TRAUMATISMELE REGIUNII BUCO-MAXILO-FACIALE

TRAUMATISMELE REGIUNII BUCO-MAXILO-FACIALE

Reprezinta peste 10% din totalul traumatismelor, ocupand primul loc in patologia chirurgicala buco-maxilo-faciala.

Etiologie :

Frecventa cea mai mare este la barbatii intre 20-40 ani, cu urmatoarele cauze: accidente de circulatie, agresiuni, accidente de munca, accidente produse de animale, accidente sportive, caderi, etc.

Accidentele de circulatie : domina majoritatea statisticilor, cu tendinta la crestere datorita inmultirii autovehiculelor. Se caracterizeaza prin gravitatea leziunilor, polifracturi ale masivului facial frecvent asociate cu leziuni ale neurocraniului, zdrobiri osoase, traumatisme dentare multiple.

Agresiunile : reprezinta circa 3% din traumatismele B.M.F., in majoritate la barbati, cu leziuni ce intereseaza mandibula, osul malar si arcul zigomatic, creasta alveolara frontala a maxilarului.

Accidente de munca : se caracterizeaza prin leziuni foarte variate, de la simple fracturi de rebord alveolar pana la distructii intinse si zdrobiri.

Accidente produse de animale : produse de loviri de copita de cal, muscaturi sau impunsaturi, cu precedent ridicat la copii, caracterizate prin zdrobiri ale partilor moi si ale arcadelor alveolodentare, deseori asociate cu leziuni ale neurocraniului.

Accidente de sport : in care intalnim leziuni osoase interesand de obicei regiunile proeminente ale fetei (menton, os malar si arc zigomatic, piramida nazala, etc.).

Cauze predispozante :

- leziuni osoase, infectii, tumori ce scad rezistenta osului sau tulburari generale, rahitism, osteoporoza, osteomalacie ce duc la fragilizarea osului.

Clasificare :

- leziuni maxilo-faciale se pot incadra in trei categorii:

- leziuni ale partilor moi;

- leziuni ale oaselor;

- leziuni asociate.

I. LEZIUNILE PARTILOR MOI

Din punc de vedere anatomo-clinic descriem: escoriatii superficiale, plagi in seton, tangentiale la nivelul regiunii maseterine, provocate de proiectil, prezentand un orificiu de intrare si altul de iesire(in cazul retentiei proiectilului gasim numai orificiul de intrare = plaga oarba).

Plagi penetrante si perforate care realizeaza o comunicare cutaneomucoasa, deschizandu-se in cavitatea bucala.

Plagi zdrobite in care gasim striviri ale partilor moi intre agentul traumatizat si osul subiacent.

Plagi sfasiate produse prin smulgere, intalnite in accidentele de munca, muscaturi de animale, etc.

II. LEZIUNI ASOCIATE ALE PARTILOR MOI SI ALE OASELOR

Plagile partilor moi sunt insotite de fracturi sau zdrobiri ale oaselor maxilare, nazale, zigomatice. Pot fi intinse, cu leziuni osoase minime, sau invers.

Gravitatea acestor plagi se apreciaza in functie de leziunile osoase, deosebind astfel: plagi ale partilor moi insotite de fracturi simple ale maxilarelor, plagi ale partilor moi insotite de fracturi cominutive, cu zdrobiri intinse si pierderi de substanta osoasa, cu tulburari grave functionale si mutilari importante.

Leziunile osoase le-am sistematizat in:

- fracturi ale mandibulei;

- fracturi ale maxilarelor;

- fracturi ale arcadei temporo-zigomatice.

Fracturile mandibulei : forta traumatica actioneaza asupra mandibulei prin doua modalitati: - flexiune - datorita formei recurbate in arc a mandibulei, sub actiunea agentului traumatic, aplicat de exemplu la nivelul mentonului dinainte-inapoi, se produce o fractura prin deschiderea unghiului simfizar, sau indirecta, la nivelul unghiului mandibular, prin inchiderea unghiului mandibular.

- presiunea determina fracturi ale segmentului osos pe care se aplica agentul traumatic, de exemplu in fractura ramului ascendent si al condilului, cand fortei traumatice i se opune rezistenta osului temporal.

Deplasarea fragmentelor fracturate se poate face primar prin actiunea fortei traumatice, sau secundar prin actiunea muschilor ce au inseratii puternice pe osul mandibular (inchizatorii sau levatorii mandibulei, ce cuprin maseterul, pterigoidianul intern, temporalul si deschizatorii ce cuprin muschii suprahioidieni- milohioidianul, genioglosul, digastricul).

Din actiunea acestor factori rezulta dislocari in plan vertical sau orizontal, rotatia in ax a fragmentelor, angulatia fragmentelor.

Prezenta sau absenta dintilor joaca un rol foarte important in directia si amplitudinea dislocarilor si in evolutia procesului de vindecare al fracturilor.

Fracturile mandibulei le impartim in :

- fracturi partiale ce intereseaza o portiune limitata a osului mandibular, cu urmatoarele forme clinice: fracturi ale crestei alveolare si fracturi ale marginii bazilare.

- fracturi totale impartite dupa sediul liniei de fractura in urmatoarele entitati anatomo-clinice:

1. Fracturi ale regiunii simfizare regiune cuprinsa intre cei doi canini. Fracturile acestei regiuni se subimpart in fracturi medio-simfizare si fracturi paramediene. Semne caracteristice:

- in fracturile mediosimfizare linia de fractura este situata intre cei doi incisivi centrali. Daca linia de fractura este strict verticala, nu apar deplasari secundare ale fragmentelor. In cazul in care este oblica apare deplasarea fragmentelor. Un semn caracteristic al acestei fracturi este apropierea si departarea fragmentelor la deschiderea gurii, asa numita 'ocluzie in armonica'.

- in fracturile paramediene linia de fractura este situata fie intre incisivul central si lateral, fie intre cel lateral si canin. Indiferent insa de localizarea fracturii, de obicei apar dislocari mari ale fragmentelor cu importante tulburari de ocluzie.

2. Fracturile laterale ale ramului orizontal : linia de fractura poate fi situata intre canin si ultimul molar, cu deplasari mari ale fragmentelor si tulburari de ocluzie consecutive; deoarece este interesat si canalul mandibular in care gasim nervul alveolar inferior apar tulburari de sensibilitate (hipo sau anestezie) la nivelul hemibuzei inferioare de partea respectiva (semnul lui Vincent). La fracturile duble, deci interesand ambele ramuri orizontale, se poate produce asfixie acuta prin caderea limbii in faringe.

3. Fracturile regiunii unghiului mandibular (gonion): in cazul in care linia de fractura trece inaintea intersectiei muschilor maseteri si pterigoidian, se produc deplasari foarte mari ale fragmentelor. Cand linia de fractura este situata in grosimea muschilor, deplasarile sunt absente sau minime.

4. Fracturi ale ramului ascendent : dupa directia liniei de fractura pot fi: verticale cu deplasari minime si simptomatologie redusa, si oblice sau orizontale cu deplasari importante ale fragmentelor (incalecandu-se in sens cranio-caudal) ce duc la scurtarea ramului vertical al mandibulei, materializate clinic prin : inocluzie frontala (spatiul intre dintii frontali superiori sau inferiori), contact molar prematur (molarii de partea ramului scurtat iau contact prematur fata de restul arcadei dentare) si ocluzie in doi timpi (in primul timp iau contact molarii de partea afectata, apoi restul arcadei).

5. Fracturile condiliene : impartite in subcondiliene joase si subcondiliene inalte (transcervicale). Se produce scurtarea ramului ascendent cu inocluzie frontala, contact molar prematur, ocluzie in doi timpi si devierea mentonului de partea fracturata.

6. Fracturile coronoidei sunt rare, asociate cu fracturi de arcada temporo-zigomatica. Apare deschiderea dureroasa a gurii.

Fracturi ale maxilarului (masivul facial) sistematizate in :

Fracturi parietale : - ale crestei alveolare;

- fracturi ale tuberozitatii;

- fractura peretelui anterior al sinusului maxilar;

- fractura apofizei ascendente a maxilarului;

- fracturi ale boltii palatine.

Fracturile totale , care pot fi:

- fracturi orizontale - cu trei forme:

1. Orizontala inferioara(Guerin sau Le Fort I): linia de fractura trece prin orificiile nazale, fosa canina, tuberozitate si apofiza pterigoida in 1/3 inferioara.

Simptomatologie: echimoza in potcoava a mucoasei vestibulare, mobilitate in sens transversal a portiunii inferioare a maxilarului.

2. Orizontala mijlocie(Le Fort II): linia de fractura trece prin oasele nazale, apofiza ascendenta a maxilarului superior, podeaua orbitei apoi coboara prin peretele anterior al sinusului pe osul malar, pana la apofiza pterigoida.

Osul maxilar este desprins de craniu= disjunctie cranio-faciala joasa.

Simptomatologie:

- echimoze palpebrale, suborbitale si conjunctivo-bulbare;

- echimoze in fundul de sac vestibular superior;

- deformatia fetei prin infundarea etajului mijlociu;

- mobilitate a maxilarului in bloc,cu nasul si podeaua orbitei.

3. Orizontala superioara (Le Fort III) sau disjunctie cranio-faciala inalta. Linia de fractura trece prin oasele nazale, apofiza ascendenta a maxilarului, peretele intern al orbitei, peretele extern al orbitei, apofiza frontala a malarului, pana la apofiza pterigoida.

De obicei cedeaza si arcada temporo-zigomatica, astfel ca masivul facial este desprins complet de craniul neural. Aceste fracturi sunt produse de traumatisme la nivelul radacinii nasului.

Simptomatologie:

- infundare mare a peretelui mijlociu, fata aparand turtita; mobilitate mare a masivului facial in sens orizontal si vertical, cu mobilitate a nasului, oaselor malare si a globilor oculari. La inchiderea si deschiderea gurii, nasul si globii oculari se ridica si coboara.

- retrognatism, ocluzie inversa frontala, inocluzie frontala, echimoze si edeme palpebrale 'in ochelari'.

Fracturile verticale sau oblice: linia de fractura traverseaza masivul osos in plan sagital sau frontal. Se pot produce direct, prin forta agentilor traumatici si indirect - un traumatism aplicat pe mandibula de jos in sus duce la despicarea maxilarului, mandibula actionand ca o pana.

Simptomatologie:

- plaga pe linia mediana de la creasta alveolara interincisiva pana la nivelul boltii;

- diastema interincisiva(spatiul dintre incisivii centrali);

- miscare in armonica - cand bolnavul inchide gura, mandibula indeparteaza fragmentele.

Fracturile latero-sagitale pot fi la diverse nivele:

- in dreptul caninilor,premolarilor sau molarilor;

- in plagi ale gingiei apar echimoze in dreptul focarului.

Fracturile combinate : cu traiecte asociate vertical, oblice si orizontale. O forma descrisa clasic este fractura in patru fragmente (Walther), ce rezulta din combinarea unei fracturi medio-sagitale cu o fractura orizontala inferioara, mijlocie sau superioara.

Fracturi ale arcadei temporo-zigomatice pot imbraca doua forme:

- anterioara, orbito-sinusala;

- posterioara a arcului zigomatic.

Cele anterioare intereseaza osul malar, podeaua orbitei si peretele sinusului maxilar.

Siptomatologie:

- caracteristica este echimoza perioculara 'in monoclu';

- epistaxis;

- in cele cu deplasare - diplopie(vedere dubla) ce apare datorita prabusirii orbitei, cu decalaj intre cei doi globi oculari, in plan orizontal;

- tulburari nervoase prin lezarea nervului suborbitar- parestezii- hipoestezie- anestezie(obraz de carton).

Cele posterioare intereseaza arcul zigomatic ce este constituit din apofiza zigomatica a temporalului. Semnul caracteristic este blocajul mandibular(limitarea deschiderii gurii prin blocarea apofizei coronoide de catre arcada infundata).

Tulburari asociate:

- hemoragie prin - artera faciala, artera maxilara interna, vena jugulara, artera carotida;

- tulburari respiratorii pe cale mecanica- hematomul plaseului;

- caderea limbii;

- tulburari masticatorii;

- tulburari de fonatie;

- tulburari nervoase- motorii- senzitive;

- tulburari generale- socul posttraumatic.

Complicatii:

- supuratii;

- tetanos;

- tromboflebita de sinus cavernos;

- fistule salivare.

Complicatii tardive:

- cicatrizare vicioasa;

- lipsa de substanta;

- constrictie de mandibula;

- anchiloza temporo-mandibulara;

- pseudoartroze;

- tulburari psihice consecutive mutilarilor.

Tratamentul plagilor buco-maxilo-faciale

Se desfasoara in patru etape:

- tratamentul de urgenta care se adreseaza tulburarilor grave ce pun viata in pericol;

- tratamentul de urgenta sau imediat al plagilor (parti moi si osoase);

- tratamentul definitiv al leziunilor osoase si de parti moi;

- tratamentul reparator tardiv.

Tratamentul de urgenta al tulburarilor grave ce pun viata in pericol

Trebuie acordat de orice medic, indiferent de specialitate. In principiu se procedeaza astfel: ranitul adus imediat de la locul accidentului si degajat de tot ceea ce-i poate jena respiratia sau circulatia; va fi asezat pe o patura in pozitia de securitate Arnaud (pe o parte, cu corpul destins si cu gura deschisa pentru evacuarea secretiilor din cavitatea bucala, evitand inundatia bronho-pulmonara). Apoi, pe baza unui examen loco-regional se face un bilant sumar al leziunilor, apreciindu-se gravitatea lor. Tulburarile vitale care impun masuri de mare urgenta sunt: hemoragia, asfixia si socul.

Hemoragia : regiunea fiind foarte vascularizata, hemoragia este abundenta, putand fi in jet sau in masa, osul maxilar fiind un adevarat 'burete sanguin'.

Se poate interveni prin:

1.Hemostaza prin compresiune pe trunchiurile vasculare corespunzatoare, realizand o hemostaza provizorie. Se efectueaza o compresiune in urmatoarele puncte: marginea inferioara a mandibulei, inaintea maseterului, pentru artera faciala; pe arcada zigomatica, pretragian, pentru artera temporala superficiala; pe tuberculul Chassegnac (fata anterioara a apofizei transverse a lui C6, pe marginea anterioara a muschiului sterno-cleido-mastoidian) pentru artera carotida externa.

2. Hemostaza prin tamponament compresiv indicata in sangerarile in masa si cele osoase. Se realizeaza prin indesarea compreselor sterile in plaga, acestea fiind mentinute de un bandaj stans. Aceeasi metoda se foloseste si in hemoragiile nazale, care sunt oprite prin tamponament nazal anterior, posterior sau asociat.

In hemoragiile planseului bucal se folosesc rulouri de comprese aplicate in santul paralingual si in cel submandibular, apropiate prin fire transfixiante de la mucoasa la piele.

3. Pensarea si ligaturarea trunchiurilor vasculare : se pot ligatura arterele faciala, temporala superficiala si linguala, cand trunchiul se leaga la locul de electie.

In plagile profunde, cu sangerare in masa se poate sutura sau ligatura cu ajutorul unui fir ce prinde in masa tesuturile cu vasele deschise. Acest procedeu este indicat mai ales in plagile limbii.

Se mai poate practica ligatura arterei carotide externe in triunghiul Farabeuf. Compensarea pierderii de sange se face prin transfuzii cu sange proaspat izogrup, plasma si substituenti, ser fiziologic. Nu trebuie neglijata hidratarea pe cale orala a bolnavului.

Asfixia poate fi produsa prin:

1. Obstructiile cailor aeriene superioare prin : - cheaguri de sange;

- secretii;

- corpi straini.

2. Inundarea cailor aeriene cu sange sau aspirarea continutului gastric refluat in gura.

3. Caderea limbii inapoi cu obstructia orificiului glotic in:

- fracturile bilaterale ale osului mandibular;

- zdrobirea arcului mentonier si distructia muschilor suprahioidieni;

4. Hematomul si edemul perifaringian;

5. Prin depresiune brutala a centrilor respiratori datorita traumatismului cranio-encefalic asociat.

Mijloace de combatere a asfixiei:

Se degajeaza caile aeriene superioare prin tractiunea limbii in afara cu degetele sau cu pensa 'en coeur' ; daca limba are tendinta de cadere inapoi se fixeaza cu un fir de haina sau de nasturele hainei. Se evacueaza apoi secretiile si sangele din cavitatea bucala si se degajeaza fundul gatului cu degetul invelit in compresa, cu comprese montate pe o pensa sau cu aspiratorul de gura.

Dupa degajarea cailor aeriene, daca respiratia nu se reia, se trece la respiratia artificiala, cea mai activa si eficienta fiind gura la gura sau gura la nas. Se face in ritm de l8/minut, cu ajutorul practicand masaj cardiac (3/1).

In asfixia prin edem infiltrativ al planseului, al bazei limbii sau al faringelui se face:

- intubatie laringo-traheala cu sonda;

- punctie traheala cu 2-3 ace sau cu un trocar la nivelul membranei intercrico-traheale(locul de traheostomie);

- traheostomie.

Socul - in acest caz se face incalzirea bolnavului, reechilibrarea hidro-electrolitica, suprimarea durerii, tonicardiace, analeptice respiratorii.

Transportul accidentatilor maxilo-faciali:

Se face in pozitie sezanda, cu capul usor aplecat la piept. Nu se face in decubit dorsal, datorita riscului de ostructie faringo-laringiana prin caderea limbii, secretii, cheaguri. Daca sunt inconstienti, socati, transportul se face in decubitul lateral pentru favorizarea circulatiei cerebrale si scurgerea secretiilor.

Tratamentul de urgenta al plagilor buco-maxilo-faciale

Se face dupa aceleasi modalitati ca cele cunoscute in chirurgia generala, respectand insa cateva principii de baza legate de particularitatile morfofunctionale ale regiunii. Aceste principii urmaresc:

- conservarea la maximum a tuturor tesuturilor: piele, mucoasa, os, dinti;

- sunt contraindicate exciziile de parti moi, eschilele largi, suturile fortate cu deformatii mari ale fetei;

- in plagile asociate(parti moi si parti osoase) se aplica mai intai imobilizarea provizorie a fracturilor si apoi sutura;

- fragmentele osoase aderente de periost se pastreaza, nu se inlatura;

- dintii se extrag numai cand sunt mobili sau impiedica reducerea fragmentelor osoase.

Practicarea tratamentului plagii consta in: curatirea mecanica a plagii, reducerea si imobilizarea fragmentelor osoase, sutura plagilor si combaterea infectiilor.

1. Curatirea mecanica a plagii : consta in spalarea tegumentelor cu un degresant, stergerea cu alcool, irigarea plagii cu solutii dezinfectante. Nu se face incizie profilactica.

2. Reducerea si imobilizarea fragmentelor fracturate :

- se realizeaza inainte de sutura deoarece manoperele de reducere si imobilizarea sunt mult usurate in plagile care realizeaza un acces larg in cavitatea bucala;

- in cazul politraumatismelor, in care leziunile maxilarelor sunt asociate cu leziuni cranio-encefalice, se temporizeaza tratamentul fracturilor cand acest tratament prezinta riscul de agravare a leziunilor amintite.

Imobilizarea fragmentelor fracturate poate fi:

- provizorie;

- definitiva.

Reducerea si imobilizarea de urgenta a fracturilor este indicata pentru evitarea in timpul transportului a accentuarii deplasarii fragmentelor, a durerilor si a agravarii tulburarilor functionale. In plus imobilizarea precoce influenteaza pozitiv evolutia ulterioara a procesului de consolidare, oprirea hemoragiei si prevenirea complicatiilor infectioase. Ea este indispensabila in:

- fracturile bilaterale ale ramurilor orizontale mandibulare (pentru a preveni asfixia prin caderea limbii);

- disjunctiile cranio-faciale, cand masivul facial se prabuseste inapoi si jos.

Pentru imobilizarea de urgenta a fracturilor mandibulare se folosesc urmatoarele dispozitive: bandajul mento-cefalic, fronda mentoniera, ligaturile de sarma, atele de sarma monomaxilare, ligaturile intermaxilare, dispozitive perfectionate.

Fronda mentoniera (barbita sau prastia mentoniera) indicata in :

- fracturile cu decalej vertical al fragmentelor;

- fracturile complete sau incomplete fara deplasare, cand poate ramane un dispozitiv definitiv.

Este contraindicata in: fracturile cu deplasare mare in plan orizontal si in fracturile in edentatii totale(agraveaza deplasarile).

Se compune dintr-un dispozitiv mentonier care se aplica pe barbie, confectionat din sarma, piele, stofa, rasini acrilice, in forma de gratar. Lateral dispozitivul este prevazut cu carlige pentru ancorarea gumelor de tractiune.

Dispozitivul mentonier trebuie acoperit cu vata sau burete. In afara de aceasta mai este un dispozitiv pericranian fronto-occipital care este confectionat din banda elastica (din camera de automobil) sau care se prezinta ca o capelina din stofa sau piele. Si acest dispozitiv este prevazut lateral cu carlige pentru ancorarea dispozitivului mentonier. Pe carligele dispozitivelor pericranian si mentonier se aplica gume pentru tractiunea elastica ce trebuie sa fie bine dozata.

Prin fronda se realizeaza contentia mandibulei pe maxilar, care joaca rol de atela fixa. Bandajele gipsate mento-cefalice nu sunt indicate in fracturile mandibulare.

Ligaturile de sarma realizeaza solidarizarea fragmentelor cu ajutorul unor ligaturi de sarma aplicate pe dinti, de o parte si de alta a focarului de fractura. Acestea pot fi:

- ligaturi in 8 sau ligaturi hipocratice indicate in fracturile crestei alveolare si in cele fara deplasare sau cu deplasari minime;

- ligaturi cu fire separate pe 2-3 dinti, de o parte si de alta a focarului, solidarizate intre ele prin rasucire.

Atele monomaxilare:

- atela simpla vestibulara, ce se modeleaza din sarma si se fixeaza cu ligatura de sarma pe dinti;

- atela dubla vestibulo-linguala.

Ligaturile dentare intermaxilare realizeaza blocajul fragmentelor osoase mandibulare pe arcada superioara ce serveste ca atela fixa. Blocajul poate fi rigid sau elastic.

Blocajul rigid - sarme legate pe dintii inferiori si superiori, pe fiecare fragment si solidarizate intre ele.

Blocajul elastic - butoni sau carlige metalice care se fixeaza pe dintii cu ligaturi de sarma pe care se prind gume de tractiune elastica.

In fracturile maxilarului superior :

- in cele fara deplasare - bandaj mento-cefalic sau fronda mentoniera in cele cu traiect orizontal, ce fixeaza maxilarul pe craniu prin intermediul mandibulei;

- dispozitivul in forma de zabala, alcatuit dintr-o capelina si o bara transversala(creion, bara de lemn), folosit in fracturile orizontale cu deplasare. Maxilarul se fixeaza pe baza craniului. Bara transversala care se aplica in dreptul premolarilor nu trebuie pastrata mai mult de 24 de ore deoarece produce decubitus comisural.

- in fracturile verticale cu deplasare folosim ligatura in 8, atele vestibulare sau dispozitive preconfectionate.

Sutura plagilor datorita particularitatilor acestor regiuni (vascularizatie foarte bogata) sutura primara este posibila, spre deosebire de alte regiuni, chiar dupa 24-36 de ore. De aceea cand nu avem conditiile necesare, este preferabila indrumarea bolnavului intr-un serviciu de specialitate.

Tehnica suturii primare

- In plagile liniare se face sutura imediat, complet, cu afrontarea corecta a marginilor. Se executa cu fire separate, subtiri, neresorbabile, de preferinta par de cal si ace atraumatice.

- Plagile periorificiale (pleoape, nari, buze) - la buza se identifica jonctiunea cutaneo-mucoasa, primul fir aplicandu-se la acest nivel. La buza superioara trebuie reconstituit filtrul si columela. La nari se incepe sutura aripii nazale, apoi, versantul endonarinar si apoi tegumentul.

In plagile fetei trebuie luate ca repere santurile nazo-geniene, nazo-labiale, columela, cutele frontale, pentru simetria fetei.

Sunt contraindicate firele de ata sau matase(se imbiba si lasa cicatrici vizibile), setolina (este rigida, nepermitand alipirea buzelor, plagilor), agrafele Michel(lasa cicatrici neestetice).

Firele de sutura trebuie sa treaca prin marginile plagii, nu prin profunzime, sa fie cat mai dese(0,5 cm) cu nodul nu prea strans si intins.

Plagile perforate si penetrante - sutura incepe la mucoasa, se aplica cateva fire de catgut la planul muscular si ultimul se sutureaza tegumentele. In plagile endobucale, cand nu pot fi suturate complet pentru evitarea aderentelor la nivelul santurilor periosoase este indicat tratamentul cu mese iodoformate care nu se imbiba si nu se altereaza timp de 8-10 zile, favorizand granularea secundara.

Cazuri particulare - fragmentele detasate complet din pleoape, buze, nas, ureche, trebuiesc replantate, avand in vedere valoarea lor fizionomica. Se poate face autotransplant chiar dupa 2-3 saptamani, daca fragmentele au fost conservate la rece.

Plagile parotideo-maseterine pot duce la instalarea fistulelor salivare. De aceea, in plagile glandulare se face sutura in 2-3 planuri cu pansament compresiv iar in plagile canalului Stenon se va reface continuitatea sau se va face derivatia endobucala a salivei.

Pansamentul in plagile buco-maxilo-faciale trebuie sa fie cat mai sus pentru a nu se imbiba cu secretii. El trebuie mentinut cu benzi si suprimat cat mai repede, lasand plaga descoperita.