COORDONAREA DE CAZ

conditiile aparitiei si dezvoltarii coordonarii de caz (Marea Britanie si America de Nord);

responsabilitati ale coordonatorului de caz.

Reprezinta un alt model utilizat in practica asistentei sociale. Multa vreme, principalul model folosit a fost cel al asistentei de caz ("case work"). Noua denumire reflecta complexitatea sistemului de servicii sociale. Aceasta presupune necesitatea ca asistentii sociali sa fie capabili sa organizeze si sa coordoneze toate categoriile de servicii: institutii, centre de zi, retelele naturale de suport, voluntarii, organizatiile neguvernamentale. Procesul de coordonare a cazului urmareste atingerea unor scopuri planificate, prin intermediul utilizarii metodelor familiare si centrale ale asistentei sociale, adica bazele de date, analiza si interventia planificata. Initial, dezvoltarea modelului asistentei de caz s-a inspirat din modelul medical, care presupune trei componente principale: examinare, diagnostic, tratament.

Coordonarea de caz poate fi definita ca o strategie utilizata pentru organizarea si coordonarea serviciilor de ingrijire la nivelul unui anumit sistem asistat. Aceasta presupune o individualizare a ingrijirii. O asemenea strategie depinde de abilitatile practice de intervievare, comunicare, estimare, consiliere, mobilizare a resurselor.

Se poate afirma ca activitatea de coordonare de caz a existat dintotdeauna in asistenta sociala, in masura in care aceasta a fost privita ca un proces de rezolvare de probleme. In special in asistenta comunitara, agentiile ofera programe, pregatire de personal, stabilesc aranjamente cu alte organizatii - ceea ce reprezinta de fapt implementarea unei practici generalizate a coordonarii de caz.

In serviciile de asistenta sociala, dintr-un anumit punct de vedere, intregul personal intreprinde coordonare de caz, insa nivelurile de responsabilitate, autonomie autoritate, complexitate difera in functie de atributiile locului de munca, de sarcini si obiective.

Totusi, nu se poate vorbi de o acceptie unica a termenului de coordonare de caz. In esenta este vorba de o metoda de punere in relatie, de coordonare a serviciilor pentru a satisface nevoile specifice ale unui sistem asistat. Modelul s-a dezvoltat in America de Nord in anii 1971-1980, ca reactie la tendinta de fragmentare a serviciilor si de crestere a costului ingrijirii pe termen lung. Lucrarea de referinta care a abordat acest model este cea a lui D. Challis: "Case Management in Community Care", 1989. Acolo se fac referiri la componentele esentiale ale coordonarii de caz:

identificarea cazurilor si trierea acestora;

estimarea nevoilor de ingrijire;

planificarea ingrijirii, furnizarea si monitorizarea calitatii acesteia;

evaluarea.

Coordonarea de caz se distinge de asistenta traditionala de caz prin accentul pe care il pune pe "croirea", pe ajustarea serviciilor la nevoile individuale ale celor asistati, in loc de a-i "ajusta" pe acestia la furnizarea serviciilor existente.

In general, coordonatorilor de caz li se cere sa intreprinda o estimare holista a nevoilor celui asistat, sa ia in considerare mediul fizic si social, retelele informale de ingrijire, apoi sa structureze si sa coordoneze o gama de optiuni sau de servicii corespunzatoare.

In practica obisnuita din domeniile social si medical, solicitantii de ajutor sunt de regula examinati pentru a se putea determina eligibilitatea lor in raport cu anumite servicii. In coordonarea de caz se pune accentul pe furnizarea de servicii, pe monitorizare si pe re-estimare atunci cand se considera necesar.

Modelele Nord Americane

In America de Nord, coordonarea de caz s-a dezvoltat initial ca o metoda de raspuns la tendinta de fragmentare a serviciilor, care a creat dificultati in ce priveste coordonarea si controlul resurselor. In plus, se punea problema stabilirii unor relatii optime intre ingrijirea formala si cea informala. Mai recent, modelul se centreaza pe intensificarea rolului de avocat si de control al sistemului de servicii (Canada), ajungandu-se chiar la alocari individualizate ale bugetelor.

Modelele coordonarii de caz variaza in functie de o serie de criterii: grupul tinta; pozitia si nivelul coordonatorului de caz in cadrul sistemului de servicii; gradul in care coordonatorii de caz au control asupra resurselor; definitia rolului coordonatorului de caz; responsabilitatea privind alocarea individualizata de bugete pentru cazurile asistate. Este de remarcat necesitatea unor sisteme informationale dezvoltate pe care se bazeaza acest model.

In S.U.A.. modelul s-a dezvoltat initial pentru asistenta varstnicilor cu probleme de sanatate. In acest sens, pot fi identificate trei variante ale acestui model:

a)     Modelul "triajului", al autorizarii prealabile. In acest caz, specialistul estimeaza persoana varstnica, analizand plasamentul institutional si posibilitatea furnizarii unor servicii comunitare alternative. Daca este posibila ingrijirea in comunitate, se fac aranjamente pentru furnizarea serviciilor adecvate;

b)     Modelul "intermedierii", al "brokerajului". Specialistul estimeaza o persoana in varsta cu probleme de sanatate, stabileste aranjamente privind serviciile care vor fi asigurate prin intermediul altor furnizori, apoi monitorizeaza si evalueaza cazul periodic;

c)     Modelul consolidat, in care o echipa multidisciplinara estimeaza nevoile, apoi aceeasi echipa furnizeaza serviciile necesare.

In esenta, aceste trei tipuri de coordonare de caz difera in functie de complexitatea si de costul satisfacerii nevoilor celor asistati. Care dintre aceste variante ar parea mai buna? Intrebarea este nepotrivita, mai exact este incompleta. Ar trebui sa se intrebe pentru care tip de persoana asistata si pentru care situatie ar fi mai indicata o anumita varianta a modelului. De pilda, pentru o persoana cu handicap moderat, fara sprijin informal, ar parea potrivita varianta "intermedierii"; pentru o persoana cu handicap grav, ar parea potrivita varianta modelului "consolidat", datorita nevoilor multiple si a necesitatii monitorizarii.

Modelele canadiene de intermediere

In Canada, dupa anii 1970 s-au dezvoltat rapid miscarile avand ca obiectiv asigurarea unei vieti cat mai independente pentru persoanele cu handicap, in speta pentru cele cu dificultati de invatare. In acest context al cautarii unor modalitati adecvate de dezinstitutionalizare aparut o varietate de forme ale coordonarii de caz. In centrul acestora se situeaza o agentie independenta non-profit, care are ca obiectiv colectarea de fonduri sau furnizarea de servicii. Coordonatorul de caz ajuta persoana asistata sa identifice formele potrivite de suport, apoi actioneaza impreuna cu aceasta si cu cei care acorda ingrijirea. Diferitele agentii angajeaza coordonatori de caz ("brokeri") pentru a ajuta persoanele cu handicap si familiile acestora sa identifice nevoile si sa faca alegerile potrivite. Coordonatorii au responsabilitate atat fata de agentie, cat si fata de cei asistati. Acest model depinde de abilitatea de a identifica si negocia resurse individualizate pentru persoana cu handicap. De asemenea, depinde de calitatea serviciilor de informare, de cele de suport si de gradul de implicare a celor asistati si a retelelor lor personale in procesul respectiv.

Modelele britanice.

La sfarsitul anilor 1970 si la inceputul anilor 1980 au fost initiate mai multe proiecte pilot, avand ca obiectiv asigurarea intrepatrunderii ingrijirii formale ci cea informala, pentru a se putea oferi cele mai adecvate raspunsuri nevoilor individuale. Se observa ca aici a existat un obiectiv diferit de cel american. S-a urmarit cu precadere promovarea ingrijirii in comunitate ("community care"), prin intermediul crearii unor "pachete de servicii", care sa raspunda nevoilor specifice ale celor asistati pe termen lung. Coordonatorilor de caz le revine indatorirea de a organiza astfel de pachete de servicii, apeland la toate tipurile de resurse existente la nivelul comunitatii. Totusi, s-au remarcat mai multe aspecte negative: rivalitatea dintre specialisti si o interpretare a rolului coordonatorului de caz in functie de formatia sa profesionala de baza. De aici, probabilitatea mare ca persoanele asistate sa beneficieze de servicii diferite, strans dependente de calificarea de baza a coordonatorului desemnat. In plus, atunci cand coordonatorii de caz furnizeaza servicii pe termen scurt altor persoane aflate in relatie cu echipele multidisciplinare, le este mai dificil sa monitorizeze cazurile pe care le coordoneaza.

Aceasta succinta prezentare a variantelor de modele ale cc sugereaza ca fiecare dintre ele poate fi caracterizata prin avantaje si dezavantaje.

Conceptul coordonare de caz ramane imprecis atunci cand este aplicat sistemelor existente de servicii. Se resimte nevoia unor clarificari privind:

nivelul si pozitia la care functioneaza coordonatorii de caz in cadrul sistemului de servicii;

gradul in care coordonatorii de caz furnizeaza ei insisi servicii;

responsabilitatea pe care o au coordonatorii de caz fata de autoritatile din cadrul serviciilor sociale, fata de alte agentii, fata de cei asistati si fata de cei care le acorda nemijlocit ingrijire;

controlul pe care il exercita coordonatorii de caz asupra resurselor, in termenii accesului la servicii si ai alocarii individualizate de bugete;

clarificarea modului in care responsabilitatea coordonatorilor de caz privind estimarea si alocarea de servicii se afla in relatie cu responsabilitatea coordonatorilor anumitor servicii;

gradul in care agentiile sunt capabile sa asigure resursele pentru a oferi alocari individualizate de bugete pentru cei care au nevoie de sprijin din partea mai multor agentii.

Dar ce este coordonarea de caz in prezent? Un curent principal in practica asistentei sociale. In practica asistentei sociale, componenta fundamentala a coordonaarii de caz tine de faptul ca familiile si alte grupuri primare furnizeaza cantitatea de ingrijire pentru persoanele aflate in nevoie de asistenta. Teoria sociologica a pus un accent deosebit pe relatia dintre organizatia formala si grupurile primare in furnizarea de suport pentru indivizii aflati in nevoie. In conditiile in care ajutorul acordat de sistemul formal neglijeaza potentialul de suport din partea grupurilor primare, a retelelor naturale de sprijin, este posibila manifestarea paternalismului (vezi situatia din Romania dinainte de 1989).

Obiectivul principal al coordonarii de caz este acela de a integra sistemul formal de sprijin cu sistemele naturale de acordare a ingrijirii (familie, grupuri primare). Indeplinind rolul de coordonator de caz, asistentul social serveste ca abilitator al maximizarii potentialului de a functiona independent al indivizilor si grupurilor primare. Totodata, negociaza si faciliteaza relatii intre institutii sociale, organizatii, agentii si cei aflati in nevoie. Serviciile asigurate de sistemul formal (masa la domiciliu, plasamentul in munca, ajutorul la domiciliu) nu apar doar ca beneficii pentru cei in dificultate, ci reduc dificultatile familiilor, servind in ultima instanta colectivitatii.

Obiectivul coordonarii de caz este acela de a contribui la realizarea unui echilibru intre capacitatile individuale si resurse prin:

maximizarea potentialului indivizilor de a face fata problemelor mediului;

maximizarea capacitatii de acordare a ingrijirii la nivelul familiei si grupurilor primare;

integrarea sistemelor formale de ingrijire cu resursele de ingrijire primara;

maximizarea capacitatilor la nivelul sistemului formal de ingrijire, pentru a putea satisface nevoile indivizilor si ale grupurilor primare.

In cadrul acestui model, valoarea de autodeterminare ocupa un loc central.

Exista mai multe tipuri de activitati pe care le indeplinesc coordonatorii de caz:

1. estimarea capacitatii indivizilor de a face fata problemelor mediului;
2. estimarea capacitatii de a acorda ingrijire la nivelul familiei si grupurilor primare;
3. estimarea resurselor existente in cadrul sistemului formal de acordare a ingrijirii;
4. capacitarea indivizilor pentru a utiliza resursele lor personale in incercarile de a raspunde problemelor ridicate de mediu;
5. dezvoltarea unor activitati impreuna cu familiile si grupurile primare, pentru a le mobiliza sa-si extinda capacitatile de acordare a ingrijirilor;
6. facilitarea unor negocieri cu familiile, grupurile primare si serviciile formale privind accesul celor asistati la resurse;
7. facilitarea unor relatii eficiente intre familii, grupuri primare si sistemul formal;
8. evaluarea dinamicii, a evolutiei nevoilor indivizilor;
9. evaluarea gradului in care individul beneficiaza de suportul adecvat din partea familiei, grupurilor primare si a sistemului formal;
10. evaluarea gradului in care eforturile familiei si ale grupurilor primare se integreaza cu cele ale sistemului formal.

Comunicarea si intervievarea reprezinta componente esentiale ale acestui model, intrucat acesta presupune numeroase interactiuni cu cei asistati, cu familiile (grupurile primare) si cu sistemul formal de ingrijire.

De asemenea, estimarea este o alta componenta esentiala. Aceasta apare ca un proces continuu la care participa cel asistat. Scopul estimarii este acela al intelegerii relatiilor pe care le au cei asistati cu mediul lor. Pe aceasta baza se poate planifica ceea ce trebuie intreprins pentru a mentine, a imbunatati sau a schimba la nivelul relatiilor dintre cei asistati si mediul lor. Sunt necesare abilitati care sa sigure structurarea si sistematizarea informatiilor obtinute. Estimarea trebuie sa distinga scopurile de mijloace. Scopurile trebuie luate in considerare chiar daca nu exista resursele pentru atingerea lor, pentru ca astfel pot fi imaginate noi servicii. Ex.

Coordonarea de caz presupune estimari multidisciplinare.

Atunci cand nevoile individului sunt complexe sau cand sunt implicate niveluri semnificative ale resurselor, este oportuna desemnarea unui coordonator de caz. Acesta isi asuma responsabilitatea pentru revederea periodica a nevoilor, pentru stabilirea de relatii intre diferitele servicii si pentru colaborarea cu retelele naturale de sprijin. Coordonatorul de caz apare ca un punct de convergenta al resurselor si serviciilor.

Coordonarea de caz apare ca o metoda eficienta de planificare a serviciilor si de concentrare a resurselor in vederea satisfacerii nevoilor celor asistati.

STUDIUL DE CAZ

tipuri de studii de caz;

conditii de generalizare a rezultatelor;

conditii de validitate.

Cazul este unitatea primara, de baza a practicii asistentei sociale. Poate fi o persoana, un cuplu, o familie, o agentie (organizatie), o comunitate, o tara. Utilitatea studiilor de caz este demonstrata cand se doreste abordarea in profunzime sau evidentierea efectelor proceselor terapeutice asupra celui asistat.

Prin definitie, reprezinta un studiu intens, in profunzime al unei unitati. Asemenea unitati apartin intotdeauna unor multiple contexte sociale, de mediu, financiare si personale. Studiile de caz au fost intotdeauna larg utilizate in practica asistentei sociale.

Principalele dificultati ale abordarilor cazurilor sunt legate de faptul ca acestea contin multiple variabile, care de regula, nu pot fi controlate. Studiile de caz sunt utilizate si in cercetare. Cazul a constituit baza pe care au fost dezvoltate diferite teorii (privind comportamentul uman, psihoterapia, terapia familiei, dezvoltarea cognitiva).

Studiul de caz analizeaza variabilele multiple (ce tin de interventie, cele independente) care afecteaza unitatea de studiu in cadrul propriului sau context. Exista o varietate de moduri in care pot fi realizate studiile de caz, prin utilizarea abordarilor cantitative si/sau calitative. Relatiile acestora cu teoria pot fi de tip inductiv, de tip deductiv, ori pot combina perspectiva inductiva cu cea deductiva.

Pentru realizarea studiilor de caz se utilizeaza o mare varietate de surse ale informatiilor (persoane, familii, cupluri, grupuri, organizatii) si de metode de colectare a datelor (ancheta, interviul, observatia, analiza documentara).

Studiile de caz pot fi realizate atat pentru dezvoltarea teoriei, cat si pentru verificarea unor ipoteze.

In asistenta sociala, in functie de componentele practicii, exista trei tipuri principale de studii de caz:

care asigura informatii despre cei asistati si situatiile lor (estimare);

care evalueaza interventia asistentei sociale sau procesul terapeutic (interventie);

care evalueaza rezultatele la nivelul celui asistat (rezultate).

Studiile de caz centrate pe estimare

Sa luam doua exemple care sugereaza modul in care o cercetare bazata pe studii de caz poate contribui la intensificarea tehnicilor de estimare:

a)     doi participanti la cercetare (sau cazuri) au furnizat date pentru a demonstra cum copiii mici, aflati in stadiul preverbal, pot pastra amintiri despre abuzul sexual, apoi le pot recupera si articula cand sunt mai in varsta. Au fost oferite detalii despre cei doi copii care s-au referit la experientele avute in perioada cand erau prea mici pentru a vorbi;

b)    un alt studiu de caz s-a bazat pe intervievarea unui numar de 11 agresori, faptasi ai unor abuzuri sexuale. Utilizand interviuri in profunzime, acest proiect a prezentat in detaliu perspectiva subiectiva a agresorilor. Astfel de date sunt utile in procesul de recuperare a victimelor, care pot intelege mai bine circumstantele in care se manifesta comportamentele distructive ale agresorilor.

Studiile de caz legate de estimare sunt utile in special in prezentarea perspectivelor proprii ale celor asistati. Stim ca un principiu important in asistenta sociala presupune sa se inceapa din locul in care se afla solicitantul de ajutor.

Evaluarea utilitatii studiilor de caz axate pe estimare implica aprecierea daca ele descriu experienta subiectiva a celor asistati, daca prezinta relatiile lor cu ceilalti, daca arata cum acestia isi vad situatia, cum se raporteaza la comportamentele proprii si la cele ale celorlalti. Intelegerea profunda a acestor aspecte se afla la baza colaborarii. In general, atunci cand se evalueaza studiile de caz centrate pe estimare, sunt utilizate urmatoarele puncte de reper:

daca se axeaza pe perspectivele participantilor la studiu (ale subiectilor);

daca ofera noi sensuri asupra factorilor cauzali ai conditiilor celor asistati;

daca ofera noi sensuri asupra semnificatiei vietii participantilor;

daca aduc clarificari privind aspectele confuze ale problemelor participantilor;

daca ajuta la identificarea de noi conexiuni;

daca aduc elemente referitoare la conditiile sociale si istorice in care s-a dezvoltat participantul.

Studiile de caz centrate pe interventie

Examinarea proceselor de interventie clarifica asupra eforturilor care se intreprind in vederea obtinerii rezultatelor.

Rezultatele pozitive depind de calitatea interventiilor, iar eficacitatea asistentei sociale trebuie demonstrata. Studiile de caz centrate pe proces pot proba eficacitatea. Aceste tipuri de studii pot fi evaluate dupa urmatoarele criterii:

clarificarea interventiei (modele, relatii, interactiuni);

progresul intelegerii a ceea ce se intampla;

descrierea modului in care programele si interventiile functioneaza;

reflectarea complexitatii implementarii interventiilor;

evidentierea partii umane, subiective si reflexive a proceselor de interventie;

furnizarea de noi sensuri care afecteaza rezultatele obtinute la nivelul celui asistat.

Studiile de caz centrate pe rezultate 

Obiectivul general al practicii asistentei sociale este acela de a aprecia corect, de a interveni in modul cel mai adecvat si de a obtine rezultatele cele mai bune. Unele dintre rezultate nu sunt cuantificabile, motiv pentru care sunt necesare anumite criterii de evaluare menite sa aprecieze validitatea statistica, validitatea interna si validitatea externa.

a.       Validitate statistica

modul in care se demonstreaza relatia dintre cele doua variabile;

conditiile in care datele au fost colectate si standardizate;

prezentarea detaliilor care permit cititorului sa traga concluzii independente privind relatia dintre interventie si rezultate.

b.       Validitate interna

excluderea ipotezelor alternative;

sublinierea ipotezelor alternative care nu pot fi excluse;

utilizarea pretestelor;

continuarea masurarii dupa interventie, pana ce tendintele par sa se stabilizeze;

utilizarea de cazuri multiple.

c.       Validitate externa

daca este detaliat contextul interventiei;

daca interventia in sine este descrisa in detaliu;

daca participantii la studiu sunt descrisi in detaliu;

daca sunt discutate rezultatele care permit formularea de ipoteze ce urmeaza sa fie verificate in alte situatii.

Studiile de caz sunt complexe, dificil de conceptualizat, operationalizat, realizat si evaluat. Valoarea lor consta in masura in care contribuie la estimari, interventii si rezultate. O discutie privind valoarea studiului de caz trebuie sa se refere la mai multe aspecte generale: daca pe aceasta baza se pot face generalizari, daca pot fi elaborate concepte, raporturile cu contextul si modul de prezentare.

In privinta generalizarilor, acestea nu pot fi facute in aceeasi masura ca cele fundate pe cercetari ale unor esantioane. Cazul se reprezinta pe sine, are anumite caracteristici unice. Totusi, daca nu se pot face generalizari statistice, sunt posibile unele analitice, in masura in care anumite elemente se aseamana ce cele ale altor cazuri. In acest sens, pot fi formulate chiar anumite ipoteze, a caror verificare contribuie la elaborarea unor principii pentru practica.

In ce priveste aspectele conceptuale, urmatoarele aspecte sunt esentiale:

scopul studiului sa fie clar descris;

sa existe o prezentare clara a principiilor pe care se bazeaza (ipoteze, probleme de cercetat);

sa existe o prezentare clara a rationamentului care duce la ipoteza sau la problema de cercetat (pe baza literaturii de specialitate);

sa existe o definire clara a conceptelor.

Detaliului contextual trebuie luat in considerare, intrucat mediul influenteaza cazul. Sunt necesare informatii despre participantii la cercetare, despre sursele datelor, despre metodele de analiza si interpretare, pentru ca cititorul sa poata evalua studiul respectiv.

Un alt aspect privind studiul de caz tine de problema cauzalitatii Asistenta sociala este o profesie aplicata, al carei obiectiv este intelegerea proceselor sociale si, atunci cand acestea sunt problematice, sa incerce sa le schimbe. Intelegerea presupune identificarea factorilor cauzali si a variabilelor care pot ameliora situatia. Insa, de multe ori sunt vizate relatiile probabiliste dintre variabile. De exemplu, copiii victime ale unor abuzuri, devin adulti abuzatori?

Prezentarea studiului de caz este de mare importanta. Aceasta presupune multa gandire, deprinderi analitice si date pertinente.

Studiul de caz de regula genereaza un mare volum de date. Trebuie identificate concepte si teme care sa le structureze si care sa devina capitole ale raportului final.

Modul de prezentare trebuie sa convinga asupra concluziilor si asupra datelor pe care acestea se bazeaza.

Exista mai multe criterii de evaluare a claritatii si acuratetei rezultatelor:

a.       daca cele descoperite sunt bine structurate si clar comunicate, adica daca exista:

o descriere generala a fiecarui aspect;

o fundamentare pe date a fiecarei afirmatii generale;

o prezentare separata a fiecarui capitol care structureaza rezultatele;

o prezentare clara a dimensiunilor multiple ale rezultatelor (regularitati, abateri).

b.       interpretarea rezultatelor studiului:

generalizarile se bazeaza pe date;

rezultatele sunt in mod clar interpretate si nu intr-o maniera probabilistica;

datele sa fie interpretate de cel putin doua persoane;

subiectii citesc si comenteaza raportul final;

alte persoane avizate citesc si comenteaza raportul final;

referiri la alte rezultate obtinute anterior si referiri la teorii;

discutii asupra relevantei teoretice si implicatiilor practice.