INGRIJIREA SI SUPRAVEGHEREA NOU-NASCUTULUI

INGRIJIREA SI SUPRAVEGHEREA NOU-NASCUTULUI

Ingrijirile acordate la nastere - (in sala de nastere). Au drept obiectiv crearea de conditii optime pentru ca NN sa se adapteze sub raport fiziologic in mediul extrauterin. Ingrijirile acordate vor viza: actul respirator, circulatia, termoreglarea, profilaxia infectiilor, aprecierea adaptarii, examenul clinic.

a. Actul respirator - Se initiaza spontan, prin declansarea primei respiratii, anuntate de tipat. El trebuie ajutat in desfasurarea sa prin: dezobstruarea cailor aeriene superioare si prin aspirarea mucozitatilor cu o sonda de polietilen nr.8-10, sau cu o sonda Nelaton nr. 12-14.

Permeabilitatea cailor respiratorii superioare este completata prin colectarea mucozitatilor din cavitatea bucala, cu varful unei comprese sterile manevrate bland. Dezobstruarea cailor aeriene superioare trebuie efectuata cat mai precoce, inaintea instalarii primei respiratii, fiind primul timp al asistentei la nastere.

La nou nascutii proveniti din mame diabetice, se recomanda evacuarea prin gavaj a continutului gastric, pentru prevenirea unor aspiratii mai frecvent posibile la aceasta categorie de copii.

b. Circulatia feto-placentara este intrerupta prin sectionarea cordonului ombilical. Sectionarea se efectueaza cand a incetat pulsul in cordonul ombilical, pentru a permite trecerea unei cantitati suficiente de sange de la mama la fat, prevenind astfel anemia nou nascutului. Sectionarea se face imediat dupa expulzia fatului in caz de incompatibilitate Rh.

Sectionarea se face intre 2 pense, la circa 2 cm, de peretele abdominal al NN, urmata de ligaturarea si tamponarea bontului ombilical cu solutie de alcool iodat 1% urmat de pansament cu comprese sterile si alcool 70 % si fixarea acestuia cu o fasa.

Nou nascutilor proveniti din mame cu Rh negativ li se vor determina, din sangele prelevat din cordon: valorile bilirubinei si hemoglobinei precum si testul Coombs direct. Aceasta determinare se efectueaza pentru stabilirea mai corecta a stadiului unei eventuale incompatibilitati feto-materne si a atitudinii terapeutice.

Din sangele recoltat se poate testa si activitatea p-galacto-transferazei, in vederea depistarii cat mai precoce a acestui deficit specific galactozemiei, o eredopatie metabolica caracterizata fiziologic prin blocarea transformarii galactozei in glucoza.

c. Termoreglarea - insuficienta ca mecanism fiziologic la NN necesita o temperatura optima, in jur de 22° in sala de nastere. Se vor evita pierderile de caldura ale NN si prin invelirea imediata in scutece calde.

d. Profilaxia infectiilor - consta in efectuarea unei toalete sumare a tegumentelor NN cu vata sau comprese sterile pentru indepartarea secretiilor, sangelui sau eventual a meconiului (eliminat precoce in cazuri patologice). Instrumentarul, scutecele vor fi riguros sterilizate. Pentru profilaxia oftalmiei gonococice, se vor instila in sacul conjunctival 1-2 picaturi din solutia de nitrat de argint l %. Solutia trebuie sa fie proaspata, pastrata in sticla colorata, lumina descompunand componenta activa a sarurilor de Ag.

e. Aprecierea adaptarii la viata extrauterina se face in urma evacuarii scorului Apgar, care indica o eventuala suferinta la nastere sau o buna adaptare a functiilor vitale la nastere. Scorul comporta evaluarea a 5 semne: respiratia, frecventa cardiaca, tonusul muscular, reflexul de iritabilitate si culoarea tegumentelor, care vor fi notate cu 0,1 sau 2 puncte. Aprecierea se face la 1, 3 si 5 minute de la nastere.

NN la termen, in cea mai buna stare la nastere, va insuma un scor egal cu 10 puncte, prin cele doua puncte maxime acordate fiecarui semn. Cei cu un scor evaluat sub nota 8 obliga la o supraveghere foarte atenta si reevaluarea scorului la 10, 15, 20 min. Cand scorul inregistreaza valori sub 7 este necesara reanimarea. Rezultate (punctaj):

8-10 = normal, AV = 120batai/min, respiratie normala, clinic = N.N. normal;

5-7 = depresie moderata, AV=80-100 batai/min, respiratie neregulata, clinic asfixie albastra;

0-4 = depresie severa, AV < 80 batai/min; respiratie absenta, gasping, clinic asfixie alba.

Reflexul de iritabilitate se apreciaza prin raspunsul dat la un cateter sau sonda de oxigen introduse intr-o nara.

f. Examenul clinic general - se face rapid insistandu-se asupra eventualelor:

- malformatii congenitale care necesita un tratament de urgenta;

- leziuni legate de actul nasterii.

Examenul clinic va fi continuat ulterior in salonul de nou-nascuti. In sala de nastere se va continua cu: notarea sexului la NN; identificarea printr-o bratara; cantarirea; masurarea taliei; masurarea perimetrului cranian.

Transportul la salonul de nou nascuti se va face evitand posibilitatile de infectie si pierderea de caldura a NN.

Ingrijirea si supravegherea nou nascutului in salonul de nou nascuti: examenul clinic, urmarirea curbei ponderale, inscrierea curbei termice, urmarirea aparitiei si desfasurarii functiilor fiziologice si fenomenele specifice perioadei neonatale, alimentatia, unele actiuni profilactice medicale si masuri igienice adresate nou nascutilor, igiena salonului de nou nascuti si externarea la domiciliu.

a. Examenul clinic: In salon, NN va fi asezat intr-un pat incalzit, culcat in primele ore in decubit lateral sau in pozitia Trendelenburg in unghi de aproximativ 15°. Se vor aspira in continuare eventualele secretii nazofaringiene. Se va efectua controlul cavitatii bucale.

Inaintea oricarei administrari orale, se va cerceta permeabilitatea esofagului prin tubaj eso-gastric cu sonda Roentgen opaca, in vederea depistarii cat mai precoce a atreziei esofagiene cu prezenta sau nu a unor fistule traheo-esofagiene.

Examenul clinic va urmari in continuare depistarea unor malformatii congenitale neexteriorizate (atrofie de esofag, imperforatie anala, de uretra) si va urmari zilnic functia respiratorie si cardio-circulatorie.

In cadrul examenului sistemului nervos se va cauta prezenta reflexelor arhaice, notandu-se modalitatea lor de manifestare: prezent, absent, lenes, incomplet, unilateral, etc.

Prezenta reflexelor arhaice la nastere este obligatorie, absenta, stergerea sau diminuarea lor, traducand o suferinta neurologica. Persistenta unora dintre ele dupa 4 pana la 6 luni, cand in mod normal ele dispar, constituie de asemenea un indiciu de suferinta cerebrala la nastere.

Cele mai importante reflexe sunt:

- Reflexul Moro: la excitatii diferite (tragerea brusca a scutecului) are loc intr-un prim timp extensia si abductia bratelor, cu degetele rasfirate, intr-un al doilea timp bratele se apropie pe linia mediana intr-o miscare de imbratisare, cu pumnii stransi.

- Reflexul de agatare: atingerea palmelor sau a plantelor cu degetul examinatorului determina flexia degetelor si agatare.

- Reflexul de mers automat: sustinand NN in ortostatism pe o suprafata plana si propulsandu-l putin anterior, acesta va pasi automat.

- Reflexul de redresare a capului - se produce dupa ridicarea in sezut din pozitia culcat pe spate: capul cade posterior, dupa care se redreseaza anterior. Tinut in sezut cu capul cazut anterior, acesta se redreseaza si se proiecteaza inapoi.

- Reflexul tonico-optic al lui Peiper: se declanseaza la proiectarea unui fascicol luminos in ochi, prin flexia pe spate a capului in atitudine de opistotonus.

- Reflexul tonic cervical: se produce extensia membrelor de partea spre care priveste nou-nascutul, atunci cand imprimam o miscare brusca de lateralitate a capului, de partea opusa membrele se flecteaza.

- Reflexul punctelor cardinale: atingerea tegumentelor peribucale antreneaza devierea de acea parte a gurii, limbii si capului si miscari de supt.

- Reflexul Babkin: daca degetele examinatorului comprima palmele nou nascutului acesta raspunde prin flexia capului, deschiderea gurii si protuzia limbii.

- Reflexul de cadere: ridicand si apoi coborand brusc NN se produce flexia trunchiului si apoi abductia bratelor.

- Reflexul lui Landau: copilul culcat pe mana examinatorului va tinde sa-si extinda capul si membrele de pe trunchi. Flectarea pasiva a capului, in acel moment, va produce flectarea membrelor lui inferioare.

- Reflexul de cautare a sanului: se declanseaza prin punerea la san sau atingerea fetei cu mamelonul si se manifesta prin miscari ale capului cu proiectarea buzelor si cautarea mamelonului, reflex prezent si la encefalopati.

In cadrul examenului se va cerceta luxatia congenitala a soldului prin manevra Ortolani. Nou nascutului asezat pe spate, i se flecteaza la maxim gambele pe coapse si coapsele pe bazin. Membrelor astfel flectate li se imprima miscari de abductie. In caz de malformatie avem impresia ca manevram un resort.

b. Curba ponderala: va fi urmarita prin cantarirea zilnica apreciindu-se scaderea fiziologica in greutate si cresterea zilnica in greutate.

c. Temperatura: va fi inregistrata de doua ori pe zi prin masurarea cu termometrul individual. In primele 2-3 zile, in afara oricarui proces patologic, poate apare febra de sete (febra tranzitorie) temperatura putandu-se ridica pana la 38-39°C. Aceasta febra se datoreste unei supraincarcari (anotimp cald) si/sau unui aport de lichide insuficient (lapte, ceai, sol. glucozata). Pierderea de lichide prin urina, meconiu, transpiratie, contribuie la ridicarea temperaturii, uneori existand si semne clinice de deshidratare. O alimentatie precoce 'la cerere' si un aport crescut de lichide previne aceasta febra sau duce la disparitia sa.

d. Functiile fiziologice si unele fenomene particulare perioadei neonatale

- emisia de scaun in primele 24-28 ore (meconiu), ulterior scaunele de tranzitie. Absenta scaunului suspecteaza o malformatie a tubului digestiv;

- caderea bontului ombilical;

- plaga ombilicala;

- descuamatia fiziologica;

- eritemul alergic al nou nascutului;

- scaderea fiziologica in greutate;

- criza genitala;

- icterul fiziologic.

e. Alimentatia va fi supravegheata la inceput, prin aprecierea modalitatii suptului (viguros, lenes, dificultati la supt, nu adoarme la san). Se va urmari procesul de lactatie al mamei, privind debitul de lapte. Grija cea mai mare trebuie acordata, dupa prima zi de la nastere, asigurarii nutritive printr-o alimentatie corecta. Alimentatia naturala constituie alimentatia fiziologica de care nou-nascutul are absoluta nevoie pentru crestere si dezvoltare (vezi cap. alimentatie).

f. Unele actiuni profilactice si masuri igienice

- vaccinarea B.C.G. a nou nascutului cu greutate peste 2500 g in ziua 3-4.

- vaccinarea antihepatita B.

- profilaxia rahitismului prin injectarea a 200.000 u.i. vitamina D ziua 5-7.

- toaleta partiala zilnica (baia generala facandu-se dupa vindecarea plagii ombilicale). Se va acorda o atentie deosebita plicilor, gatului, retroauricular, axilar, inghinal, fesier, organelor genitale.

- pansamentul ombilical se va efectua zilnic cu comprese sterile, stropite cu alcool 70°, peste care se trece o fasa.

g. Conditiile igienice ale salonului de nou nascuti

- temperatura optima 21 -22 ⁰C;

- igiena salonului, obiectelor, lenjeriei, personalului (dezinfectia, supravegherea incarcaturii microbiene, circuitul lenjeriei, starea de sanatate a personalului, viroze, afectiuni cutanate septice, purtatori de germeni).

h. Externarea la domiciliu: - ziua a 4-a a 7-a. Se va face avand in vedere urmatoarele:

- nou nascutul sa fie sanatos;

- curba ponderala sa fie ascendenta;

- sa aiba minim 2500 g.

- in cazul unei alimentatii mixte sau artificiale NN sa fie adaptat acestei alimentatii si sa creasca in greutate.

Se vor nota in fisa de legatura cu dispensarul toate datele legate de actul nasterii, de perioada spitalizarii si eventualele recomandari. Se va supraveghea ca transportul la domiciliu sa se realizeze in conditii optime (temperatura, eliminarea riscului de infectie).

Ingrijirea si supravegherea nou-nascutului la domiciliu: masuri de igiena si actiuni profilactice, problema alimentatiei, supravegherea cresterii si a unor fenomene fiziologice, legatura si colaborarea cu dispensarul teritorial.

a. Masurile de igiena si profilaxie: incep cu pregatirea inainte de nastere a 'domiciliului' nou nascutului si instruirea mamei si a altor persoane din familie care il ingrijesc.

NN are nevoie de multa curatenie, adresata igienei lui personale, camerei unde locuieste, patului, imbracamintei si obiectelor folosite pentru el, persoanelor ce-1 ingrijesc si vin in contact cu el si a caror sanatate trebuie controlata.

Igiena personala a NN se va intretine, prin efectuarea zilnica a baii generale si toaletei partiale.

Pansamentul ombilical uscat si steril se va schimba zilnic, urmarindu-se mumificarea si caderea bontului evitandu-se infectarea plagii ombilicale. Temperatura cea mai potrivita din camera copilului, in anotimpurile racoroase este de 20-22⁰C. Sugarii mai mari sa fie obisnuiti la o temperatura de 18-20⁰C. Se va evita supraincalzirea.

Aerisirea camerei este obligatorie, chiar in lunile de iarna. NN va fi obisnuit treptat cu mediul de afara, la inceput, prin tinerea lui in fata geamului deschis cateva minute si apoi un timp din ce in ce mai indelungat. Antrenamentul acesta se va continua cu scoaterea lui afara la aer, dupa varsta de 2-3 saptamani vara, si 30 zile iarna, initial pe vreme frumoasa, apoi va fi obisnuit in orice conditii meteorologice, la adapost de vant, ploaie, frig excesiv, fiind compensat prin imbracamintea sa. Plimbarile si somnul petrecut in aer liber, contribuie la o buna dezvoltare si reprezinta factorii cei mai importanti de calire a copilului.

NN trebuie sa-si aiba mobilierul propriu. Sunt necesare: patul sau, masuta de infasat, dulapiorul pentru rufe curate, etajera acoperita pentru obiecte de uz, cadita copilului, un scaun comod pentru mama in vederea alaptarii, iar in bucatarie la loc separat vesela lui.

O atentie deosebita se va acorda patului sau: salteaua va fi confectionata din material mai tare, de preferat iarba de mare, pentru a evita imprimarea unor pozitii vicioase coloanei vertebrale. Nu se recomanda folosirea pernei. Patul va fi asezat in camera ferit de curenti, dar si de excesul surselor de caldura.

NN are nevoie sa fie ferit cat mai mult de contacte cu persoanele din familie si mai ales din afara casei. El are nevoie de cat mai multa liniste, continuand in aceasta perioada sa doarma mai tot timpul. Perioadele de veghe se vor folosi cu precadere pentru pranzurile sale. NN va fi schimbat cu efectuarea toaletei sale partiale, inaintea fiecarui pranz.

b. Alimentatia: numarul meselor este de 6-7 in 24 ore la interval de 3-3,5 ore cu o pauza obligatorie de 6-7 ore. Orele de masa trebuiesc respectate. Proba suptului se face cateva zile la rand, cand NN alimentat natural, nu realizeaza o crestere corespunzatoare a curbei greutatii. Proba consta din cantarirea NN in aceeasi imbracaminte, inainte si dupa fiecare masa. Diferenta dintre cele doua greutati reprezinta cantitatea de lapte supta.

Cei alimentati mixt sau artificial obliga la respectarea cu cea mai mare strictete a normelor alimentatiei artificiale, existand un risc mai mare pentru infectiile digestive.

c. Supravegherea cresterii si a unor fenomene fiziologice: Se va urmari cresterea in greutate a nou-nascutului cantarindu-se o data sau de doua ori pe saptamana. De asemenea se vor supraveghea o serie de functii si fenomene fiziologice, felul si numarul scaunelor, modul cum evolueaza icterul fiziologic, evolutia si vindecarea plagii ombilicale.

d. Legatura si colaborarea cu dispensarul teritorial: Dispensarul teritorial, prin medic si personalul de teren supravegheaza si inregistreaza in fisa copilului, toate evenimentele fiziologice si patologice si actiunile profilactic - curative (vaccinari, profilaxia rahitismului, alte tratamente sau recomandari dietetice). Constituie o datorie stricta din partea personalului medico-sanitar de a supraveghea NN (si in continuare sugarul) la domiciliu. Revine si mamei, obligatia de a conlucra, a respecta recomandarile date si de a informa din proprie initiativa orice problema legata de starea de sanatate sau de evolutie a nou nascutului. Educatia sanitara a mamei in acest domeniu are o importanta deosebita.