BOALA DIAREICA ACUTA

boala diareica acuta

Definitie: cresterea frecventei, cantitatii (volumului), aspectului si lichiditatii (scaderea consistentei) scaunelor, care devin moi, muco-grunjoase sau apoase, corelate cu miscarile anormale ale intestinului (hiperperistaltismul intestinal). Copilul excreta 10 g/kgc/zi scaun (in mod normal), fata de 100-200 g excretate de adult in fiecare zi.

Diareea acuta mai poate fi definita ca o malabsorbtie temporara a apei si electrolitilor care se soldeaza cu pierdere ponderala. Diareea se insoteste obisnuit de tenesme, discomfort perianal sau abdominal, colici abdominale si uneori incontinenta de fecale.

Forme clinice si fiziopatologice. Clinic, se descriu 2 forme: diaree acuta si diaree cronica. Se vorbeste de forma acuta atunci cand tulburarile nu depasesc durata de 2 saptamani si de forma cronica - mai controversat definita - daca simptomele dureaza mai mult de 2 saptamani (3-4 saptamani dupa unii autori). Fiziopatologic exista de asemenea 2 forme: diareea secretorie si diareea osmotica; definitia acestor forme o vom face imediat.

Patogenie si fiziopatologie Patogenic, diareea este consecinta alterarii balantei normale hidroelectrolitice. Este de asemenea notata disfunctia pompei celulare de electroliti; malabsorbtia si/sau maldigestia alimentelor si colonizarea sau invadarea intestinului cu germeni patogeni sau facultativ patogeni sunt in plus operationale din punct de vedere patogenic (vezi si gastroenterita acuta). Fiziopatologic, sunt avute in vedere tulburarile care genereaza cele 2 tipuri pe care le-am amintit: diareea osmotica si diareea secretorie.

Diareea osmotica. In conditiile in care compozitia in solvati a lichidelor intestinale este - in general - similara plasmei, diareea osmotica apare atunci cand sunt prezenti in lumenul intestinal solvati prost absorbiti sau care nu se absorb, situatie survenita in: malabsorbtia carbohidratilor (secundara unor leziuni ale mucoasei), maldigestia (secundara unor disfunctii pancreatice sau hepatice), tranzitul accelerat al lichidelor in intestin, defectului congenital de transport (rar) sau - obisnuit - in cazul ingerarii de hidrocarbonate neabsorbabile sau de catarctice.

Diareea secretorie. Absorbtia apei si electrolitilor din intestin se face cu ajutorul unor numeroase pompe celulare cu rol de transport transmembranar pentru sodiu, glucoza, galactoza, aminoacizi. Factorii care suprima activitatea acestora (prostaglandina E, VIP, secretina, toxina holerica) declanseaza o severa diaree izotona secretorie, care se manifesta prin diaree profuza, deshidratare si acidoza.

Examenul clinic include date anamnestice si date furnizate de examenul fizic. Anamnestic vor fi culese informatii asupra unor eventuale cauze acute de diaree: noi alimente introduse in alimentatie, infectii, administrarea unor medicamente (in special antibiotice cu spectru larg administrate oral, calatorii recente, aport excesiv de lichide, eventual abuz de laxative). Unele simptome sistemice (febra, sangerare gastrointestinala, rash, varsaturi) vor fi cautate cu atentie.

Daca este vorba de diaree cronica, intereseaza varsta, pierderea ponderala, semnele si simptomele extraintestinale (artrita, candidiaza bucala, febra, manifestarile pulmonare). Intoleranta la lapte, interventiile chirurgicale anterioare si alte probleme medicale trebuie sa fie cunoscute.

Examenul fizic va include - ca parte foarte importanta - greutatea, lungimea (inaltimea), circumferinta craniana (fronto-occipitala) si raportul lungime (inaltime/greutate). Tabloul de malnutritie, pierderile nesuspectate in greutate sunt utile. Examinarea propriu-zisa include inspectia sclerelor (pentru icter), hipocratismul digital distal, cautarea rash-ului si edemelor.

Examenul abdominal vizeaza ascultarea zgomotelor intestinale, palparea unor tumori, sensibilitate, organomegalie iar inspectia, boala perianala. Examenul rectal poate determina existenta sangelui in scaun.

Examene de laborator. Coprologic: prezenta de sange, mucus si/sau celule inflamatorii; culturi pentru paraziti (Giardia, Entamoeba) si bacterii (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas, Clostridium difficile); pH-ul scaunului (in malabsorbtia carbohidratilor); leucocitograma (coloratie Gram pentru determinarea polinuclearelor in scaun); testul Hemocult (pentru identificarea sangelui in scaun); coloratia Sudan (pentru evaluarea malabsorbtiei excesive a grasimilor).

Evaluarea functiei intestinal/hepatice/pancreatice si absorbtiei: determinarea cantitativa pe 72 de ore a grasimilor din fecale (test pentru steatoree): dieta bogata in grasimi, respectiv peste 2 g/kgc, timp de 3 zile, in care timp se colecteaza scaunele, comparandu-se grasimea din scaune (grasimea excretata) cu grasimea ingerata; in caz de malabsorbtie se iau in consideratie disfunctiile pancreatice din fibroza chistica sau din boala Schwachman sau o boala intestinala severa. Testul respirator la lactoza este neinvaziv si masoara cantitatea de hidrogen expirat; se bazeaza pe faptul ca hidrogenul este produs de fermentatia bacteriana din colon a carbohidratilor neabsorbiti, sugerand malabsorbtia carbohidratilor (primara, daca este vorba de un copil aparent sanatos). Testul la d-Xiloza se bazeaza pe principiul ca absorbtia d-Xilozei se face independent de sarurile biliare, secretiile pancreatice si dizaharidele intestinale; se da o doza de d-Xiloza (14,5 mg/m²) si se determina nivelul acesteia dupa o ora; rezultate anormale apar, tipic, in tulburari in care se produce o disruptie a mucoasei intestinale asa cum este cazul in celiachie. Endoscopia intestinala si colonoscopia sunt investigatii foarte utile, permitand vizualizarea directa a mucoasei intestinale, efectuarea de culturi intestinale, evaluarea activitatii enzimatice a dizaharidazelor intestinale si enzimelor pancreatice, precum si biopsia intestinala.

Diareea acuta (gastroenterita acuta)

Definitie: malabsorbtie acuta (temporara) a apei si electrolitilor, obisnuit pe o perioada mai scurta de 2 saptamani, ducand la eliminarea unei cantitati de materii fecale in cantitate mai mare de 10g/kgc/zi, la sugar, sau peste 200g/zi la copilul mai mare de 3 ani, insotita si de modificari ale aspectului scaunelor (apoase, mucogrunjoase, mucopurulente, cu sange).

Epidemiologic, diareea ramane cea mai importanta problema medicala din lume (mai putin grava in tarile dezvoltate decat in cele nedezvoltate sau in curs de dezvoltare - prin reducerea riscului de transmitere, ca urmare a masurilor de sanitatie).

Fiziopatologie si patologie (Anatomie patologica). Mecanismul major al producerii diareei acute si leziunea responsabila sunt reprezentate de leziunile suprafetelor mucoasei intestinale care altereaza balanta absorbtie/secretie in diferite regiuni ale intestinului. Infectiile virale produc obisnuit leziuni ale intestinului proximal; in majoritatea infectiilor virale, particulele de virus invadeaza celulele epiteliale intestinale si, replicandu-se, determina "baltirea" si moartea acestora. Germenii bacterieni produc daune prin:

- aderenta la suprafata mucoaselor (este "disrupta" functia celulara normala);

- invazivitate (germenii invazivi intra in mucoasa, producand moartea celulelor si a "replicatelor" acestora);

- citotoxicitate (se produce in mod direct moartea celulelor);

- toxigenitate (germenii toxigeni produc toxine importante care "strica" balanta absorbtie/secretie).

Clinic, se insista asupra anamnezei si se efectueaza examenul fizic. Anamnestic, se culeg cu atentie date referitoare la o eventuala expunere (contact cu indivizi afectati: alti copii sau adulti, mai ales daca este vorba de o colectivitate de copii), la alimentatia primita (alimente si surse de apa, posibil infectate), folosirea unor antibiotice cu spectru larg, pe cale orala; calatorii (factori endemici si variatii sezoniere), "modelul" de scaune si simptomele preexistente consultului. Examenul fizic este contribuie la depistarea etiologiei, reflectata uneori in felul complicatiilor, a deshidratarii, febrei (diaree febrila cu mare probabilitate, diaree infectioasa, desi exista si febra de deshidratare), scaune cu sange sau hemoragii oculte, dureri sau colici abdominale, varsaturi, manifestari extraintestinale (in unele cazuri): convulsii, modificari ale starii mintale (starii de constienta), dureri osoase si/sau articulare, rash etc.

Referitori la unii agenti infectiosi, s-au acumulat numeroase date noi. Astfel, rotavirusurile sunt cei mai comuni agenti patogeni unici la sugar, cu varf sezonier de incidenta in lunile decembrie-februarie, cu prodrom de boala respiratorie precedand diareea, cu evolutie mai severa sub varsta de 2 ani; prezenta rotavirusurilor la nou-nascuti fara simptome. Campylobacter jejuni este cel mai comun agent bacterian invaziv, poate produce boala severa, care se poate prelungi 10-14 zile; este sensibil la eritromicina, Cryptosporidium are o importanta majora la imuno-deficiente fara sanctiune terapeutica, medicamentoasa, antibacteriana.

S-au facut progrese si in elucidarea unor mecanisme in producerea diareei bacteriene: fiziopatologia secretiei induse de enterotoxine, demonstrarea factorului aderenta in infectia cu E. coli, descoperirea E. Coli enterohemoragica etc.

Identificarea bacteriilor cu patogenitate enterala este importanta nu numai epidemiologic, ci si pentru terapeut. Indicatiile terapiei antimicrobiene in boala diareica acuta sunt: infectia severa cu Shigella, salmoneloza sistemica, febra tifoida si para tifoida, infectia cu Campylobacter (daca este severa si/sau prelungita), holera, infectia cu Yersinia enterocolitica, dubii de diagnostic intre septicemie si gastroenterita, dizenteria amibiana, giardiaza.

Aspectul clinic poate furniza date utile: boala prodromala (respiratorie) sugereaza etiologia virala a diareei (cu multi ani in urma aceasta succesiune era considerata proprie pentru asa-numita diaree parenterala); in infectia cu rotavirusuri "se zice" ca scaunele au miros caracteristic; durerile abdominale si scaunele cu mucus sugereaza prezenta germenilor invazivi; in infectia cu Cryptosporidium scaunele sunt apoase, brune-cenusii, urat mirositoare; in infectia cu E. Coli enterohemoragic poate fi emis in scaune sange pur.

Identificarea este indicata: la imunodeficienti, la cei cu boala severa, cand sunt afectati mai multi membrii de familie sau colectivitate (chiar daca numarul celor afectati este mic), cand anamneza indica calatorii "in afara", in caz de diaree cu sange, cand simptomele persista mai mult de 10 zile (cel mai bine dupa 24-48 ore de la debut, pentru marirea ratei stabilirii diagnosticului).

Examenul microscopic direct al scaunului poate arata eritrocite si/sau leucocite (sugerand infectia cu germeni invazivi), ca si prezenta urmatorilor agenti patogeni: Giardia lamblia, Entamoeba sau Cryptosporidium, Campylobacter jejuni (gram-negativ).

Cu testul ELISA pot fi identificate rotavirusurile sau adenovirusurile.

Coprocultura beneficiaza de tehnici adecvate pentru diferiti germeni specifici.

Identificarea moderna a bacteriilor cu patogenitate enterala. Chiturile multitest (Microbact MB24E, API20E) sunt scumpe. Exista insa si posibilitatea identificarii germenilor cu patogenitate enterala prin metode mai ieftine. Astfel, agarul MIU (Mobility Indole Urea), agarul KIA (Kligler's Iron Agar) si testul oxidazei pot fi folosite pentru a identifica bacteriile izolate din agarul Mac Conkez si agarul Hektoen, medii care realizeaza izolarea primara a germenilor cu patogenitate enterala. Coloniile oxidaz-pozitive, incluzand Vibrio, Aeromonas si Plesiomonas pot fi identificate folosind mediul Kaper. Campylobacter, de asemenea oxidaz-pozitiv poate fi identificat la microscopul cu contrast de faza sau cu camp intunecat sau prin examen microscopic, dupa colorare cu cristal-violet sau carbofluxina (apar bastonase curbe sau spirale caracteristice).

Testul oxidazei este crucial in interpretarea rezultatelor. Astfel, in mediul Kaper nu poate fi deosebit E.coli si Aeromonas, dar nu se creeaza confuzii, deoarece E. coli este oxidaz-negativ, iar Aeromonas este oxidaz-pozitiv.

Examene de laborator. Se practica de rutina: coprocultura (inclusiv pentru Shigella, Salmonela, E.coli), examenul coproparazitologic (paraziti si/sau oua de paraziti, cu mentiune pentru Giardia si Entamoeba), hemoragii oculte si coprocitograma, hemograma, testul Rotazyme (pentru Rotavirus), toxinele A si B pentru Clostridium difficile.

Se vor face de asemenea (in circumstante clinice sugestive) examene radiologice abdominale si - in cazuri mai complexe si dificile - endoscopie intestinala si/sau colonoscopie. Hemoculturile, determinarea electrolitilor serici si balantei acidobazice, hemograma, examenul de urina, urocultura - pot fi necesare (si de folos).

Complicatii. Se coreleaza si cu varsta, si sunt mai frecvente (si mai severe) la cei mici. Deshidratarea si acidoza sunt mai mult modalitati de evolutie decat complicatii, aparand in formele severe. Bacteriemia (indusa de unii germeni patogeni) se poate asocia cu convulsii (se poate insa corela si cu tulburari electrolitice: hiponatremia, de exemplu); convulsiile din timpul bacteriemiei tin, insa, fie de infectia de baza, fie de un proces mediat toxic. Formarea de abcese, obstructia intestinala, sindromul hemolitic-uremic (Escherichia coli 0157, subtipul H7 poate fi germenele responsabil), enteropatia cu pierdere de proteine (daca mucoasa intestinala este semnificativ lezata), meningita (in special la nou-nascuti), osteomielita - sunt de asemenea complicatii posibile, dar putin frecvente.

Tratament - principii generale. Se va tine seama ca - in tarile dezvoltate - majoritatea cazurilor de diaree acuta sunt usoare si autolimitate. Scopul terapiei este - in primul rand - inlaturarea cauzei subiacente, in masura in care aceasta poate fi identificata si tratata. Al doilea obiectiv este hidratarea (sau rehidratarea) adecvata, pentru mentinerea volemiei si a balantei electrolitice si acidobazice.

Hidratarea se face oral sau i.v. (in perfuzii), in functie de gradul deshidratarii si starea clinica. In episoadele de diaree severa poate fi necesara - dupa ce s-a realizat rehidratarea - nutritia parenterala totala (completa) sau partiala ("respectand" toleranta) sau pe sonda nasogastrica, cu dieta elementala. Rehidratarea - clue-ul terapiei in diareea acuta - parcurge 2 etape (faze): corectia si intretinerea. Rehidratarea de corectie se face - obisnuit - in conformitate cu estimarile referitoare la pierderi, pe baze clinice: la pierderi de peste 10% = rehidratare i.v., iar intre 5-10% fie numai oral, fie o combinatie oral, i.v., in functie de starea clinica, apreciata individual.

Restrangerea indicatiilor pentru ORT (terapia orala de rehidratare) tine de prezenta varsaturilor incoercibile (intractabile), eliminarea in cantitate excesiva a materiilor fecale (diaree profuza) si malabsorbtia carbohidratilor.

Se face monitorizarea in cursul rehidratarii (chiar daca se practica numai ORT), la fiecare 2-4 ore. Se adauga la deficit o cantitate egala cu 1:1 din pierderi. Terapia de intretinere asigura lichidele si aportul energetic necesare; in aceasta faza se incepe alimentatia orala, in functie de toleranta, tinandu-se seama de intoleranta (chiar temporara) la lactoza (se folosesc formule de lapte partial sau total delactozate); daca diareea persista, se asigura in continuare pierderile.

Antibioticele nu influenteaza constant evolutia (dupa unii autori, in cele mai multe cazuri); pentru unii germeni sunt indicate, dar pentru altii (Salmonella de exemplu) chiar contraindicate (dupa unii autori si in unele tari). Preventia este "cea mai buna terapie!": evitarea contactului, sanitatia corecta etc. vaccinurile pot fi utile pentru Rotavirus si variate tipuri de E. coli si Shigella (febra tifoida de exemplu).

Tratamentul diareei acute nespecifice are multe "puncte comune" cu tratamentul celorlalte forme clinico-etiologice pe care le vom prezenta si la care vom mentiona numai particularitatile acestora din urma.

Tratamentul diareei a inregistrat in ultimii ani mari progrese, generate in special de mai stricta aplicare a notiunilor de fiziologie si fiziopatologie in stabilirea optiunii terapeutice la diaree si deshidratare. Trei optiuni au fost decisive: rehidratarea, tratamentul etiologic (antiinfectios) si abordarea terapeutica directa a diareei propriu-zise, prin tratament dietetic si simptomatic.

Rehidratarea. Folosirea apei simple (apa fiarta si racita sub forma "istoricei" diete hidrice) sau a ceaiului cu 5% glucoza sau zahar ca si a "apei" (mucilagiului) de orez, sau chiar administrarea de la inceput a supei de morcovi sau de faina de roscove (Arobon, Ceratonina) si-au pierdut actualitatea, putand fi recomandate numai de necesitate, daca altfel nu este posibil. Eficienta este terapia orala de rehidratare (ORT) cu solutii polielectrolitice si glucozate. S-a folosit cu succes in tarile subdezvoltate, la copii malnutriti si deshidratati prin diaree, "celebra" solutie GESOL (G =glucoza; E =electroliti; Sol =solutie) cunoscuta si sub numele de ORESOL (solutie orala de rehidratare). Aceasta solutie folosita si in prezent in multe tari ale lumii, contine NaCl 3,5 g, bicarbonat de sodiu 2,5 g, KCl 1,5 g si glucoza 20 g la 1000 ml apa. Prezenta glucozei in solutie este benefica nu numai pentru aportul energetic (caloric) de 4 kcal la 1 g, ci mai ales prin faptul ca glucoza faciliteaza in proportie echimolara absorbtia intestinala a sodiului. GESOL furnizeaza 111 mmol de glucoza la litrul de solutie, 90 mmol de sodiu, 20 mmol de potasiu si 30 mmol de bicarbonat la 1000 ml de apa. Solutia "universala" de rehidratare orala GESOL da rezultate bune chiar si la nou nascut, cu conditia administrarii unui supliment de lichide in faza de "intretinere", constand din ceai indulcit, "apa" de orez si chiar lapte matern. 90-95% din bolnavii cu diaree acuta apoasa (inclusiv sugarii) pot fi tratati initial numai cu ORT. S-a enuntat chiar ca, invatand mamele sa-si trateze precoce copiii cu diaree in acest mod (ORT), medicii si surorile au posibilitatea sa "se dedice" altor activitati pe care nu le pot efectua mamele. In plus, OMS a evaluat ca in formele cu deshidratare medie o perfuzie endovenoasa de rehidratare este de 10 ori mai scumpa decat rehidratarea orala si nu totdeauna mai eficace. S-a raportat totusi ca un numar de sugari cu diaree (mai ales daca anterior imbolnavirii erau eutrofici) suporta greu concentratia relativ mare a Na (respectiv, hiperosmolaritatea solutiei).

In plus, exista foarte putini sugari care au in timpul diareei o intoleranta tranzitorie nu numai la lactoza ci si la glucoza (aceasta eventualitate nu este insa mai mare de 2%). S-au recomandat - si se folosesc in toate tarile in care nu exista probleme legate de malnutritie (distrofie) - solutii in care concentratia sodiului este scazuta la 45-50 mmol/l. O astfel de solutie este GES 45, livrata in pachete continand la 6,8 g pulbere: NaCl 0,23 g , bicarbonat de sodiu 0,42 g, KCl 0,38 g, si glucoza anhidra 5,77 g, acest pachet dizolvandu-se in 200 ml apa de baut proaspat fiarta si racita sau ceai neindulcit. Aceasta formula furnizeaza glucoza 160 mmol/l, sodiu 45 mmol/l, potasiu 25 mmol/l, clor 45 mmol/l, bicarbonat 25 mmol/l, energie 115 kcal sau 485 kJ (osmolaritatea totala a solutiei este de 300 msmol/l, corespunzatoare capacitatii de concentrare renala a sugarului).

Durata rehidratarii cu solutii hidroelectrolitice si glucozate este de 6-12 ore (si nu mai lunga de 24 ore), realizand o pauza digestiva relativa (prin PEV pauza este absoluta) si corespunzand clasicei diete hidrice a vechilor pediatri care, in forma initiala (fara electroliti si glucoza), nu se mai recomanda in prezent, asa cum am mai spus.

Cantitatea recomandata a ramas "clasica": 150-200 ml/kgc.

Regimul dietetic propriu-zis incepe dupa "expirarea" perioadei (cat mai scurte posibil) de ORT. Se face realimentarea cu lapte uman (daca toleranta nu este prea redusa si starea nutritionala este acceptabila) sau cu o formula dietetica-terapeutica; saraca in lactoza (sau complet delactozata), sugarul cu diaree avand capacitate limitata de a "manipula" dizaharidele; saraca in grasimi provenite din unt si inlocuite partial cu MCT, grasimile din unt fiind mai greu tolerate de sugarul cu diaree, chiar acuta, mai ales daca este vorba de prematuri sau sugari de varsta mica. Aceste formule contin proteine in cantitate corespunzatoare nevoilor nutritionale ale sugarului, dar mai mica decat in laptele de vaca integral si sunt mai putin mineralizate decat laptele de vaca (dar cu osmolaritatea ceva mai mare decat cea a laptelui de vaca).

Reducerea cantitatii de proteine si de saruri minerale duce la scaderea sarcinii osmotice si este interferata pozitiv (este "intampinata") inabilitatea intestinului sugarului cu diaree de a "manipula" proteinele in exces si surplusul de electroliti (in special de sodiu). Aceste modificari operate asupra principalilor furnizori de calorii fac insa ca formulele dietetice-terapeutice sa devina hipocalorice. Pentru cresterea valorii energetice se fac insa suplimentari: in locul lactozei inlaturata partial (in cele mai multe formule terapeutice) sau total (in unele formule) se adauga monozaharide usor de absorbit (glucoza, in special, dar si fructoza sau galactoza), polizaharide care au si unele efecte antidiareice (amidon, dextrin-maltoza) si chiar si dizaharidele (altele decat lactoza), dar in cantitate mica (de obicei, zaharoza). Ecremarea partiala este corectata prin adaosul unei cantitati nu prea mari de grasimi de origine vegetala, continand MCT.

Exista numeroase preparate industriale: Humana H, Milupa HN 25 partial delactozata si, respectiv, ca formula speciala, practic total delactozata, AL 110, continand ca hidrocarbonat numai glucoza si avand unele inconveniente prin faptul ca favorizeaza intretinerea diareei prin mecanism osmotic. Formulele dietetice-terapeutice industriale (Dispacid, Dispacid B, acidolact, Dispeptolact, Prodieton) sau de "bucatarie dietetica" (lapte calcic, babeurre) fie ca nu se mai produc, fie ca nu se mai folosesc sau se folosesc numai in lipsa altor preparate, dar si-au pierdut practic complet "reputatia", fiind depasite de progresele facute in dietetica moderna. Se mai folosesc - de asemenea in lipsa unor alternative - preparate de bucatarie dietetica de tip lapte albuminos (branza de vaci resuspendata in mucilagiu de orez si cu adaos de glucoza 5%).

Realimentarea cu fainoase cu apa (orez pasat cu branza de vaci si 5% glucoza) poate reprezenta o alternativa in al doilea semestru de viata in special, iar grisul cu apa a iesit practic din "uz". Carnea mixata suspendata in supa de morcovi si cu adaos de glucoza 5% este de asemenea o alternativa in realimentarea de lunga durata din diareile cronice.

In practica realimentarii se tine seama de asa-numitul principiu al progresivitatii, mai ales daca este vorba de un sugar distrofic (malnutrit) cu diaree si cu atat mai mult cu cat gradul distrofiei este mai mare (atrepsie, malnutritie protein-energetica): alimentul introdus va fi recomandat in cantitati progresiv crescande (nu totul dintr-o data!). Aparent contradictoriu, un al doilea principiu de care - obligatoriu - se va tine seama este ajungerea cat mai rapida la o alimentatie normala (corespunzatoare) cantitativ si echilibrata calitativ, pentru ca riscul distrofierii iatrogene este foarte mare.

Stabilirea amploarei si duratei restrictiilor dietetice va tine seama - in al treilea rand si de urmatoarele realitati: cu cat sugarul este mai mic cu atat tulburarea poate fi mai severa, realimentarea facandu-se mai prudent, in ciuda faptului ca si distrofierea prin infometare se produce mai rapid si mai cu usurinta; prematurul si malnutritul au o toleranta digestiva mai redusa, mai ales in conditii de diaree, decat sugarul eutrofic (euponderal); o tulburare diareica anterioara o agraveaza pe cea mai recenta (diaree recidivanta - ca si cea cronica - fiind mai greu controlata dietetic, in diareea recidivanta toleranta digestiva fiind si mai redusa); tulburarile diareice, chiar daca sunt acute (cu atat mai mult daca sunt recidivante), duc la regresiunea functionala tranzitorie (temporara) a digestiei si a absorbtiei, sugarul devenind - din punct de vedere al tolerantei digestive - cu cateva luni "mai tanar".

Teama de recidiva nu trebuie sa determine insa prelungirea nejustificata a terapiei de menajare, caci foamea cantitativa si/sau calitativa este deosebit de nociva - cu atat mai nociva cu cat sugarul este mai mic - si este cauza potentiala redutabila de malnutritie iatrogena.

Rezulta ca - in prezent - tratamentul dietetic - al diareei acute se deruleaza in doua etape: ORT si realimentarea. In prima etapa se administreaza o solutie polielectrolitica si glucozata in cantitate de (150) - 180 - 200 ml/kgc/zi, pe o perioada de timp de (6) - 12 ore. In a doua etapa - daca gravitatea bolii si evolutia (obisnuit favorabila) permit, se da sugarului ½ din cantitatea de lichide - o solutie polielectrolitica si glucozata si ½ lapte uman sau o formula dietetica-terapeutica (Humana H, Milupa HN 25, in varianta partial delactozata, sau in varianta complet delactozata, Humana MCT, AL 110 etc.). A 3-a zi de tratament se recomanda ca sugarul sa primeasca in exclusivitate formula terapeutica intr-un numar de mese si in cantitati la o masa corespunzatoare varstei sugarului.

Se continua cu formula terapeutica in exclusivitate 3-4 zile, dupa care se reintroduce alimentul de durata cu care era alimentat anterior copilul, initial ⅔ formula terapeutica cu ⅓ aliment de durata, a 2-a zi ½ formula terapeutica cu ½ aliment de durata, iar a 3-a zi ⅓ formula terapeutica cu ⅓ aliment de durata. In acest mod, se ajunge la o alimentatie normala dupa aproximativ o saptamana, dar sugarul nu mai este practic carentat nutritional decat 48 sau maxim 72 ore.

Daca sugarul sau copilul mic primise anterior imbolnavirii alimente "solide" (carne, fainoase, piureuri), revenirea la aceste alimente se va face de asemenea treptat, dar nu prea lent. Vor fi evitate in perioada realimentarii alimentele cu carbohidrati in exces (inclusiv deserturile si fructele, ambele cu adaos sau continut de zahar rafinat). Se poate astfel incepe realimentarea cu orez pasat cu branza de vaci, carne mixata "suspendata" in supa de morcovi, piure de morcovi (eventual de mere sau mere coapte) la care se adauga ulterior (dupa 1-2-3 zile) laptele, initial ca formula dietetica-terapeutica, si apoi ca formula de durata (aceeasi pe care sugarul o primise anterior imbolnavirii: Humana Baby-fit, Milumil etc.).

Tratamentul etiologic. Desi infectia bacteriana ramane cauza cea mai frecventa a "bolii diareice acute" (chiar daca aceasta nu a putut fi altfel etichetata decat ca "diaree nespecifica"), tratamentul antiinfectios (antibacterian) nu trebuie folosit de rutina. Unii experti OMS au preconizat chiar ca - exceptand dizenteria severa si holera - sa nu se recomande antibiotice in bolile diareice acute. Alti specialisti afirma ca antibioticele ar trebui sa fie utilizate la sugarii mici cu diaree numai daca au bacteriemie sau infectii intestinale trenante cu Yersinia, Campylobacter sau Shigella - in conditiile in care acesti germeni produc o forma grava de dizenterie - si de infectiile cu V. Cholerae, precum si in infestarile cu Giardia care se manifesta cu diaree. Poate fi indicata terapia "netintita" ("oarba") cu antibiotice si in gastroenteritele in care, desi nu a fost identificat vreun germen, exista suficiente argumente clinice care sugereaza infectia.

Alegerea se face intre Cotrimoxazol, Ampicilina (sau mai bine Amoxicilina) si Colimicina pe cale orala, in doze obisnuite. In gastroenterita acuta nespecifica in care nu este nici macar sugerata posibilitatea unei infectii bacteriene nu sunt necesare antibioticele, mai ales daca este vorba de un sugar eutrofic sau cu grad usor de distrofie. I se poate administra - eventual - sugarului Saprosan 0,01 g/kgc/zi. Daca este vorba de o diaree extradigestiva (parenterala), antibioticele vizeaza boala de baza (otita medie, infectia tractului urinar etc.).

Tratamentul patogenic, simptomatic si adjuvant. In cele mai multe cazuri, un simplu tratament dietetic asigura vindecarea (mai ales daca - in formele dovedit sau sugestiv infectioase - se administreaza antibiotice). In aceasta terapie (patogenica, simptomatica si adjuvanta) se includ: antidiareicele, agentii hidrofili, adsorbantele, agentii antiperistaltici si inhibitorii prostaglandinei.

"Veteranele" antidiareicelor sunt carbonatul de calciu, fosfatul tricalcic si "apa de calciu" care contine 0,15% hidroxid de calciu, 30-150 ml/zi.

Calciul precipita acizii grasi, permitand formarea sapunurilor de calciu neiritante (sunt cunoscute efectele protectoare si antidiareice ale calciului asupra diareei induse de acizii grasi cu lanturi lungi); previne leziunile produse asupra mucoasei intestinale de pseudoacizii cu lanturi lungi si de acizii biliari; diminueaza secretia intestinala a sodiului.

In asociere cu medicamentele care incetinesc peristaltismul intestinal (Imodium, de exemplu) si cu produsele vegetale (supa de morcovi, de exemplu) efectele calciului sunt si mai bune.

Agentii hidrofili actioneaza ca si supa de morcovi prin formarea in intestin a unei mase fecale voluminoase care absoarbe apa, permite eliminarea resturilor alimentare nedigerate si modifica favorabil frecventa eliminarii si consistenta scaunelor. Antreneaza insa - odata cu eliminarea scaunelor - pierderi de apa si electroliti, putand accentua deshidratarea.

Adsorbantele (alte "veterane" ale tratamentului diareilor acute: Tanalbin, Tanigen, Bismut subnitric) "capteaza" prin acest mecanism bacteriile si toxinele, precipitand, in plus, proteinele din mucusul si puroiul care captusesc in interior peretele intestinal; pot insa interfera absorbtia medicamentelor administrate concomitent.

Se folosesc in prezent: preparate pe baza de kaolin (silicat de aluminiu hidratat), pectinele (Kaolin-pectina, Kaopectate) si sarurile insolubile de bismut (subsalicilatul de bismut: Pepti Bismol 0,20 g/an de varsta). Colestiramina (Questran), o rasina schimbatoare de ioni (de anion amoniu cuaternar), poate fi incadrata de asemenea in grupul adsorbantelor. Are mare afinitate pentru acizii biliari, sechestrandu-i in lumenul intestinal; are efecte bune in diareea de "tip biliar", reducand efectele acizilor biliari, dar poate accentua steatoreea.

Agentii antiperistaltici sunt derivati de opiacee si antimuscarinice. Cel mai larg folosit este un nou opiaceu sintetic. Rezultate bune au dat produsele Imodium (Loperamid-hydrochlorid, sinonim cu Supresec) in doza de 0,15 mg/kgc/zi, oral (capsule de 2mg; doza la adult: 4-8 mg/zi).

Inhibitorii prostaglandinei sunt mai putin comun folositi, sub forma de Indometacin 0,1 - 0,3 mg/kgc si Aspirina 65 mg/kgc/zi, in general contraindicata la sugar. Antialergicele sunt folosite in alergia la alimente, tulburari gastrointestinale acute sau cronice de cauza alergica (alergia la laptele de vaca sau la proteina din soia, diareea alergica, colita ulceroasa, proctita ulcerohemoragica).

Optiunea se face pentru cromoglicatul sodic pe cale orala: Colimune capsule de 100 mg sau Colimune -S 100, -S 200 sub forma granulata, 100 mg/masura.

Tratamentul profilactic are importanta majora in combaterea bolii diareice acute. Cele mai importante masuri sunt: evitarea infectiilor, alimentatia corecta (cantitativ si calitativ) cu accent deosebit asupra necesitatii ca sugarul sa fie alimentat exclusiv la san cel putin in primele 3 luni de viata (si oricum in perioada neonatala), evitarea, depistarea foarte precoce si recuperarea nutritionala imediata si corecta a distroficilor (malnutritilor) de orice grad. La sugarii alimentati artificial (pentru ca nu se poate altfel) sau mixt este necesara alegerea celor mai bune formule de lapte.

Va fi evitata intarcarea brusca. Se va avea in vedere necesitatea unei igiene ireprosabile a alimentatiei, corpului, imbracamintei, mediului. Vor fi evitate supra- si sub-alimentatia, incalzirea si racirea bruste. Se va face o educatie sanitara valida si eficienta a populatiei (a mamelor, in special).