Auscultatia

AUSCULTATIA

Un domeniu de electie al examenului clinic al aparatului respirator ramane auscultatia pulmonara, metoda ce furnizeaza informatii fie neanlocuit prin examene paraclinice.

Se poate face o auscultatie directa cu urechea aplicata (prin intermediul unui servet) pe peretele toracic, sau cu stetoscopul. Auscultatia directa permite o apreciere mai exacta a calitatii zgomotelor auscultate; nu permite insa auscultarea unor regiuni (supraclaviculare, axilare), este in general mai incomoda, uneori riscanta (bolnavi contagiosi). Auscultatia prin intermediul stetoscopului creeaza impresia amplificarii zgomote­lor auscultate (prin obturarea celor doua conducte auditive externe de piesa biauriculara si izolarea de zgomotele de fond ale mediului), dar in acelasi timp calitatea zgomotelor poate fi influentata, eliminaind unele frecvente; de asemeni, poate introduce zgomote parazite. Stetoscopul cu piesa conica permite o mai buna auscultare a zgomotelor cu tonalitate joasa (uruitura diastolica in stenoza mitrala, bataile cordului fetal); cel cu cupa si diafragm semirigid elimina tonalitatile joase facand mai bine audibile frecventele inalte (sufluri etc). Stetoscoapele moderne de tip Sprague combina cele doua tipuri de piese, permitand utilizarea lor sec­ventiala.

Zgomotele auscultatorii fiziologice

Fiziologic auscultatia pulmonara permite identificarea a doua zgomote ------ suflul laringo-traheal (glotic) produs de trecerea coloanei de aer in timpul respiratiei prin orificiul ingustat al glotei. Este un suflu intens, inspirator si expirator, care se aude foarte bine auscultind cu stetoscopul laringele. El se transmite fiziologic, intensitatea diminuind progresiv, in regiunile supraclaviculare, a manubriului sternal, uneori si axiIar, regiunile interspinoase si 1/2 superioara a spatiilor interscapulovertebrale (vezi fig.).

- murmurul vezicular este un zgomot de intensitate mica, cu tonalitate profunda, dulce; se aude mai bine si este mai lungan inspir, mai scurt in expir. Este produs prin intrarea, respectiv iesirea aerului din alveole prin sfincterul supraalveolar (vezi fig.). Partea finala a expirului nu se aude in mod fiziologic. Este de fapt expresia auscultatorie a ventilatiei alveolare si este audibil pe toata suprafata pulmonara care ven­tileaza. Se intrepatrunde cu suflul laringo-traheal in regiunile supra- si subclaviculare, axile, 1/2 superioara a regiunilor interscapulovertebrale. Se recomanda ca bolnavul sa respire mai amplu, cu gura intredeschisa.

C. Murmur vezicular patologic cu expir prelungit

Modificari patologice

- ale suflului laringotraheal:

- in procesele de condensare ale parenchimului, cu pastrarea permeabilitatii bronsice, suflul laringotraheal intalneste conditii propice de propagare in regiuni in care nu este fiziologic audibil. Caracterele raman neschimbate fiind denumit suflu tubar. Prezenta suflului tubar este ca­racteristica pneumoniilor bacteriene, dar se poate decela si in alte pro­cese de condensare: tumori, scleroza pulmonara etc. Respiratia suflanta are o nuanta intermediara de suflu tubar atenuat (vezi fig.).

In prezenta unei condensari parenchimatoase asociate cu un revarsat lichidian pleural, suflul tubar isi modifica caracterele prin prezenta lichidului pleural - suflu pleuretic - care se aude numai in expiratie, dulce, de intensitate mica, indepartat (vezi fig.). O varianta este suflul tubo-pleuretic, in care componenta inspiratorie se pastreaza.

In prezenta unei cavitati cu condensare pericavitara, suflul tubar capata un timbru particular cu tonalitate joasa, "gaunos' (se poate reproduce aproximativ sufland in mainile facute caus), suflu cavitar. Producerea lui presupune bronhie permeabila (vezi fig.).

Suflul amforic este un suflu tubar modificat cu caracter metalic, muzical, audibil in inspir si expir, caracteristic in pneumotorax. Modificarea caracterelor stetacustice se datoreaza cavitatii pleurale care functioneaza ca o cutie de rezonanta. Se poate intalni si in cavitati parenchimatoase mari, cu pereti regulati, cu diametru mai mare de 6 cm, evidari lobare etc. (vezi fig.).

- ale murmurului vezicular:

Intensitatea murmurului vezicular diminua fie prin reducerea ven­tilatiei alveolare, fie prin aparitia unor obstacole de transmitere de la parenchim la perete: respiratie superficiala, emfizem pulmonar, formatiuni tumorale mai mari, pneumonie, pahipleurita, obezitate.

Murmurul vezicular se aboleste in revarsatele lichidiene din marea cavitate pleurala, pneumotorax.

Murmurul vezicular poate fi mai aspru fiziologic la copii (respiratie puerila) si patologic in sclerozele pulmonare, bronsite cronice.

In bronhopneumopatiile cronice obstructive se produce o alungire a expirului; fenomenul se explica prin spasmul musculaturii netede bronhiolare care ingusteaza lumenul bronhiolar mai mult in expir. Expirul este pasiv si se insoteste de relaxarea tramei fibroelastice pulmonare. Expirul prelungit si suierator (wheezing) este caracteristic in astmul bronsic. Expir prelungit se mai intalneste in bronsitele acute si cronice spastice, emfizem pulmonar.

Modificari ale transmiterii vocii

In mod fiziologic vocea nu se transmite clar la peretele toracic. Bronhofonia reprezinta intensificarea transmiterii vocii in asa fel incat la auscultatie cuvintele si silabele pot fi clar identificate. Este caracte­ristica in procese de condensare si are semnificatia echivalenta a unui suflu tubar.

Pectorilocvia afona reprezinta transmiterea intensificata a vocii soptite la peretele toracic, examinatorul avand senzatia cuiva care ii sopteste in ureche cuvinte si silabe clar inteligibile. Are o semnificatie mai evidenta decat bronhofonia, fiind prezenta si in procese de condensare mai putin extinse.

Egofonia reprezinta o transmitere intensificata, dar deformata a vocii, care ia o nuanta nazonata, ascendenta ("behait de capra'). Se intalneste in revarsate lichidiene pleurale asociate cu o condensare parenchimatoasa.

Vocea si tusea amforica reprezinta transmiterea intensificata si modificata a acestora in sensul unei rezonante metalice, muzicale. Sunt semne constante in pneumotorax.

Zgomote supraadaugate

Ralurile sunt zgomote cu substrat patologic ce apar in legatura cu circulatia aerului prin caile respiratorii superioare, inferioare si alveole. Este vorba fie de fenomene turbionare, fie de un conflict intre coloana de aer si secretii.

Ralurile ronflante sunt zgomote cu tonalitate joasa, uscate, care apar in inspir si expir ("ronfler' = a sforai). Originea lor este in lumenul bronhiilor mari. Mecanismul de producere este incert, doua aspecte putand fi luate in discutie: fie secretii bronsice vascoase, mai mult sau mai putin aderente de peretele bronhiei, fie edem al acestuia cu neregularitati care ar putea crea turbioane in coloana de aer. In functie de mecanismul de producere, pot fi modificate de tuse (eventual pot dispare) sau pot persista nemodificate. Se intalnesc in sindromul bronsic: bronsite acute si cronice, bronsiectazii, mai rar in neoplasmul bronsic.

Ralurile sibilante sunt muzicale, uscate, cu originea in bronhiile mici, prezente in inspir si expir, uneori numai in expir. Mecanismul de producere este similar cu cel al ralurilor ronflante, edemul parietal si ingustarea spastica a lumenului bronhiilor avand insa o semnificatie preponderenta. Se intalnesc caracteristic in astm, bronsite acute si cronice. Pot fi modificate de tuse.

Ralurile subcrepitante sunt umede fiind produse de conflictul in­tre coloana de aer din lumenul bronhiilor si secretiile fluide de la acest nivel. Se aud in inspir si expir si se modifica caracteristic cu tusea, care le poate modifica secventa, le poate intensifica, le poate face sa dispara. Dupa calibrul lumenului bronsic pot fi groase (raluri buloase) mijlocii sau fine. Se intalnesc in bronsitele acute si cronice, bronsiectazii, in faza catarala a accesului de astm bronsic, bronhopneumonii, in plamanul de staza cardiaca, edemul pulmonar acut (vezi fig.).

Cracmentul umed este o varianta a ralului subcrepitant cu un timbru particular, care apare dupa tuse, la sfarsitul inspirului. Se intalneste caracteristic in sindromul cavitar (tuberculoza, abces pulmonar), bronsiectazii. Cracmentul uscat se intalneste tot in sindromul cavitar. Dupa tuse, apare caracteristic la sfarsitul inspirului, intr-o secventa rara (cateva raluri), inconstant. Timbrul se poate reproduce agatand unghia policelui de marginea unui incisiv. Apare in regiunile apicale in tuberculoza ulcerativa.

Ralurile crepitante sunt raluri uscate, fine care se aud numai in inspir (vezi fig.). Au o origine alveolara. Uneori insotesc, "coafeaza' un suflu tubar. Se intalnesc caracteristic in alveolitele exsudative fibrinoase, mecanismul posibil de producere fiind deslipirea fibrinei de pe peretii alveolei. Ralul crepitant fin, uscat, situat in a doua jumatate a inspirului - ral crepitant de "invazie' - este caracteristic debutului pneumoniei bacteriene. In timpul evolutiei pneumoniei, odata cu fluidificarea exsudatului, ralul devine mai gros, mai umed si ocupa tot inspirul - ral crepitant "de intoarcere'. Se mai pot intalni raluri crepitante in faza initiala de constituire a abcesului pulmonar, in bronhopneumonii. La bolnavi care au pastrat pozitia de decubit un timp mai indelungat, la primele respiratii mai adinei, se pot intalni in regiunile bazelor cateva raluri crepitante, care dispar repede, spontan sau dupa tuse. S-ar datora deplasarii alveolelor atelectatice, comprimate printr-un grad de ascensiune a diafragmului.

Frecaturile pleurale sunt zgomote supraadaugate uscate, superficiale, care apar in ambii timpi ai respiratiei, neinfluentate de tuse. Uneori pot fi si palpate. Pot fi groase sau fine, cand pot fi confundate cu ralurile crepitante. Se produc prin prezenta exsudatului fibrinos la suprafata pleurei, care devine rugos. Alunecarea, celor doua foite pleurale inflamate in timpul respiratiei produce frecatura ("bruit de cuir neuf'). Se intalnesc caracteristic in corticopleurite, in pleurezia exsudativa la limita superioara a lichidului pleural, in pahipleurite etc.

Clinchetul metalic este un proces particular cu rezonanta muzicala, care poate fi auscultat la baza toracelui, in timpul miscarii respiratorii, caracteristic in pneumotoraxul insotit de un discret exsudat pleural. S-ar produce prin conflictul dintre aerul din cavitatea si suprafata lichidului din sinusul costodiafragmatic.

Sucusiunea hipocratica este un zgomot hidroaeric care se aude de la relativa distanta, la mobilizarea brusca a toracelui, caracteristic in hidropneumotorax.