Introducere in medicina de urgenta

BASIC LIFE SUPPORT

Basic Life Support (BLS) = Suport Vital de Baza - se refera la mentinerea unei cai aeriene si suportul respirator si circulator fara folosirea altui echipament, decat a unui simplu dispozitiv de protectie a cailor aeriene ale victimei.

Scopul BLS este de a mentine o ventilatie corespunzatoare si circulatia pana cand sunt disponibile mijloacele de eliminare a cauzei care a determinat stopul cardiorespirator. Din acest motiv este o "metoda de asteptare", totusi in anumite situatii, in special cand insuficienta respiratorie este factorul primordial, BLS-ul in sine poate elimina cauza, asigurand recuperarea completa. Oprirea circulatiei timp de 3-4 minute (chiar si mai putin daca pacientul a prezentat anterior o stare de hipoxemie) va determina leziuni cerebrale ireversibile. Orice intarziere, chiar daca se incadreaza in acest interval, determina scaderea sanselor de succes a manevrelor. Din aceasta cauza trebuie pus accentul pe importanta instituirii cat mai precoce a BLS de catre salvatorul care va trebui sa respecte secventialitatea recomandata a manevrelor.

Secventa resuscitarii

Schema de mai jos stabileste un plan de actiune pentru evaluarea initiala si conduita in cazul unei victime aparent decedate:

Evaluarea starii de constienta:

Scuturam victima usor de umeri, intreband tare: "Va simtiti bine?"

Daca nu raspunde la stimul verbal aplicam un stimul dureros (pensarea puternica a lobului urechii, a muschiului trapez)

Daca raspunde sau se misca aplicam Planul de actiune A

Îl lasam in pozitia in care l-am gasit (asigurandu-ne ca nu e in pericol in continuare si cautam eventualele leziuni)

Reevaluam periodic si chemam ajutor in caz de nevoie.

Daca nu raspunde

Strigam dupa ajutor

Facem evaluarea primara (ABC-ul primar)

A (airway) = Deschiderea cailor aeriene

Înlaturam orice obstructie evidenta din gura, inclusiv proteza cazuta, lasand insa pe loc proteza care e fixa. Scoaterea corpilor straini bucofaringieni se face cu ajutorul a doua degete invelite in fasa sau batista introduse in cavitatea bucala, printr-o miscare de rotatie ce permite curatarea intregului spatiu bucofaringian, iar cu cealalta mana tractionam mandibula anterior pentru a evita muscarea degetelor salvatorului de catre victima.

Deschidem calea aeriana prin extensia capului si ridicarea barbiei.

Daca e posibil, cu victima in pozitia pe care am gasit-o, punem o mana pe fruntea victimei, exercitand presiune pentru a extinde capul. Lasam libere degetul mare si indexul pentru a inchide narinele in cazul in care va fi nevoie sa ventilam victima.

Cu varful a doua degete ridicam barbia; aceasta manevra va permite deseori reluarea respiratiei in mod spontan.

B (breathing) = Verificarea respiratiei

Mentinand caile aeriene deschise, vom incerca sa stabilim, timp de maximum 10 secunde, daca victima respira normal: - privim miscarile toracelui

- ascultam respiratiile la nivelul gurii

- simtim pe obrazul nostru aerul expirat

C (circulation) = Verificarea pulsului

În urgente cel mai bine se palpeaza pulsul la nivelul carotidelor. Asadar se plaseaza doua degete lateral de relieful cartilajului tiroid

La persoanele obeze, daca pulsul nu se poate evalua la artera carotida, circulatia se verifica la artera femurala

Se palpeaza 5 -10 secunde inainte de a decide daca pulsul e absent, dar nu mai mult, pentru a nu declansa un eventual reflex vagal.

În urma evaluarii primare se constata ca victima

I.         Respira => Planul de actiune B

Întoarcem victima in pozitie laterala de siguranta, exceptie facand cazul in care aceasta manevra ar agrava leziunile victimei

Telefonam dupa ajutor

Ne intoarcem si tinem victima sub observatie, verificam daca respira spontan.

Pozitia laterala de siguranta (PLS)

Cand circulatia si respiratia sunt prezente este important sa mentinem calea aeriana deschisa si sa ne asiguram ca limba nu produce obstructia caii aeriene. Manevra este de asemenea utila, pentru ca astfel minimalizam riscul aspirarii continutului gastric. Din aceste motive, victima va fi plasata in pozitia laterala de siguranta. Aceasta face ca limba sa cada in fata, lasand calea aeriana libera.

Pozitia de siguranta prezinta ca dezavantaj compresia unui brat, recomandandu-se urmarirea circulatiei periferice a bratului si inlaturarea compresiei cat mai rapid; daca e necesara mentinerea pozitiei de siguranta pe o perioada mai lunga de timp, dupa 30 de minute victima va fi intoarsa pe partea opusa. Tehnica manevrei consta in:

Înlaturam ochelarii si obiectele voluminoase din buzunarele victimei

Îngenunchem langa victima si ne asiguram ca membrele inferioare sunt intinse

Deschidem calea aeriana prin extensia capului si ridicarea barbiei

Plasam membrul superior al victimei situat inspre noi in unghi drept cu corpul, cu cotul indoit si palma in sus

Aducem bratul opus deasupra toracelui si plasam mana cu palma in contact cu obrazul de partea noastra

Apucam membrul inferior opus chiar deasupra genunchiului si il ridicam (pastrand contactul talpei cu solul)

Cu cealalta mana pe umarul opus al victimei tragem pentru a roti victima pe partea ei laterala (spre salvator)

Asezam piciorul de deasupra astfel incat atat soldul cat si genunchiul sa faca un unghi drept

Facem extensia capului pentru a fi siguri ca am lasat caile aeriene deschise

Se ajusteaza mana sub obraz, la nevoie, pentru a tine capul extins

Verificam regulat respiratia si pulsul.

II.       Nu respira, dar are puls => Planul de actiune C

Întoarcem victima pe spate, daca e nevoie

Facem 10 ventilatii cu aer expirat:

- Fixam capul extins si barbia ridicata

- Pensam partea moale a nasului intre index si degetul mare, inchizand astfel narinele

- Lasam gura victimei usor deschisa, dar mentinem barbia ridicata

- Facem un inspir complet si plasam buzele in jurul gurii victimei, asigurandu-ne ca am etansat-o corect

- Suflam constant in gura victimei, observand ridicarea toracelui. Trebuie perceputa doar o mica rezistenta in timpul ventilatiei si fiecare inflatie trebuie sa dureze circa 2 secunde

- Mentinand capul in extensie si barbia ridicata, indepartam gura de victima si lasam toracele sa coboare complet odata cu iesirea aerului

- Facem iar un inspir adanc si repetam secventa ca mai sus, facand 10 asemenea ventilatii; acestea vor dura in total circa un minut.

În situatia imposibilitatii respiratiei "gura la gura" (prezenta de sange, vomismente, substante toxice, etc., la nivelul cavitatii bucale) se va practica respiratia "gura la nas" dupa tehnica:

- Fixam capul extins si barbia ridicata

- Eliberam narinele pacientului si inchidem gura acestuia

- Facem un inspir complet si plasam gura in jurul nasului pacientului, asigurandu-ne ca gura acestuia se mentine inchisa

- Insuflatiile se fac ca si in cazul respiratiei "gura la gura"

- În timpul expirului spontan permitem deschiderea gurii pacientului in vederea eliminarii aerului.

Telefonam dupa ajutor

Ne intoarcem la victima si reevaluam constienta, respiratia si pulsul

Daca pulsul este prezent continuam doar ventilatia, dar reverificam pulsul dupa fiecare 10 respiratii, incepand resuscitarea cardiopulmonara daca pulsul dispare

În caz de contraindicatie (sau imposibilitate) de hiperextensie a capului se va face subluxatia mandibulei.

Daca inflatiile se fac prea repede, rezistenta va creste si in plamani va ajunge mai putin aer. Volumul curent ce trebuie atins este de 800-1200 ml la un adult, reprezentand cantitatea normal necesara pentru a produce o ridicare vizibila a toracelui.

Asteptam ca toracele sa coboare complet in timpul expirului inainte de a face o noua inflatie. Aceasta va dura in mod normal circa 2-4 secunde; fiecare secventa de 10 respiratii va dura astfel circa 40-60 secunde.

III.     Pulsul e absent => Planul de actiune D

Telefonam dupa ajutor

Ne intoarcem la victima si o intoarcem pe spate, avand grija sa fie pe o suprafata plata, rigida

Deschidem caile aeriene prin extensia capului si ridicarea mandibulei.

În cazul prezentei unui singur salvator:

Facem doua respiratii artificiale

Începem compresiile toracice:

- Urmarim cu indexul si mediusul marginea rebordului costal pana la nivelul sternului

- Cu mediusul in acest punct, plasam indexul deasupra, pe partea osoasa a sternului

- Aplicam podul palmei celeilalte maini pe stern imediat langa index; aceasta va reprezenta mijlocul jumatatii inferioare a sternului

- Ridicam mana care a identificat rebordul costal si o plasam peste cea care este deja pe stern; intrepatrundem degetele mainilor si le mentinem in extensie pentru a nu exercita presiune pe coaste

- Ne apropiem cat mai bine de victima si cu bratele intinse, apasam vertical pe stern pentru a-l infunda aproximativ 4-5 cm. Presiunea aplicata trebuie sa fie la orice moment controlata, ferma, aplicata vertical; apasarile violente pot fi daunatoare. Compresiunea toracelui e asigurata de miscarea trunchiului si nu a bratelor

- Fara a pierde contactul cu peretele toracic, se intrerupe compresia permitand revenirea sternului; repetam, cu o frecventa de aproximativ 80 compresii/minut

- Încercam sa obtinem acelasi interval de timp atat pentru faza de compresie cat si pentru cea de eliberare.

Combinam ventilatia cu compresiile:

- Dupa 15 compresii extindem capul, ridicam barbia si dam 2 ventilatii

- Repunem mainile imediat pe stern si facem 15 compresii

- Continuam compresiile si ventilatiile cu un raport de 15:2.

Este esential sa combinam ventilatiile cu compresiile toracice pentru ca sangele circulat in mod artificial sa contina o cantitate adecvata de oxigen.

Masajul cardiac extern duce la compresia muschiului cardiac intre stern si coloana vertebrala si la transmiterea presiunilor la cavitatile cardiace si la sistemele vasculare intratoracice.

Salvatorul se va opri din administrarea ventilatiilor si compresiilor sternale doar pentru a cauta semnele de circulatie in cazul in care victima prezinta miscari sau respiratii spontane; in alte circumstante resuscitarea nu ar trebui intrerupta.

Resuscitarea continua:

- pana la sosirea unui ajutor calificat care va prelua resuscitarea

- pana cand victima prezinta semne de reluare a functiilor vitale

- pana la extenuarea fizica a salvatorului.

În cazul prezentei a 2 salvatori:

Chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un salvator incepe singur resuscitarea, iar celalalt pleaca dupa ajutor

Se recomanda ca salvatorii sa stea de o parte si de alta a victimei

Se utilizeaza un raport de 15 compresii la 2 ventilatii. La finalul fiecarei serii de 15 compresii, salvatorul respectiv va fi pregatit sa administreze cele doua ventilatii pentru o mai buna coordonare, cel care face compresiile poate numara cu voce tare

Ridicarea barbiei si extensia capului vor fi mentinute tot timpul fiecare ventilatie va dura 2 secunde, timp in care compresiile toracice se intrerup; acestea se reiau imediat dupa a doua ventilatie, asteptand doar ca salvatorul sa indeparteze buzele de pe fata victimei

Daca salvatorii vor sa faca schimb de locuri, pentru ca de obicei, cel care face compresiile toracice oboseste, aceasta trebuie sa se faca cat mai rapid cu putinta.

Aspirarea de corp strain

Aspirarea unui corp strain poate determina o obstructie a cailor aeriene superioare, ce presupune prezenta unui obstacol in ductul aerian, cu localizare variata, de la nivelul nasului si pana la trahee. Obstructia poate fi totala sau partiala, in functie de prezenta/absenta fluxului de aer la nivelul acesteia. Aspiratia de corp strain se poate suspiciona atunci cand victima a fost vazuta mancand sau, daca e un copil, introducand un obiect in gura.

Tabloul clinic in aspirarea de corp strain:

Ø     intr-o obstructie partiala: agitatie, tuse, sufocare, cianoza, pozitionarea mainilor in "V" la nivelul gatului, zgomote respiratorii specifice: sforait (obstructie faringiana), disfonie, stridor laringian (obstructie laringiana), wheeezing (obstructie sublaringiana), miscari nesincrone ale toracelui si abdomenului (datorita activitatii muschilor respiratori accesori), retractii intercostale (tiraj)

Ø     intr-o obstructie totala: lipsa ventilatiei, cianoza, obnubilare degenerata rapid in stare de incontienta

Conduita terapeutica:

I. obstructie partiala

Ø     daca victima respira, trebuie incurajata sa tuseasca

Ø     daca victima da semne de epuizare, nu mai respira sau se opreste din tusit, i se vor administra lovituri interscapulo-vertebrale:

- se indeparteaza protezele dentare sau orice obiect vizibil din cavitatea bucala a victimei

- salvatorul se aseaza lateral si usor in spatele victimei

- se sprijina cu o mana pieptul victimei si se inclina spre in fata, astfel incat, atunci cand obiectul este dislocat, sa se deplaseze mai degraba spre cavitatea bucala decat sa alunece mai jos in caile aeriene inferioare

- se aplica pana la 5 lovituri bruste intre omoplati, cu podul palmei; scopul este nu sa fie administrate cele 5 lovituri, ci ca fiecare din acestea sa fie capabila sa disloce corpul strain.

 

II. obstructie totala

Ø     daca victima este in ortostatism, se executa manevra Heimlich din picioare:

- salvatorul se aseaza in spatele victimei si ii inconjura abdomenul superior cu ambele brate

- strange un pumn si il plaseaza intre ombilic si apendicele xifoid, prinzand pumnul cu palma celeilalte maini

- trage brusc spre posterior si superior urmarind dislocarea obstacolului

- daca obstructia persista, verifica gura pentru obiecte care pot fi indepartate cu degetul si continua alternanta de 5 lovituri interscapulo-vertebrale cu 5 compresii abdominale.

Ø     daca este cazuta, inconstienta:

- ventilatia artificiala este imposibila si primele insuflatii practicate nu permit dezobstructia partiala a cailor aeriene (se pot mobiliza corpii straini si impinge inainte in arborele bronsic); toracele este imobil in ciuda unei ventilatii bine efectuate

se aseaza victima in decubit dorsal, cu capul intr-o parte

- salvatorul se plaseaza deasupra victimei, la nivelul coapselor

- se plaseaza palma mainii non dominante la jumatatea distantei intre ombilic si apendicele xifoid

- se plaseaza palma celeilalte maini pe dosul primei, coatele intinse

- se apasa brusc exercitand o presiune oblica spre sol si inspre capul victimei (4-5 compresiuni).

În toate cazurile → Daca manevra este eficace si corpul strain este mobilizat, se va gasi la nivelul faringo-laringelui, putind fi extras. În caz de esec se repeta manevra.

Particularitati in acordarea primului ajutor in cazul copilului mic:

Verificarea existentei pulsului se face la artera brahiala

Pentru realizarea ventilatiei artificiale si a masajului cardiac copilul se va aseza in decubit dorsal pe fata anterioara a antebratului salvatorului, mana acestuia sustinand capul copilului

Ventilatia artificiala se va face gura la gura si nas

Cantitatea de aer insuflata va fi cea existenta in gura salvatorului

Compresiunile toracice se vor efectua cu varful a doua degete, cu o frecventa mai mare decat la adult

Echivalentul manevrei Heinmlich la copilul mic se numeste tapotaj si se efectueaza astfel:

- se plaseaza copilul in decubit ventral pe fata anterioara a antebratului salvatorului, mana acestuia sustinand barbia copilului

- capul copilului va fi situat mai jos decat nivelul corpului

- se executa lovituri scurte, controlate, executate cu podul palmei in partea posterioara a toracelui, intre omoplati.