sugarului cu lapte de femeie are efecte antialergice. slgA continut in laptele matern este indreptata impotriva antigenelor alimentare de la nivelul lumenului intestinal, ajutand enterocilele in limitarea absorbtiei acestora.

Mecanisme celulare si moleculare ale sintezei si secretiei lactate

Transformarea precursorilor din sange si lichidul interstitial in constituenti ai laptelui matern este o functie a celulelor glandei mamare si se realizeaza in patru etape: exocitoza, sinteza si secretia grasimilor, secretia ionilor si a apei si transcitoza imunoglobulinelor si a altor substante din spatiul interstitial.

Exocitoza este un proces biologic care defineste faza secretorie a lactatiei; incepe in nucleul celulelor epiteliale ale glandei mamare, prin sinteza moleculelor de acid

Tabel 5.  Agenti antimicrobieni din laptele uman (dupa Ghraf R, Falkner F, Kleinman R)

ribonucleic mesager (ARNm) specific pentru sinteza proteinelor laptelui uman. Moleculele de proleina sunt transportate in reticulul endoplasmatic, apoi vehiculate prin sistemul Golgi pentru a forma, in final, vezicule de proteine. in compartimentul Golgi apar reactii specifice pentru sinteza proteinelor, dar si a lactozei. Pe masura ce lactoza si apa se acumuleaza in veziculele Golgi, celulele secretoare ale glandei mamare cresc in volum. intr-un mod asemanator, in portiunea terminala a aparatului Golgi se formeaza micelii de cazeina, prin condensarea moleculelor de cazeina. Veziculele secretorii traverseaza membrana plasmatica a celulelor epiteliale glandulare si isi varsa continutul in lumenul alveolelor glandei mamare.

Sinteza si secretia lipidelor. Triglicerolii sintetizati in reticulul endoplasmatic rugos al celulelor alveolelor mamare, din precursori acizi grasi si glicerol, se unesc in "picaturi' mari care "cad' in apexul celulei. Fragmentele de lipide se acopera progresiv cu o membrana plasmatica si parasesc celula sub forma unor globule de grasime. Membrana care acopera globulele de grasime din lapte are doua functii: 1) constituie sursa primara de fosfolipide a sugarului alimentat la san; 2) previne aderarea globulelor de grasime si formarea unor "picaturi' prea mari care ar putea fi dificil de secretat.

Secretia ionilor si a apei se face prin transport direct prin membrana apicala a celulelor glandulare. Acest mecanism este rezervat sodiului, potasiului, clorului, unor monozaharide si apei.

Transcitoza moleculelor din interstitiu si plasma este procesul prin care aceste molecule sunt transferate in alveolele glandei mamare. Jmunoglobulina A, sintetizata de plasmocite, se leaga de receptori specifici aflati pe suprafata bazala a celulelor epiteliale ale alveolelor mamare si intreg complexul IgA-receptor este secretat in afara celulelor, formand ceea ce este numit IgA secretor din laptele matern. Prin transcitoza sunt secretate din plasma si interstitiu in lapte multe alte molecule de proteine, hormoni, factori de crestere, cum ar fi: serumalbumine, insulina, prolactina, factorul de crestere insulinic s.a.

Unele cai prin care se realizeaza secretia lactata, cum sunt exocitoza si Iranscitoza, sunt similare proceselor din epiteliile secretorii ale multor alte organe, in timp ce mecanismul secretiei grasimilor este unic, specific glandei mamare.

Grasimile sunt constituentul cel mai variabil din compozitia laptelui uman, dar mecanismele acestor variatii nu sunt inca elucidate.

Concentratia mare de acizi grasi polinesaturati cu catena lunga (LCP) secretati in laptele femeilor care au nascut prematur poate reflecta nevoia sporita de acesti acizi grasi esentiali a sugarilor prematuri. Acesti acizi grasi (FAs), care in mod normal sunt depozitati de catre fat la sfarsitul perioadei de gestatie, sunt necesari pentru cresterea si dezvoltarea creierului. De asemenea, la debutul Iactatiei exista un continut mai marede fosfolipide si colesterol.

Lactogeneza intarziata. Unele conditii patologice pot intarzia aparitia secretiei lactate a mamei. Acestea includ retentia de placenta, operatia cezariana, diabetul matern stresul in timpul nasterii. intarzierea instalarii lactatiei datorata retentiei de placenta este probabil deterninata de continuarea secretiei de progesteron din fragmentele de placenta restanta. Aceasta conditie este rara astazi in practica obstetricala moderna eliminarea placenteifiind controlata cu atentie, in cazul operatiei cezariene, conditie

cu mult mai frecventa decat precedenta, opiniile sunt impartite, existand studii (Kulski in 1981, Chen in care nu constata vreo diferenta in privinta latentei instalarii secretiei lactate sau in compozitia laptelui matern la femeile care au nascut pe cale vaginala fata de cele cu operatie cezariana. Este dovedit, in schimb ca stresul provocat de nastere intarzie instalarea Iactatiei (Chen, 1998). Astfel, cantitatea de lapte din ziua a 5a postpartum este semnificativ mai mica la mamele primipare care nasc pe cale vaginala (durata mai mare a travaliului si expulziei) decat la multipare si chiar fata de primiparele care nasc prin operatie cezariana. Si cantitatea de cazeina din compozitia laptelui (determinata electroforetic) este initial mai mica la mamele care au suferit o nastere stresanta. Concentratiile crescute ale glucozei si cortizolului in sangele cordonului ombilical sunt markeri fideli ai stresului obstetrica] determinat de travalii laborioase si prelungite. Timpul instalarii secretiei lactate, volumul acesteia si continutul in cazeina al laptelui matern sunt corelate semnificativ cu durata travaliului si expulziei. S-a constatat (Ncubauer, 1993) ca diabetul prost controlat al mamei este cauza de intarziere a instalarii secretiei lactate. Este posibil ca aceste mame sa asocieze .si stres obstetrical prin nasteri laborioase.

in concluzie, superioritatea alimentarii sugarului cu lapte uman rezida din rolul dual al acestuia. Pe de o parte se recunoaste ca reprezinta un aliment complet care ofera aport energetic, maeronutriente, cofactori cnzimatici in proportii si cantitati optime, adaptate nevoilor copilului de la nastere (colostru) pana in primele 6 luni (laptele matur); pe de alta parte, componentele laptelui, specificice speciei, au rol functional imunologic, antimicrobian si metabolic. Toate acestea fac din laptele de femeie alimentul ideal pentru nou-nascut si sugarul mic; este paradoxal faptul ca, desi in fiecare an se adauga noi descoperiri care pledeaza pentru superioritatea alimentatiei naturale in comparatie cu oricare alt tip de alimentatie, numarul copiilor alimentati natural este incredibil de mic (nu depaseste 30%, cel putin pentru primul trimestru, in Romania) si, in paralel, creste numarul sugarilor alimentati cu preparate dietetice (formule). Laptele de femeie este standardul de aur Ia care se fac toate referirile privitoare la compozitia formulelor.

Compozitia formulelor de lapte pentru sugari

Termenul de formula este imprumutat din literatura anglo-saxona si denumeste un produs de lapte care a suferit importante modificari in decursul prepararii industriale, cu scopul declarat de a-i face cat mai apropiat prin compozitie de laptele de femeie si de a-i adapta nevoilor nutritionale ale copilului. A existat tendinta ca aceste produse sa fie denumite lapte umanizat, dar cum toti cercetatorii au fost siliti sa recunoasca ca nu se poate obtine decat un surogat al laptelui de femeie, prin consens, aceste produse au mai fost denumite lapturi adaptate (nevoilor sugarului). Desi denumirea de lapte adaptat exprima corect calitatea acestor produse, se remarca tot mai mult tendinta de a se folosi termenul de formula (preluat direct din lexicul medical anglo-saxon), neologism care este putin sugestiv in limba romana in afara familiei specialistilor in alimentatie si nutritie pediatrica.

Formulele au devenit necesare pentru alimentarea corecta a sugarilor, deoarece, desi nou nascutii sunt alimentati natural in proportie de 67%, numarul sugarilor care beneficiaza de lapte matern scade vertiginos, in special dupa luna a 3-a. Majoritatea formulelor au la baza laptele de vaca. Indiferent de modificarile operate, laptele de vaca astfel transformat nu va avea niciodata toate calitatile laptelui uman. Acest adevar este unanim recunoscut, de aceea promovarea alimentatiei naturale prin orice mijloace ramane o sarcina primordiala a pediatrului, iar companiile producatoare de formule sunt obligate sanu faca publicitate agresiva, sa nu scada mult pretul s,i sa nu ofere gratuitati. Numeroase companii isi ofera produsele pe piata, fie (majoritatea) sub forma de pulbere (ce urmeaza a fi reconstituite prin adaos de lichid de dilutie) in Europa de Vest, fie sub forma lichida, preambalate, gata pentru administrare imediata - in SUA si tarile scandinave. Compozitia formulelor are tendinta sa copieze standardul de aur: laptele uman. Datorita unor criterii foarte stricte impuse de organisme internationale si de ESPGAN pentru Europa, compozitia produselor diferitelor firme este destul de asemanatoare. Valoarea energetica a formulelor variaza intre 60-75 kcal/100 ml (in comparatie cu 67 kcal/100 ml pentru laptele uman) ceea ce asigura aportul caloric necesar cresterii sugarilor care primesc exclusiv alimentatie lactata. Mai importanta pare distributia calorica a diferitelor macronutriente (grasimi, glucide, hidrati de carbon). Conform recoman­darilor ESPGAN, procentajul caloric obtinut din arderea principalelor macronutriente este urmatorul: grasimi 47%, hidrati de carbon 44% si proteine 9%. Se evita astfel atat un ritm de crestere nesatisfacator cat si suprapondcralitatca. Aceste procente nu sunt insa identice cu cele furnizate prin arderea macronutrientelor din laptele de femeie.

Proteinele avand la origine proteinele laptelui de vaca, sursa de fabricatie a formulelor, variaza intre 1,2 si 3 g/100 ml (2,8-3 g/100 kcal). Aceasta cifra mai marc (fata de 1,1 g/100 ml lapte matern) se datoreste diferentelor calitative ale laptelui de vaca, care numai la aceasta cantitate de proteine asigura necesarul de aminoacizi (in special aminoacizi esentiali). De asemenea, se ia in considerare biodisponibilitalea diferita a proteinelor animale. Se considera ca o cantitate de 1,8 g protcinc/100 ml este optima pentru o digestie si absorbtie bune (in special inainte de 6 luni cand lipsa de disponibilitate a pepsinei, enterokinazei si chemotripsinci le reduce din valoarea biologica). Un alt parametru important care trebuie respectat este raportul cazeinaV proteina din zer. Un raport cazeina/proteina din zer de 40/60 este caracteristic laptelui matur, iar unul de 50/50 celui hipermatur. Laptele de vaca are insa un raport de 90/10 si daca se opereaza modificarile necesare pentru a se obtine raportul optim 40/60, se obtine si o compozitie foarte diferita in aminoacizi. Ca model se ia aminoacidograma laptelui matur, in fond diferita de cea din colostru. Se insista pe prezenta acelor aminoacizi intalniti exclusiv in laptele uman, denumiti "aminoacizi relevanti nutritional'. Aceasta idee este la originea metodei de a fortifica cu aminoacizi laptele destinat prematurilor. Se stie ca aminoacizii liberi din laptele de femeie sunt primii factori necesari nutritiei enterocitului si, ca un component major al azotului neproteic din lapte, ei cresc utilizarea neta a proteinelor. Laptele de vaca contine azot neproteic in cantitate mult mai mica, 25-35 mg/100 ml, care nu se regaseste in formula, aminoacizii din aceasta fiind toti suplimente (taurina de exemplu). imbogatirea cu taurina a formulelor de start are in vedere ca aceasta are rol important in dezvoltarea creierului, ca neuro-transmitator, si rol in conjugarea sarurilor biliare. Laptele de femeie este bogat in taurina. Procesul industrial schimba chimic, nutritional si organoleptic proteinele, in procesul de preparare, iar in alte etape ale procesului tehnologic apar pierderi suplimentare ale calitatilor nutritionale.

Hidratii de carbon. Lactoza este macronutrientul major atat din laptele de vaca cat si din laptele uman (7 g/100 ml). Majoritatea formulelor, in special cele de start, contin lactoza in proportii apropiate; in schimb, cantitatea de lactoza scade la zero in produsele dietetice destinate alimentarii sugarilor cu gastroenterita acuta, care dezvolta intoleranta temporara la lactoza. Diferenta de compozitie este evidenta la oligozaharide, foarte diferite cantitativ (3-6 g/l in laptele uman si doar urme in laptele animal) si calitativ. Oligozaharidelc constituie sursa de energie, dar au si rol de sinteza a sfingomielinci si gangliozidelor, precum si in apararea antiinfectioasa. Adaugarea de oligozaharide in laptele industrial a devenii posibila abia recent (produsul Conformii, realizat de firma Milupa). In schimb, unele formule contin lactuloza, un dizaharid cetonic rezultat prin izomerizarea partiala a lactozei in cursul procesului de fabricatie (tratare termica). Acest dizaharid are ca efect accelerarea tranzi­tului intestinal, poate schimba gustul, mirosul si culoarea formulei, dar constituie si un factor de stimulare a cresterii lactobacilului bifidus. De aceea, unii autori I-au denumit factorul bifidus din formule. Formulele contin de obicei lactoza ca principal constituent, dar mai au si adaus de sucroza, amidon si amidon partial hidrolizat cunoscut sub numele de dextrinmaltoza (maltodcxtrina), acesta din urma fiind hidratul de carbon esential al formulelor dietetice, unde inlocuieste cvasitotal lactoza. Glucoza nu este un constituent obisnuit al formulelor deoarece, impreuna cu proteinele, formeaza un complex de glucoproteine care schimba culoarea si gustul laptelui, in plus, glucoza produce o mare osmolaritate, putand favoriza diareea osmotica. Polimerii de glucoza din formule nu schimba osmolaritatea si sunt o buna sursa de calorii in formulele delactozate.

Lipidele din laptele de vaca sunt reprezentate de trigiiceride (98%) - globule de grasime. Pentru formule, recomandarile internationale sunt ca lipidele sa reprezinte 3,2 g/100 ml (2,2-4,1 g/100 ml). Mai importante decat cantitatea sunt tipul si biodisponibilitatea lipidelor oferite. Absorbtia lipidelor depinde de gradul de desaturare si de lungimea lanturilor de carbon. Cea mai buna absorbtie o au acidul palmitic si acidul stearic care reprezinta, in majoritatea preparatelor, 90-95%. Sursa acestor lipide poate fi vegetala sau mixta (vegetala si animala). Daca sursa lipidelor este vegetala, atunci se adauga si colesterol, intr-o proportie variind intre 53-243 mg/100 g de lipide. Acizii grasi polinesaturati cu catene lungi (LCP) sunt precursorii lipidelor de structura, ai prostaglandinelor si tromboxanilor si se afla in laptele uman in cantitate de 40 mg/100 ml. Deoarece nou nascutul nu ii poate sintetiza, unele formule de ultima generatie pentru prematuri contin si LCP. La varstele mai mari, LCP ar putea fi sintetizati din acid linoleic si acid linolenic. PUFA, cu rol in dezvoltarea cerebrala precoce, sunt si ele componente adaugate formulelor. Acidul linoleic (n:6) se adauga in cantitate de 300 mg/100 kcal, iar raportul acid linoleic/ acid alfa linolenic este de 5/15. Formulele standard nu contin MCT (trigiiceride cu lanturi medii), in schimb, acestea sunt constituente esentiale ale formulelor dietetice destinate sugarilor cu gatroenterocolita.

Vitaminele, in numar de 13-14, sunt adaugate in toate formulele, intr-o cantitate care sa acopere nevoile, cu exceptia vitaminei D care va fi administrata suplimentar sub forma medicamentoasa.

Concentratiile in Na, CI si K sunt inferioare celor din laptele de vaca si sunt similare celor din laptele de femeie.

Fierul cu care se suplimenteaza formulele are o absorbtie de numai 5-10%. Adausul de fier variaza intre 0,5-1,5 mg/100 kcal. Suplimentarea cu fier este tipica in special formulelor de continuare (follow-up formula),

anemia feripriva fiind intalnita dupa varsta de 6 luni, cane depozitele de fier de la nastere se epuizeaza si aportul de fier al sugarului mare are sursa alimentara exclusiva Suplimentarea cu fier a formulelor de start este neobisnuita, in schimb se recomanda produselor destinate fostilor prematuri. Absorbtia fierului in primul trimestru este scazuta, ca efect al actiunii inhibitorii exercitate de depozitele de fier existente la nastere. O cantitate mare de fier in formule poate avea interactiuni nedorite cu vitamina E, influenteaza negativ absorbtia cuprului § magneziului si favorizeaza cresterea Esch. coli in intestin reducand numarul bacililor bifidus. in perioada de varsta cand apare anemia feripriva, se conteaza pe aportu alimentar din diversificare si nu numai pe cel din lapte care oricum este insuficient.

Toate oligoelemcntele se regasesc in formule i cantitate optima, adaptata nevoilor sugarului.

Tipuri de formule pentru sugari

Nici un alt aliment comercializat pentru consun este supus unui control atat de strict privind compozitia ca formulele pentru sugari. Acestea sunt riguros concepute stiintific si se supun recomandarilor organismelor internationale, recomandari care sunt usor diferite ir Europa fata de SUA, desi principiile sunt identice. Concentratia macronutrientclor sau oligoelementelor variaza in limite destul de stricte, fara a se influenta gustul si aportul adecvat nevoilor sugarului caruia le sunt destinate. Se are in vedere categoria de copii alimentati exclusiv cu formule si al caror aport de principii alimentare depinde doar de ceea ce li se ofera in formule. Compozitia formulelor este destul de diferita de cea a laptelui de femeie, printre altele pentru ca exista diferente privind biodisponibilitatea substantelor. De aceea, datele privind aportul nutritional optim al sugarului alimentat natural nu se pot extrapola la cel al sugarului alimentat cu formule. Organismele stiintifice care fac recomandarile si aproba compozitia formulelor sunt, pentru Europa -ESPGAN {European Society for Paediatric Gastroen-terology and Nutrition) si SCF-CEC {Scientifl Committee for Food ofihe Commission of the European Communities), iar pentru SUA - CON/AAP {Committee on Nutrition of the American Academy of Paediatrics) s FDA {Food and Drug Administration). Cea mai importanta legislatie americana privind continutul si calitatile standarc ale formulelor pentru sugar este IFA {Infant Formula Act) (ultimul amendament a fost stabilit in 1986).

Formulele pentru sugari sunt clasificate in 3 categorii (ESPGAN, SCF-1993):

1. Formule de start pentru sugar care pot fi administrate de la nastere pana Ia 6 luni (1 an):

formule adaptate;

formule hipoalergenicc/hipoantigenice.

Formule de continuare:

pentru sugari intre 5-12 luni;

pentru sugari si copii pana Ia 3 ani (formulajunior).

Formule speciale:

prematuri si nou nascuti;

delactozate sau hipolactozate:

sursa de proteine: laptele de vaca;

sursa de proteine: soia.

lipsite de acid fenil piruvic;

formule hipocalorice;

formule clementale;

formule hiperenergetice, sarace in sodiu.
Normele SCF-CEC privind compozitia formulelor

sunt prezentate in tabelul 6.

1. Formule de start

Sunt formule adaptate avand ca sursa de proteine laptele de vaca. Pot fi administrate de la nastere pana la 4-6 luni, fiind adaptate fiziologiei nou nascutului (tabelul in ultima recomandare ESPGAN formulele hipo-alcrgenice sunt clasificate alaturi de formulele adaptate, cu diferenta ca sursa de proteine este "divizata' in molecule

mai mici, peplide, din care au fost indepartati epitopii. Pentru a se obtine aceasta transformare se recurge la asocierea temperaturii ridicate cu proteoliza cazeinei, folosind endopeptidaza, tripsina sau chemotripsina. Prin acest proces tehnologic apar diferite dezavantaje, printre care gustul neplacut conferit de cantitatea mare de aminoacizi liberi, di- si tripeptide, precum si cresterea presiunii osmotice (care trebuie mentinuta sub 400 mosmoli in orice formula). Produsele hipoalergenice risca sa aiba o valoare nutritiva mai mica. in plus, sunt scumpe si nu vor fi recomandate decat atunci cand alergia la proteina laptelui de vaca este documentata sau exista date de anamneza care atesta terenul alergic mostenit de la genitori. Ele nu au indicatie in diareea cronica a sugarului. Formulele hipoalergenice (HA) pot fi recomandate copiilor cu istoric familial pozitiv pentru alergii, in scop profilactic. Pentru scaderea potentialului alergcnic al formulelor se utilizeaza hidroliza enzimatica a proteinelor. Produsul existent pe piata romaneasca, Nan HA, utilizeaza ca sursa de proteine un hidrolizat proteic din zer. Lactoza se gaseste in zer, dar s-a adaugat si maltodextrina (pentru a-i creste tolerabilitatea si a-i scadea osmolaritatea Ia 196 mOsm/1).

Tabel 6. Normele SCF-CEC* privind compozitia fomulelor (100 ml produs reconstituit)

'SCF-CEC - Scientific Committee for Food ofthe Commission ofthe European Comunities

Tabel 7. FORMULE ADAPTATE DE START (Caracteristici si compozitie la 100 ml dilutie standard)

Tabel 7. FORMULE ADAPTATE DE START (Caracteristici si compozitie la 100 ml dilutie standard) - continuare

'Conform recomandarilor producatorilor, poate fi administrat sugarilor intre 0-12 luni

'Lapte foarte nou, cu compozitie moderna, recomandai sugarilor mici cu colici abdominale, constipatie, flatulenta, regurgitasi

Formule de continuare

Formulele de continuare sunt formule avand ca sursa proteinele laptelui de vaca si sunt recomandate de la 6 luni pana la 1 an, in perioada in care sugarul primeste si alte alimente (a inceput diversificarea). Este o propunere de aliment, ca alternativa la administrarea de lapte de vaca nemodificat. Laptele de vaca nu este considerat un aliment acceptabil in alimentatia sugarului sub 1 an, in conceptia actuala care tine cont de rigorile dieteticii pediatrice moderne. Conceptul de formule partial adaptate a disparut din recomandarile de dupa 1991. Aceste formule pot fi administrate pana la 3 ani (ESPGAN, Codex Alimentaram Commission) sau numai pana la 1 an, dupa care sunt recomandate formule junior (tabel 8.).

Formule speciale

Formulele pentru prematuri - sunt adaptate nevoilor speciale de crestere ale acestora. Din punct de vedere caloric se asigura 20-24 kcal/30 ml. Continutul de proteine este mai ridicat decat in formulele de start (1,8-2,4 g/100 ml). Cantitatea de calciu si fosfor este aproape dubla fata de formula standard si chiar continutul in vitamine este mai ridicat (vitaminele A si D). Proteinele sunt predominant din zer si sunt suplimentate cu taurina, bine tolerata si care realizeaza un profil al aminoacizilor plasmei superior celui realizat de formulele in care domina ca/eina. Hidratii de carbon sunt reprezentati doar in proportie de 50% de lactoza. Cealalta jumatate este alcatuita din polimeri de glucoza, pentru a compensa intoleranta partiala la lactoza a copilului prematur. Grasimile sunt reprezentate in procent de 50% de MCT, pentru a compensa secretia pancreatica limitata de lipaza si cantitatea scazuta de acizi biliari. Concentratia crescuta de minerale, vitamine si proteine are rol hotarator in asigurarea unui ritm adecvat de crestere pentru un organism cu capacitate redusa de absorbtie si cu limite in a tolera volume mari de lichid. Milupa a adaugat formulei pentru prematuri Milupan, conceput de laboratoarele de cercetare ale firmei si care este un amestec de grasimi si vitamine liposolubile, compus din LCP, menit sa furnizeze un surplus de energie si sa asigure un ritm accelerat de crestere (tabel 9.).

HMF (human milk fortifiers) sunt produse destinate prematurilor alimentati exclusiv natural si care cantaresc sub 1800 g. Ele se adauga in alimentatie pentru a promova un ritm de crestere optim si o mineralizare osoasa buna. Datorita continutului ridicat in calciu si vitamina D, acest produs ar putea induce hipercaleemie. Va fi administrat cu prudenta prematurilor care primesc peste 160 ml lapte/kg. Se poate asocia si cu alte formule (nu numai cu lapte uman), daca acestea nu sunt concepute special pentru prematuri. Se impune monitorizarea saptamanala a calciului. Compozitia in substante nutritive a formulelor

standard este considerata suboptimala pentru prematu la care, de asemenea, se vor evita si formulele de se

Pe piata autohtona se gaseste in prezent produsul FI 85 (Frau Milch 85 kcal), care poate fi utilizat ca suplimei la laptele de femeie pentru nou nascutii prematuri, cal o lingurita la fiecare 100 ml de lapte de mama. FM 8 este un amestec de proteina hipoalergenica, care rezuli din hidrolizat proteic din zer ultrafillrat, maltodextrir si minerale, destinat suplimentarii laptelui uman penti a satisface nevoile nutritive speciale ale prematurilor.

Formule din lapte de vaca fara lactoza. Acest produse dietetice au fosl concepute pentru nou nascut si sugarul care prezinta intoleranta la lactoza, cel mi frecvent secundar unei infectii digestive (sindro postenterita). Sursa de proteine este laptele de vaca, cte in structura acestuia s-au operat importante modificar pentru a deveni un aliment-medicamenl. Pentru corespunde scopului propus, ele sunt lipsite total (sa aproape total) de lactoza. Sursa de hidrati de carbon est reprezentata de polimerii de glucoza, dextrinmaltoza sa amidon. Lipidele au sursa vegetala exclusiva (soia, nuc de cocos, ulei de porumb) sau sunt de origine mixt (vegetala si animala). Produsele dietetice sunt bogate ii MCT (trigliceride cu lanturi medii - C8:C10) care n necesita interventie enzimatica pentru absorbtie, acizi grasi fiind absorbiti direct in sistemul venos portal Formulele fara lactoza au un continut adecvat in substanti minerale si vitamine, de aceea, in caz de necesitate, po fi administrate un timp mai indelungat, fara inconvenient! pentru cresterea si dezvoltarea sugarului (tabel 10.).

Formule din soia. Indicatiile majore ale produselo dietetice din soia sunt reprezentate de intoleranta secundari la lactoza, alergia sau intoleranta la proteinele laplelu de vaca si galactozemia. Fiind total lipsite de lactoza, acest* produse pot fi folosite ca tratament dietetic in entitatile amintite. Pentru imbunatatirea calitatii proteinelor, acestei sunt imbogatite cu metionina, taurina, camitina, dar si ct sirop de porumb si sucroza. Trebuie subliniat ca un nuraai apreciabil de copii cu teren alergic dezvolta concomiten cu alergia la proteina laptelui de vaca si alergie la proteinele din soia. in aceste conditii, singura formula dietetica rt mandata ramane laptele hipoalergenic cu sursa de proteine hidrolizat proteic. Sursa de hidrati de carbon este reprezentata de polimerii de glucoza, dexlrinmaltoza in unele produc usor de digerat si de absorbit. Este de evitat administrarea formulelor cu proteine din soia Ia prematuri si nou nascut iar utilizarea lor in dieta bolnavilor cu fibroza chistica este controversata. Cantitatea ridicata de fitati din laptele de soia, care predispune la hipofosfatemie, il face nerecomandabil la prematuri, cu atat mai mult cu cat nu promoveaza ui ritm de crestere adecvat si determina retentie azoU iar cantitatea de vitamine cu care este suplimentat este optima pentru aceasta categorie de copii (tabel 11.).

Dieta elementala .si semielementala se refera la produsi dietetice profund modificate in structura, usor digerabile

Tabel 8.  FORMULE DE CONTINUARE - FOLLOW-UP - (Caracteristici si compozitie la 100 ml dilutie standard)

Tabel 9. FORMULE SPECIALE - FORMULE ADAPTATE PENTRU PREMATURI (Caracteristici si compozitie la 100 ml dilutie standard)

'24 cal/30 ml

Tabel 9. FORMULE SPECIALE - FORMULE ADAPTATE PENTRU PREMATURI (Caracteristici si compozitie la 100 ml dilutie standard) - continuare

*24 cal/30 ral

Tabel 10.  FORMULE SPECIALE - FORMULE DELACTOZATE. SURSA DE PROTEINE: LAPTELE DE VACA* (Caracteristici si compozitie la 100 ml dilutie standard)

Tabel 11. FORMULE SPECIALE - FORMULE DELACTOZATE Sl HIPOALERGENICE. SURSA DE PROTEINEI: SOIA (Caracteristici si compozitie la 100 ml dilutie standard)

FORMULE SPECIALE - HIPOALERGENICE (H.A.). SURSA DE PROTEINE: HIDROLIZAT PROTEIC (Caracteristici si compozitie la 100 ml dilutie standard)

si absorbabilc, deoarece principalii macronutrienti sunt inclusi intr-o forma predigerata. Sursa de proteina este cazeina hidrolizata enzimatic; sursa de hidrati de carbon este reprezentata de polimeri de glucoza, iar lipidele sunt MCT (50%), avand drept sursa uleiul de porumb, soia sau nuca de cocos. Fiind produse care nu contin lactoza, au indicatie speciala in tulburarile severe de digestie si absorbtie (intoleranta severa la lactoza, sindroame grave de malabsorbtie, sindrom de intestin scurt, fibroza chistica). Formule hipoalergenice. Nu exista nici o posibilitate de a opri dezvoltarea bolilor alergice, daca un individ dispune de acest teren genetic. Indivizii respectivi sunt cei mai predispusi de a face alergie Ia proteinele laptelui de vaca, alergie care poate fi evitata prin prelungirea alimentatiei naturale, diversificare tardiva sau cu produse hipoalergenice sau prin utilizarea unor formule hipo­alergenice, la care procedurile chimice aplicate industrial

reduc antigenitatea proteinelor. Sursa de proteine este astfel reprezentata de hidrolizat de cazeina, hidrolizat de proteine sau formule elementale.

Formula speciala pentru anomalii limfatice intestinale si chilotorax persistent. Portagen este un astfel de produs cu destinatie speciala. Sursa de proteine este cazeina, sursa de hidrati de carbon - polimerii de glucoza (75%) si sucroza (25%). MCT, care se absorb direct in circulatia portala, asigura 85% din cantitatea totala de lipide. O proportie de 7% din totalul caloriilor este asigurata de acidul linoleic. Produsul are ca indicatii suplimentare bolile hepatice cronice si insuficienta pancreatica cronica.

Exista formule special concepute pentru tratamentul fenilcetonuriei (fenilalanina lipseste dintre ingrediente), formule sarace in calciu (indicate in starile asociate cu hipercalcemie) cum este produsul "Calcilo', formule sarace in fosfati (indicate in insuficienta renala cronica), formule hiperenergetice care contin putin sodiu (indicate in insuficienta cardiaca ireductibila a sugarului).

Solutii concentrate pentru nutritie enterala. Aceste produse sunt utilizate ca sursa alimentara unica sau ca supliment de dieta pentru copilul grav bolnav, de obicei mai mare de I an, aflat in sectiile de terapie intensiva. Indicatiile cele mai comune sunt afectiunile digestive sau extradigestive care impiedica alimentatia enterala normala sau cu formule conventionale. Asa sunt esofagita posteaustica, chirurgia gastrointestinala, diareea intratabila, sindromul de intestin scurt, insuficienta hepatica grava, starile hipermetabolice (arsuri, sepsis), bolile neurologice (coma prelungita), postoperator imediat. Solutiile concentrate pentru nutritie enterala (Ensure pentru adulti, Paediasure pentru copii) asigura, intr-o forma concentrata,

nutritie echilibrata. Produsul Paediasure-Abbott este cel
mai bine cunoscut in tara noastra. Asigura un aport de

kcal/ml, 3 g proteine %, 11 g glucide % si 5 g lipide %;
nu contine gluten si lactoza, raportul P/Ca este de 1,2/1.
in afara de indicatiile enumerate mai sus, poate fi utilizat

ea supliment nutritional in malnutritia protein-calorica fibroza chistica, boli congenitale de cord, neoplazie marasmul din SIDA, fiind imbogatit cu aminoacizi esentiali carnitina si taurina. Cantitatea de rezidii este minim comparabila cu a formulelor elementale. Proteinele gasesc intr-o forma predigerata (di- si tripeptide), sursa de lipide este vegetala si este reprezentata de MCT si acizi grasi esentiali, iar sursa de glucide este un amestec cu zaharoza si glucoza, polimeri de glucoza. Nu contin lactoza unele sunt moderat hiperosmolare (sub 500 mOsm/1), dar exista si solutii izotone (Osmolite-Ross). Aportul energeti variaza intre 1-1,5 kcal/ml, adica un aport energetic ridicat intr-un volum mic. Pentru pacientii cu boli respiratorii cronice aflati in stare grava, a fost conceput produsul Pulmocar (Ross), special adaptat pentru insuficienta respiratorie. Acest are un continut crescut in lipide si scazut in glucide, special adaptat pentru, scaderea productiei de bioxid de carbon Calea obisnuita de administrare este sonda nazogastrici sau enterostomia, fiind destinate cazurilor grave. Se pot administra in bolus sau infuzie continua. Sunt destinate exclusiv caii enterale.

Adausuri speciale in formule

Acidul linoleic (18:2 ©6) si acidul a-linolenic ( sunt acizi grasi esentiali, care nu pot fi sintetizati in organism. Ei sunt convertiti in acizi grasi poli nesaturati (PUFA) cum sunt acizii y-IinoJenic 8:3 0)6), arahidonic (20:4 co6), eicosapentaenoic (20:5 co3) si doeosahexaenoic (22:6 0)3). PUFA sunt un important component al structu­rilor si functiilor celulare si precursori ai prostaglandinelor. Recomandarile organismelor internationale de supra­veghere nutritionala prevad ca formulele pentru sugari sa contina acesti acizi grasi in acelasi raport si cu aceeasi compozitie ca si laptele de femeie si anume un raport echilibrat intre PUFA 0)6 si omega3.

Milupan este un amestec de grasimi si vitarr liposolubile conceput de colectivul de cercetare al firmei Milupa, compus din acizi grasi multiplu nesaturati cu catena lunga (20-22 atomi de C), avand valoare structurala si functionala. Se recomanda sa fie adaugat in hrana prematurilor, realizand o asemanare decisiva cu laptele matern. Milupan furnizeaza un important surplus de energie si este adaptat particularitatilor metabolice ale prematurilor, care au necesitati speciale de acizi grasi cu mai multe duble legaturi si cu un numar de atomi de carbon mai mare de 18. LCP (long chain polyunsaturated fatty acids) sunt constituenti ai membranelor biologice si ai celulelor sistemului nervos. Daca nu primeste LCP, prematurul va trebui sa-i sintetizeze din acid linoleic si acid linolenic si are posibilitati reduse pentru aceasta.

Lactuloza: dizarid cetonic, alcatuit dintr-o molecula de fructoza si una de galactoza, care nu este digerat de enzimele tubului digestiv. Ajunge sub forma nescindata la nivelul colonului, unde este considerat a avea rol de factor de crestere pentru bifidobacterii, flora caracteristica intestinului sugarului alimentat natural. Bifidobacteriile scad pH-ul intestinal (prin sinteza de acid lactic si acid acetic), prin aceasta asigurand activarea lizozimului endogen (factor de aparare antiinfectioasa) si un peristaltism intestinal normal. Lactuloza apare si in procesul tehnologic de preparare termica, fiind un produs de izomerizare partiala a lactozei.

Taurina are rol in dezvoltarea sistemului nervos si absorbtia grasimilor din tractul intestinal. Este biosintetizala din cisteina. Prematurii si nou nascutii au un sistem enzimatic care nu asigura cantitatile necesare de taurina din precursorii amintiti, astfel ca formulele pentru prima varsta sunt imbogatite cu taurina.

Carnitina este un constituent celular natural, cu rol fundamental in producerea si transportul energici. Favorizeaza patrunderea acizilor grasi cu catena lunga in mitocondrii, unde sunt supusi beta-oxidarii. Levo-carnitina are rol esential in transportul acizilor grasi prin membrana mitocondriala. Cea mai mare concentratie de carnitina se afla in muschii scheletici si in miocard. In conditii de stress, hipoxie, cantitatea de carnitina de la nivelul miocardului scade. in afara unor situatii clinice bine delimitate (stari de boala cu deficit primar sau secundar de carnitina), s-a demonstrat efectul favorabil al imbogatirii cu carnitina a formulelor pentru sugari, data fiind relatia sa cu metabolismul lipidic. In mod indirect, carnitina influenteaza metabolismul glucidic ,si protidic. Cresterea oxidarii acizilor grasi scade utilizarea periferica a glucozei. Prin aceasta isi gaseste indicatie pediatrica specifica in toate starile de malnutritie la sugari si prematuri, crestere nesatisfacatoare, slabire de orice cauza, debilitate post infectioasa.

DIVERSIFICAREA ALIMENTATIEI

Introducerea progresiva de alimente solide si semiso-lide in alimentatia sugarului eutrofic cu varsta mai mare de 4-5 luni, inlocuindu-se treptat alimentatia exclusiv lactata, este cunoscuta sub denumirea de diversificare. Diversificarea este un proces progresiv care dureaza cateva luni si are ca scop suplimentarea alimentatiei (caloric si calitativ), intr-un moment in care alimentatia lactata exclusiva nu mai acopera nevoile energetice si plastice ale sugarului din al doilea semestru de viata. Diversificarea schimba pattern-ul alimentar de la suctiune la masticatie, pregatind copilul pentru ablactare. Diversificarea prilejuieste introducerea fibrelor in hrana sj trecerea de la alimentatia cu tetina la cea cu lingurita, moment crucial al tehnicii nutritiei sugarului. Ablactarea se realizeaza in trepte. In literatura au existat dispute importante referitoare la momentul optim al diversificarii alimentatiei, parerile osciland intre diversificarea precoce (Ia varsta de 3 luni) si cea tardiva (la varsta de 5-6 luni). Ambele variante au partizani si adversari. S-a convenit ca sugarul alimentat exclusiv la san sa fie diversificat la

5-6 luni, in timp ce sugarul alimentat artificial cu formule sa inceapa diversificarea la 4-41/2 luni. Diversificarea precoce are urmatoarele avantaje:

favorizeaza dezvoltarea structurilor orale solicitate
in procesul de masticatie;

induce cu usurinta un ritm mai alert de crestere si
spor ponderal;

ofera un aport suplimentar de vitamine, fier, fibre.
Dintre dezavantajele diversificarii precoce se pot cita:

solicitarea timpurie a functiilor digestive, intr-un
moment cand acestea nu sunt suficient maturate;

realizeaza o incarcatura osmotica mare pentru un
rinichi incomplet dezvoltat functional;

favorizeaza obezitatea de aport;

proteinele vegetale au valoare biologica inferioara
celor din lapte;

glutenui introdus precoce favorizeaza aparitia
celiachiei.

Momentul diversificarii mai depinde de locul geografic, traditie, particularitatile temperamentale si nutritionale ale sugarului, preferintele familiei si ale medicului. Toti nutritionistii sunt de acord asupra necesitatii introducerii progresive a alimentului nou si respectarii recomandarii de a nu se introduce concomitent doua alimente noi. Capsunile, fragii, albusul de ou si pestele, care sunt alimente alergizante, se vor introduce dupa varsta de un an. in tara noastra, traditia este ca diversificarea sa se faca cu fructe si legume proaspete si alimente preparate casnic in bucataria familiei.

Primul aliment va fi sucul de fructe (aport de vitamina C, minerale); se va introduce treptat, in cantitate progresiv crescanda, dupa varsta de 6 saptamani (suc de citrice, morcov, mere), crescand treptat consistenta - prin adaus de pulpa mixata - si volumul; masa de fructe va inlocui, la varsta de 5 luni, o masa de lapte. Ea poate fi agrementata cu fainos instant fara gluten sau cu branza de vaci.

Fainosul este, prin traditie, primul aliment semisolid care se administreaza sugarului. Tot mai multe familii accepta fainosul cu lapte preparat instant. Se recomanda intarzierea administrarii fainosului de grau, dupa 6-7 luni; pentru varstele mai mici (4 luni) fainosul de porumb sau de orez, administrat in apa sau lapte, pare solutia optima.

Momentul introducerii carnii in alimentatia sugarului este varsta de 5-6 luni. Sursa suplimentara de proteine si fier, carnea va fi administrata initial fiarta si mixata, amestecata cu supa de legume, aceasta fiind introdusa in alimentatie cu 2-3 saptamani inainte. Trecerea de la gustul dulce de lapte la gustul sarat poate provoca protest din partea sugarului, mai ales la cei alimentati exclusiv natural, invatati cu gustul monoton al laptelui uman. Branza de vaci, amestecata cu piureul de fructe, se poate introduce aproape concomitent. Carnea recomandata sugarului este cea de pasare sau de vita, carnea de porc si peste fiind rezervata pentru perioada de dupa un an. Ficatul de pasare fiert va fi oferit dupa varsta de 6 luni.

Oul este un aliment ideal pentru oferta de principii nutritive, dar ar putea fi alergenic. Poate fi administrat dupa varsta de 6 luni, sub forma de galbenus fiert tare. Initial se va oferi un sfert, apoi o jumatate de galbenus, de 2-3 ori pe saptamana.

Iaurtul proaspat poate fi oferit dupa varsta de 5 luni, zaharat 5%, eventual amestecat cu fainos instant. Sugarul de 5 luni primeste cu placere o "papa' alcatuita din orez fiert, apoi pasat, zaharat 5%, in care a fost mixata o cantitate de 20-30 g branza de vaci. Spre varsta de un an, copilul mananca inca 2 mese de lapte (circa 500 ml) (care poate fi formula de continuare sau chiar de start) si alte 3 mese semisolide (masa de fructe, supa de carne cu carne si piure de legume, o masa de iaurt sau branza de vaci cu fainos instant). in cursul procesului de diversificare, majoritatea caloriilor va fi asigurata tot de catre lapte (60%), urmand ca restul caloriilor sa rezulte din alimente semisolide. Avand in vedere calitatile nutritionale exceptionale ale laptelui uman, sugarii alimentati exclusiv natural, cu ritm foarte bun de crestere, sunt candidati pentru o diversificare tardiva.

Preparatele industriale pentru diversificare nu sunt suficient de bine cunoscute in tara noastra de catre parinti si chiar de catre medici, au un pret ridicat si nu exista traditie pentru utilizarea lor (au lipsit complet de pe piata pana recent!). Ele vor putea fi introduse in timp, deoarece prezinta unele avantaje certe, cum sunt: economie de timp, comoditate extrema in administrare, preparare instant, posibilitatea de stocare, varietate mare indiferent de sezon. Aceste preparate prezinta insemnate avantaje nutritionale, avand densitate nutritiva standardizata (respecta criterii recomandate ESPGAN/FAO), digesti-bilitate foarte buna (obtinuta in procesul de preparare industriala), continut redus de sare (2 g/kg), majoritatea nu contin zahar cristalizat (previn obezitatea, cariile dentare), fainurile nu contin gluten, cerealele sunt imbogatite cu fier si au o biocalilate garantata (nu contin conservante), sunt securizate bacteriologic, toxic si oncologic. Preparatele industriale de diversificare au norme de calitate inscrise pe ambalaj, cum sunt: varsta pentru care sunt recomandate (baby, junior), cantitatea si tipul glucidelor, gluten-free, calorii, sodiu, vitamine, fier, alte ingrediente care depasesc 2%, data expirarii. Exemple de astfel de preparate sunt: piureuri de legume si fructe in diferite combinatii, cereale cu sau fara gluten, cereale cu sau fara lapte, amestecuri de cereale (7) sau alimente combinate (legume+carne de vita sau pui, legume+carne+fainos, fructe+fainos+lapte etc).

Cele mai alergizante alimente raman oul, pestele, capsunile; acestea nu vor fi administrate sugarilor cu teren alergic (anamneza familiala), dar aceste masuri, care se refera la o populatie infantila selectionata, nu trebuie extrapolate la toti sugarii, nefiind recomandata o schema dietetica generala. Recent, unele firme producatoare de alimente de diversificare pentru sugar au pus la dispozitie

produse hipoalcrgenice fara proteine de lapte de vaca gluten, ce pot fi administrate incepand cu varsta de luni (ex. Humana SL, Pap-San Humana HA Pap).

TEHNICA ALIMENTATIEI COPILULUI SANATOS Sl BOLNAV

Alimentatia la san. Laptele uman ramane "standardu de aur', alimentul ideal pentru nou nascutul la termen g pentru sugarul in primele 6 luni de viata. in afara de certe avantaje nutritionale, neegalate de nici o formula, oricat ar fi ea de sofisticata, alimentarea la san creeaza o relatie optima mama-copil, care va fi resimtita toata viata la nivelul acestui cuplu. Toti nou nascutii sunt candidati la alimentatia la sanul propriei mame, si numai situatii care trebuie considerate ca exceptionale vor putea motiva privarea de acest avantaj si drept al copilului. Este vorba de prematuri cu greutate foarte mica la nastere, care m au reflex de deglutitie sau au fost sever traumatizati

neurologic intra- sau perinatal. Orice nou nascut, indiferent de greutate, care poate sa suga, va fi pus la san. Unele malformatii, cum sunt despicaturile labio-palatine, pot impiedica alimentarea naturala a nou nascutului, dar aceste situatii sunt destul de restranse numeric. Dintre contraindicatiile care tin de mama, in afara de unele incidente locale (ragade) care sunt trecatoare, se citeaza: starile febrile, starile septice, tuberculoza activa, neoplaziile si infectia HIV diag-nosticate la mama. Conform recomandarilor din pediatria clasica, o mama luetica isi poate alapta propriul nou nascut.

Se recomanda pregatirea sanilor inca inainte de nastere, prin masaj, frectionari ale mameloanelor cu un prosop mai aspru etc.

Nou nascutul va fi pus la san dupa primele 3-6 ore de viata, Ia inceput cate 5 minute la fiecare san, dupa care timpul va fi majorat la 10 minute s.a.m.d. Se considera ca un supt nu trebuie sa se prelungeasca peste 2 minute. Exista varianta de a se oferi sugarului cate un san, alternativ, la mese succesive sau cate 10 minute la fiecare san in timpul aceleiasi alaptari. Singura metoda de a mentine secretia lactata in cantitate adecvata este suptul copilului, nici o alta metoda nefiind la fel de eficienta pentru stimularea lactatiei. Mulsul sistematic si repetitiv sfarseste prin a scadea nedorit cantitatea de lapte. Metoda "liberala' de administrare a sanului "la cerere' este acceptata de pediatri daca se obtine o curba ponderala optima (spor ponderal de 20-30 g/zi). Nu exista lapte uman de calitate necorespunzatoare (argument anecdotic care Justifica' introducerea alimentatiei artificiale), ci numai lapte uman in cantitate insuficienta. Aceasta situatie este probata in primul rand de un ritm de crestere insuficient. Toata lumea se asteapta ca nou nascutul cai nu primeste suficient lapte sa planga de foame, ceea ce in practica este greu de sesizat; mai frecvent, sugarul stationeaza, apoi scade in greutate, uneori prezinta semne de deshidratare, oligurie sau constipatie, date clinice care vor atrage atentia medicului. Dovedirea unei secretii de lapte de volum suficient aducandu-se ca argument "curgerea sanilor' este neconvingatoare daca ritmul de crestere a nou nascutului este nesatisfacator. Hipogalactia este o realitate, dar nu trebuie sa constituie un pretext pentru recurgerea nejustificata la alimentatia artificiala. Prematurii cu greutate foarte mica la nastere vor primi, alaturi de laptele de mama, suplimente din formule destinate special acestor varste, pentru a se obtine un ritm de crestere identic cu cel din viata intrauterina. Sunt foarte putine mamele care "refuza' sa-si alimenteze nou nascutul la san. "Falimentul' alimentatiei naturale este cel mai frecvent opera medicului pediatru, care recurge cu mare usurinta la alimentatia artificiala (din necunoas­tere, comoditate si supraaprecierea valorii formulelor). Momentul alaptarii este un moment de intimitate al cuplului mama-copil, pe care acestia si-i acorda reciproc. EI trebuie sa decurga intr-o atmosfera de calm si liniste, intr-o incapere separata, netulburat de agitatia casei. Daca nou nascutul doreste o masa in cursul noptii, este bine sa-i fie satisfacuta aceasta cerere, caci in primele luni de viata o pauza alimentara de 6-8 ore poale fi intolerabila pentru copil. De obicei, dupa masa din cursul noptii, ambii parteneri dorm linistiti si fericiti. Comoditatea administrarii, lipsa oricarei investitii financiare si mai ales enormul avantaj nutritional pe care il ofera alimentarea sugarului cu lapte matern face din aceasta modalitatea optima de hranire a sugarului. Metoda da rezultate in special in mediile dezavantajate economic pentru care alimentarea cu formule este un lux pe care acestea nu si-i pot permite. Recent, Ministerul Sanatatii si Familiei din Romania a adoptat masura asigurarii gratuite a laptelui destinat sugarilor alimentati mixt sau artificial.

Alimentatia cu biberonul. Un numar ingrijorator de mare de sugari, chiar sub varsta de 3 luni, nu beneficiaza de alimentatie naturala. Industria alimentelor pentru copii ofera o gama foarte diversificata de formule ale caror principii de fabricare si compozitie au fost larg comentate in subcapitolele anterioare. Spre deosebire de formulele fabricate in SUA, care se comercializeaza "gata de administrare', in forma lichida, cu biberoane si tetine de unica folosinta, traditia europeana, la care se aliniaza si tara noastra, utilizeaza formule care se prezinta sub forma de pulbere, in cutii inchise ermetic. Pe cutie sunt inscrise explicit compozitia produsului, destinatia, modul de preparare (alcatuirea dilutiilor). Majoritatea formulelor au o concentratie standard de o masura pentru 30 ml apa, dar exista si alte dilutii recomandate. Exista tendinta de a uniformiza dilutiile diferitelor preparate, pentru a nu se crea confuzii. Toate formulele sunt instant, au o compozitie adecvata si se prepara prin dizolvare usoara in apa fiarta si racita la temperatura de administrare, fara adausuri sau fierbere dupa preparare. Acest mod "comod' de preparare presupune insa un intreg arsenal de vesela speciala pentru sugari (biberoane, tetine, vase de fiert apa, vase pentru sterilizarea biberonului si letinelor sau aparatura speciala, cu sterilizare cu abur, electrica sau la microunde). Manipu­larea igienica impecabila a veselei sugarului, sterilizarea prin fierbere sau cu abur cald dupa fiecare utilizare, prepararea produsului pentru o singura masa sunt masuri elementare care trebuie respectate pentru a se evita orice neajuns. Cea mai comuna eroare (in afara de nerespectarea igienei) este prepararea unui produs intr-o concentratie necorespunzatoarc, ceea ce are ca prim efect administrarea necorespunzatoare de calorii si substante nutritive, un spor ponderal inadecvat, tendinta de a schimba formula din motive neintemeiate ("nu-i merge bine'), stiindu-se ca formulele sunt foarte asemanatoare intre ele pentru aceeasi categorie de produs, avand o compozitie strict standardizata. Aceste greseli sunt evitate daca formula este comercializata in forma lichida, gata de administrat.

Spre deosebire de alimentatia naturala, alimentatia artificiala cu formule se administreaza la ore fixe. Cantitatea de produs pentru 24 ore este egala cu nevoia de lichide, iar numarul de mese se stabileste in functie de varsta, greutatea, tiparul alimentar ale copilului, variind intre 7 mese/24 ore la nou nascut si scazand pana la 5 mese/24 ore la sugarul din al doilea semestru de viata.

Relatia afectiva dintre mama si sugar exista si in cazul alimentatiei cu biberonul. in timpul mesei, ei se exami­neaza reciproc, isi vorbesc. Cu timpul, sugarul manifesta o reactie de inviorare la vederea biberonului si devine nelinistit in apropierea orelor de masa.

O formula alimentara intermediara este reprezentata de alimentatia mixta, termen care defineste combinatia alimentatie la san (de obicei insuficienta cantitativ) si alimentatie cu biberonul (cu formule). Exista 2 metode de administrare a alimentatiei mixte: metoda alternativa (mese la san alternand cu mese la biberon) si metoda complementara. Este esential ca laptele uman sa fie primul administrat, pentru ca sugarul infometat sa fie "motivat' de a face efortul sa suga, dupa care i se administreaza formula de complementare, in mod ideal cu lingurita. Din experienta, se stie ca un sugar alimentat mixt devine curand alimentat artificial, daca nu exista o grija speciala din partea mamei si a medicului de a mentine, macar partial, alimentatia cu lapte uman.

Alimentatia cu lingurita. Diversificarea este considerata de catre unii pediatri nutritionisti ca "a doua nastere', pregatind sugarul pentru alimentatia care-i va fi proprie tot restul vietii. in esenta, se trece de la suctiune la masticatie. Succesiunea dezvoltarii sugarului si adaptarea in functie de aceasta a tehnicilor de hranire destinate sugarilor normali, sanatosi, nascuti la termen sunt prezentate in tabelul 1

Tehnica trecerii de la alimentatia cu biberonul la alimentatia cu lingurita se invata treptat atat de mama

Tabel 1 Succesiunea dezvoltarii sugarului si tehnicile de hranire la sugarii normali, sanatosi, nascuti la termen'

Alimentatia parenterala (AP) sau, mai corect, nutritia parenterala consta in folosirea caii venoase pentru asigurarea aportului de substante nutritive, in conditiile in care calea digestiva este imposibil de utilizat, inadecvata sau chiar periculoasa. Categoriile de copi i care sunt candidati pentru AP sunt, in primul rand, prematurii cu greutate foarte mica (sub 1800 g) despre care se estimeaza ca nu vor putea primi o cantitate suficienta de principii alimentare, din cauza imaturitatii functionale digestive sau din cauza situatiei neurologice, nou nascutii supusi tratamentului chirurgical pentru corectarea unor malformatii digestive, cazurile de diaree nespecifica asociate cu malabsorbtie si malnutritie severa, care nu tolereaza nici un fel de formula dietetica. AP trebuie considerata o procedura de exceptie si, imediat ce situatia clinica permite, se va recurge la calea orala.

Abordarea caii venoase pentru perfuzarea substantelor nutritive se face in doua variante: pe vene periferice, mai simplu de cateterizat din punct de vedere tehnic, procedeu care se insoteste mai rar de complicatii iar acestea sunt mai putin severe, si pe catctcrul venos central, care este plasat la nivelul venelor cave (superioara sau inferioara), pe cale chirurgicala, percutan sau prin venotomic. Cateterul venos central are avantajul de a permite perfuzarea unor solutii hiperosmolare intr-un volum mic, dar are dezavantajul unor complicatii infectioase greu de evitat chiar daca pe circuitul de perfuzie se interpune filtrul bacterian (0,22 microni).

Cantitatea totala de lichide perfuzate depinde direct de necesarul energetic, stiind ca fiecare 100 kcal necesita 140 ml (0,71 kcal/ml), iar maximum de volum tolerat este de 250 ml/kg. in afara de necesarul de calorii pentru metabolism bazai si nevoi de crestere, se au in vedere

Tabel 13. Indicatiile nutritiei enterale la bolnavii gravi

pierderile de lichide prin hiperventilatie (5-20 ml/ 100 kcal/24 ore), transpiratii profuze (5-25 ml/100 kcal/ 24 ore) sau febra (15-20 ml/kg/24 ore pentru fiecare grad de temperatura care depaseste 37°C), Pentru prematurii cu greutate foarte mica se incepe cu 40-60 ml/kg/24 ore si se creste lent in cursul primei saptamani de viata, pana la 100-200 ml/kg/24 ore. Cantitatea medie care se perfuzeaza prematurilor la sfarsitul primei saptamani de viata este de 140-150 ml/kg/24 ore.

Hidratii de carbon. Glucoza este cea mai utilizata sursa de calorii in AP. Se utilizeaza solutii de 10-12,5% in AP administrata pe vene periferice si solutii de 20% pentru perfuzia pe cateter venos central. Solutiile de glucoza ofera 3,4 kcal/g. Toleranta la glucoza a copilului prematur depinde de greutatea acestuia si de varsta gestationala. Daca un nou nascut la termen tolereaza 7-8 mg/kg/min si se poate ajunge la 10-14 mg/kg/min, prematurul tolereaza doar 6-7 mg/kg/min, ceea ce corespunde unei cantitati de 100 ml/kg solutie glucozata 10%. Pentru prematuri se recomanda doze de 80-120 de ml/kg/zi solutie 10% de glucoza, ceea ce acopera nevoile calorice si posibilitatile de metabolizare, cu risc minim de hiperglicernie. Se mai recomanda ca nici o solutie administrata pe o vena periferica sa nu aiba osmolaritate mai ridicata de 100 mOsm/100 ral.

Proteinele, in AP, sunt obtinute din solutii cristaline de aminoacizi. Solutiile pediatrice au avantajul adausului unor aminoacizi esentiali, cum sunt taurina, acidul glutamic, acidul aspartic, precum si acela al cantitatilor mai mici de metionina si fenilalanina. Se incepe cu administrarea a 1 g proteina/kg si se creste progresiv doza, pana se ajunge la 3 g/kg/24 ore pentru prematur. 2-2,5 g/kg/24 ore pentru copii si 1 -1,5 g/kg/24 ore la adult

Lipidele constituie sursa cea mai concentrata in calorii. Infuzarea de solutii de lipide este indispensabila in AP, ca sursa energetica majora si sursa de PUF Riscul administrarii parenterale de lipide tine in loc inducerea colestazei. Doza recomandata variaza intre 0,5-2 g/kg/24 ore, ritmul de perfuzie recomandat fiind de 0,15 g/kg/ora.

Aportul electrolitilor in AP este identic cu nevoi de baza. Aportul de Na, K, CI si Ca trebuie sa asigure cantitate de 1-2 mEq/kg/24 ore, urmand ca eventuale pierderi sa fie inlocuite. Ajustarea cantitatii de electroliza se poate face dupa ionograma serica.

AP corecta asigura si aport de fosfor, vitamine oligoelemente.

Calcularea osmolaritatii solutiilor perfuzate se fac astfel: glucoza (g/l x 5,5), proteine (g/l x 10,9), lipide 10% (280 mOsm/l). Cresterea zilnica a osmolaritati solutiilor nu trebuie sa depaseasca 100 mOsm/l pentr fiecare 24 ore de AP, cu un nivel maxim de 800 mOsm/l care nu trebuie depasit.

AP nu este o procedura lipsita de riscuri, chiar in conditiile in care calcularea volumelor, caloriilor si principiilor nutritive a fost facuta corect. Cele mai temute complicatii sunt cele infectioase (mai ales pentru procedurile pentru cateter venos central), cele mecanice (migrarea cateterului), metabolice (colestaza, steatoza hepatica). Procedura trebuie folosita numai in situatii bine justificate, in colective familiarizate cu aceasta tehnica cu experienta in domeniu.