BIOMATERIALE DE FIXARE - restaurari protetice fixe

BIOMATERIALE DE FIXARE - restaurari protetice fixe

Clasificare

Initial termenul de "ciment" s-a folosit in medicina dentara pentru a defini materialele compuse dintr-o pulbere si un lichid ce erau folosite pentru realizarea de restaurari directe si pentru fixarea restaurarilor indirecte. Ulterior au aparut si alte forme de prezentare, de genul sistemelor pasta - pasta, precum si noi tipuri de materiale folosite in sistemele pulbere - lichid. Pulberea este considerata umplutura de ranforsare a cimentului si consta in principal in oxizi metalici (ionomeri de sticla , ceramica , oxid de zinc) sau rasina pre-polimerizata (polimetil-metacrilat). Lichidul constituie baza in care particulele de umplutura din pulbere sunt inglobate si legate unele de altele in timpul reactiei de priza. În general se produc doua tipuri de reactii: o reactie de polimerizare a matricii rasinice obtinuta prin amestecarea unui catalizator cu un initiator de priza sau prin expunerea unui foto-initiator de priza luminii cu lungime de unda intre 415 si 470 nm; respectiv o reactie acid-baza intre pulberea bazica si lichidul acid. Reactia acid -baza a cimentului cu ionomeri de sticla reprezinta de fapt un tip de reactie de polimerizare, formandu-se o matrice polimerica de acid poliacrilic. De fapt aproape toate tipurile de ciment pot fi caracterizate de forma aceasta de matrice si umplutura. Dimensiunea particulelor umpluturii influenteaza vascozitatea cimentului inainte de priza si grosimea filmului de ciment (7).

Majoritatea cimenturilor contemporane sunt bazate pe o umplutura sticloasa. Pentru cimenturile cu ionomeri de sticla, componentul pulberii trebuie sa fie solubil in acid pentru a permite astfel interactiunea ionilor de sticla cu acidul acrilic. Pentru majoritatea cimenturilor , componentul lichidului este responsabil pentru proprietatile adezive.

Un alt criteriu de clasificare a cimenturilor dentare este impartirea lor in cimenturi conventionale si cimenturi adezive. Cimenturile conventionale sau non-adezive sunt acele cimenturi care nu au capacitatea de a se "lega" chimic de structura dura dentara. Cimenturile adezive se impart si ele in doua mari categorii : cimenturi care au capacitatea intrinseca de a crea o adeziune chimica cu structura dura dentara prin intermediul schimburilor de ioni si cimenturi care obtin adeziunea la structurile dure dentare prin intermediul unor legaturi micromecanice la structura dentara anterior conditionata (4). Primul grup este reprezentat de cimenturile cu ionomeri de sticla clasice si modificate rasinic. Al doilea grup este alcatuit din cimenturi rasinice, care includ cimenturi adezive fara umplutura si cimenturi rasinice compozite. Cimenturile rasinice compozite sunt alcatuite din monomeri polifunctionali bazati pe dimetilacrilat, cum sunt Bis- GMA si UDMA, si umplutura anorganica de sticla sau ceramica si silice. Compozitia lor este similara materialelor compozite folosite pentru resturarile directe; difera cantitatea de umplutura folosita. O problema legata de folosirea acestor cimenturi rasinice este riscul prepolimerizarii bondingului inaintea inserarii cimentului la nivelul restaurarii si fixarii acesteia pe bont. Aceasta problema se poate rezolva in doua moduri: fie se amprenteaza campul protetic dupa aplicarea si foto-polimerizarea bondingului, fie se foloseste un sistem cu priza dubla care nu necesita foto-polimerizare anterior cimentarii (7). Într-un final, aceasta problema a fost aproape eliminata prin folosirea unor sisteme adezive autogravante 3 in 1, care nu contin componente separate (exemple : Panavia F si Bistite II DC).

Pe de alta parte cimenturile rasinice fara umplutura functioneaza atat ca sistem adeziv cat si ca mediu de cimentare, astfel, in lichidul acestor cimenturi este de multe ori adaugat un monomer cu rol de initiator de difuziune, care inactiveaza inflitrarea dentinei conditionate. Initiatorul de difuziune este o molecula bifunctionala ce contine grupari hidrofile si hidrofobe. Desi rezistenta cimenturilor rasinice fara umplutura este inferioara cimenturilor compozite , ele au avantajul realizarii unei adeziuni directe la structura dentara fara a avea nevoie de un agent de bonding separat care ar putea compromite adaptarea restaurarii. În plus , cimenturile rasinice bazate pe monomer MMA sunt mai elastice decat cele polimerice. Cel mai cunoscut astfel de ciment bazat pe MMA este cimentul rasinic 4-meta/MMA- TBB (Super-Bond C&B , Sun Medical sau C&B metabond , Parkell).

1.1. Cimenturi conventionale

1.Cimentul fosfat de zinc

Acest ciment a fost introdus in practica stomatologica in 1878 , avand o gama larga de aplicatii , de la fixarea diverselor tipuri de restaurari pana la obturatii de baza. Pulberea este un amestec de oxid de zinc, oxid de magneziu si pigmenti , iar lichidul este o solutie de acid fosforic si apa , tamponat cu ioni de aluminiu si zinc cu rol in reactia de priza. Reactia de priza este exoterma, iar cimentul intarit reprezinta o retea amorfa hidratata de fosfat de zinc, care cuprinde ZnO incomplet dizolvat. Cimentul este foarte poros.

Avantajele cimentului fosfat de zinc constau in prepararea cu usurinta si rezistenta acceptabila din punct de vedere clinic, cu conditia ca amestecul sa nu fie prea subtire (4).

Dezavantajele acestui ciment sunt: nocivitatea pulpara prin inflitratia acidului fosforic din lichid, fragilitate data de structura poroasa, absenta adeziunii, solubilitatea in fluide acide, actiune antibacteriana nula.

Fig . 1 Cimentul Adhesor de la Spofa Dental.

Denumiri comerciale : Harvard Cement (Richter & Hoffmann Harvard Dental GmbH) , Zinc Cement ( S. S. White) , Ciment Ames ( Teledyne Getz) , Crown and Bridge ( De Trey) , Adhesor (Spofa Dental).

Cimentul silico-fosfat

Acest tip de ciment a incercat sa combine calitatile cimenturilor fosfat de zinc si silicat si sa elimine dezavantajele lor. Baza de pornire o constituie cimentul FOZ caruia i s-au adaugat oxizi de fier si aluminiu. Printre avantajele acestor cimenturi se numara o duritate mai mare decat a cimenturilot fosfat de zinc si o transluciditate acceptabila , insa dezavantajele raman aproape neschimbate(4).

Denumiri comerciale : Trans Lit (Merz) , Aristos (Spofa Dental).

3. Cimenturile oxid de zinc / eugenol

Principalele avantaje ale acestui tip de ciment sunt : toleranta buna pulpara , capacitatea de izolare si manipularea facila. Dezavantajele sunt descompunerea hidroelectrolitica in mediul bucal , reactia inflamatorie in tesuturile moi , potentialul alergen , proprietatile mecanice minime si incompatibilitatea cu rasinile acrilice (4).

4. Cimenturile EBA

Pulberea acestui ciment contine oxid de zinc si oxid de aluminiu sau alt oxid mineral , iar lichidul contine acid ortoetoxibenzoic si eugenol. Mecanismul de priza este un mecanism de chelare. Principalele avantaje ale cimenturilor EBA sunt prepararea facila , caracteristicile bune de scurgere si rezistenta si toleranta pulpara buna , in timp ce dezavantajele sunt reprezentate de descompunerea hidrolitica in mediul bucal, susceptibilitatea la deformarea plastica si retentia mai slaba ca la cimentul FOZ.

Denumire comerciala : Protegt 2A (Standard Dental Producten).

1. Cimenturi adezive

Cimentul policarboxilat de zinc

Este un ciment brevetat la sfarsitul anilor 60 , rodul cercetarilor care urmau obtinerea unui ciment adeziv care sa intruneasca proprietatile mecanice ale cimentului fosfat de zinc cu calitatile biologice ale cimentului ZOE. Forma de prezentare a acestui ciment este de sistem bicomponent pulbere/lichid , in care pulberea este alcatuita din oxid de zinc si oxid de magneziu sau aluminiu, iar lichidul este o solutie apoasa de acid poliacrilic. Exista si sisteme anhidre, in care acidul este inglobat in pulbere. În timpul prizei se formeaza poliacrilati de zinc. Principalele avantaje ale acestui tip de ciment sunt: toxicitatea redusa, adeziunea la dinte si aliaje, manipularea facila. Dezavantajele sunt rezistenta scazuta la compresiune si vascoelasticitatea mai mare decat a cimentului fosfat, timpul de lucru scurt, necesitatea pastrarii cu strictete a proportiei dintre praf si lichid.

Denumiri comerciale : Bondex (J&J) , Durelon (ESPE) , Carboxylate Cement (Bayer Dental).

Cimenturi cu ionomeri de sticla

Se clasifica in cimenturi cu ionomeri de sticla clasice (CIS) si cimenturi cu ionomeri de sticla modificate rasinic (CIMR).

Sunt din punct de vedere chimic poliacrilati complecsi si polialchenolati de sticla rezultati din actiunea unei solutii apoase a homo- sau copolimerilor acidului acrilic sau polialchenoic cu un silicat dublu de aluminiu si de calciu. CIS se prezinta sub mai multe forme :

Sistem bicomponent pulbere - lichid , cu dozare manuala sau predozat in capsule;

Sistem anhidru in care acidul este liofilizat si inglobat in pulbere , care se va amesteca cu apa distilata sau cu o solutie de acid tartric.

Pulberea este constituita din sticle pe baza de aluminosilicati capabile sa genereze cationi pentru formarea cimentului.

Lichidul este o solutie apoasa (aproximativ 50%) a unui homo- sau copolimer al acidul poliacrilic cu acidul itaconic sau tartric.

Reactia de priza se bazeaza pe schimbul ionic dintre Al ⁺, Ca ⁺, Na ⁺, (AlF) ²⁺, (Ca F)²⁺ din particulele de sticla si H ₃ O din lichid , zonele din imediata apropiere a particulelor de sticla transformandu-se intr-un gel silicos. Formarea sarurilor intre ionii metalici si gruparile acide ale macromoleculelor este insotita de reticulare , in urma careia lichidul se va transforma intr-un gel dur. Apa din amestecul de reactie se va lega prin hidratare. Cimentul intarit consta intr-o matrice de polimer ionic care leaga particulele de sticla inconjurate de un strat de gel de silice.

CIS adera la suprafetele polare active (smalt , dentina , metale acoperite cu un strat superficial de oxizi) dar nu adera la suprafetele chimic inerte (ceramica , metale nobile) (4).

CIS prezinta numeroase avantaje : adeziune crescuta la preparatie si coroana , rol carioprofilactic , toleranta pulpara buna , proprietati fizice superioare cimenturilor FOZ.

Fig. 2 Cimentul Ketac Cem de la 3M ESPE.

Cimenturile ionomere modificate cu rasini

Sunt materiale dentare derivate de la CIS clasice , prin introducerea in catena acidului policarboxilic de grupari continand duble legaturi (de exemplu grupari metacrilice). Mecanismul de priza are la baza reactia acid - baza si polimerizarea , aceasta din urma fiind initiata de obicei de un sistem fotoactiv. Avantajele CIMR sunt: timpul de priza mai scurt , fragilitate mai mica , aciditatea scazuta , eliberare de ioni de fluor crescuta , sensibilitatea la apa scazuta , solubilitate scazuta , estetica superioara.

Denumiri comerciala : Vitremer (3M).

Fig. 3 Sistemul de capsule predozate FujiCEM Automix contine CIMR sub forma de pasta.

Cimenturile rasinice

Cimenturile rasinice se clasifica si ele in (7) :

Cimenturi diacrilice compozite

Cimenturi adezive fara umplutura anorganica

Cimenturi compozite modificate cu poliacizi

Cimenturi pe baza de fosfonati de sticla

Cimenturile diacrilice compozite

Sunt sisteme bifazice realizate prin dispersarea unei umpluturi anorganice intr-un amestec de monomeri diacrilici . Umpluturile anorganice sunt : cuart cristalin, silice coloidala, alumino-silicati si boro-silicati de Li, Ba, Sr, Zr, Sn, sticle, fluorura de bariu si sunt uniform dispersate in faza organica. Faza organica contine monomeri de baza diacrilici ( Bis - GMA, Bis - MA, Bis - EMA, Bis - PMA, UDMA) si monomeri de dilutie, care pot fi monofunctionali (MAA, MMA CHMA) sau difuntionali (EDMA, DEDMA, TEDMA, BUDMA, HMDA). Sistemele de initiere a polimerizarii pot fi chimice, foto sau dual cure (priza dubla). Cimenturile diacrilice dual cure (autofotopolimerizabile) au fost create pentru a combate dezavantajele fiecarui sistem de initiere a polimerizarii utilizat singular. Cimenturile diacrilice autopolimerizabile aveau un timp de lucru foarte scurt, iar cimenturile diacrilice strict fotopolimerizabile nu pot fi utilizate clinic, deooarece suprafata de ciment expusa spotului luminos este extrem de mica, existand pericolul nepolimerizarii in profunzime.

Cimenturile rasinice compozite se mai pot clasifica si in functie de atitudinea fata de detritusul dentinar remanent - "smear layer" -   in :

Cimenturi care realizeaza indepartarea smear layer-ului de la suprafata preparatiei dentare prin gravare acida si sunt alcatuite din 2 sau 3 componente (exemple : Variolink II si Nexus II );

Cimenturi care prezerva smear layer-ul de la suprafata preparatiei si contin un primer autogravant (Panavia F si Bistite II).

Fig.4 Sistemul Variolink II de la Ivoclar Vivadent.

Fig. 5 Sistemul Panavia F de la Kuraray Dental.

Cimenturile adezive fara umplutura anorganica

Cimenturile rasini adezive sunt de obicei autopolimerizabile, dar pot fi si autofotopolimerizabile. Ele asigura o fixare prin dublu mecanism: micromecanic si chimic (datorata monomerilor adezivi ce reactioneaza cu calciul din dinte si oxizii metalici de la suprafata restaurarii).

Si aceste cimenturi se clasifica in functie de atitudinea fata de smear layer in :

Cimenturi care realizeaza indepartarea smear layer-ul prin gravare acida (exemplu SuperBond C&B);

Cimenturi care pastreaza smear layer-ul de la suprafata preparatiei dentare si contin un primer autogravant(exemplu M Bond).

Cimenturile compozite modificate cu poliacizi

Aceste cimenturi sunt cunoscute mai mult sub denumirea de compomeri. Se prezinta ca sistem bicomponent pulbere-lichid, din care pulberea contine o sticla Sr-Al-F-Si (cu o dimensiune medie a particulelor de 5,5 mm) si componente ale sistemului de initiere. Compozitia lichidului consta in: macromonomer, aminopenta, DEGDMA, inhibitor, componente ale sistemului de initiere. Reactia de priza are loc pe masura absorbtiei de apa ce determina ionizarea grupelor carboxil libere. Absorbtia de apa este completa dupa 4-6 saptamani. Sistemul de initiere are o buna stabilitate in timp. Stratul subpolimerizat este mai subtire de 10 mm. Pentru prevenirea formarii acestuia se poate aplica la limita dintre piesa protetica si dinte gelul Airblock.

Denumire comerciala : Dyract Cem (Dentsply , L.D. Caulk).

Cimenturi pe baza de fosfonati de sticla

Sunt cimenturi autopolimerizabile, avand ca forma de prezentare sistemul pasta - pasta, in care una dintre paste contine rasina Bis-GMA iar cealalalta pasta contine umplutura de cuart silanizat.

Denumiri comerciale : Relyx Unicem (3M ESPE).

Fig. 6 Cimentul RelyX Unicem (3M ESPE)

Proprietati

Rezistenta si solubilitatea

Rezistenta si solubilitatea cimenturilor este un parametru important pentru aprecierea longevitatii restaurarii cimentate. Cimenturile bazate pe orto-fosfat de zinc erau solubile in saliva - din acest motiv era necesar un film foarte subtire de ciment la interfata restaurare- preparatie si o adaptare festa a restaurarii pe bont.

Cimenturile cu ionomeri de sticla au o solubilitate de 1% in apa si valori mai mari in acid lactic. În mediul cavitatii orale s-a observat o solubilitatea scazuta. Rezistenta la compresiune are valori intre 122 si 162 MPa pentru CIS clasice si intre 40 si 140 MPa pentru CIMR (4).

Cimenturile rasinice au o rezistenta la compresiune mare, intre 170 si 200 MPa. Desi cimenturile bazate pe rasini pierd o cantitate mica din compozitie cand sunt expuse la apa, ele sunt foarte greu solubile; prin urmare din acest punct de vedere nu este nevoie de un strat foarte subtire de ciment rasinic la interfata restaurare - preparatie. Cand marginile restaurarii se situeaza pe fata ocluzala, cimentul poate fi expus uzurii, in acest caz fiind nevoie de un ciment cu un procent mare de umplutura. Cunoscut fiind faptul ca procentul de umplutura si dimensiunea particulelor influenteaza in mod negativ vascozitatea cimentului, au aparut pe piata cimenturi compozite cu proprietati tixotropice, a caror vascozitate poate fi scazuta temporar cu ajutorul energiei ultrasonice (7).

Stabilitatea si rigiditatea

Toate tipurile de ciment sufera modificari dimensionale in timpul prizei si dupa instalarea acesteia. Scaderea distantei dintre molecule ce reactioneaza intre ele in timpul prizei duce la o contractie de priza, in timp ce expunerea cimentului la mediul cavitatii orale duce la absorbtie de apa si dilatare. Ambele modificari duc la aparitia unui stres la interfata dinte - restaurare. Contractia de polimerizare pune adeziunea in pericol, in timp ce expansiunea higroscopica poate afecta integritatea restaurarilor total ceramice. Modulul de elasticitate al cimentului are si el o importanta : restaurarile total ceramice necesita un ciment rigid, cum sunt cimenturile rasinice compozite, pentru asigurarea unui suport adecvat. În contrast , cimenturile adezive bazate pe MMA confera rezilienta si flexibilitate , precum si rezistenta crescuta la solicitarile ocluzale.

Biocompatibilitatea

Cimentul fosfat de zinc are efect pulpotoxic atat din cauza pH-ului scazut in prima ora dupa priza ( imediat dupa ce este amestecat pH-ul are valoarea intre 1 si 2 , iar in prima ora dupa priza valoarea acestuia se mentine sub 4) cat si consecutiv miscarilor osmotice ale acestuia in tubulii dentinari. Presiunea hidraulica dezvoltata in timpul prizei contribuie si ea la pulpotoxicitatea materialului. Cimentul silico-fosfat are deasemenea valori ale pH-ului destul de mici imediat dupa priza, dar spre deosebire de fosfatul de zinc, acesta elibereaza ioni de fluor si are efect cariopreventiv (15).

Eugenolul continut de cimenturile ZOE este iritant pentru pulpa dintelui si este si un potential alergen. Avantajele sale sunt reprezentate de asigurarea unei bune inchideri marginale ce impiedica microinfiltratiile si actiunea antibacteriana (4).

Cimenturile cu ionomeri de sticla sunt in general biotolerate de pulpa dentara, dar poate aparea uneori fenomenul de "sensibilitate post-operatorie" care se datoreaza pH-ului initial acid si eliberarii de ioni toxici pentru pulpa. Deshidratarea dentinei si microinfiltratia marginala favorizeaza un potential efect negativ , insa acestea sunt combatute de eliberarea de fluor cu rol cariopreventiv si efectul antibacterian. Sunt studii care demonstreaza o citotoxicitatea mai mare a cimenturilor ionomere de sticla fotopolimerizabile (15).

În cazul cimenturilor rasinice patologia pulpara poate fi cauzata de o priza ineficienta , incompleta, de contractia de polimerizare sau de microinfiltratii ulterioare (15). Aceste microinfiltratii apar mai rar in cazul sistemelor ce utilizeaza agenti de bonding pentru dentina separati (sisteme de fixare in 2 sau 3 pasi) .

Interactiunea cimentului cu materialul de restaurare

Criteriile de selectie a cimenturilor

În alegerea tipului de ciment adecvat fixarii de durata a unei restaurari protetice fixe trebuie sa se tina cont de mai multe criterii :

Starea pulpei dintilor stalpi;

Retentia biomecanica a restaurarii pe dintele stalp;

Marimea anticipata a fortelor care vor tinde sa desprinda resturarea.

Pentru fixarea coroanelor de invelis metalo-ceramice se poate folosi orice tip de ciment din cele amintite anterior. Pentru coroanele sau protezele partiale fixe cu retentie slaba sau agregate adeziv se indica folosirea doar a cimenturilor rasinice , la fel ca si in cazul fixarii coroanelor de invelis total ceramice obtinute prin presare , a inlay-urilor si fatetelor ceramice. Coroanele total ceramice cu nucleu de oxid de aluminiu sau de zirconiu se mai pot fixa si cu ciment cu ionomeri de sticla clasic sau ciment fosfat de zinc. Cimenturile cu ionomeri de sticla modificate rasinic sunt contraindicate pentru fixarea inlay-urilor si coroanelor total ceramice deoarece proprietatile lor mecanice sunt inferioare fata de cimenturile rasinice (4).

Retentia cimentului fosfat de zinc se realizeaza prin intrepatrunderea mecanica a cimentului cu suprafetele dintelui si ale restaurarii anterior conditionate.

Cimentul carboxilat prezinta o adeziune buna la smalt si dentina prin chelatarea gruparilor carboxilat cu calciu. Adeziunea la diverse aliaje metalice este si ea buna, cu exceptia aurului. Conditia primara a aderentei este ca suprafetele sa fie curate si uscate (4).

CIS adera la suprafetele polare active (smalt , dentina , metale acoperite cu un start superficial de oxizi) dar nu adera la suprafete chimic inerte (ceramica , metale nobile).

Cimenturile diacrilice au fost elaborate special pentru tehnicile adezive. Ele sunt in realitate RDC utilizate in exclusivitate pentru fixarea diferitelor suprafete heterogene (ceramice, metalice, polimerice) la tesuturile dure dentare prin retentie micromecanica.

Mecanismul micromecanic de adeziune consta in intrepatrunderea materialului adeziv , care este in acest caz cimentul rasinic in neregularitatile create pe suprafata aderentului , care este reprezentat de structura dura dentara (dentina) si de materialul de restaurare ceramic , metalic sau polimeric.

Adeziunea compomerilor este asigurata de gruparile COOH din macromonomer si fosfatul din aminopenta (4). Aceste cimenturi sunt indicate pentru fixarea conventionala a inlay-urilor, onlay-urilor , coroanelor de invelis , protezelor partiale fixe si RCR-urilor si pentru fixarea adeziva a inlay-urilor , onlay-urilor , coroanelor de invelis si fatetelor ceramice , cu rezerva ca acestea prezinta proprietati mecanice inferioare cimenturilor rasinice.

Consideratii biologice

În prezent , inchiderea marginala biologica a tesuturilor dentare sectionate se poate obtine fie prin fenomene auto-adezive prin formarea de legaturi chimice , in cazul folosirii cimentului cu ionomeri de sticla sau prin sigilare micromecanica , rezultata in urma interactiunii cimenturilor rasinice adezive cu structurile tisulare dentare prin formarea unui strat hibrid infiltrat cu rasina. Restaurarile adezive sunt superioare din punct de vedere al conservarii tesuturilor, in special in cazul unor dinti cu un grad de retentie foarte mic sau chiar compromis din cauza unei inaltimi mici , a unei convergente crescute sau unui grad mare de distructie coronara. În plus , prin alegerea unui sistem rasinic pentru agregare , este mai eficienta o preparatie supragingivala sau juxtagingivala , care asigura un raspuns parodontal favorabil. Este esential ca adeziunea sa se pastreze in parametri ideali la nivelul interfetei dinte-material de fixare , nu numai pentru asigurarea rezistentei la alterarea marginala a adeziunii datorata modificarilor dimensionale ale materialului in timpul prizei , dar si asigurarea unei inchideri marginale durabile, care sa reziste atacului acid bacterian si celorlalti factori incriminati pentru pierderea adeziunii din mediul bucal. Totusi o adeziune ideala , care sa nu-si piarda puterea pe o perioada foarte indelungata nu se poate obtine ; din aceasta cauza este preferat un material capabil sa elibereze fluor , cu rol cariopreventiv , cunoscut fiind faptul ca leziunile carioase reprezinta una din cauzele pierderii adeziunii restaurarilor. Pentru reducerea riscului carios , este indicata folosirea unui material care sa elibereze o cantitate mai mare de fluor initial , pentru ca aceasta sa scada treptat ulterior (7). Atat cimenturile cu ionomeri de sticla, cat si cele rasinice au aceasta calitate , spre deosebire de compomeri. Cu toate acestea , rezistenta mecanica scazuta si vulnerabilitatea la umiditate a cimenturilor cu ionomeri de sticla si higroscopicitatea crescuta a cimenturilor cu ionomeri de sticla modificate rasinic le limiteaza indicatiile pentru fixarea restaurarilor total ceramice.

Consideratii mecanice

Restaurarile metalice si metalo-ceramice au fost fixate cu succes mult timp cu cimenturi non-adezive. Principalul merit al cimentarii adezive al restaurarilor metalice este asigurarea unei retentii suplimentare unor preparatii cu retentie compromisa, desi simpla folosirea a unui film de ciment cu o densitate marita si-a dovedit eficacitatea fixarii unor astfel de restaurari. În constrast, natura casanta a restaurarilor total ceramice impune folosirea unei substructuri puternice si stabile pentru sustinerea restaurarii si asigurarea unei rezistente la ruperea prin incovoiere. Acest tel poate fi atins printr-o buna adeziune a ceramicii la structura dentara. Exista studii care au demonstrat ca restaurarile total ceramice fixate cu cimenturi rasinice au dovedit o rezistenta mai mare la fractura decat cele fixate cu cimenturi non-adezive. Se crede ca prin capacitatea sa de adeziune , cimentul rasinic este capabil sa repare micile defecte de suprafata ce apar la interfata ciment- restaurare ; astfel se reduce potentialul de propagare a fisurilor. În plus, rezitenta mai mare la fractura si proprietatile mecanice superioare in comparatie cu cimenturile conventionale confera cimentului rasinic calitatea de a asigura un bun suport si o presiune de tranfer acceptabila de la restaurarea ceramica casanta la structura subiacenta dentara (7). Pe de alta parte, cimenturile conventionale cu ionomeri de sticla au proprietati mecanice inferioare si capacitate mica de adeziune la substratul ceramic , acest lucru ducand la esec si pierderea inchiderii marginale sub presiuni ocluzale la inlay-urile total ceramice. Au fost concepute cimenturi cu ionomeri de sticla modificate rasinic pentru depasirea tuturor acestor inconveniente produse de calitatile inferioare ale cimenturilor conventionale si s-au obtinut intradevar valori mai bune pentru rezistenta la fractura ; totusi un motiv de ingrijorare la folosirea acestor cimenturi cu ionomeri de sticla modificate rasinic il reprezinta higroscopicitatea acestora ce determina modificari volumetrice. Desi toate cimenturile cu ionomeri de sticla se contracta in timpul prizei , dupa instalarea acesteia se produce o marire a volumului lor datorat infiltrarii cu apa din mediul bucal. Aceasta modificare volumetrica este si mai accentuata la cimenturile modificate rasinic datorita componentei rasinice hidrofilice a cimentului; in concluzie riscul acestora de propagare a fisurilor si de esec este mai mare.

Pentru a avea si pastra o buna adeziune dinte - ciment si ciment - ceramica , stabilitatea dimensionala a cimentului adeziv in timpul prizei si dupa ce aceasta s-a incheiat este cruciala. Priza cimenturilor rasinice are loc dupa ce incepe polimerizarea fazei de matrice. Conversia moleculelor de monomeri intr-o retea polimerica este insotita de o impachetare mai stransa a moleculelor ce duce la o micsorare a volumului , frecvent denumita contractie de polimerizare sau contractie de priza. Cand este impiedicata contractia materialelor adezive , sunt induse tensiuni care pot fi in detrimentul suprafetelor fixate adeziv sau chiar al puterii de coeziune a cimentului. În cazurile cu configuratie nefavorabila , unde raportul suprafetei adezive la suprafata libera a materialului este mai mare de 5, contractia de polimerizare va fi directionata uniaxial , ducand la o contractie de 3 ori mai mare decat una lineara asteptata. Filmul de ciment prezinta o configuratie nefavorabila deoarece contractia cimentului este total impiedicata de catre interfata acestuia cu restaurarea, respectiv cu dintele; astfel , priza initiala a materialului trebuie sa depaseasca tensiunea produsa de contractie.

Strategii de polimerizare

Cimenturile rasinice pentru fixarea restaurarilor se pot clasifica dupa metoda de polimerizare in 3 categorii : cimenturi auto-polimerizabile , cimenturi foto-polimerizabile si cimenturi cu priza duala. Pentru fatete pe dintii frontali se pot folosi cimenturi foto-polimerizabile datorita accesabilitatii specifice acestor restaurari. Cand accesul luminii folosite pentru polimerizarea materialului este limitat , in cazul unor restaurari indirecte total ceramice sau din rasina compozita, sunt recomandate cimenturile cu priza duala din cauza faptului ca patrunderea luminii este limitata datorita grosimii si opacitatii restaurarii ; cu toate acestea , priza initiata foto este absolut necesara pentru polimerizarea completa a acestui material. În absenta luminii, polimerizarea este initiata chimic, ceea ce duce la proprietati mecanice slabe ale cimentului si calitate slaba a adeziunii; deci se recomanda indreptarea fluxului luminos din cat mai multe directii spre restaurare pentru a asigura un nivel cat mai mare de initiere a foto-polimerizarii in cazul folosirii unui ciment cu priza duala (7).

Consideratii estetice

Pe masura ce tehnologia protetica a permis dezvoltarea unor restaurari fizionomice, s-a pus problema cerintelor estetice atat pentru materialul din care se realizeaza restaurarea , cat si pentru materialul cu care aceasta se fixeaza. Proprietatile estetice ale cimentului de fixare sunt importante in doua sensuri : al stabilitatii coloristice si al gradului de transluciditate si opacitate.

Stabilitatea coloristica

În special in cazul fatetelor ceramice , culoarea cimentului poate influenta culoarea finala a restaurarii , dar in niciun caz culoarea cimentului nu poate schimba culoarea finala a unei restaurari in cea optima in cazul in care aceasta a fost aleasa gresit . Prin alegerea cimentului se poate schimba foarte putin nuanta restaurarii. Opacitatea cimentului prezinta importanta in cazul in care medicul doreste sa ascunda o dentina discromatica. Totusi pentru aceste cazuri un film normal , subtire de ciment este insuficient pentru a camufla in totalitate discromia dentinei. Este important de stiut tipul de initiator de priza folosit in cimentul rasinic folosit pentru cimentarea restaurarilor estetice , pentru ca in cazul unora dintre ele fotopolimerizarea produce o schimbare a culorii. De exemplu cimenturile ce contin camforchinona au o culoare mai galbuie inainte de priza , pentru ca camforchinona isi schimba culoarea de la galben la alb prin fotopolimerizare. Unele cimenturi contin BAPO (bis alcil fosfin oxid) ca initiator de priza foto , care nu are acest efect ; in schimb BAPO nu se fotopolimerizeaza la lumina cu lungime de unda de 470 nm , ci la cea de 415 nm. Majoritatea lampilor tip LED nu acopera aceasta lungime de unda si nu se pot folosi pentru foto-polimerizarea cimenturilor ce contin BAPO. Cimenturile sufera modificari coloristice in timp datorita absorbtiei de coloranti din alimentatie. Sunt doua proprietati care prezinta importanta pentru sensibilitatea cimenturilor la aceasta discromie. Gradul polimerizarii are o influenta importanta asupra stabilitatii coloristice : o foto-polimerizare incorecta sau incompleta face componenta rasinica a cimentului vulnerabila la aparitia unor discromii. Cu cat rasina este mai hidrofila , cu atat cimentul este mai putin stabil coloristic. Acesta a fost principalul dezavantaj al cimentului cu ionomeri de sticla modificat rasinic care continea HEMA , care este un acrilat foarte hidrofil. În general cimenturile rasinice compozite sunt mai putin vulnerabile la discromii decat cimenturile cu ionomeri de sticla modificate rasinic.