PARTICULARITATI ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE NOU-NASCUTULUI

Greutatea normala este in medie intre 2.800 - 3.250 grame, mai mare la sexul barbatesc, poate fi exceptional si mai mare (4-5 kg), intre 2.800 si 2.500 grame intra in discutie notiunea de "subponderal" iar sub 2.500 grame de 'copil cu greutate mica la nastere' (prematuritatea, dismaturitatea).

Scaderea fiziologica in greutate se produce in primele 5 zile aproximativ 150-300gr (5 - 8 % din greutate) datorita:

- cresterii termolizei;

- pierderilor de apa prin rinichi, respiratie si perspiratie insensibila;

- eliminarea meconiului si a urinei;

- aport redus de lichide in prima zi ce coincide cu hipertermia tranzitorie a nou-nascutului. Aceasta scadere este mai accentuata la primipare la care si secretia lactata se stabileste mai tarziu si poate fi atenuata prin:

- ligaturarea tardiva a cordonului ombilical;

- combaterea hipotermiei;

- hidratare mai buna in primele zile de viata (nou-nascutul se pune la piept imediat ce poate realiza acest act).

Talia nou-nascutului este de 49 - 52 cm la sexul barbatesc si 48 - 50 cm la sexul femeiesc. Capul nou-nascutului reprezinta 1/4 din talie, iar fata (viscerocraniul) este mai mica decat neurocraniul (1/8). Gatul este scurt, iar toracele are forma unui trunchi de con cu baza in jos. Dupa instituirea respiratiei, trunchiul capata forma cilindrica, cu diametrul anteroposterior turtit si coastele aproape orizontalizate. Abdomenul este mare, cu un perimetru apropiat de cel toracic. Membrele inferioare sunt scurte si aproape egale cu cele superioare. Pielea si anexele ei, prezinta unele particularitati, care trebuiesc cunoscute pentru o buna ingrijire a acesteia.

Eritrodermia fiziologica a nou-nascutului se datoreste epidermului subtire, vascularizatiei bogate a dermului si concentratiei mai mari a hemoglobinei. In momentul nasterii pielea este cianotica, apoi devine rosie.

Vernix cazeosa este o substanta alb galbuie secretata de glandele sebacee ale fatului si epiteliul amniotic. Contine colesterol, gliceride si foliculina. Aceasta substanta are un rol protector si de lubrefiere, actiune bactericida, nutritiva, antihemolitica si protectoare impotriva pierderilor de caldura. Se resoarbe in 2-3 zile si nu trebuie indepartata.

Descuamatia fiziologica a nou-nascutului apare dupa 2 - 3 zile de la nastere si poate persista 2 - 3 saptamani, cu aspect furfuraceu sau lamelar. Se realizeaza printr-un proces de paracheratoza inceput inca din viata intrauterina.

Eritemul toxic alergic al nou-nascutului este de aspect urticarian, micropapulos, scarlatiniform sau rujeoliform. Apare intr-o proportie de 50% din nou-nascuti, poate persista 2-3 zile, evoluand uneori in pusee. Poate fi insotit de mici vezicule, edem palpebral, rinoree, hipereozinofilie sanguina, adenosplenomegalie. Reprezinta o reactie alergica, datorita sensibilizarii fatului la alergenii placentari.

Nevii materni sunt dilatatii vasculare localizate in regiunea occipitala sau a pleoapelor, de culoare rosu inchis, care dispar la presiune digitala. Regreseaza spontan in cateva luni spre deosebire de nevii vasculari (angioame) care persista.

Lanugo sunt peri lipsiti de substante medulare situati mai ales pe spate si uneori frunte. Cad repede.

Glandele sudoripare au o secretie redusa in primele luni, spre deosebire de glandele sebacee, care sunt bine dezvoltate de la nastere, secretia lor aparand sub forma de milium (formatiuni punctiforme alb-galbui) mai ales pe nas si santurile nazogeniene (milium facial).

Unghiile sunt prezente si sistemul pilos bine dezvoltat.

Pe pielea paroasa a capului pot fi prezente crustele lactee galbene, de origine seboreica, iar in regiunea lombosacrata se evidentiaza uneori petele mongoliene, de aspect violet cenusiu.

Tegumentul nou-nascutului prin finetea lui este sensibil la infectiile banale (si datorita unui pH mai putin acid) si prezinta permeabilitate mare pentru unele medicamente.

Alternanta in coloratie (aspectul marmorat, cianoza), se datoreste instabilitatii vasomotorii si circulatiei periferice lente.

Icterul fiziologic al nou-nascutului apare intr-o proportie de 30 - 40%, dupa 2-3 zile de la nastere si dispare la 8 -15 zile de la nastere.

Tesutul celular subcutanat (paniculul adipos subcutanat), incepe sa se formeze din a 5-a luna de viata intrauterina si dezvoltarea ulterioara se face neunifom, intai la nivelul fetei, membrelor superioare si inferioare, apoi pe piept - spate si abdomen fiind maxim la varsta de 6 luni. Acest tesut contine o cantitate mai mare de apa si acid palmitic, ceea ce ii da o consistenta mai ferma.

Rolul tesutului celular subcutanat:

- realizeaza forma armonioasa ale diferitelor segmente ale corpului;

- reprezinta unul din mijloacele de protectie fata de socul trecerii de la temperatura intrauterina, la cea extrauterina, reducand pierderea de caldura prin radiatie;

- constituie un rezervor de apa (17 % din apa de depozit);

- asigura nutritia pielii.

Tesutul celular subcutanat este predispus la edeme datorita permeabilitatii marite a endoteliului capilar si a imaturitatii functiei renale. Din punct de vedere clinic prezinta o importanta semiologica deosebita, prin intermediul acestui tesut putandu-se aprecia starea de deshidratare sau hidratare a sugarului precum si gradul de distrofiere al acestuia.

Cordonul ombilical este format din vena, arterele ombilicale si gelatina lui Warton, tesut conjunctiv mucos. Dupa sectionare bontul ombilical se mumifica si se va detasa intre a 5 a si a 10 a zi de la nastere, de-a lungul santului de eliminare. Plaga ombilicala ramasa se epidermizeaza treptat, de la periferie spre centru si este complet cicatrizata la 3-4 saptamani. Cicatricea se infunda, datorita retractiei vaselor ombilicale care se vor transforma in cordoane fibroase, la sfarsitul primei luni.

Aceasta 'zona' poate constitui punct de plecare al unor infectii grave (septicemii, septicopioemii, etc.) cu evolutie nefavorabila.

Sistemul osos al nou nascutului, prezinta doua caracteristici si anume: continut crescut in apa si continut mineral redus. Osificarea scheletului incepe din viata intrauterina, cu diafiza oaselor lungi, apoi in epifize. Toate diafizele sunt osificate la nastere si unele puncte de osificare in epifize ca cel din epifiza inferioara a femurului (Béclard) si epifiza extremitatii superioare a tibiei (Tapon). Oasele craniului se formeaza direct din membrane, fara a trece prin stadiul de cartilaj. La nou-nascutul la termen osificarea este aproape completa cu exceptia unor zone care raman membranoase si constituie suturile craniene si fontanelele. Suturile craniene sunt late de 6 mm si se pot palpa pana la 6-7 luni, acestea fiind: metopica (frontala), coronara (fronto-parietala), sagitala (interparietala) si lambdoida (parieto-occipitala).

Fontanelele sunt zone prin care meningele comunica cu exteriorul (pielea si tesutul subcutanat), numai prin intermediul aponevrozei epicraniene. Fontanela mare sau bregmatica este de forma rombica cu dimensiunile de 2,5/3 cm si se inchide 9-18 luni. Fontanela mica sau lambdoida, de forma triunghiulara se inchide in jur de 7 luni.

Fontanelele si suturile au rol important la nastere, permitand craniului sa se 'comprime', micsorandu-se astfel riscul traumatismului mecanic, iar fontanela mare prezinta o importanta semiologica, bombarea sau deprimarea acesteia semnificand prezenta hipertensiunii intracraniene, respectiv a sindromului de deshidratare acuta. Inchiderile precoce ale acestor zone se denumesc craniostenoze si pot avea urmari negative asupra dezvoltarii ulterioare a creierului. Osificarea precoce din timpul perioadei intrauterine cu agenezia lor va impiedica cresterea substantei nervoase ducand la orbire si idiotie.

Exemple de craniostenoze

- trigonocefalie: craniu ascutit inainte;

- turicefalie: craniu in turn cilindric;

- scafocefalie: craniu turtit lateral;

- oxicefalie: craniu conic;

- sindromul Apert: oxicefalie + sindactilie;

- sindromul Pierre-Robin: micrognatie + microgenie + retrognatie.

Aparatul respirator

Inundarea respiratiei pulmonare reprezinta primul act fiziologic al vietii extrauterine si este declansata de catre acidoza, hipoxie, cresterea presiunii CO₂, hipotermie si pensarea cordonului ombilical.

Inainte de nastere plamanul este plin cu un lichid cu compozitie diferita de a lichidului amniotic si care se elimina in timpul trecerii fatului prin canalul pelvigenital si prin absorbtia de catre vasele pulmonare sanguine si limfatice (mecanism inhibat de catre hipoxia la nastere, scaderea PCO₂ si cresterea pH-lui). Imediat dupa nastere, in caile aeriene sunt eliberate cantitati masive de surfactant, ce reprezinta cel mai bun stimul pentru aeratia pulmonara.

Felul respiratiei se prezinta:

- in prima ora dupa nastere cu reactivitate crescuta, constand in polipnee (60-90 respiratii/min), geamat, spuma aerata, raluri;

- urmatoarele 2 ore: perioada de somn;

- din nou reactivitate crescuta.

Deplisarea alveolelor colabate si aerarea plamanilor se face progresiv, incepand cu portiunea superioara si exterioara. Paravertebral si bazal raman in primele zile zone de atelectazie. Tipul respirator este abdominal.

Frecventa respiratorie este de 35-70 respiratii/min (2-3 zile), apoi 45-55 respiratii/min.

La nou-nascut exista o imaturitate a centrilor respiratori superiori, fapt pentru care pot apare respiratii inegale, cu perioade de apnee-cianoza. Este important de urmarit si permeabilitatea orificiilor nazale (eventuale secretii, obstructii, stertor).

Detresa respiratorie idiopatica este redusa daca se administreaza betamethazone la femeia gravida, care este amenintata de o nastere prematura, cu 2 zile inainte de nastere.

Aparatul cardio-vascular

Circulatia in viata intrauterina. Sangele oxigenat vine din placenta prin vena ombilicala in canalul venos al lui Arantius la vena cava superioara si atriul drept, de unde, o parte trece prin foramen ovale in atriul stang, apoi ventricolul stang si aorta, iar alta parte prin ventricolul drept in artera pulmonara. De aici numai o mica fractiune iriga plamanii si cea mai mare parte trece prin canalul arterial in aorta. Sangele venos revine la placenta prin arterele ombilicale si o parte trece prin vena porta si vena cava inferioara in atriul drept, amestecandu-se cu cel arterial.

In momentul nasterii, prin ligaturarea cordonului ombilical si instalarea respiratiei pulmonare se produce obliterarea vaselor ombilicale si inchiderea functionala a comunicarilor dintre marea si mica circulatie (prin cresterea accentuata a fluxului sanguin pulmonar). Obliterarea anatomica are loc dupa cateva saptamani. Canalul arterial se inchide complet dupa 24 ore.

Pensarea cordonului ombilical este urmata de cresterea brusca a tensiunii arteriale si a rezistentelor vasculare periferice, datorita lor realizandu-se oxigenarea tesutului pulmonar, care este urmata de scaderea spasmului vascular si de cresterea marcata a fluxului sanguin.

Inima nou-nascutului este relativ mare, de aspect globulos si orizontalizata, asezata in torace mai sus si transversal. Ventricolul drept este mai dezvoltat decat cel stang.

Ritmul cardiac este de 140-150 batai/min, in primele ore dupa nastere, urmeaza 2-3 zile de bradicardie relativa, apoi se stabilizeaza la 120-130 batai/min. In stari de agitatie si febra se poate ridica la 200 batai/min.

Tensiunea arteriala este de 5,5/3,5 , apoi de 7/4 mmHg.

Permeabilitatea si fragilitatea capilara sunt marite, favorizandu-se aparitia sindromului hemoragic al nou-nascutului.

Modificarile circulatiei sanguine la nou-nascut

Tubul digestiv la nou-nascut

La 28-30 saptamani de gestatie, fatul poate supravietui in mediul extrauterin. Reglarea cantitatii de lichid amniotic se realizeaza prin inghitire de catre fat, totusi deglutitia si peristaltismul esofagian sunt insuficient dezvoltate la aceasta varsta, favorizand regurgitatiile si riscul de aspiratie pulmonara.

La nou-nascut mucoasa bucala este subtire si secretia salivara redusa, ceea ce favorizeaza aparitia micozelor. Capacitatea stomacului ajunge de la 30-35 cm³ in prima zi de viata, la 100 cm³ in ziua a 10-a. Musculatura gastrica este slab dezvoltata, in afara de pilor. Ph-ul gastric este mai putin acid. Fermentii digestivi sunt prezenti, dar cu activitate redusa.

Insuficienta relativa a functiilor digestive se exprima dupa nastere prin:

- diarea de tranzitie a nou-nascutului, pe o perioada de 10 zile si constand in prezenta zilnica a 6 -7 scaune mucoase sau mucogrunjoase;

- melena fiziologica a nou-nascutului, produsa de hiperemia mucoasei digestive la contactul cu alimentele;

- permeabilitate mare a mucoasei intestinale cu favorizarea reactiilor alergice, a starilor toxice si a septicemiilor;

- primele scaune, denumite meconiale sunt de culoare verde inchis, fara miros, in cantitate de aproximativ 100-200 grame si contin elemente biliare, vernix cazeosa, lanugo, etc. Tubul digestiv este steril la nastere, colonizarea lui trecand prin 3 etape:

- faza aseptica de 10-20 ore;

- faza de colonizare microbiana, tubul digestiv fiind invadat de flora microbiana variata (stafilococ alb, coli, enterococ, bifidus) in durata de 2-3 zile;

- faza de selectare a florei intestinale in functie de alimentatie: cu predominenta bacilului bifidus, in cazul alimentatiei naturale sau cu predominenta bacilului coli, in cazul alimentatiei artificiale.

Icterul fiziologic al nou-nascutului

Apare la 50-80% din nou-nascuti la termen si sanatosi. Din punct de vedere clinic icterul fiziologic evolueaza in 3 faze:

a) Faza de eritrodermie preicterica, tenta galbuie putand apare la presiunea   digitala.

b)     Faza icterica, incepe din ziua 3-4 dupa nastere, coloratia fiind galben deschis, apoi portocalie si in formele intense de nuanta maslinie. Se observa la nivelul fetei, mucoasei conjunctivale si bucale, uneori fiind generalizat.

c)     Faza de declin in care intensitatea icterului diminueaza si dispare complet in 2- 3 saptamani.

Icterul fiziologic este insotit, in mod obisnuit de: stare generala buna, ficat si splina in limite normale, scaunele si urina normal colorate (icter acoluric), vindecare spontana.

In formele intense, nou-nascutul poate prezenta: somnolenta, hipotermie, dificultati in supt si scadere ponderala marcata.

Hiperbilirubinemia este crescuta, mai ales pe seama celei indirecte, la peste 20mg% existand pericolul icterului nuclear. Se normalizeaza in 2 saptamani.

Patogenia icterului fiziologic consta in insuficienta functionala a ficatului prin deficitul in glicuronil-transferaza precum si prin existenta unui factor hemolitic transmis de la mama cu rol in liza hematiilor in exces in momentul nasterii.

Tratamentul icterului fiziologic, in cazurile in care se impune, consta in fototerapie si administrare de fenobarbital ca inductor enzimatic.

Modificarile sangelui la nou-nascut (adaptarea hematologica)

Pe linie rosie este de notat poliglobulia nou-nascutului, ce se datoreste hipoxiei intrauterine si se accentueaza in primele ore dupa nastere (6 - 8 milioane hematii/mm³; 15-18 gr Hb/100 ml sau 110-140 %, de tip fetal). Ulterior hematiile scad la 4-4,5 milioane/mm³ catre varsta de o luna.

Pe frotiul sanguin sunt prezente:  macrocitoza, anizocitoza, poikilocitoza, policromatofilia, normoblastoza (2-4 °/oo) si reticulocitoza (20-30 %). Fragilitatea mecanica este crescuta, durata vietii scurtata si activitatea metabolica crescuta.

Volumul sanguin este de 50-100 ml/Kgcorp.

Pe linie leucocitara: este prezenta hiperleucocitoza (10-20 mii/mm³), cu formula leucocitara de tip matern (adult), iar dupa 10-14 zile poate sa vireze spre formula cu predominenta limfocitara (de tip infantil).

Trombocitele sunt intre 100 mii-200 mii/mm³, T.S. = 1-2'   si T.C. = 3-5'.

Adaptarea imunologica

Fatul si nou-nascutul pot realiza un raspuns imunologic eficient, din timpul vietii intrauterine. Limfocitele si plasmocitele apar din saptamana a 12-a de gestatie, iar sinteza de IgG si IgM este posibila din saptamana a 20-a. IgG de provenienta materna se gasesc la sugar in primele 3 luni dupa nastere, dupa care se poate manifesta hipogamaglobulinemia fiziologica. IgM nu trec bariera placentara, de aceea valori mai mari 20 mg/100 ml la nou-nascut ridica problema unei infectii fetale cronice. Colonizarea cu flora gram-negativa duce la sinteza de IgM. IgA apar la scurt timp dupa nastere.

Anticorpii antitetanici, antidifterici, antipoliomielitici si anti Rh blocanti trec prin placenta. C3 si properdina sunt scazute la nastere (corectate prin administrare de plasma proaspata sau exanguinotransfuzie).

Aparatul renal

In viata intrauterina homeostazia apei si electrolitilor este mentinuta de placenta. Functia renala este imperfecta la nastere (insuficienta renala functionala) avand ca substrat anatomic o corticala mai subtire cu glomeruli putin dezvoltati.

Cantitatea de urina este de 30-35 cm³, in prima zi, apoi creste la 150-300 cm³. Dupa nastere rata de filtrare glomerulara si fluxul sanguin renal cresc rapid, iar adaptarea se face in functie de solicitari (incarcatura osmotica, apa, cantitatea de electroliti).

Nou-nascutul face usor edeme si stari de acidoza. Exista si o albuminurie fiziologica a nou-nascutului datorita permeabilitatii crescute a filtrului renal.

Termoreglarea

Caldura se produce pe cale metabolica, termogeneza realizandu-se de catre arderea grasimii brune care este redusa la nou-nascut. Termogeneza este labila din cauza unei termoreglari insuficiente si a unui aport alimentar redus.

Hipotermia nou-nascutului se intinde pe o perioada de 10-40 ore de la nastere, apoi temperatura se stabilizeaza la 37°C.

Febra tranzitorie a nou-nascutului (38°-40°C) poate apare in a 3-a si a 4-a zi si dureaza 2-3 zile, uneori fiind insotita de agitatie sau somnolenta si semne de deshidratare acuta.

Criza hormonala a nou-nascutului

Se refera la doua aspecte:

1) Criza genitala: ce se aseamana cu o pubertate in miniatura si se caracterizeaza prin:

- tumefierea glandelor mamare, pana la un diametru de 3-4 cm. Glandele mamare sunt dureroase si prin canalele galactofore se poate elimina o secretie asemanatoare colostrului. Asupra acestei zone in perioada de criza se aplica principiul 'non me tangere'. Rareori o suprainfectie cu colectare de puroi necesita interventie chirurgicala.

- scurgeri vaginale sero-sanguinolente ("fluor-ul vaginal");

- vulvo-vaginita descuamativa, cu tumefierea labiilor mari;

- marirea de volum a testiculelor;

- hidrocel bilateral;

- hipertrofia si congestia prostatei.

Criza hormonala este declansata de hormoni placentari si gonadotropi hipofizari de la mama.

2) Insuficienta paratiroidiana tranzitorie ce se poate prezenta clinic cu semnele unei tetanii manifeste hipocalcemice.

Sistemul nervos

Perioada de nou-nascut se caracterizeaza prin prezenta unei activitati de tip subcortical si spinal. Sunt prezente reflexele neconditionate alimentare si de aparare si lipsesc reflexele conditionate.

Creierul este cel mai mare organ al nou nascutului reprezentand 1/8 din greutatea lui (360-370 gr). LCR este in cantitate mica, uneori se evidentiaza:

- o albuminorahie crescuta (0,40-0,60 mg %);

- reactia Pandy si Nonne Apelt pozitive.

Scoarta cerebrala si cerebelul sunt putin dezvoltate, mielinizarea este incompleta, mai ales pentru fascicolul piramidal. Nucleii cenusii centrali, bulbul si maduva spinarii sunt bine dezvoltate, nou nascutul fiind o fiinta subcorticala cu unele particularitati ca:

- hipertonie musculara generalizata, mai accentuata la nivelul flexorilor, realizand pozitia in flexie;

- hiperreflectivitate: reflexele osteotendinoase vii si reflexul Babinski pozitiv (pana la 2 ani);

- lipsa motilitatii voluntare. Nou nascutul are numai o activitate reflexa, fiind prezente reflexul alimentar complex de cautare a sanului, suptul, cascatul, plansul, reflexul de inghitire.

Miscarile nou nascutului sunt necoordonate, impulsive si fara scop. La diferiti excitanti pot apare stari catatonice, miscari atetozice si secuse clonice. Procesele fundamentale de excitatie si inhibitie au tendinta de iradiere, iar inhibitia manifestata prin somn se instaleaza rapid si fiind de lunga durata, intretaiata de perioade de veghe scurte. Focarul dominant alimentar este prezent de la nastere.

Reflexele tonice-particulare nou-nascutului

Sunt reflexe de automatism primar ce traduc activitatea centrilor subcorticali, lipsiti de controlul scoartei. Absenta lor la nou nascut arata o leziune neurologica grava.

Cel mai reprezentativ este reflexul Moro (de imbratisare) ce se sterge treptat dupa varsta de 2 luni. Mai citam: r. Landau, r. tonic al cefei, r. ascensorului, r. mersului automat, r. de apucare, r. tonic optic Peiper, r. de agatare, r. de cautare a sanului si reflexul celor 4 puncte cardinale.

Stari comportamentale la nou-nascut

Starea 1 - somn fara miscari oculare rapide (somn profund): activitate motorie redusa sau fara extindere; tonus muscular scazut; respiratii adanci si regulate; miscari oculare rapide absente; EEG - unde lente de mare amplitudine.

Starea II - somn cu miscari oculare rapide (somn superficial): miscari periodice generalizate; grimase frecvente; suras spontan; respiratii neregulate; EEG - traseu relativ rapid, de voltaj scazut, ceva mai lent decat stadiul de veghe.

Starea III - treaz si alert: absenta miscarilor intregului corp; ochi deschisi; respiratie mai rapida si mai variabila decat in somnul profund.

Starea IV - ca in starea III, dar cu activitate motorie difuza.

Starea V - tipat: ochii inchisi sau deschisi; de obicei activitatea motorie difuza. Starea VI - alte stari (de ex. coma).