CORELATIA RITMULUI CARDIAC SI FUNCTIA RESPIRATORIE IN STARILE CRITICE LA SUGARI

CORELATIA RITMULUI CARDIAC SI FUNCTIA RESPIRATORIE IN STARILE CRITICE LA SUGARI

Summary

Correlation of cardiac rhythm and respiratory function

in the critical situations of newborns

We had investigated 30 infants hospitalized in Pediatric Intensive Care Department. Critical situations were confirmed analysing neurologic, respiratory and circulatory signs. Instrumental and laboratory investigations confirmed diagnosis and determined intensive therapy.

Rezumat

Au fost investigati 30 sugari internati in sectia de Terapie Intensiva Pediatrica. Starea critica s-a constatat analizind semnele neurologice, respiratorii si circulatorii. Datele instrumentale si de laborator au confirmat diagnosticul si au determinat tratamentul intensiv.

Actualitatea temei

Definitie- "stare critica" reprezinta o stare clinica ce poate conduce la oprirea respiratiei si/sau cordului sau complicatii neurologice severe, dar fara referire la o afectiune bine precizata.

Principalele manifestari clinice ce caracterizeaza copilul in stare critica sint: detresa respiratorie, socul, alterarea senzoriului (1).

Diagnosticul precoce al insuficientei respiratorii si insuficientei cardiace la copilul cu tulburari primare: respiratorii, cardiovasculare, neurologice, infectioase, metabolice este necesar in vederea unei interventii terapeutice eficiente pentru prevenirea progresiei hipoxemiei si hipoperfuziei tisulare spre stop cardiorespirator.

Principalii parametri care trebuie cercetati din primul moment la copilul in stare critica sunt (triunghiul de investigatie pediatrica ):

aspectul copilului,

respiratia,

starea circulatorie.

Expunerea detaliata a acestor parametri va fi expusa in compartimentul rezultate si discutii.

Aprecierea stari copilului critic pe baza parametrilor din triunghiul de investigatie pediatrica (2):

Stabil;

Detresa respiratorie:

efort respirator crescut,

insuficienta respiratorie: cianoza, alterare de senzoriu, hipotonie musculara, efort respirator insuficient (ex. criteriile Downes din astmul sever acut);

Soc precoce: semne periferice, tensiune arteriala inca in limitele normei;

Soc decompensat: asociere de disfunctie cerebrala plus hipotensiune arteriala;

Insuficienta cardiorespiratorie (soc, insuficienta respiratorie).

Semne clinice de gravitate:

Tahipnee- frecventa respiratiei mai mare de 60 pe minut la nou-nascut; mai mare de 50 pe minut la sugar; mai mare de 40 pe minut la copilul mai mare de 1 an pina la 5 ani;

Bradicardie/tahicardie- frecventa cardica la nou-nascut mai putin de 80 pe minut si mai mare de 200 pe minut; la virsta de o luna- 8 ani mai mica de 80 pe minut si mai mare de 180 pe minut; la copii mai mari de 8 ani o frecventa cardiaca mai mica de 60 pe minut- mai mare de 160 pe minut;

Efort respirator crescut si scaderea volumului curent;

Cianoza;

Alterarea starii de constiinta;

Convulsii;

Febra si hemoragie;

Febra mai mare de 41 sC pina la virsta de 3 luni sau febra la cei imunocompromisi;

Traumatism;

Arsura mai mult de 10 % din suprafata corpului;

Hemoragii gastrointestinale;

Intoxicatii.

Scorul APSC (Acut Physiologic Scor for Children): evaluarea sugarilor si copiilor in stare critica, se bazeaza pe o scala de 0 la 4 puncte, cea mai modificata valoare o reprezinta valoarea maxima. La internare scorul se calculeaza utilizind cea mai modificata valoare obtinuta pentru fiecare parametru in primele 24 de h. Parametrii analizati- temperatura, alura ventriculara pe minut, TA sistolica, frecventa respiratiei, diureza (ml/kg/ora), creatinina serica, bilirubina, natriemia, potasiemia, glicemia, pH arterial, hematocrit, leucocite, trombocite)

Interpretare: cei care nu au supravietuit au avut scor APSC mai mare la internare decit supravietuitorii.

Obiectivele lucrarii

Reiesind din importanta corelatiei ritmului cardiac si functia respiratorie in starile critice au fost studiate manifestarile clinice la sugarii internati in sectia de Terapie Intensiva Pediatrica, pe parcursul a 4 luni (ianuarie - aprilie 2008).

Material si matode

Au fost investigati 30 de sugari: 55% de fete, 45% baieti. In virsta de o zi pina la 12 luni, care s-au aflat in Sectia de Terapie Intensiva Pediatrica IMSP SCM Nr.1 CMN.

Durata medie de spitalizare 8,6 zile (de 1- 22 zile). Greutatea medie a sugarilor 3500 gr. (de la 2000 pina la 5030 grame).

Diagnosticul de baza a fost- encefalopatie perinatala hipoxic-ischemica de diferit grad (50%); infectie intrauterina, manifestata prin bronhopneumonie uni- sau bilaterala 16,6% (radiologic); boala hemolitica a nou-nascutului 33,3%.

Boli concomitente- retard de dezvoltare intrauterina(10%), subluxatie anterioara a vertebrei C1 (10%), fat dismatur (10% ) si cazuri unice de atelectazie pulmonara primara, fat macrosom, anemie gr.1, disbacterioza, IRA.

Complicatii: sindrom obstructiv, edem cerebral, sindrom dolor, sindrom de detresa respiratorie, cefalohematom, aspiratia apelor meconiale, neurotoxicoza, sindrom spastic, sindrom convulsiv, insuficienta respiratorie, alcaloza respiratorie, acidoza respiratorie, flebita a piciorului drept, hepatita toxica, miocardita, conjunctivita purulenta, hipotrofie dobindita, sindrom de inhibitie.

Toti sugarii au fost la alimentatie naturala, cu trecerea de la alimentatie prin sonda la regim liber.

Analizind particularitatile de virsta la sugari, sunt prelucrate un set de semne particulare, expuse mai jos, care vor fi utilizate pentru evaluarea starii critice.

Semne clinice de risc la sugari (dupa Kammsin-Canberra Hospital 1996):

Semne de risc mediu:

-alimentatie- sugarul primeste ½- 2/3 din cantitatea normala,

-starea constiintei: pastrata, perioade rare de somnolenta,

-dispnee,

-paloare tegumentara,

-vome mai mult de 5 ori pe zi,

-diureza scazuta.

Semne de risc inalt:

-alimentatie mai putin de ½ din norma,

-stare de constiinta: somnolent, plins slab,

-activitate motorie redusa,

-convulsii,

-apnee sau cianoza,

-circulatie: piele palida si calda,

-pierderi de fluide: vome bilioase,

-scaune- melena,

-diureza mai putin de 4 pampersuri uzi pe zi.

In practica se utilizeaza un sistem de triere din 5 puncte ( Hewson 1995) (4)

-reducerea activitatii, tirajul cutiei toracice, paloare cu debut brutal, somnolenta persistenta, ingestie de fluide mai putin de 50 % din norma.

Factorii predispozanti ai evolutiei spre o stare critica (5):

virsta (invers proportionala cu ea );

malnutritie;

stari de imunodeficienta;

natura imbolnavirii: defecte anatomice, functionale preexistente;

copil cu comportament refractar (practici traditionale);

tipul ingrijirilor medicale primite;

status educational (afectivitate parentala).

Evolutia si prognosticul in Sectia de Terapie Intensiva depinde de (3):

Factorii dependenti de pacient:

tipul afectiunii,

rezervele fiziologice,

severitatea imbolnavirii apreciata cu ajutorul unor scoruri,

raspunsul la terapie, individual.

Factori dependenti de tratament:

tipul terapiei,

modul de aplicare a ei,

importanta masurilor terapeutice (dupa scorul TISS).

In sectia de Terapie Intensiva Pediatrica e necesar de efectuat:

investigarea si diagnosticul cit mai precoce a starii critice;

stabilizarea copilului aflat in stare critica;

resuscitarea cardiorespiratorie si circulatorie;

justificarea internarii intr-un serviciu de terapie intensiva, in functie de semnele clinice si paraclinice;

aprecierea utilitatii unor investigatii si terapii aplicate in functie de raportul cost/eficienta;

evaluarea eficientei terapiei aplicate.

Rezultate si discutii

Studiul s-a axat pe investigarea sugarilor care s-au internat in sectia de Terapie Intensiva Pediatrica timp de 4 luni ale anului curent. Principalii parametrii cercetati la internarea copilului in stare critica (triunghil de investigatii) vor fi desfasurati pe parcurs.

Initial s-a analizat statutul neurologic- contactul vizual- prezent la 19 (63,3 %) din pacienti, iritabilitate, fiecare a al 2-lea copil, somnolenta 8 (26,6%); plins slab 8 (26,6%), strident-4, geamat 11 (36,6%), convulsii 12 (40%), flexie simpla 25 (83,3%), activitate motorie absenta in 2 cazuri, tonus muscular normal 12, hipertonus 11 (33,6%), hipotonus 14 (46,6%), reactie pupilara pastrata- egala 26 (86,6%), pupile dilatate 4 sugari.

Functia respiratorie -frecventa respiratorie mai mare de 60 pe minut la nou-nascuti si mai mare de 50 pe minut la sugari- s-a inregistrat la 11 pacienti, tirajul cutiei toracice 13 (43,3%), dependenti de ventilator 11 (33,6%), murmur vezicular la 17 (56,6%), raluri de diferit calibru 13 (43,3%), respiratie asmatiforma 6 (20%), distensie abdominala 4 (13,3%).

Starea circulatorie - bradicardie sinusala in 3 cazuri, tahicardie sinusala 10 cazuri (33,3%), tensiune arteriala medie mai mica de 49 mmHg 7 (23,3%). S-a inregistrat TA sistolica si diastolica la internare- nivel scazut si dupa 4 zile- normalizarea indicilor tensiunii arteriale. Tegumente roze 11 (36,6%), palide 18 (60%), cianoza 6 (20%), marmorate 8 (26,6%), icter 10 (33,3%), pete hemoragice 1, macerare 2. Recolorare capilara a fost mai mica de 2 sec., 25 (83,3%), mai mare de 2 sec. 5 (16,6%), extremitati reci 10%. Temperatura corpului mai mare de 38 ˚C la 26,6%. Diureza scazuta in 8 (26,6%). Pulsul a oscilat de la 95 la 220 pe minut in medie 130.

Date paraclinice: SPaO2 mai mica de 95%- 12 (40%); ABE, SBE s-au determinat valori caracteristice pentru alcaloza in 10 cazuri (33,3%) si acidoza 5 (16,6%), pH sangvin modificat in 15 (50%), la fel si pCO2, pO2 corespundeau starii de hipoxie in 50%.

Ionograma - nivel scazut de natriu 6 (20%), calciu nivel inalt un caz, scazut 3 (10%), hipokaliemie in 3 (10%), hiperkaliemie 8 (26,6%), glucoza serica la 8 pacientii. Probele hepatice- bilirubina generala inalta 10 (33,3%); AST, ALT, 5 si 5 (16,6%), albumina scazuta 20 (66,6%), ureea mai mare de 6 mmol/l un caz.

Frotiu sangvin periferic- hemoglobina scazuta 2, leucocitoza 19 (63,6%), hematocrit scazut 10 (33,3%).

Date instrumentale-electrocardiograma a confirmat bradicardie in 3 cazuri si tahicardie sinusala in 10. Radiografia toracica a demonstrat bronhopneumonie uni- sau bilaterala   in 16 %, atelectazie 1 caz. La neurosonografie- stari de edem cerebral 5 (16,6%), hemoragie periventriculara 3 (10%).

Concluzii

Datele studiului efectuat au confirmat insemnatatea evaluarii statutului neurologic, monitorizarii functiei respiratorii si ritmului cardiac in aprecierea starii critice la sugari.

Evaluarea rapida instrumentala si paraclinica a copilul aflat in stare critica, poate constitui un element de importanta majora pentru identificarea unei terapii eficiente ca o modalitate de prim ordin pentru ameliorarea prognosticului.

Utilizarea unor scoruri de evaluare a severitatii imbolnavirilor copilului, cit si a riscurilor pentru o evolutie nefavorabila, este o justificare in plus a masurilor terapeutice, deseori costisitoare, aplicate in serviciile de reanimare pediatrica.

Bibliografie

1. Angela Butnariu "Urgente majore in pediatrie" ed. Medicala Nationala 2001 pag. 135-139;
2. Anton AY, Burn Injures. Nelson textbook of Pediatrics, Philadelphia; WB Saunders, 2004 pag. 287-293;
3. Dorostkar PC, Diek M 11- Pediatric cardiovascular intensiv care. Arrhythmia management, Progress in Pediatric Cardiology, 2006, 4 pag. 149-160
4. Ryan JM. - Immersion deaths and swim failure-implications for resuscitation and prevention, Lancet 2006; pag. 613-666.
5. Revista Societatii Romine de Gastroenterologie si Hepatologie Pediatrica, anul ΙΙ Nr. 2, iunie 2003 Cluj-Napoca pag. 16-24