Boli hepato-biliare - hepatita cronica, hepatita cronica cu virus b

BOLI HEPATO-BILIARE

HEPATITA CRONICA

Def:

= boli hep cu etiologie multipla in care modificarile anatomice, clinice si paraclinice dureaza cel putin 6 luni

Etiologie:

Virusuri: B, C, D, G, CMV, EBV

Autoimuna : LES (lupus eritematos diseminat), b Chron

Medicamentoasa: tuberculostatice, metildoza(??), amiodarona, fenitoin, nitrofurantoin, etc

Toxice: alcool

Ereditara: deficit de α₁- antitripsina, hemocromatoza, b Wilson

Tablou clinic:

Astenie

Anorexie

Greata

Dureri in hipocondrul dr

Urini hipercrome

Meteorism abdominal

Sdr dispeptic biliar (gust amar)

Somnoloenta postprandiala

Fenomene hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, purpura trombocitopenica)

Ex obiectiv

± hepatomegalie, ficat de consistenta crescuta, supraf regulata, margine inferioara rotunda,

± splenomegalie – frecv in hep autoimuna

Ex paraclinice

a)     Teste de citoliza hepatica: cresc TGO,TGP, LDH

b)     Sdr de colestaza: creste bilirubina

c)     Teste virusologice + imunologice: Ag Hbs +, Ac anti Hbc IgG +, Ac anti VHC + etc

d)     Punctia biopsie hepatica (PBH) stabileste dg de certitudine

e)     Explorari imagistice: - utilitate redusa : eco, scintigrama, CT

Tratament:

a)     Igieno-dietetic:

repaus la pat (in per activa 10 -12h / zi);

spitalizare in per de acutizare;

aport caloric normal, bogat in vitamine, minerale aspirina, paracetamol, amiodarona, tetraciclina

interzis consumul de alcool, cofeina, fumat, med hepatotoxice:

b)   medicamentos:

- hepatoprotectoare: Liv 52, Essentiale, Hepabionta;

interferon α de 3 ori / sapt – 6 – 12 luni, cu monitorizare TGP, HLG (– risc de scadere a Trombocitelor, Hb, Neutrofilelor)

!!! NU se adm cortizon – risc de acutizare a bolii!

c)profilaxie:

evitarea contactului cu sg in cazul lez tegumentare sau mucoase

vaccin anti hep B

contact sexual protejat

Evolutie:

< 15% spre neo hepatic sau ciroza hepatica (CH)

HEPATITA CRONICA CU VIRUS B

VHB – format din :

Invelis

Miez

I.        Miezul – la acest nivel se afla:

Ag Hbc

Proteina E (Ag Hbe)

ADN viral

ADN –polimeraza

Proteina X

II.      Invelisul

format din 3 tipuri de proteine

El formeaza Ag Hbs

Ac anti Hbs = singurii cu rol protector

Cronicizarea bolii apare la 10 – 15% dintre cei infectati cu VHB’

VHB se afla in:

Sg

Lichid seminal

Mucus vaginal

Tesuturi

-VB se transmite prin:

v    Cale parenterala( transfuzii ,injectii, operatii, manevre stomatologice sangerande)

v    Cale sexuala

v    Cale transplacentara( mama-fat)

v    Intrafamilial prin solutii de continuitate ale pielii sau mucoaselor

-VB→patrunde in citoplasma celulelor hepatice→det sinteza de material viral→este secretat in ser(Ag Hbs, AG Hbe, ADN viral, ADN polimeraza)sau expus pe mb hepatocitara ( Ag Hbs, Ag Hbc, Ag Hbe )

-impotriva Ag-nelor ( mai ales Ag Hbc) de pe suprafata hepatocitelor se declanseaza un raspuns imun prin limfocitele T→ ce det liza hepatocitara→se elibereaza in ser enzime hepatice( se pot evidentia pe teste de laborator)

-tot din limfocite , dar si din celulele inflamatorii atrase se elibereaza factori de stimulare ai anumitor celule→acestia det secretia de colagen→ciroza

Tabloul clinic

-mai >50% din pac prezinta simpt de b hepatica-astenie, greata, anorexie , dureri abd, scadere in greutate, urini hipercrome

Ex obiectiv:

-hepatomegalie ,splenomegalie, stelute vasculare

-dat depunerii celulelor imune apar artralgii, mialgii, rash tranzitoriu

Investigatii paraclinice

1 biochimice-cresc TGO,TGP,bilirubina totala, γGT, fosfataza alcalina

scad albuminemia,INR.

3       2 virusologice permit stab dg etiologic si stadializarea bolii :Ag Hbs+, Ac anti Hbc +, ADN viral+, ADN polimeraza+

Ag Hbe+ -apare numai in faza de replicare virala

3       punctie biopsie hepatica pt :dg hepatitei cr si stabilirea etiologiei

4       imagistice-ecografia-nu are val importanta

Tratament

-igienodietetic

-antiviral

Se adreseaza :

o      cresterii TGO, TGP > 2 ori ca N

o      Ag Hbs+, Ag Hbe+,ADN viral+ in ser

o      Modif de hep cr la punctia biopsie

o      B de ficat compensata

pac cu TGO, TGP normal nu fac trat

Trat antiviral-interferon α sc sau im de 3 ori pe sapt, timp de 3-6 luni

Monitorizare tratament

o      TGP-cresterea initial in caz de raspuns favorabil

o      HLG-risc de leucopenie

o      Trombocite-risc de trombocitopenie

Criterii de raspuns favorabil:

1 conversia in ser Ag Hbc→Ac anti Hbc

2 disparitia ADN viral din ser

3 ameliorarea tabloului histologic

4 scaderea TGP

Atentie! Pretrat cu corticoizi-indicat in risc de acutizare si exacerbare a bolii

CI ale trat cu interferon:

-ciroza hep

-psihoze

-epilepsie

-b cr severe

-b autoimune

-trat cr cu heparina

-trombocite< 70000/mm³,leucocite <2000/mm³

-sarcina

-hemofilie

-HIV, trat cu citostatice

-alcoolism

Profilaxia

-vaccinare antihepB la pers cu risc

Scheme:

-0-1-6l im-adult

-0-1-2l im-copil

-0-1-2-6l-la imunodeprimati

-rapel la 1 si 5 ani

Hepatita cr cu virus C

Structura VC-miez si invelis care contine gene structurale C, E1 ,E2

-enzime implicate in replicarea VC-gene nonstructurale( NS2, NS3, NS4, NS5)

-exista 6 genotipuri pt VC-la noi in tara exista genotipul 1

Analize utile pt investigatia pac cu hep C:

-TGO,TGP ( cea mai importanta), fosfataza alc, γGT, LDH, γ-globuline( arata sindr inflamator), BT, albumina serica , sideremie, INR, autoAc ( antinucleari-ANA, anti LKM-Liver Kidneg Misosomal, antifibrina musculara neteda-FMN)→ex a afectiunii autoimune a ficatului

Cai de transmitere a infectiei:

-ace infectate, hemodializa, tatuaje, transfuzii de sange, produse din sange ( fact de coagulare),saliva ( prin muscatura umana, mai putin sarut),perinatal, sex ( < 1% ), intrafamilial ( risc scazut)

De retinut

-infectia initial asimptomatic

-la > 60% pac infectia se cronicizeaza

-risc de aparitie a cirozei hepatice si neo hepatic

Evolutia infectiei cu VC:

o      Vindecata-TGP=N, Ac anti VHC neg, ARN-VHC neg-la 20-30% din pac

o      Purtator HVC-ARN-HVC +, AC anti HVC neg, TGP= N- la 20-30% pac din care 40-60% →ciroza hep sau carcinom hepatic

o      Hep cr C – Ac anti HVC +, ARN-HVC+, TGP↑-dupa 20 ani ciroza hep la 40-60% din pac din care 20% carcinom hep

Tablou clinic

o      Majoritatea asimptomatic sau cu simptome usoare

o      Unii pac ajung la medic in std de carcinom hepatic

o      Oboseala ( cel mai intalnit simpt), icter poz sau neg

Ex de laborator

-TGP>2-8 ori ca N

-γGT↑mai mult ca in hep cr

-↑Ig G

-TGO>TGP, ↑albumina, ↑INR spontan-in ciroza hep

-ARN-HVC+-marker important

Tratament

Indicatii-TGP>2 ori N, Ac anti HVC +, Ac antinucleari+, biopsie sugestiva pt hep cr C, ARN-HVC+

Obiective

normalizare TGP

-eliminarea ARN-HVC din ser si ficat

-ameliorarea inflamatiei hep

-scaderea fibrozei

-ameliorarea simpt

Interferon –efect anti HVC- se adm sc 3 ori /sapt 6 -12 luni ( ultimile studii)

-daca TGO, TGP nu se normalizeaza dupa 12 luni , se mai face o tura 6-12 luni

Profilaxie

o      Respectarea igienei

o      Sterilizarea instrumentarului medical

o      Excluderea dintre donatori a purtatorilor Ac anti HVC

o      In cazul expunerii accidentale la sange sau produse biologice infectate necesara spalarea cu apa si sapun si aplicarea unui antiseptic

o      Utilizarea prezervativului

→

Hepatita cr cu virus D

-cea mai rara forma de hep cr

-VD se replica numai in prezenta Ag Hbs +→hep cr D-apare numai la pac cu Ag Hbs +

-infectia cu VD se face concomitent cu infect B sau la distanta

Tablou clinic

-similar cu hep cr B

Date de lab:

-in sange Ag Hbs +, Ac anti Hbc +, Ac anti HVD +

-in ficat Ac anti HVD +, la punctie biopsie modif ale hepatocitelor →hep cr B

-PCR↑

Tratament

-indic- ↑TGO, TGP, modif histiopatologice hep, ARN viral +

--interferon sc 3 ori/sapt min 12 sapt

Profilaxie –vaccinare pt VB

Boala hepatica alcoolica

Cauze :- ficatul gras ( steatoza hep)

-hepatita alcoolica

-fibroza hepatica

-ciroza alcoolica

-carcinomul hepatocelular

Steatoza hepatica

ficatul pac alcoolic

- modif histopat benigne si complat reversibile det de alcool

-abuzul de alcool det acumularea de grasimi in hepatocite care vor fi metabolizate complet la intreruperea consumului de alcool

Tablou clinic

o      -ex obiectiv-hepatomegalie nedureroasa

o      -contractura.

o      -atrofie testiculara

o      -eritroza palmara

o      -stelute vasculare

o     

o      -astenie fizica si psihica, scadere in greutate , anorexie, greata,varsaturi , icter ascita tranzitorie

Teste de lab

Bilirubina totala cresc, TGO↑, Fosfataza alc↑, γGT↑, raportul TGO/TGP<2

Steatoza hep non alcoolica este det de :

o      Afectiuni metabolice-DZ, obezitate( by-pass jejuno-ileal pt trat obezitatii)

o      Adm de medicamente( cortizon , metotrexat)

o      Afectiuni ereditare ( fibroza chistica , intoleranta la fructoza, porfiria)

o      Infectii cr ( malarie, febra Q, febra galbena)

o      Sd toxic

Complicatii ( steatoza alcoolica)- fibroza intrahep cu risc crescut de ciroza hep

Tratament

o      Intreruperea consumului de alcool

o      Corectarea deficientelor de vitamine, proteine, minerale

o      Max 6 luni