Abordul laparoscopic in colecistita acuta

INTRODUCERE

Asa cum am aratat in capitolul al 12^lea al partii speciale, in momentul de fata colecistectomia laparoscopica este considerata "standardul de aur" in tratamentul colecistitei cronice litiazice. Studiile efectuate dupa depasirea perioadei de invatare au aratat ca :

tehnica este realizabila intr-un interval de timp mai mic decit colecistectomia deschisa;

morbiditate si mortalitate sunt mici;

rezultatele bune sunt reproductibile in conditii clinice normale;

abordul laparoscopic este eficient din punct de vedere economic.

In ceea ce priveste abordul laparoscopic in colecistita acuta acesta nu s-a impus ca un standard, deoarece rezultatele foarte bune obtinute in centrele de virf nu sunt inca reproductibile pe scara larga. Se pare ca experienta chirurgului este foarte importanta, pentru ca leziunile de cale biliara principala sa nu fie mai frecvente decit in chirurgia clasica.

Desi din punct de vedere stiintific valoarea maxima o au studiile care compara intr-un mod randomizat tratamentul laparoscopic cu cel clasic in colecistita acuta, nu am optat pentru aceasta alternativa din urmatoarele motive:

Am fi comparat o tehnica noua in clinica noastra, care abia atunci era deprinsa (laparoscopia), cu o tehnica consacrata de generatii.

Complianta redusa a pacientilor la un astfel de studiu, in perioada initiala multi refuzau de principiu tehnica miniinvaziva.

Complianta redusa a unor colegi chirurgi, care au asimilat mai greu aceasta tehnica noua.

De altfel si in literatura internationala sunt foarte rare studiile randomizate pe aceasta tema, probabil din motive similare.

Pornind de la principiu ca in colecistitele cronice tratamentul optim este chirurgia laparoscopica, am optat pentru un studiu prospectiv care sa compare rezultatele abordului miniinvaziv in colecistita acuta si in cea cronica.

OBIECTIVE SI IPOTEZE DE LUCRU

Din multiplele intrebari pe care si le poate pune cercetatorul in fata acestei teme, am incercat sa ne rezumam la cele mai importante si sa formulam niste ipoteze de lucru, urmind ca in cadrul discutiilor sa gasim raspunsuri si pentru subiectele conexe.

Este realizabila colecistectomia prin abord laparoscopic in colecistita acuta ?

Ipoteza de lucru: Colecistectomia laparoscopica este realizabila si in colecistita acuta.

In termeni statistici o probabilitate de 50% ca un eveniment sa se produca este echivalentul la "a da cu banul". In medicina sunt considerate ca fiind bune acele explorari paraclinice care au o putere predictiva pozitiva de peste 80%. O probabilitate de peste 95% este practic echivalenta cu certitudinea.

De aceea vom considrea ca operatia este realizabila prin abord laparoscopic daca procentuajul de reusite va fi peste 80%, daca operatia se desfasoara intr-un interval rezonabil de timp si daca frecventa incidentelor si accidentelor intraoperatorii este mica.

Pentru pacient este abordul laparoscopic fiabil (sigur) in cazul colecistitei acute?

Ipoteza de lucru: Spre deosebire de colecistita cronica, ca urmare a remanierilor morfopatologice, in colecistita acuta abordul laparoscopic nu este sigur pentru pacient.

Acest lucru ar trebui sa fie reliefat de o incidenta crescuta a leziunilor de cale biliara principala, de o morbiditate si mortalitatea postoperatorii crescute.

Exista un prag de invatare pentru colecistectomia laparoscpopica?

Ipoteza de lucru: dupa un numar de operatii, necesar deprinderii tehnicii laparoscopice, frecventa incidentelor si accidentelor operatorii se reduce brusc.

Graficul care ilustreaza frecventa incidentelor si accidentelor intraoperatorii, raportate la experienta chirurgului, ar trebui sa prezinte o atenuare exponentiala.

Sunt pastrate avantajele chirurgiei miniinvazive si in cazul colecistitei acute?

Ipoteza de lucru: avantajele abordului laparoscopic sunt pastrate si in cazul colecistitei acute.

Aceasta ar insemna ca durata de spitalizare si complicatiile postoperatorii tardive, care impun reinternare, uneori reinterventie chirurgicala, sunt asemanatoare cu cele din abordul laparoscopic al colecistitei cronice, si nu le depaseste pe cele din abordul deschis al colecistitelor acute.

MATERIAL SI METODA

Studiul clinic s-a desfasurat intr-o maniera prospectiva, in perioada 1 mai 1994 - 30 iunie 2001, in clinca Chirurgie Generala a Spitalului Cl. de Urgenta "Sfantul Ioan" - Bucuresti.

A prevalat principiul acordarii sansei chirurgiei miniinvazive tuturor pacientilor care sunt acceptati de anestezisti, colecistita acuta in sine nefiind socotita o contraindicatie pentru abordul laparoscopic.

Au fost selectati toti pacientii la care s-a tentat colecistectomie laparoscopica pentru litiaza veziculara, in perioada: 1 mai 1994 - 31 decembrie 2000. Nu au fost inclusi in studiu pacientii cu colecistectomie pentru neoplasme veziculare sau pentru chiste hidatice hepatice.

Operatiile au fost efectuate de un numar de 22 chirurgi cu grade variate de specializare chirurgicala (rezidenti, specialisti, primari) si de experienta laparoscopica (experienta initiala a fiecaruia regasindu-se in statistica).

Tehnica utilizata este cea cu patru trocare descrisa de Redic [1] si publicata si de noi [29,30].

Colangiografia intraoperatorie a fost efectuata selectiv cu urmatoarele indicatii:

Anatomie dificil de interpretat,

Suspiciune preopearatorie de litiaza de CBP,

Prezenta unui canal cistic larg.

Atitudinea fata de litiaza de cale biliara principala a variat in timp, de la abordul deschis la abordul integral laparoscopic, insa optiunea preponderenta a fost pentru asocierea laparoscopiei cu endoscopia.

Parametrii urmariti au fost preluati din baza de date computerizata a clinicii, din foile de observatie (inclusiv reinternarile) si din condica de operatii, si au fost introdusi in modelul de fisa redat in Anexa I.

Toate datele au fost contabilizate pe baza "intentiei de a trata". Daca intentia a fost da a trata laparoscopic pacientul dar s-a ajuns la conversie, cazul respectiv a fost selectat pentru studiu, iar complicatiile postoperatorii au fost inregistrate ca si cum ar fi fost ale chirurgiei miniinvazive.

Pacientii au fost urmariti postoperator pina la 30 iunie 2001.

Toate informatiile obtinute au fost arhivate cu ajutorul programului Excel 6.0, ale carui functii statistice au fost utilizate, alaturi de programul EpiInfo, pentru prelucrarea datelor.

Cazurile au fost impartite in doua loturi: Lotul A, cel al colecistitelor acute si Lotul B, cel al colecistitelor cronice.

Prelucrarea statistica a datelor a constat in calcularea

• valorilor relative a indicatorilor de tendinta centrala (media, mediana), a indicatorilor de dispersie (abaterea standard, coeficientul de variatie) - pentru caracteristicile cantitative
• proportiilor pentru caracteristicile calitative.

Semnificatia statistica a diferentelor observate intre valori medii, proportii, distributii, a fost testata cu testul "t" (pentru caracteristici cantitative) si cu testul χ² (pentru caracteristici calitative). Diferentele au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic cind valoarea lui "p" a fost mai mica sau egala cu 0,05, si nesemnificative din punct de vedere statistic cind valoarea lui "p" a fost mai mare de 0,05.

In situatia in care distributiile observate pentru caracteristicile cantitative au prezentat dispersii mari (> 20%), valoarea mediana a fost considerata ca fiind indicatorul de tendinta centrala optim pentru caracterizarea distributiei specifice.

Pentru identificarea factorilor asociati riscului de conversie s-a calculat riscul relativ (avind in vedere ca este un studiu prospectiv).

Pentru testarea semnificatiei statistice a riscului relativ s-a calculat Intervalul de incredere pentru p < 0,05.

Precizam:

Coeficientul de variatie reprezinta ponderea abaterii standard din valoarea medie. Daca coeficientul de variatie este:

< 10% dispersia caracteristicilor cantitative analizate este mica (omogenitate mare);

intre 10% si 20% dispersia caracteristicilor cantitative analizate este medie (omogenitate acceptabila);

> 20% dispersia caracteristicilor cantitative analizate este mare (neomogen)

Riscul relativ (R.R.) este indicatorul epidemiometric care masoara asociatia epidemiologica intre un factor, considerat initial ca factor de risc, si efectul actiunii sale.

Intervalul de incredere (I.C.) este o metoda de testare a semnificatiei statistice (alaturi de ) a riscului relativ. Cind intervalul nu contine valoarea "1" riscul relativ calculat este semnificativ statistic.

Daca R.R. este > 1 si intervalul de incredere nu contine valoarea "1" (limita inferioara > 1), factorul respectiv este un factor de risc asociat efectului studiat.

Daca R.R. < 1 si intervalul de incredere nu contine valoarea "1" (limita maxima <1), factorul respectiv este un factor de protectie pentru efectul studiat.

Daca R.R. = 1, factorul studiat este indiferent in raport cu efectul studiat.

Pentru a sublinia anumite detalii specifice temei studiate am combinat studiul prospectiv cu prezentarile de caz.

Definim principalii termeni folositi de noi, pentru a nu genera confuzii. O parte dintre definitii se regasesc si intr-un articol publicat [2].

Au fost considerate Colecistite acute acele cazuri in care diagnosticul operator (examenul macroscopic) a coincis cu cel histopatologic.

Pentru a sublinia dificultatea cazurilor, am diferentiat colecistitele acute dupa gravitatea procesului inflamator in: gangrenoase, piocolecistite (flegmonoase) si catarale, utilizind diagnosticul operator.

Colecistitele cronice au fost etichetate astfel: alitiazice, microlitiazice, litiazice si scleroatrofice, conform diagnosticului operator.

Conversia interventiei laparoscopice semnifica terminarea operatiei pe cale deschisa.

Intelegem prin Conversie deliberata trecerea la operatia deschisa inaintea producerii de incidente / accidente intraoperatorii, atunci cind chirurgul apreciaza ca interventia nu poate fi continuata pe cale laparoscopica fara riscuri semnificative.

Intelegem prin Conversie de necesitate situatia in care chirurgul este obligat sa treaca la operatia deschisa ca urmare a unor incidente / accidente intraoperatorii ce nu pot fi rezolvate pe cale laparoscopica.

Conversiile impuse de prezenta litiazei coledociene au fost considerate deliberate, intrucit abordul integral laparoscopic nu l-am practicat in clinica decit in mod exceptional.

Conversia a fost apreciata ca Initiala, atunci cind a survenit imediat dupa explorarea cavitatii peritoneale, Precoce, atunci cind a survenit inainte de disectia triunghiului Calot, si Tardiva cind a survenit dupa inceperea disectiei in triunghiul Calot.

Reinterventia este operatia desfasurata pe cale deschisa sau laparoscopica, impusa de manifestarile clinice ale unor complicatii secundare colecistectomiei laparoscopice.

Eventratiile nu au fost contabilizate ca reinterventii, dar se regasesc la reinternari si la complicatii tardive.

Manevrele endoscopice retrograde efectuate postoperator asupra cailor biliare nu au fost considerate reinterventii, intrucit a fost politica clinicii de a utiliza endoscopia, pentru a prezerva avantajele abordului miniinvaziv la bolnavii cu litiaza colecistocoledociana.

Din literatura straina au fost imprumutate recent definitiile a doi termeni care nu sunt inca consacrati in limbajul medical romaneasc si pentru a nu crea confuzii nu i-am utilizat. Interventiile chirurgicale definitie ca mai sus sunt denumite reoperatii. Interventiile realizate pe cale endoscopica, drenajele unor colectii sub ghidaj ecografic sau radiologic sunt denumite reinterventii miniinvazive.

La complicatiile postoperatorii am contabilizat numai complicatiile colecistectomiei (laparoscopice sau deschise), nu si pe cele care s-au datorat altor interventii chirurgicale (laparoscopice sau deschise) asociate.

Pentru Leziunile de Cale Biliara Principala am utilizat definitia lui Bismuth [6]:

"Lezare accidentala a oricarei parti a cailor biliare extrahepatice, cu exceptia bontului cistic si a ductelor biliare din patul hepatic al veziculei biliare. Sunt excluse coledocotomia deliberata si stenozele survenite dupa anastomozele biliodigestive".

Biliragia a fost catalogata drept o exteriorizare a bilei in afara sistemului canalar biliar, captata sau nu pe tuburile de dren. Coleperitoneul a fost definit ca prezenta libera a bilei in cavitatea peritoneala, in absenta semnelor inflamatorii (febra, leucocitoza)

Coleperitonita a fost definit ca prezenta libera a bilei in cavitatea peritoneala, insotita de semne inflamatorii (febra, leucocitoza).

Hemoragia postoperatorie a fost considerata orice hemoragie intraperitoneala aparuta in perioada postoperatorie, care a impus transfuzia de singe sau o interventie chirurgicala.

Litiaza restanta de cale biliara principala nu a fost considerata o complicatie daca ea a fost diagnosticata intraoperator si a fost abandonata deliberat pentru rezolvare endoscopica ulterioara.

Pancreatita acuta a fost definita ca o crestere a amilazemiei peste 220 ui/l, insotita de durere in etajul abdominal superior.

Bolnavul a fost considerat febril atunci cind temperatura axilara a depasit 38^o C.

Clasificarea riscului anestezicochirurgical conform Societatii Anestezistilor Americani (ASA):

ASA I: pacient fara tare asociate;

• ASA II: pacient cu boala sistemica usoara;

ASA III: pacient cu boala sistemica severa care limiteaza

activitatea dar nu invalideaza;

• ASA IV: pacient cu boala sistemica invalidanta, care este o

amenintare constanta pentru viata;

• ASA V: pacient muribund care va deceda in 24 ore cu sau fara

operatie.

Fiabilitatea definita conform Dictionarului Medical [31] este o

". caracteristica a unei metode care poate fi adaptata la diverse conditii, cu mentinerea acuratetei rezultatelor." In cazul acestei lucrari: colecistectomia laparoscopica aplicat in conditiile colecistitei aucte este fiabila daca isi mentine rezultatele bune inregistrate pentru colecistitele cronice.

REZULTATE

Pe durata studiului au fost efectuate in Clinica de Chirurgie Generala a spitalului Clinic "Sf. Ioan" un numar de 2585 colecistectomii laparoscopice, dintre care 576 (22%) pentru colecistite acute (lotul A al studiului), si 2009 (78%) pentru colecistite cronice (lotul B al studiului).

Perioada de urmarire postoperatorie a cazurilor a fost in medie de 38 ± 21 luni, cu extreme 6 - 86 luni.

In Lotul A procesul patologic vezicular a fost etichetat drept gangrenos in 117 (20%) cazuri, dintre care 10 cu peritonita biliara, piocolecist in 96 (16%) cazuri si cataral 363 (64%) cazuri. In acest grup s-a mai constatat o fistula biliobiliara si 2 fistule biliodigestive.

Interventia chirurgicala a fost efectuata precoce (11% operatii in ziua internarii), durata mediana a spitalizarii preoperatorii fiind de doua zile.

In Lotul B, colecistitele cronice au fost etichetate alitiazice in 18 (1%) cazuri, microlitiazice in 199 (10%) cazuri si scleroatrofice in 63 (3%) cazuri.

Tabelul I

Caracteristici secudare ale loturilor studiate.

In tabelul I sunt redate comparativ caracteristicile secudare ale celor doua loturi, care nu fac obiectul studiului de fata, dar care definesc foarte bine materialul analizat.

In tabelul II este redata distributia pacientilor in cele doua loturi, functie de riscul anestezicochirurgical, conform clasificarii ASA.

Tabelul II

Riscul anestezicochirurgical

DISCUTII

Diversele articole care trateaza abordul laparoscopic in colecistita acuta au criterii diferite de selectare a cazurilor, fie exclusiv dupa diagnosticul preoperator, fie exclusiv dupa diagnosticul histopatologic, fie combinind mai multe criterii, inclusiv diagnosticul intraoperator. Studiile lui Fitzgibbons Jr. [3] si Cresienzo [24] arata ca exista o slaba corelatie intre cele 3 diagnostice. Alte studii din literatura [4,5] arata ca jumatate din pacientii cu piocolecist au un tablou clinic sters, febra nedepasind 37,5^oC, iar un sfert dintre ei nu au nici leucocitoza.

Intrucit principalul obiectiv al studiului este sa evalueze siguranta abordului miniinvaziv in cazurile dificile, cu importante remanieri morfopatologice, am optat pentru diagnosticul intraoperator. Pentru a limita "abuzurile diagnostice" cazurile de colecistita acuta care nu au fost confirmate de examenul histopatologic au fost considerate cronice.

Evident ca in urma unei astfel de selectii, pacientii cu antecedente de colecistita acuta, care au fost tratati medicamentos, s-au incadrat in gurpul colecistitelor cronice. Desi in aceste cazuri interventia chirurgicala s-a desfasurat in conditii elective, la distanta mare de puseul inflamator acut (luni de zile), adesea operatorul s-a confruntat cu dificultatile operatorii ale unei pericolecistite greu de disecat.

In ceea ce priveste caracteristicile secundare (care definesc terenul biologic), remarcam ca cele doua loturi comparate sunt asemanatoare sub acest aspect (tabelul I), diferentele nefiind semnificative cu exceptia unui proportii mai mari de barbati si de bolnavii diabetici in Lotul A, factori de risc pentru colecistita acute acceptati in literatura de specialitate.

Frecventa redusa a litiazei de cale biliara principala, precum si a pancreatitei acute, la pacientii operati laparoscopic se explica prin preferinta unora dintre membrii colectivului nostru de a opera aceasta categorie de bolnavi pe cale deschisa.

Nu sunt diferente semnificative statistic nici in ceea ce priveste incadrarea bolnavilor in categoriile ASA de risc anestezicochirurgical : p = 0,07 (tabelul II).

Evident ca numai in mod exceptional au fost abordati laparoscopic pacientii cu boli asociate, care reprezentau un pericol constant pentru viata (ASA IV). Aceasta metoda nu a fost aplicata bolnavilor muribunzi (ASA V).

REZULTATE

Tabelul III

Principalii indicatori evaluati

Op. = operatii; lap. = laparoscopic

In Lotul A au fost consemnate 65 de conversii ceea ce inseamna ca din cele 576 colecistectomii pentru colecistita acuta 89% au fost terminate pe cale laparoscopica.

Comparind cu Lotul B, in care la un numar de 2009 colecistectomii au fost necesare 48 de conversii, frecventa reusitelor laparoscpice: 97,6% este semnificativ mai mare: p < 0,001  (tabelul IV).

Tabelul IV

Distributia conversiilor

Tabelul V

Distributia conversiilor de necesitate

Daca este sa luam in consideratie numai conversiile de necesitate constatam ca diferenta intre cele doua loturi este nesemnificativa :  p > 0,05 (tabelul V).

Aceasta diferenta este data de numarul mare al conversiilor deliberate din Lotul A, p < 0,001 (tabelul VI).

Tabelul VI

Distributia conversiilor deliberate

Durata medie a operatiei laparoscopice (sunt excluse conversiile) a fost de 105±35 minute in Lotul A, semnificativ mai mare decit cele 55±20 minute din Lotul B (p<0,001).

DISCUTII

Desi in colecistita acuta rata totala a conversiilor a fost de patru ori mai mare: 11% (48 din 576) compartativ cu 2,4%, (65 din 2009) acest lucru s-a datorat in principal conversiilor deliberate (tabelul VI) si nu conversiilor de necesitate (tabelul V) a caror diferenta nu are si semnificatie statistica (p > 0,05).

Frecventa mai mare a conversiilor deliberate denota faptul ca pacientii au fost abordati judicios, alegind (la timp !) pentru fiecare tehnica operatorie adecvata.

Conversiile de necesitate sunt un parametru care reflecta incidentele si accidentele intraoperatorii, aratind in ce masura operatia poate fi efectuata prin abord miniinvaziv, si de accea merita analizate indeaproape.

In tabelul VII sunt redate comparativ cauzele conversiilor de necesitate.

Constatam cu nu exista diferente semnificative intre cele doua loturi in cea ce priveste accidentele hemoragice importante: 0,17% (1 din 576) vs. 0,19% (4 din 2009), sau leziunile de duct cistic: 0,17% (1 din 576) vs. 0,14% (3 din 2009). Acest lucru il explicam prin faptul ca in cazurile dificile de colecistita acuta, disectia nu ajunge sa abordeze triunghiul Calot.

Tabelul VII

Motivele conversiilor de necesitate

Frecventa cumulata a celor 2 accidente 0,34% (2 din 576), consemnate in colecistita acuta, este mica si recomanda abordul miniinvaziv al acestei patologii.

Chiar daca numarul total de conversii este semnificativ mai mare in Lotul A, lucru explicabil prin dificultatile tehnice consecutive remanierilor morfopatologice, un procentaj de reusita de 89% (511 din 576) a operatiei laparoscopice in colecistita acuta este totusi foarte bun.

Acest lucru inseamna ca in marea majoritate a cazurilor putem utiliza abordul miniinvaziv si in colecistitele acute, dar reusita tehnicii nu este o regula, asa cum poate fi considerata in colecistita cronica (procentaj de reusita de 97.6%).

Durata interventiei laparoscopice in colecistita acuta este semnificativ mai lunga decit in colecistita cronica. Insa aceasta medie de 1 ora si 45 de minute se compara favorabil cu durata operatiei clasice efectuata in aceleasi circumstante.

Putem sa anticipam preoperator care cazuri nu vor fi rezolvate prin abord laparoscopic ?

Iata o intrebare secundara care se naste din datele de mai sus. Pentru a afla raspunsul trebuie sa analizam cauzele convesiilor deliberate.

Conversiile deliberate au fost de 6 ori mai frecvente in colecistitele acute: 10,4% (60 din 576) decit in colecistitele cronice: 1,7% (35 din 2009), diferenta fiind semnificativa din punct de vedere statistic (p < 0,001).

Analizind motivele de conversie (tabelul VIII) constatam ca in ambele loturi cauza principala a constituit-o prezenta aderentelor strinse care blocau accesul catre triunghiul Calot.

Tabelul VIII

Motivele de conversie deliberata la operatia deschisa

In 28 de cazuri organizarea aderentelor pericolecistice, ca urmare a evolutiei procesului inflamator acut de mai multe zile, a facut ca plastronul vezicular sa nu poata fi disecat in conditii de siguranta pentru pacient, optindu-se pentru conversie.

In cazul colecistitelor cronice a fost vorba fie de o periviscerita subhepatica secundara unor pusee inflamatorii acute in antecedente (12 pacienti), fie de un sindrom aderentital postoperator in etajul supramezocolic (5 pacienti).

Alte motive comune de conversie au fost:

Suspiciunea de litiaza de cale biliara principala, ridicata de prezenta calculilor intr-un cistic larg, sau pe colangiografia intraoperatorie.

Dificultatea intilnita la prehensiunea veziculei biliare.

In grupul colecistitelor acute, calculul inclavat infudibular sau friabilitatea excesiva a peretelui vezicular gangrenat au facut imposibila manevrarea colecistului.

In grupul colecistitelor cronice calculul inclavat infundibular si grosimea peretelui vezicular au ridicat dificultati in acelasi sens.

Aderentele strinse intre infundibulul vezicular si pediculul hepatic, sau cu organele cavitare din vecinatate, care au ridicat suspiciunea unei fistule biliobiliare respectiv biliodigestive. In grupul colecistitelor acute, dupa conversie au fost confirmate o fistula colecistoduodenala si o fistula colecistocolica.

Duritatea peretelui colecistului, secundara procesului inflamator, a dus la suspicionarea unor neoplasme veziculare. Pacientii la care examenul histopatologic a confirmat suspiciunea operatorie au fost exclusi din studiu.

Au fost situatii in care, ca urmare a procesului inflamator acut sau cronic, disectia aderentelor a provocat hemoragii in pinza, care chiar daca erau minore ca amploare, prin "murdarirea" cimpului operator au facut riscanta chirurgia laparoscopica.

Au existat si motive specifice de conversie in colecistita acuta precum: peritonita biliara, abcesul pericolecistic, hemoperitoneul secundar efractiei peretelui vezicular gangrenat.

In 5 cazuri disectia triunghiului Calot a fost grea, chirurgul avind dificultati in a pune in evidenta canalul cistic.

Remarcam ca in lotul colecistitelor acute majoritatea motivelor de conversie: 80% (48 din 60 cazuri) reflecta un proces inflamator avansat.

Analizind datele noastre am gasit in Lotul A o relatie strinsa intre severitatea leziunilor inflamatorii, diagnosticate intraopearator, si necesitatea de a converti (tabelul IX).

Tabelul IX

Distributia conversiilor functie de severitatea leziunilor inflamatorii

Constatam ca rata conversiilor este:

29% pentru colecistitele gangrenoase,

15% pentru colecistitele flegmonoase (piocolecist),

4,4% pentru colecistita catarala.

Aceste diferente sunt semnificative din punct de vedere statistic (p < 0,001).

Rata mare a conversiilor inregistrate in colecistitele gangrenoase: 29%, se incadreaza intre datele din literatura internationala ce variaza intre 16% si 39% [18,22,23,25].

Aceasta corelare strinsa a severitatii modificarilor inflamatorii cu necesitatea de conversie, a fost remarcata si de alti autori [15,16,17,18].

Am incercat sa vedem in ce masura parametrii preoperatori se coreleaza cu rata conversiilor in Lotul A.

In clinica noastra medicii rezidenti au practic aceiasi rata a conversiilor: 11,4% ca si medicii specialisti sau primari, diferenta nefiind semnificativa (p > 0,05), ceea ce se explica prin faptul ca acele cazuri cu dificultati deosebite au fost preluate in generala de medicii coordonatori (tabelul X).

Tabelul X

Distributia conversiilor functie de gradul profesional al chirurgului

Diferentele inregistrate in distribuita conversiilor functie de durata de timp scursa de la internare la operatie (tabelul XI) sunt semnificative din punct de vedere statistic (p < 0,05). Riscul relativ de conversie este de 1,67 atunci cind durata spitalizarii preoperatorii este de 3 zile sau mai mult (interval de incredere = 1,05 - 2,64). Acest factor de risc este acceptat de majoritatea autorilor [20,36,39,44,45].

Tabelul XI

Distributia conversiilor functie de momentul operator

Graficul I ilustrareaza variatia indicelui de conversie functie de timpul scurs de la internare la interventie tabelului XII .

Tabelul XII

Variatia indicelui de conversie functie de

timpul scurs de la internare la interventie

Graficul I

Variatia indicelui de conversie functie de timpul scurs de la internare

la operatie (curba reprezinta media mobila a punctelor din grafic)

Bolnavii care n-au necesitat interventie in urgenta imediata, au beneficiat de un prag sub medie al conversiilor, daca au fost operati in urmatoarele 2 zile. In schimb rata conversiilor creste mult peste medie incepind cu ziua a 3^a.

Constatam aceiasi diferenta semnificativa din punct de vedere statistic (p < 0,05) si in ceea ce priveste distributia conversiilor functie de virsta pacientului (tabelul XIII). In experienta noastra virsta peste 65 de ani se constituie intr-un factor de risc pentru conversie cu un risc relativ de 1,65 (I.C. = 1,02 - 2,69)

Tabelul XIII

Distributia conversiilor functie de virsta bolnavului

In schimb sexul masculin, leucocitoza peste 15000 si prezenta febrei nu se constituie in factori de risc (tabelele XIV - XVII).

Tabelul XIV

Distributia conversiilor functie de sexul pacientului

Tabelul XV

Distributia conversiilor functie de leucocitoza

Tabelul XVI

Distributia conversiilor functie de starea febrila

Tabelul XVII

Evaluarea factorilor de risc preoperatori pentru conversie

I.C. = interval de incredere NS = nesemnificativ

Reactivitatea pacientilor la procesul inflamator acut este foarte variabila: media leucocitozei in lotul convertit a fost de 10500 /mm³ cu extreme intre 3200 si 29900.  Incidenta febrei a fost de 47% pentru conversii, de 61% pentru colecistitele gangrenoase, 48% pentru cele flegmonoase, 24 % pentru cele catarale. Per ansmablu 35 % dintre bolnavi au fost febrili inainte de operatie.

Si in literatura de specialitate exista studii care incearca sa prezica necesitatea de a converti un caz. Astfel de date sunt utile in special celor care programeza pacientii pentru operatii cu externarea in aceiasi zi.

Daca astfel de criterii sunt eficiente pentru a selecta pacienti cu un teren biologic bun, dovada rezultatele bune obtinute in Statele Unite cu chirurgia de o singura zi, nu exista criterii preoperatorii care sa prevada riguros necesitatea de a converti un caz.

Richardson [13] selecteaza 847 de pacienti pentru chirurgia de o singura zi. Dintre acestia 204 (24%) au fost in cele din urma retinuti in spital. Douazeci si sapte dintre ei au necesitat conversie, ceea ce inseamna o proportie de 3%.

Si pentru colecistita acuta numeroase studii au incercat in baza unor criterii clinice si paraclinice sa stabileasca in preoperator riscul unui anumit caz de a fi convertit.

Marea majoritatea a autorilor [14,17,18,19,20] indica ca factor de risc independent care se asociaza cu o rata crescuta a conversiilor :

timpul scurs de la instalarea simptomatologiei pina la operatie.

Multi dintre autori [14,15,16] asociaza si un alt factor de risc independent:

leucocitoza > 15000 /mm³

Koperna [15] remarca ca toti pacientii a caror leucocitoaza nu a scazut sub antibioterapie au necesitat in final conversie.

Limbosch [17] utilizeaza in locul leucocitozei un alt parametru biochimic corelat cu severitatea inflamatiei, anume proteina C reactiva > 10 mg/dl.

Alti factori de risc, dar care la analiza multifactoriala nu sunt independenti, ar fi: virsta peste 60 ani [16], sexul masculin [16,18], grosimea peretelui vezicular masurata ecografic [17,73], efectuarea operatiei de catre rezidenti [21].

Majoritatea parametrilor preoperatori evaluati fie influenteaza gravitatea procesul inflamator: timpul scurs de la debutul simptomatologiei, virsta inaintata (reactivitate scazuta), sexul masculin (barbatii se prezinta in general mai tirziu la medic), fie incearca sa masoare indirect severitatea inflamatiei: leucocitoza, proteina C reactiva crescuta, lipsa de raspuns la antibioterapie, prezenta febrei, grosimea peretelui vezicular sau prezenta lichidului pericolecistic determinate pe imaginea ecografica.

Din pacate corelarea acestor factori de risc preoperatori cu severitatea procesului inflamator este in general slaba si singurele criterii pe care se poate lua o decizie pertinenta, daca interventia poate fi facuta laparoscopic sau nu, sunt cele puse in baza examenului macroscopic efectuat la explorarea operatorie initiala.

Din cele prezentate mai sus reiese ca intrebarea enuntata in titlul subcapitolului capata un raspuns negativ.

Care este momentul optim pentru conversia operatiei ?

Iata o alta intrebare secundara ce se naste din rezultatele de pina acum.

Analizind momentul in care s-a decist conversia constatam ca exista diferente semnificative statistic intre cele doua loturi (tabelul XVIII).

Astfel in colecistita acuta, in 77% (40 din 65) din cazurile convertite, disectia nu a progresat pina la nivelul triunghiului Calot, comparativ cu 48 % (23 din 48) pentru colecistita cronica (p < 0,01).

Tabelul XVIII

Momentul conversiei

Acest lucru explica de ce in experienta noastra accidentele de CBP si cele hemoragice au fost rare in Lotul A, si de ce nu exista diferente semnificative statistic intre conversiile de necesitate inregistrate in cele doua grupuri.

In Lotul A in 18 (28%) cazuri conversia a fost decisa imediat dupa explorarea laparoscopica initiala, cind s-a constatat: peritonita biliara, hemoperitoneul, imposibilitatea prehensiunii colecistului, abcesul pericolecistic, sau un bloc inflamator dur subhepatic.

Cel mai adesea operatorul a inceput sa disece plastronul pericolecistic, dupa care a constatat prezenta unui abces, sau gangrena peretelui vezicular, ori imposibilitatea de a pune in evidentea triunghiul Calot, moment in care s-a decis conversia pentru 32 (49%) cazuri.

Fara a beneficia de o consemnare sistematica a duratei timpului laparoscopic, putem spune ca daca la inceput chirurgii se straduiau sa disece aderentele procesului inflamator acut mai mult de o ora pina sa se hotarasca pentru conversie, in momentul de fata, ca urmare a experientei acumulate, aceasta decizie este luata dupa circa 15 minute de disectie sau adesea chair dupa explorarea initiala.

Elementele care orienteaza rapid catre conversie sunt:

Plastronul pericolecistic cu aderente strinse;

Abcesul pericolecistic;

Perforatia veziculara;

Peretele vezicular gangrenat, foarte friabil;

Proasta expunere a triunghiului Calot.

Greene [27] este de parere ca si in cazul colecistitei acute abordate laparoscopic se poate vorbi de o "perioada de aur", in care trebuie luata decizia pentru conversie. El apreciaza ca dupa 10-15 minute in care nu faci progrese intraoperatorii si nu stapinesti situatia, e bine sa convertesti.

Pentru colecistitele cronice in 9 (19%) cazuri conversia a fost decisa dupa explorarea initiala, atunci cind s-a constatat imposibilitatea accesului in spatiul subhepatic ca urmare a unei periviscerite postoperatorii, sau imposibilitatea bascularii ficatului (ciroza hepatica), ori atunci cind au fost evidente semnele de hipertensiune portala (contraindicatie absoluta).

Spre deosebire de colecistita acuta, in 25 (52%) cazuri de colecistita cronica decizia de conversie a fost luata in timpul sau dupa disectia triunghiului Calot.

Se poate remarca din tabelul XIX ca in inflamatiile severe (colecistitele gangrenoase, flegmonoase) adesea decizia de conversie este luata imediat dupa explorarea initiala, spre deosebire de inflamatiile mai putin severe cind decizia este luata adesea in timpul disectiei in triunghiul Calot (p < 0,0001).

Tabelul XIX

Momentul conversiei in colecistitele acute

In colecistitele catarale momentul deciziei este asemanator cu cele din colecistitele cronice (tabelul XX, p > 0,05).

Tabelul XX

Momentul conversiei in subgrupul colecistitelor catarale si in Lotul B

In tabelul XXI si in Graficul II este ilustrat momentul conversiei in functie de severitatea procesului inflamator.

Tabelul XXI

Momentul conversiei in functie de tipul procesului inflamator

Graficul II

Momentul conversiei

CONCLUZII

Ipoteza de lucru conform careia colecistectomia este realizabila prin abord laparoscopic si in colecistita acuta a fost confirmata de rezultatele obtinute:

a)     Operatiile au fost terminate pe cale laparoscopica intr-o proportie de 89%.

b)     Rata conversiilor de necesitate este mica : 0,8% si asemanatore cu cea din colecistitele cronice.

c)     Rata accidentelor hemoragice sau de cale biliara este foarte mica: 0,34% si practic identica cu cea din colecistitele cronice.

d)     Operatia este efectuata intr-un interval rezonabil de timp: 105±35 minute, comparabil cu durata interventiei clasice in conditii morfopatologice asemantoare.

Cel mai important factor prognostic pentru frecventa conversiilor este severitatea procesului inflamator vezicular (29% in colecistitele gangrenoase, 15% in colecistitele flegmonoase si 4,4% in colecistitele catarale).

Factori de risc preoperator, pentru conversie in colecistita acuta, sunt durat de timp scursa de la internare la operatie si virsta bolnavului peste 65 ani.

Nu se constituie in factori de risc pentru conversie: "sindromul febril", "leucocitoza > 15000 / mm³" si "sexul masculin".

Necesitatea de a opera pe cale deschisa nu poate fi estimata cu acuratete preoperator.

In inflamatiile acute veziculare decizia de conversie a fost luata precoce in 77% din cazuri (inainte ca disectia sa ajunga la nivelul triunghiului Calot), adesea in primele 15 minute ale disectiei.

REZULTATE

In tabelul XXII este detaliata morbiditatea postoperatorie (leziunile de CBP au fost considerate accidente intraoperatorii, fiind detaliate separat). Se remarca ca diferentele intre cele doua loturi (colecistite acute vs. colecistite cronice) in ceea ce priveste incidenta diverselor complicatii nu are semnificatie statistica (p > 0,05).

Tabelul XXII

Distributia complicatiilor in cele doua loturi

In tabelul XXIII sunt redate comparativ frecventa reinterventiilor, a leziunilor de cale biliara principala, a coleperitoneelor, a hemoragiilor postoperatorii, precum si a mortalitatii, principalii indicatori care reflecta calitatea actului operator.

Tabelul XXIII

Principalii indicatori care reflecta calitatea actului operator

DISCUTII

Sunt leziunile de cale biliara principala mai frecvente in colecistitele acute decit in colecistitele cronice ?

Voi incepe printr-o analiza detaliata a "calciiului lui Ahile" anume leziunile iatrogene de cale biliara principala. Ele sunt catastrofe chirurgicale care pot genera pe terment lung o morbiditate importanta : stenoze biliare recurente, angiocolite, ciroza biliara si chiar moarte prematura.

Reamintesc definitia lui Bismuth [6], deoarece este cea pe care am folosit-o: "Lezare accidentala a oricarei parti a cailor biliare extrahepatice, cu exceptia bontului cistic si a ductelor biliare din patul hepatic al veziculei biliare. Sunt excluse coledocotomia deliberata si stenozele survenite dupa anastomozele biliodigestive".

In cele 2585 de tentative de colecistectomie laparoscopica s-au inregistrat 5 leziuni de CBP, una (0,17%) in grupul colecistitelor acute si 4 (0,19%) in grupul colecistitelor cronice, diferenta nefiind semnificativa d.p.d.v. statistic (p > 0,05). Nici daca comparam separat sectiunile complete de CBP (0,17% vs. 0,09%), diferenta nu este semnificativa (p > 0,05).

Tabelul XXIV

Leziunile de cale biliara principala

Frecventa leziunilor de CBP consecutive abordului laparoscopic al colecistitei acute : 0,17% este mai mica decit cea raportata in studii similare [34,35,36,37,38,39,40,41,42] care variaza intre 0% si 1,6% cu o medie de 0,40% pentru 5229 colecistectomii (vezi tabelul XI de la capitolul 12 al partii generale).

Mai mult, ea este mai mica si decit datele raportate in literatura de specialitate [12] pentru colecistectomia laparoscopica in general: 0,5% - 0,6% (vezi tabelele II si III de la capitolul 12 al partii generale).

Ea este asemanatoare cu frecventa raportata pentru loturi foarte mari de colecistectomii clasice [12]: 0,16% (vezi tabelul I de la capitolul 12 al partii generale).

Rezultatele bune isi gasesc explicatia in rata mare a conversiilor, care a fost corelata cu remanierile morfopatologice intilnite si cu experienta chirurgului. A prevalat principiul ca este mai bine sa faci o conversie in plus decit o leziune de cale biliara principala.

Care sunt cauzele favorizante si care sunt mecanismele leziunilor de cale biliara principala?

Dar sa analizam circumstantele in care s-au produs aceste leziuni, cum au fost ele recunoscute, cum au fost tratate si cu ce rezultate. Prezentarea este facuta in ordine cronologica.

Cazul 1. (anul 1994) Bolnava S.C. in virsta de 40 ani este internata si operata in conditii elective pentru o colecistita cronica litiazica. Operatorul, medic primar care efectua a 22^a operatie laparoscopica, apreciaza initial cazul ca fiind facil, fara remanieri morfopatologice. Este etalat triunghiul Calot, izolat canalul cistic si sectionat intre clipuri. Continuind disectia inspre colecist se constata ca bontul cistic proximal se prelungeste inspre hilul hepatic.

Se practica o laparotomie mediana si se evidentiaza sectiunea completa a coledocului si un canal cistic scurt si cu implantare inalta, imediat sub jonctiunea hepaticelor. Se face o coledoco-coledoco anastomoza termino-terminala, protezata pe un tub Kehr care a fost mentinut 4 luni. Evolutia postoperatorie a fost proasta cu stenozarea CBP, ceea ce a necesitat o anastomoza biliodigestiva pe ansa intestinala a la "Roux", reinterventie efectuata intr-un alt serviciu la un an dupa accidentul initial.

Comentind cazul trebuie sa remarcam ca pe linga conditia anatomica favorizanta (tractiunea pe cisticul scurt a angulat coledocul si l-a adus in acelasi ax), a existat si o greseala de tehnica. Disectia nu a coborit de pe infundibul pe cistic cu evidentierea clara a jonctiunii si nici nu a realizat intreaga disectie a triunghiului Calot inainte de cliparea elementelor, asa cum este tehnica standardiazata [1,8]. Dat fiind anatomia "facila", a fost disecat driect "cisticul", pe o portiune de 1 cm apoi clipat si sectionat. Consider ca stenoza postoperatorie s-a datorat subtirimii CBP (diametru de 4 mm).

Aceasta confuzie reprezinta greseala clasica, din perioada de deprindere a tehnicii laparoscopice, majoritatea leziunilor de CBP avind o astfel de etiologie. Gigot [9] constata ce acest mecanism a stat la baza a 43% din cele 63 leziuni de CBP analizate, iar Soper [11] il gaseste in 67% din cele 15 cazuri prezentate.

Intr-un caz similar prezentat de profesorul Dr. E. Bratucu la societatea de chirurgie, prepararea "cisticului" a fost facuta minutios cu cirligul monopolar pe o lungime apreciabila, ceea ce a dus la devascularizarea coledocului si necrozarea postoperatorie a anastomozei coledococoledociene. In cazul nostru prepararea "cisticului" a fost facuta cu pensa.

Utilizarea electrocauterului la nivelul triunghiului Calot nu este in principiu contraindicata, daca se respecta regulile de disectie enumarate la capitolul de tehnica. Oricum, in apropierea ductului cistic si a CBP trebuie evitata folosirea excesiva a cirligului monopolar.

Cazul 2. (anul 1995) Bolnavul Z.A. in virsta de 58 ani este internat si operat in conditii elective pentru o colecistita cronica litiazica. Operatorul, medic primar care efectua a 39^a operatie laparoscopica, nu descrie dificultati operatorii deosebite. La 19 zile postoperator pacientul acuza o durere abdominala violenta, instalata brusc in hipocondrul drep si care a difuzat in tot abdomenul.

Se reintervine chirurgical in a 20^a zi p.o. si se gaseste un coleperitoneu prin perforarea punctiforma a CBP. Se instituie un drenaj biliar extern Kehr, se face lavajul si drenajul cavitatii peritoneale. In a 5^a zi de la reinterventie, se exteriorizeaza pe tubul de dren subhepatic o fistula biliara, ca urmare a deplasarii accidentale a Kehrului din CBP. Se face o papilosfincterotomie endoscopica si se suprima tubul Kehr, evolutia ulterioara fiind favorabila. Pacientul a fost reinternat dupa un an de zile pentru o eventratie mediana care a necesitat protezare.

Consider ca acest accident se datoreaza unei escare de arsura, provocata de cirligul monopolar, fie direct, fie prin arc electric, fie prin transmiterea curentului prin intermediul clipului, avind drept factor favorizant un canal cistic scurt.

Leziunea apartine perioadei de deprindere a tehnicii laparoscopice, mecanismul acesta fiind incriminat o singura data in seria de 2585 de colecistectomii laparoscopice.

Papilosfincterotomia endoscopica, la acest pacient cu peritoneul bine drenat, a fost salutara, permitind inchiderea fistulei biliare intr-un interval de 3 zile.

Cazul 3. (anul 1997) Bolnava G.M. in virsta de 65 ani este internata si operata in conditii elective pentru o colecistita cronica litiazica. Operatorul, medic specialist care efectua a 137^a operatie laparoscopica, descrie in protocolul operator o mica dezinsertie a canalului cistic (care este foarte scurt) la jonctiunea cu CBP (diametru 6 mm). Chirurgul prefera sa instituie un drenaj biliar extern Kehr, manevra pe care o realizeaza laparoscopic.

In a 15^a zi postoperator se extrage tubul Kehr, cee ce se soldeaza cu un coleperitoneu. Se reintervine imediat printr-o laparotomie mediana si se repozitioneaza drenajul biliar extern, se face lavajul si drenajul cavitatii peritoneale.

In acest caz dezinsertia cisticului s-a produs la disectia cu pensa Maryland in triunghiul Calot, favorizata fiind de scurtimea ductului. Operatorul avind o bogata experienta laparoscopica, a instituit un drenaj biliar extern Kehr pe aceasta cale.

Solutia aleasa o consideram buna. Sutura primara cu fir in "X" a bresei coledociene este o alternativa ce trebuie privita cu rezerva, dat fiind riscul de dehiscenta sau de stenoza secundara a CBP.

Criticabil este momentul in care a fost suprimat drenajul biliar extern, anume in a 15^a zi. Ceea ce a ignorat chirurgul este faptul ca abordul laparoscopic e reputat pentru faptul ca nu determina formarea de aderente postoperatorii. Tubul Kehr ar fi trebuit tinut mult mai mult timp.

Consider recomandabila atitudinea chirurgilor francezi [32,33], ce decurge din experienta chirurgiei clasice. Anume: daca controlul colangiografic efectuat in a 5^a sau a 7^a zi postoperator e normal, pacientul este externat cu tubul Kehr legat in pansament si chemat dupa 3 saptamini pentru a-l extrage.

Cazul 4. (anul 1999) Bolnava M.S. in virsta de 74 ani este reinternata la o luna de zile dupa un puseu icteric insotit de o pancreatita acuta. La momentul respectiv s-a tentat o manevra endoscopica pe caile biliare, dar aceasta nu a fost posibila datorita derularii potcoavei duodenale pe un pancreas mult edematiat. Duodenoscopul nu a putut fi plasat mai jos de ampula Vater, astfel incit sa fie abordat porul papilar.

Pacienta este operata in conditii elective pentru o colecistita cronica litiazica. Operatorul, medic primar care efectua a 301^a colecistectomie laparoscopica, descrie o vezicula biliara cu pereti ingrosati si cu aderente laxe la marele epiploon. Se diseca un canal "cistic" subtire ce este urmarit pina la implantarea in CBP, care este de aspect normal. Dupa cliparea si sectionarea lui, se constata la desprinderea colecistului din patul hepatic existenta unui canalicul biliar "aberant", intre colecist si canalul hepatic drept, care este la rindul lui clipat si sectionat.

Postoperator bolnava devine icterica. In a 8^a zi sub anestezie generala, pe masa de operatii se face o colangiografie retrograda endoscopica, care evidentiaza un calcul intr-un coledoc dilatat, substanta de contrast oprindu-se la nivelul clipurilor.

Se intervine pe incizie subcostala dreapta Kocher, se identifica bontul coledocian distal din care se extrage calculul, dupa care este ligaturat. Se identifica bontul proximal al CBP, care are diametrul de 7mm, si se constata ca leziunea este situata la 7 mm de jonctiunea hepaticelor. Deci s-a produs o rezectie de CBP tip Bismuth II.

Se recurge la o hepaticojejunoanastomoza termino-laterala pe ansa in omega cu fistula Brown la baza. Anastomoza a fost protezata cu un tub Kehr scos prin ansa intestinala a la Witzel. Evolutia postoperatorie a fost favorabila.

In acest caz au existat conditii favorizante pentru producerea leziunii, anume remanierile morfopatologice importante din triunghiul Calot. Foarte probabil a fost un Sindrom Mirizzi, ceea ce ar explica calibrul relativ redus al CBP in portiunea intim aderenta de colecist, conducind la confuzia initiala cu cisticul si ulterior cu un duct cisticohepatic aberant.

Criticabil la acest caz este faptul ca nu s-a obtinut o colangiografie fie preopeator prin abord endoscopic, fie intraoperator. Aceast gest ar fi fost justificat de antecedentele bolnavei. Manevra era obligatorie in momentul depistarii "canalului Luschka". Operatorul insa avea o experienta relativ recenta cu o reinterventie pentru un astfel de duct in patul hepatic al veziculei biliare si s-a lasat inselat de interpretarea optimista a leziunii gasite.

Cazul 5. (anul 2000) Bolnava E.F. in virsta de 61 ani este internata pentru o piocolecistita litiazica. Operatorul, medic primar care efectua a 338^a colecistectomie laparoscopica, se confrunta cu o disectie dificila, cu importante remnieri morfopatologiece in triunghiul Calot, cu pereti friabili ai veziculei biliare, care este greu de manevrat, cu abces in patul hepatic.

Dupa disectia, cliparea si sectionarea "cisticului", care este larg, se constata la desprinderea colecistului din patul hepatic, existenta unui canalicul subtire prin care se scurge bila. Si de data acesta, fara a face colangiografie, se interpreteaza ductul ca find un canal Luschka si este clipat.

Postoperator bolnava devine icterica. In a 3^a zi sub anestezie generala, pe masa de operatii, se face o colangiografie retrograda endoscopica care evidentiaza oprirea substantei de contrast la nivelul clipurilor. Se reintervine pe incizie subcostala Kocher si se constata o rezectie de coledoc pina la 15 mm de jonctiunea hepaticelor (leziune Bismuth II). Hepaticul comun avea un calibru de 9 mm.

S-a facut o hepaticojejunoanastomoza termino-laterala pe ansa a la "Roux". Evolutia postoperatorie a fost favorabila.

Cazul este asemanator cu precedentul. Ulterior in clinica, un alt chirurg s-a aflat intr-o situatie asemanatore la o colecistita acuta. A facut colangiografie peroperatorie, s-a convins ca este un duct hepatic accesoriu pentru un segment hepatic, a clipat si a finalizat operatia fara urmari pentru pacient.

In astfel de situatii consideram colangiografia intraoperatorie ca fiind obligatorie. Colangiografia transcistica trebuie efectuata ori de cite ori avem de a face cu un "cistic larg".

Cind in patul hepatic avem un canalicul din care se scurge bila, injectarea cu substanta de contrast a ductului lezat permite aprecierea teritoriului hepatic pe care acesta il dreneaza.

Din pacate cazuistica redusa nu ne permite evidentierea corelatiei intre leziunile de cale biliara si factorii de risc. Acest lucru este posibil numai prin efectuarea unor studii multicentrice la nivel national.

De exemplu intr-o analiza statistica pe cele 2585 de colecistectomii laparoscopice (vezi tabelul XXV), experienta redusa a operatorilor (mai putin de 50 operatii) nu se coreleaza semnificativ statistic cu frecventa leziunilor de cale biliara principala (p > 0,05).

Tabelul XXV

Distributia leziunilor de cale biliara principala

functie de experienta operatorului

De aceea vom interpreta experienta noastra prin prisma literaturii de specialitate.

Din analiza cazurilor prezentate mai sus, constatam ca cel putin un factor favorizant pentru lezarea CBP a existat la fiecare din cele 5 operatii, anume:

Variante anatomice 3 cazuri

Modificari morfopatologice importante 2 cazuri

Experienta redusa 2 cazrui

Marstein [7] aprciaza ca anomaliile biliare survin la circa 24% dintre pacienti, dar variante anatomice care predispun la leziuni iatrogene sunt intilnite doar in 3,5% din cazuri.

Confluenta joasa a canalelor hepatice sting si drept este cea mai frecventa dintre aceste situatii periculoase: cisticul are un traiect paralel si foarte apropiat de ductul hepatic drept in care se si varsa.

Cele 3 mecanisme de lezare a CBP intilnite in experienta noastra:

Confuzia anatomica

Leziuna termica

Avulsia de cistic

se regasesc intr-o ierarhie a cauzelor intocmita de Gigot [9] si pe care o redam in tabelul XXVI si in figura 1.

Tabelul XXVI

Mecanismele de lezarea a CBP - dupa Gigot [9]

Figura 1

Mecanismele de lezare a CBP in timpul colecistectomiei laparoscopice (dupa Gigot [12])

A: mecanismul clasic - confundarea cisticului cu CBP; B: cliparea laterala a CBP; C: avulsia jonctiunii cisticului cu CBP; D: Angularea CBP; E: lezarea instrumentala a CBP in timpul disectiei triunghiului Calot; F: lezarea instrumentala a CBP in timpul disectiei colecistului din patul hepatic; G: leziune termica a CBP; H si I: lezarea unui canal hepatic drept accesoriu.

Confundarea coledocului cu canalul cistic in 3 din cele 5 cazuri (cauza cea mai frecventa) a fost posibila ca urmare a nedisecarii complete a triunghiului Calot, inainte de cliparea si sectionarea oricarui element. Daca acest lucru nu era posibil din cauza remanierilor morfopatologice, atunci operatorul trebuia sa converteasca.

Alaturi de modificarile morfopatologice, "perioada de invatare" este un factor de risc foarte important pentru leziunile de cale biliara principala. Gigot [9], studiind 65 de leziuni de CBP survenite la 9959 colecistectomii efectuate in Belgia, remarca ca incidenta leziunilor variaza in functie de experienta chirurgului de la 0.35% la 1.3% (pentru rezidenti), media fiind de 0.65%.

In 55% din leziunile produse de rezidenti, colecistectomiile au fost descrise ca usoare, neexistind factori de risc locali care sa predispuna la accidente.

Lipsa de experienta chirurgicala a condus la nerecunosaterea intraoperatorie a majoritatii acestor leziuni, avind drept consecinta reinterventii multiple, mortalitate crescuta si sechele postoperatorii importante.

Perioada de invatare este incriminata ca factor de risc pentru leziunile de CBP si in chirurgia clasica. Andren Sandberg [43] analizind 65 de astfel de accidente imputabile colecistectomiei deschise, constata ca 85% (55 cazuri) dintre ele a fost produse de rezidenti, care operau nesupravegheati.

In clinica noastra nici una dintre leziunile de CBP nu a fost produsa de un medic rezident. Ei au fost secondati intotdeauna de un specialist cu experienta in chirurgia laparoscopica si nu au fost lasati sa opereze cazurile cu dificultati deosebite.

Leziunile de CBP sunt intilnite si la chirurgii cu mare experienta, dar in majoritatea cazurilor exista factori predispozanti locali. Conversia rapida in cazurile dificile, cu remanieri morfopatologice importante, cu singerare excesiva sau cu anatomie aberanta, dovedeste maturitate in gindire.

Remarcam faptul ca leziunea de CBP produsa in circumstantele unei colecistite acute a aparut tardiv in experienta clinicii noastre (in anul 2000), la un medic primar cu peste 500 operatii laparoscopice la activ.

Explicam acest lucru prin faptul ca din punct de vedere psihologic psihologic atit chirurgul cit si pacientul accepta conversia la operatia deschisa mult mai usor in cazul unei colecistite acute. In marea majoritate a cazurilor decizia este luata inainte ca disectia sa se apropie de CBP (vezi tabelul XVIII).

Recunoasterea accidentului biliar in timpul interventiei initiale este foarte importanta pentru tratament si prognostic. In experienta noastra leziunea a fost remarcata in timpul operatiei de 4 ori, dar din pacate a fost interpretata gresit in 2 situatii. In ambele cazuri colangiografia ar fi diagnosticat corect leziunea.

Colangiografia intraoperatorie este o harta in mina chirurgului, care-l orienteaza in situatiile dificile, ajutindu-l sa evite accidentele. Leziunea iatrogena odata produsa poate fi recunoscuta cu ajutorul CIO.

Chirurgul care efectueaza o CIO trebuie sa urmareasca in primul rind anatomia cailor biliare intrahepatice si extrahepatice; trebuiesc cautate si ductele biliare accesorii in triunghiul Calot sau in patul veziculei biliare (ductele Luschka).

CIO evidentiaza totodata si eventuala angulare a CBP prin tractiunea excesiva pe infundibul, ceea ce favorizeaza lezarea ei in momentul aplicarii clipurilor.

Gigot [9] desi constata o imbunatatire semnificativa a diagnosticului intraoperator de leziune de CBP la cei ce au utilizat CIO (68% vs. 32%), remarca totusi ca la 23% din pacienti colangiografia a fost gresit interpretata. El subliniaza ca extravazarea substantei de contrast, lipsa de umplere a CBIH, sau umplerea incompleta a ramificatiilor intrahepatice drepte sunt un semnal de alarma pentru leziunea de CBP.

O CIO normala se poate asocia cu o leziune nerecunoscuta de CBP daca accidentul survine ulterior colangiografiei, sau daca s-a produs o leziune termica, fara efect vizibil imediat, care va deveni manifesta in perioada postoperatorie.

Gigot [9] nu remarca nici o legatura intre tipul si severitatea leziunii de CBP si efectuarea CIO. In schimb exista o relatie foarte strinsa intre diagnosticarea intraoperatorie a accidentului si prognosticul imediat si la distanta al pacientului.

Woods [10] publica si el un studiu multicentric analizind 177 leziuni de CBP si fistule de bont cistic. Constatarile lui sunt asemanatoare:

• CIO imbunatateste semnificativ diagnosticul introperator al leziunilor biliare (49% vs. 25%).
• Un procentaj mare (19%) de CIO sunt interpretate gresit.
• Leziunile se pot produce si dupa momentul CIO (39% din cazurile la care se facuse CIO).
• Nerecunoasterea intraoperatorie a accidentului se asociaza cu o crestere semnificativa a mortalitatii, reinterventiilor si sechelelor.

Tragind concluziile putem spune ca o CIO interpretata corect creste sansa depistarii intraoperatorii a leziunilor de CBP, si ca utilizarea ei de rutina este recomandabila in perioada de invatarea, ocazie cu care chirurgul va deprinde si tehnica acestei manevre precum si semiologia radiologia a cailor biliare intra si extrahepatice.

Colangiografia intraoperatorie trebuie privita nu ca o tehnica avansata, ci ca parte integranta din colecistectomia laparoscopica, asa cum se intimpla si in chirurgia deschisa.

Revenind la leziunile de CBP din experienta noastra si la chirurgia reparatorie, rezultatele au fost bune in cele doua leziuni partiale de coledoc, care au fost suturate pe un drenaj Kehr. Nu s-au inregistrat sechele la 76 luni respectiv 52 luni de la operatie.

Rezultatele au fost bune in doua din cele trei sectiuni complete de CBP, anume in cazurile in care s-a facut anastomoza biliojejunala. Desi operatia reconstructiva a fost realizata la 8 zile respectiv 3 zile de la accident, faptul ca nu s-a operat in peritonita a facut ca rezultatul sa fie bun la 25 luni respectiv 16 luni de la reinterventie.

Singurul rezultat prost (stenoza de CBP) este inregistrat dupa coledococoledocoanastomoza protezata pe tub Kehr, desi reconstructia a fost efectuata imediat dupa producerea leziunii, in cursul aceleiasi interventii.

Andren-Sandberg [43], analizind 65 leziuni de CBP produse in timpul colecistectomiei clasice, remarca ca numai 22% din reparatiile prin coledoccoledocoanastomoza nu au necesitat reinterventie pentru stenoza postoperatorie, comparativ cu 54% rezultate bune la distanta dupa anastomoza biliodigestiva.

MacMahon [28] arata ca eforturile trebuiesc dirijate in scopul identificarii intraoperatorii a eventualelor leziuni de CBP.

Daca accidentul este recunoscuta intraoperator, modalitatea de rezolvare optima depinde de tipul leziunii. In cazul sectionarii complete a CBP, medicul care a produs leziunea este mai prost pregatit din punct de vedere psihologic sa o rezolve in mod optim. El trebuie sa apleze la un chirurg cu experienta in chirurgia reconstructiva hepatobiliara.

Iata citeva principii de luat in considerare [28]:

Pentru a preveni o leziune de CBP:

Asigurarea unei expuneri optime a cimpului operator.

Disectia se efectueaza intotdeauna pornind dinspre colecist.

Electrocoagularea trebuie folosita cit mai putin in triunghiul Calot, iar laserul niciodata.

Intreaga anatomie a triunghiului Calot trebuie pusa in evidenta prin disectie, inainte ca ductul cistic sau artera cistica sa fie clipate si sectionate.

Jonctiunea dintre colul vezicular si ductul cistic va fi pusa clar in evidenta.

Se va recurge precoce la conversie daca anatomia nu poate fi corect identificata, sau daca singerari suparatoare se produc.

In cazul unei leziuni de CBP:

Sa nu produci leziuni suplimentare prin disectie si prin devascularizare.

Sa mentii o portiune cit mai lunga de duct indemn;

Chirurgii care efectueaza frecvent reconstructii de CBP (centre specializate), obtin rezultate mai bune;

Anastomoza biliojejunala da rezultate mai bune decit coledococoledocoanastomoza;

Daca se foloseste un tub Kehr, acesta trebuie exteriorizat distal de orice anastomoza efectuata.

Pentru chirurgii fara experienta in chirurgia reconstructiva biliara, in cazul unei leziuni majore de CBP si in lipsa unui ajutor calificat, MacMahon [28] recomanda:

Indepartarea clipurilor de pe segmentul proximal;

Introducerea fara fixare a unui tub de politen in capatul proximal si exteriorizarea acestuia;

Drenajul subhepatic;

Inchiderea abdomenului;

Transferul pacientului intr-un serviciu cu experienta in reconstructia cailor biliare.

Sunt reinterventiile mai frecvente in colecistita acuta decit in colecistita cronica ?

Desi frecventa reinterventiilor este mai mare in cazul colecistitelor acute (1,7% vs. 0,9%), diferenta nu este nici in acest caz semnificativa (p > 0,05), asa cum reiese din tabelul XXVII.

Tabelul XXVII

Distributia reinterventiilor

Biliragia a fost complicatia care a impus cel mai frecvent reinterventia (tabelul XXVIII) atit in Lotul A cit si in Lotul B. In cazul colecstitelor acute frecventa acestei complicatii a fost mai mare (0,8% vs. 0,3%), dar acest lucru nu are si semnificatie statistica (p > 0,05).

Tabelul XXVIII

Complicatii care au impus reinterventie.

Tabelul XXIX

Distributia biliragiilor

Tabelul XXX

Cauzele biliragiilor.

Biliragia poate avea trei surse: bontul cistic, un duct Luschka sau o leziune de cale biliara principala, toate trei fiind intilnite si in experienta noastra (tabelul XXX).

In majoritatea cazurilor bila s-a raspindit in intreaga cavitate peritoneala, generind tabloul clinic frust al unui coleperitoneu, sau pe cel de peritonita acuta generalizata.

S-a inregistrat o singura fistula biliara externa si nici un abces intraperitoneal.

Consider ca fiind foarte instructiva relatarea primului caz de biliragie din experienta clinicii.

Cazul 1. (anul 1994) Bolnava A.F. in virsta de 54 ani este internata si operata, dupa 6 zile de tratament conservator, pentru o colecistita acuta forma catarala. Operatorul, medic primar care efectua a 29^a operatie laparoscopica, nu descrie dificultati operatorii deosebite, insa cel de al II^lea clip de pe bontul cistic a fost aplicat suprapus peste primul. Operatia s-a terminat cu pozitionarea unui tub de dren subhepatic.

A doua zi postoperator pe tubul de dren se exteriorizeaza o cantitate mica de bila. Bolnava acuza dureri abdominale suportabile, fara semne de iritatie peritoneala, este afebrila, iar starea generala este satisfacatoare.

Urmatoarea zi pacienta prezinta un drenaj peritoneal de 100 ml cu aspect biliar, este in continuare afebrila, cu stare generala satisfacatoare si fara semne de iritatie peritoneala. Are chiar tranzit pentru gaze. Ecografia nu deceleaza lichid in fundul de sac Douglas si se aprciaza ca biliragia este eficient drenata.

Peste noapte starea generala se agraveaza brusc si se instaleaza semnele unei peritonite acute generalizate. Se reintervine in dimineata celei de a III^a zile si se constata o coleperitonita generalizata, a carei sursa este o lacerare a cisticului de catre agrafele suprapuse. Se pozitioneaza un drenaj biliar extern, se face lavaj si drenaj peritoneal multiplu.

Evolutia este in continuare proasta si dupa inca o reinterventie pacienta decedeaza, ca urmare a insuficientei multiple de organe.

Este singurul deces inregistrat in clinica, care se datoreaza unei complicatii locale a colecistectomiei laparoscopice.

Fara a mai comenta greseala de tehnica survenita in perioada de invatare a tehnicii laparoscopice, concluzia care s-a impus in urma acestui eveniment este ca tabloul clinc al coleperitoneului este foarte inselator, iar interventia efectuata tardiv in plina coleperitonita are un prognostic prost.

Dupa acest caz, orice suspiciune de coleperitoneu a fost reoperata imediat. Una dintre reinterventii s-a soldat cu o laparoscopie "alba", care a infirmat prezenta acestei complicatii.

Cel de al II^lea caz de leziune de bont cistic este in unele privinte asemanator.

Cazul 2. (anul 1997) Bolnava C.E. in virsta de 37 ani este internata si operata pentru o piocolecistita. Operatorul, medic specialist care efectua a 28^a colecistectomie laparoscopica, descrie o disectie dificila in triunghiul Calot. Evolutia postoperatorie a fost favorabila cu externare la o saptamina de la operatie.

In a 14^a zi postoperator pacienta este reinternata de urgenta pentru dureri difuze abdominale, instalate brusc in urma cu citeva ore, fara semne de iritatie peritoneala. Starea generala este buna, bolnava e afebrila si nu prezinta leucocitoza. Ecografic se deceleaza o lama de lichid in fundul de sac Douglas.

Se decide efectuarea unei laparoscopii diagnostice care evidentiaza coleperitoneul. Dupa laparotomie se constata o leziune punctiforma pe ductul cistic, situata sub agrafe. Se face religatura bontului cistic, urmata de lavaj si drenaj peritoneal multiplu. Evolutia postoperatorie este favorabila, bolnava externindu-se dupa 13 zile.

Istoricul acestui caz sugereaza o leziune termica la nivelul ductului cistic, survenita in perioada de invatare. Escara punctiforma s-a detasat la doua saptamini de la operatie, generind coleperitoneul. Chirurgul, avizat asupra tabloului clinic foarte inselator al acestei complicatii, a optat pentru o laparoscopie de diagnostic, a carei indicatie a fost salutara.

Rezultatul bun este consecinta precocitatii cu care a fost tratata complicatia.

S-au inregistrat si doua derapari de agrafe de pe bontul cistic.

Cazul 3. (anul 1996) Bolnavul S.N. in virsta de 59 ani este internata si operata pentru o piocolecistita. Operatorul, medic specialist care efectua a 47^a colecistectomie laparoscopica, descrie o colecistectomie dificila. Postoperator in prima zi pacientul acuza dureri abdominale difuze, dar fara semne de peritonism. Este afebril dar prezinta leucocitoza crescuta, iar la ecografia efectuata in dimineata celei de a II^a zi postoperator prezinta lichid in fundul de sac Douglas.

Se reintervine prin laparotomie subcostala dreapta si se constata deraparea clipurilor de pe bontul cistic. Se instituie un drenaj biliar extern transcistic, se face lavaj si drenaj peritoneal multiplu.

Evolutia postoperatorie a fost favorabila cu externare la doua saptamini de la reinterventie.

Cazul 4. (anul 2000) Bolnavul C.R. in virsta de 51 ani este internat si operat pentru o piocolecistita. Operatorul, medic rezident care efectua a 5^a colecistectomie laparoscopica, descrie o visceroliza dificila. In triunghiul Calot este clipat un duct cistic subtire. Operatia se termina cu un drenaj subhepatic.

In a II^a zi postoperator se exteriorizeaza o biliragie pe tubul de dren. Fistula biliara avind debit mare (300 ml) si constant, se decide in a V^a zi postoperator efectuarea unei laparoscopii diagnostice. Se constata prezenta clipurilor pe o structura fibroasa si exteriorizarea bilei din imediata vecinatate. Neputind executa o colagiografie pe cale laparoscopica se recurge la o laparotomie subcostala dreapta.

Colangiografia intraoperatorie infirma leziunea de CBP si interventia se finalizeaza cu drenaj biliar extern transcistic, lavaj si drenaj peritoneal multiplu.

Evolutia postoperatorie a fost favorabila, cu externare la trei saptamini de la reinterventie.

Consideram ca in ambele cazuri s-au inregistrat defecte de tehnica chirurgicala, care au fost favorizate de lipsa de experienta a operatorului si de remanierile morfopatologice severe din colecistita acuta.

Ultimul caz de biliragie se datoreaza lezarii unui canal Luschka in momentul disectiei, foarte laborioase, a unui piocolecist din patul hepatic. Chirurgul, medic primar, efectua a 77^a colecistectomie laparoscopica.

Starea generala proasta, durerea si revarsatul lichidian intraperitoneal au impus reinterventia pe cale deschisa in a II^a zi postoperator. Colangiografia intraoperatorie a pus in evidenta canaliculul din patul hepatic pe care s-a aplicat o sutura cu fir in "X". Interventia s-a finalizat cu drenaj biliar extern transcistic, lavaj si drenaj peritoneal multiplu.

Evolutia postoperatorie a fost favorabila cu externare la 17 zile de la reinterventie.

Si in Lotul B s-a inregistrat o derapare de agrafe de pe bontul cistic.

Pacientul, operat pentru o colecistita cronica microlitiazica, pancreatita acuta edematoasa de cauza biliara, a fost externat vindecat in a VII^a zi postoperator. Este reinternat si operat de urgenta in a IX^a zi postoperator pentru coleperitonita generalizata prin derapare de clipuri de pe bontul cistic. S-au efectuat colangiografie intraoperatorie, ligatura bontului cistic, lavaj si drenaj peritoneal multiplu, toate acestea pe cale laparoscopica.

Evolutia postoperatorie a fost favorabila cu externare la 17 zile de la reinterventie.

Acest caz nu se situeaza in perioada de invatare a tehnicii laparoscopice, dar evolutia sugereaza o necroza (termica ? lacerare prin strivire ?) pe bontul cistic cu detasarea clipurilor.

Cel mai adesea insa in Lotul B biliragia a fost consemnata dupa extragerea drenajului biliar extern (de 3 ori dreanj transcistic si o data Kehr). Acest lucru se explica prin faptul ca procesul aderential postoperator este mai putin intens in cazul chirurgiei laparoscopice si doua saptamini nu sunt suficiente pentru a izola traiectul drenului.

Ca o consecinta a acestor accidente, singura indicatie a drenajului biliar extern transcistic a ramas litiaza coledociana abandonata pentru tratament endoscopic postoperator. Sfincterotomia endoscopica scade presiunea in CBP si totodata riscul de biliragie.

Cind instituim un drenaj Kehr, este de preferat sa externam pacientul cu tubul legat in pansament si sa-l chemam la o luna de la operatie pentru a-l extrage.

Tot in acest lot s-a mai consemnat o coleperitonita tardiva prin detasarea unei escare punctiforme de pe CBP (caz prezentat mai sus), si o coleperitonita consecutiva unui drenaj Kehr ineficient (drenaj pozitionat clasic dupa conversia operatiei laparoscoice).

Se pare ca pe linga leziunile de cale biliara principala care sunt mai frecvente decit in chirurgia clasica, un alt fapt imputabil tehncii laparoscopice il constituie incidenta crescuta a biliragiilor postoperatorii.

Este greu de apreciat frecventa reala a acestei complicatii in chirurgia clasica, rezultatele variind mult in literatura de specialitate si probabil ca datele sunt subevaluate. Multi autori nu raporteaza nici un astfel de incident [46,47,48,49,58]. Clavien [50] intr-o serie de 1252 colecistectomii clasice raprorteaza 4 (0,3%) cazuri care un necesitat reinterventie pentru biliragie, iar Morgenstern [51] 0,5% (6 cazuri din 1200) fistule biliare care s-au remis sub tratament conservator. Taniguchi [52] remarca intr-o serie de 196 colecistectomii, la care s-a instituit sistematic un drenaj subhepatic pentru 6 zile, prezenta bilei in lichidul drenat la 19 (9,7%) pacienti, dar numai unul (0,5%) a necesitat reinterventie.

La inceputurile chirurgiei laparoscopice statisticile (efectuate pe loturi ce numarau citeva sute de operatii) indicau o frecventa a biliragiilor cuprinsa intre 1% si 2% [53,54,55]. Studii multicentrice pe loturi mari de pacienti arata o incidenta mai redusa: Deziel [56] raporteaza 0,3% biliragii pentru 77604 colecistectomii laparoscopice, Unger [57] 0,26% pentru 22165 operatii, iar Woods [58] 0,29% pentru 5862 operatii.

Pentru colecistita acuta se pare ca aceste complicatii sunt mai frecvente: 0,5-3% conform diversilor autori [36,39,45].

Experinta noastra cu o incidenta a biliragiilor de 0,8% pentru colecistitele acute si de 0,4% per ansamblu se compara favorabil cu datele din literatura.

Exista citeva explicatii pentru aceasta frecventa crescuta a biliragiilor. Utilizarea clipurilor in loc de ligaturi pentru bontul cistic se pare cu nu constituie intotdeauna solutia optima. Biliragia din bontul cistic se poate produce ca urmare a deraparii clipurilor, atunci cind agrafele nu comprima intregul lumen al canalului (prea larg), sau cind tesutul pe care sunt aplicate se necrozeaza (necroza inflamatorie, necroza termica sau lacerarea tesuturilor de catre clipurile stinse excesiv). De aceea in colecistitele acute sau atunci cind ductul cistic este larg se recomanda utilizarea unei suturi cu nod preformat Roder [57, 59].

Biliragia din bontul cistic se poate produce si datorita unei leziuni (termice, instrumentale) a ductului, situata distal de clipuri.

In chirurgia laparoscopica exista foarte probabil un risc mai mare pentru deschiderea ductelor Luschka din patul hepatic, ca urmare a profunzimii leziunilor termice produse in timpul disectiei veziculei biliare cu electrocauterul.

Cu siguranta ca perioada de invatare constituie un factor de risc important si pentru aceasta complicatie. Din cele 12 biliragii 5 (42%) au survenit la operatori care efectuasera mai putin de 50 colecistectomii laparoscopice,iar 4 sunt secundare suprimarii "premature" a drenajului biliar extern, ceea ce inseamna ca 75% dintre accidente au probabil legatura cu lipsa de experienta a chirurgului.

Teoretic un alt factor de risc ar fi prezenta unui obstacol pe CBP cu presiune intracanalara crescuta. Nici unul dintre pacientii nostrii cu biliragie nu a prezentat litiaza coledociana restanta sau papilooddita stenozanta, ceea ce infirma ipoteza de mai sus, concluzie impartasita si de alte studii publicate [57].

Diagnosticul biliragiilor se bazeza in special pe un inalt grad de suspiciune din partea chirurgului, intrucit simptomatologia la debut difera foarte putin de acuzele postoperatorii obisnuite ala pacientilor.

Prognosticul bolnavului depinde de precocitatea diagnosticului. Examenul computer tomograf, scintigrafia de eliminare biliara si colangiografia retrograda endoscopica sunt explorari imagistice cu o buna sensibilitate pentru diagnosticul complicatiei, dar din pacate nu sunt usor accesibile. Operatorul nu trebuie sa ezite in a opta pentru laparoscopia iterativa, diagnostica, atunci cind suspiciunea de coleperitoneu persista in ciuda unei ecografii "linistitoare".

Vindecarea poate fi obtinuta, in functie de circumstante, prin tratament conservator, radiologie sau ecografie interventionala, abord retrograd endoscopic, laparoscopie sau chirurgie deschisa.

Intrucit colangiografia retrograda endoscopica este foarte eficienta in a evidentia si localiza pierderea de bila, permitind adesea si rezolvarea terapeutica, ea trebuie sa fie explorarea de prima intentie la bolnavii suspectati de biliragie.

Ca si leziunile de cale biliara principala, biliragiile reprezinta o complicatie severa, care indiferent de cauza se asociaza cu morbiditate, mortalitate si costuri crescute. Inflamatia periductala si fibroza consectutiva pot duce in timp la constituirea unei stenoze biliare, cu o incidenta care poate urca pina la 20% dupa unii autori [56,59].

Desi complicatiile biliare (leziunile de CBP si biliragiile) sunt mai frecvente in colecistita acuta decit in cea cronica (vezi tabelul XXXI), in experienta noastra diferentele nu au avut semnificatie statistica (p > 0,05).

Tabelul XXXI

Distributia complicatiilor biliare

Hemoragiile postoperatorii reprezinta, ca pondere, a doua cauza pentru reinterventie. Ele au fost intilnite practic cu aceiasi frecventa: 0,3% in ambele loturi (tabelul XXXII).

Tabelul XXXII

Distributia hemoragiilor postoperatorii

In Lotul A s-au inregistrat doua hemoragii postoperatorii care au impus reinterventie. Intr-un caz, care a necesitat conversie datorita plastronului pericolecistic, sursa singerarii era situata in arcada parabiliara a coledocului. Cel de al doilea caz, care a fost rezolvat pe cale laparoscopica, nu prezenta o singerare activa, sursa fiind probabil localizata la nivelul inciziei ombilicale.

In Lotul B s-au inregistrat 6 hemoragii postoperatorii care au impus reinterventie. Sursa singerari a fost localizata: in ligamentul routund, in marele epiploon, in patul hepatic al veziculei biliare, iar in trei cazuri nu a putut fi identificata.

Subliniem ca nici unul dintre hemoperitonee nu a avut drept sursa artera cistica sau una dintre ramurile ei. In jumatate din cazuri (4 din 8) cauza singerarii nu a putut fi precizata la reinterventie. La 6 pacienti s-a reintervenit laparoscopic, operatia fiind terminata pe aceasta cale de 5 ori. Cauza singurei conversii a fost neidentificarea sursei, dar nici laparotomia nu a adus informatii suplimentare.

Ca morbiditate indusa de aceasta complicatie am consemnat o eventratie postoperatorie, la pacientul care a necesitat conversie pentru rezolvarea colecistitei acute si apoi laparotomie iterativa pentru hemoperitoneu.

Nici unul dintre pacienti nu a decedat consecutiv acestei complicatii.

Deziel [56] relateaza ca 58 din 77604 (0,08%) pacienti au prezentat hemoragie postoperator, dar numai in 46% din cazuri a putut fi stabilita cauza singerarii in momentul reinterventiei.

In colecistitele acute incidenta acestei complicatii (pe loturi relativ mici) variaza intre 0% si 3% [60,36,15]. Experienta noastra se incadreaza in datele publicate in literatura.

Considram ca aceasta complicatia ar putea fi prevenita printr-un control riguros al hemostazei la sfirsitul operatiei, care sa includa in mod obligatoriu si zonele de visceroliza si inciziile de acces in cavitatea abdominala. In caz de accident tratamentul de prima intentie este cel laparoscopic.

In lotul colecistitelor acute au mai fost necesare cite o reinterventie pentru:

icter precoce postoperator, cind s-a banuit o leziune de CBP, dar s-a dovedit a fi o litiaza restanta de coledoc;

leziune de CBP (caz prezentat mai sus);

smulgerea accidentala a tubului de dren subhepatic in timpul deplasarii bolnavului din blocul operator in reanimare (reinterventie laparoscopica).

In lotul colecistitelor cronice au mai fost necesare cite o reinterventie pentru:

litiaza restanta coledociana la care nu s-a reusit dezobstructia endoscopica;

leziune de CBP (caz prezentat mai sus);

stenoza tardiva dupa coledococoledocoanastomoza facuta pentru leziune de CBP recunoscuta intraopeator (caz prezentat mai sus);

perforatie iatrogena de duoden cu peritonita generalaizata;

suspiciune de coleperitoneu infirmata de laparoscopia diagnostica;

ulcer duodenal hemoragic cu soc hemoragic.

Diferentele intre cele doua loturi nu sunt semnificative din punct de vedere statistic nici pentru aceste cauze de reinterventie.

Analizind per ansamblu complicatiile postoperatorii (tabelul XXII) constatam ca nu exista diferente din punct de vedere statistic (p > 0,05). Nici cind analizam separat fiecare tip de complicatie in parte (tabelul XXXIII) nu gasim astfel de diferente intre cele doua loturi.

Tabelul XXXIII

Complicatii postoperatorii

( ) nr. cazuri care au necesitat reinterventie

Explorarea caii biliare principale la bolnavii propusi pentru abord laparoscopic este un continu subiect de dezbatere. Imposibilitatea palparii peroperatorii a coledocului si retinerea unor operatori in a apela la colangiografia inraoperatorie ar trebui sa conduca la o incidenta mai mare a litiazei restante.

Postoperator, dupa cele 2585 de colecistectomii abordate initiala laparoscopic nu au devenit simptomatici decit 8 (0,3%) pacienti cu litiza coledociana restanta. Diferentele intre cele doua loturi: 0,5% vs. 0,2% (tabelul XXXIV), nu sunt semnificative din punct de vedere statistic (p > 0,05). Avind o perioada de urmarire postoperatorie in medie de 3 ani, apreciem ca incidenta acestei complicatii cu rasunet tardiv este mica.

Tabelul XXXIV

Distributia cazurilor de litiaza coledociana restanta

In lotul colecistitelor acute un pacient a devenit icteric imediat postoperator si a fost rezolvat printr-o reinterventie deschisa, iar doi au prezentat pancreatita acuta prin inclavarea calculului in ampula lui Vater, ambii beneficiind de abordul endoscopic retrograd al caii biliare.

In lotul colecistitelor cronice 2 pacienti au prezentat colica biliara si icter tranzitor, colangiografia endoscopica punind in evidenta un arbore biliar de aspect normal, iar alti 2 au fost reinternati cu pancreatita acuta edematoasa pentru care s-a aplicat tratament conservator.

Este greu de facut o comparatie intre datele din studiul nostru si cele din literatura, atunci cind ne referim la morbiditatea generala. Probabil ca unele complicatii de mai mica importanta sunt subevaluate in studiul nostru, mai ales daca ele nu au condus la prelungirea spitalizarii. Ma refer la unel complicatii locale precum supuratia de plaga sau generale: viroze respiratorii, tromboze venoase profunde ramase asimptomatice clinic.

Este posibil ca anumiti pacienti cu complicatii tardive sa se fi adresat altor servicii chirurgicale, dar apreciem ca in general bolnavii cu complicatii semnificative, care sa necesite reinternare, eventual reinterventie, au revenit in clinica noastra.

Tabelul XXXV

Distributia deceselor

Fatalitatea (tabelul XXXV) a fost nesemnificativ mai mare in lotul A: 0,3% comparativa cu Lotul B: 0,2% (p > 0,05)

In lotul colecistitelor acute un deces s-a datorat unei greseli tehnice survenite in perioada de deprindere a tehnicii:

lacerarea cisticului de catre agrafele aplicate suprapus urmata de coleperitonita;

cel de al doilea caz se datoreaza unei complicatii generale:

trombembolie pulmonara survenita la mobilizare din pat in dimineata ce a urmat operatiei, desi bolnavul era sub profilaxie cu heparina.

In lotul colecistitelor cronice un deces a survenit ca urmare a unei complicatii locale:

coleperitoneu consecutiv functionarii inadecvate a drenajului biliar extern Kehr pozitionat pe cale deschisa;

celelalte cazuri se datoreaza unor complicatii generale:

doi pacienti cu trombembolie pulmonara (ambii aflati sub profilaxie cu heparina);

un bolnav cu ciroza hepatica care a fost convertit imediat dupa laparotomia exploratorie si care postoperator a prezentat insuficienta hepatica, hemoragie digestiva superioara prin gastrita acuta hemoragica si a decedat;

un pacient ce a prezentat postoperator un sindrom hemoragipar (hemoragie digestiva, hematurie) si a decedat consecutiv tulburarilor de ritm cardiac.

Apreciem ca frecventa deceselor, atit in cazul colecistitelor acute cit si per ansamblu, este mica si se incadreaza in datele din literatura : 0-1,5% cu o medie de 0,4% (vezi tabelele XI si XII de la capitolul 12). Este de asteptat ca aceasta incidenta sa fie mai mica, intru-cit un procentaj insemnat: 43% se datoreaza trombemboliilor pulmonare.

In experienta noastra nu am mai avut trombembolii fatale dupa introducerea profilaxiei trombozei venoase profunde cu heparine cu lant scurt.

CONCLUZII

Ipoteza de lucru conform careia abordul laparoscopic nu prezinta siguranta pentru pacient in cazul colecistitelor acute a fost infirmata. Acest lucru este sustinut de diferentele nesemnificative din punct de vedere statistic intre cele doua loturi in ceea ce priveste fatalitatea precum si incidenta leziunilor de cale biliara principala, a reinterventiilor si a complicatiilor locale si generale (tabelele XXII, XXIII si XXXV).

Frecventa lezinilor de cale biliara principala in cazul colecistitelor acute este mica : 0,2% si se incadreaza intre rezultatele din literatura de specialitate, fiind asemanatoare si cu datele raportate pentru colecistectomia deschisa.

Experienta redusa a operatorului, remanierile morfopatologice severe induse de inflamatia acuta sau cronica, precum si variantele anatomice sunt factori favorizanti pentru complicatiile de natura biliara.

Colangiografia intraoperatorie permite identificarea anatomiei in cazurile cu remanieri morfopatologice importante, dar ce este cel mai important identifica leziunile iatrogene ale arborelui biliar permitind aplicarea imediata a tratamentului.

Reinterventiile sunt impuse cel mai adesea de complicatii locale biliare, pe locul secund situindu-se hemoragiile intraperitoneale. Frecventa complicatiilor majore (1,7%), care conduc la un al doilea act operator, se incadreaza in datele din literatura de specialitate.

Drenajul subhepatic de rutina este indicat in colecistitele acute, pentru a putea surprinde precoce astfel de complicatii.

Cauzele predominente de deces sunt trombembolia pulmonara si complicatiile de natura biliara.

Efectuarea de rutina a profilaxiei trombozei venoase profunde (heparine cu lant scurt, hiperhidratare, mobilizare precoce, ciorapi elastici la purtatorii de varice hidrostatice ale membrului pelvin) este esentiala pentru a reduce mortalitatea.

REZULTATE

Pentru a pune in evidenta un eventual prag de invatare trebuie analizate in detaliu cauzele incidentelor / accidentelor intraoperatorii, precum si frecventa cu care survin ele, in functie de experienta operatorului cu colecistectomia laparoscopica.

Conversiile de necesitate si reinterventiile sunt doi parametrii care reflecta fidel calitatea actului operator. In tabelul XXXVI redam o distributie a celor doi parametrii, raportata la numarul de colecistectomii laparoscopice pe care le efectuase chirurgul in momentul producerii evenimentului.

Rezultatele obtinute decurg din analiza celor 2585 colecistectomii laparoscopice, efectuate de cei 22 de operatori. Pentru a usura reprezentarea grafica, experienta chirurgicala a fost grupata in intervale de cite 15 operatii.

Tabelul XXXVI

Distributia reinterventiilor si conversiilor de necesitate in functie de experienta laparoscopica a chirurgului

Tabelul XXXVII

Distributia incidentelor / accidentelor intraoperatorii

(experienta a 11 chirurgi ce au depasit 100 operatii laparoscopice)

RI. - reinterventii; C.N. - conversii de necesitate

Experienta laparoscopica a celor 22 de operatori este extrem de variata, dintre ei numai 11 avind efectuate peste 100 de colecistectomii. Pentru a obtine un grafic care sa reflecte mai obiectiv curba de invatare am analizat numai operatiile acestor chirurgi. Distrubutia reinterventiilor si a conversiilor de necesitate este redata in tabelul XXXVII.

In tabelul XXXVIII redeam distributia conversiilor deliberate si a incidentelor si accidentelor intraoperatorii functie de experienta operatorului.

Tabelul XXXVIII

Relatia dintre pragul de conversie si incidentele si accidentele intraoperatorii.

RI. - reinterventii; C.N. - conversii de necesitate; C.D. - conversii deliberate

In tabelul XXXIX este redat modul in care variaza rata conversiei in functie de experienta operatorului in colecistectomia laparoscopica. Sunt analizate separat colecistitele acute, colecistitele cronice precum si ansamblul tuturor colecistectomiilor.

Tabelul XXXIX

Rata conversiilor in functie de experienta operatorilor

Conv. - conversii; Nr. Op. - numar operatii

DISCUTII

Am vazut din analiza efectuata in subcapitolul precedent cum un factor de risc foarte important pentru leziunile de cale biliara principala este experienta chirurgului.

Gigot in studiul lui asupra leziunilor de CBP [9] ilustreaza intr-un grafic distributia acestora functie de experienta laparoscopica a operatorului (graficul III).

Se remarca incidenta maxima a accidentului in primele 50 de colecistectomii laparoscopice. In urmatoarele 50 de operatii frecventa lor scade la jumatate, in urmatoarele 50 iar la jumatate, in urmatoarele 50 iar la jumatate dupa care se mentine la nivelul unui platou. Cu alte cuvinte, avem de a face cu o scadere exponenetiala a leziunilor de CBP in functie de experienta operatorului.

Graficul III

Distributia leziunilor de CBP in functie de experienta laparoscopica a operatorului - dupa Gigot [9]

In studiul nostru au fost prea putine leziuni de CBP ca sa putem intocmi un astfel de grafic, de aceea am considerat util sa adaugam si celelalate incidente / accidente operatorii care au condus la conversie de necesitate sau reinterventie.

Faptul ca aceste evenimente sunt in mare masura influentate de experienta chirurgului, reiese si din analiza detaliata a cauzelor care au condus la conversii de necesitate.

Cazul 1. (anul 1994) Bolnava N.F. in virsta de 49 ani este internata si operata in conditii elective pentru o colecistita cronica alitiazica. Chirurgul, medic specialist care efectua a 8^a operatie laparoscopica, descrie in protocolul operator o mica hemoragie din ramul posterior al arterei cisitce. Operatorul intentioneaza sa controleze heoragia prin cliparea arterei proximal de ramificare. Prin urmare se grabeste sa disece, clipeaze si sectioneaze canalul cistic. Continuind disectia, ca urmare a fortei inadecvate pe care o aplica pe infundibulul vezicular, rupe artera cistica care se retrage intre foitele peritoneului. El reuseste sa faca hemostaza provizorie prinzind in pensa Maryland structurile triunghiului Calot, dupa care recurge la conversie, disecind pediculul hepatic pentru a evidentia si ligatura bontul arterial in timp ce asigura hemostaza prin manevra Pringle.

Citeva comentarii se impun. Cel mai frecvent incidentele hemoragice in timpul colecistectomiei laparoscopice au drept sursa ramul posterior al arterei cisitce. Lezarea lui se produce fie inaintea tratarii arterei cistice, fie dupa tratarea acesteia la nivelul ramului anterior.

In marea majoritatea a cazurilor hemoragia poate fi controlata imediat pe cale laparoscopica si nu necesita conversie.

Lipsa de experienta a operatorului a facut ca acesta sa comita o serie de erori. In primul rind nu a incercat sa trateze direct ramul lezat, pe care trebuia sa-l evidentieze prin disectie si sa-l electrocoaguleze.

In al doilea rind modul in care a fost disecat triunghiul Calot (intii tratarea canalului cistic, apoi diecarea, evidentiera si tratarea arterei), nu este conform cu tehnica standardizata de Soper si Redick, cea care a fost adoptata la conferinta de consens a New York Health Asociation din 1992.

Aceasta maniera inadecvata de a aborda triunghiul Calot favorizeaza producerea leziunilor de cale biliara principala si accidentele hemoragice prin desirarea arterei cistice, cind tensionarea ei este excesiva.

In mod standar, trebuie disecat intregul triunghi Calot, identificate elementele anatomice care-l traverseaza, tratata artera cisitca (care este o structura mai friabila), si abia apoi tratat canalul cistic.

Nesectionarea cisticului perimite o mai buna etalarea a mezoului in triunghiul Calot, in momentul disectiei arterei cistice.

Operatorul a actioant insa corect in momentul in care a decis conversia la operatia deschisa, desi obtinuse o hemostaza provizorie cu ajutorul pensei Maryland.

Una din cauzele frecvente de lezare a CBP este hemostaza precipitata, prin aplicarea clipurilor sau a energiei termice pe tesuturi nedisecate. Hemostaza trebuie facuta la vedere, dupa ce a fost disecat bontul arterial. Daca acest lucru nu este posibil laparoscopic, atunci este obligatorie conversia.

Cazul 2. (anul 1994) pare tras la indigo dupa primul. Bolnava L.I. in virsta de 60 ani este internata si operata in conditii elective pentru o colecistita cronica litiazica. Chirurgul, medic specialist care efectua a 9^a operatie laparoscopica, descrie in protocolul operator o hemoragie dintr-o efractie laterala a arterei cisitce si data fiind lipsa de experienta prefera sa converteasca.

Aceasta optiune a reprezentat in mod evident o solutie mai buna decit recurgerea eventuala la manevre de hemostaza riscante, datorita experientei laparoscopice reduse.

Astfel de accidente pot apare insa si dincolo de pragul de invatare, favorizate adesea de remanierile morfopatologice.

Cazul 3. (anul 1999) Bolnavul V.D. in virsta de 56 ani este internat si operat in conditii elective pentru o colecistita cronica litiazica. Pacientul prezentase in antecedenete episoade inflamatorii acute. Chirurgul, medic specialist care efectua a 134^a operatie laparoscopica, descrie dificultati de disectie ca urmare a remanierilor morfopatologice. Decolarea veziculei biliare din patul hepatic s-a facut intr-o maniera bipolara datorita fibrozei stirnse de la acest nivel. In momentul in care operatorul facea ultimul pas pentru a elibera colecistul, se porneste din parenchimul hepatic o singerare abundenta, in jet cu aspect de singe venos. In astfel de cazuri electrocoagularea este ineficienta, mai mult poate agrava singerarea prin marirea leziunii vasculare. S-a convertit bolnavul pentru hemostaza, care s-a facut cu un fir de catgut in "X".

Teoretic se poate trece un fir in "X" si pe cale laparoscopica, dar friabilitatea parenchimului hepatic presupune o stringere dozata, de mare finete, a nodului, sensibilitatea tactila de la nivelul pulpei degetului fiind factorul determinant al reusitei.

Aceasta finete in stringerea unui nod nu este posibila cind manevra este intermediata de portace, care se comporta ca niste pirghii ce multiplica forta. Mai mult, bratul pirghiei este variabil, functie de distanta de la punctul de insertie al trocarului pina la tesutul suturat.

Toate leziunile de canal cistic care au impus conversie de necesitate (4 cazuri) au fost produse la nivelul jonctiunii cu vezicula biliara. Disectia pe cale deschisa a bontului cistic si ligatura lui nu au ridicat probleme.

Doua dintre ele se incadreaza in curba de invatare a tehnicii laparoscopice (a 5^a si a 13^a operatie). Plagile au interesat partial circumferinta cisticului, una fiind produsa cu pensa de disectie, cea de a doua cu cirligul monopolar. Teoretic, bontul putea fi izolat laparoscopic dar operatorii au optat pentru varianta mai prudenta, cea a chirurgiei deschise, pe care o recomandam.

Celelalte doua leziuni au fost favorizate de remanierile morfopatologice importante de la nivelul triunghiului Calot, un caz de colecistita scleroatrofica si unul de colecistita acuta litiazica. Ductul cistic a fost sectionat complet in cursul disectiei, confundat fiind cu o brida aderentiala. Dupa conversie colangiografia intraoperatorie a evidentiat integritatea CBP in ambele cazuri.

O alta conversie de necesitate a fost inregistrata la o colecistectomie dificila efectuata pentru colecistita acuta. Pe parcursul disectiei cu tamponul montat a infundibulului vezicular, acesta s-a detasat de pe CBP, prin solutia de continuitate rezultata exteriorizindu-se retrograd calculi. Dupa conversie s-a constata existenta unei fistule biliobiliare.

In clinica noastra fistula biliobiliara este apreciata ca o contraindicatie absoluta pentru abordul laparoscopic. Ea pune probleme complexe de explorare instrumentala a CBP, in conditiile unor remanieri morfopatologice complexe.

Rezultatele din tabelul XXXVI, care reflecta distributia conversiilor de necesitate si a reinterventiilor functie de experienta laparoscopica a celor 22 de chirurgi, sunt ilustrate in graficul IV.

Graficul IV

Distributia reinterventiilor si conversiilor de necesitate in functie de experienta laparoscopica a operatorului.

Se remarca o tendinta descrescatoare asemanatoare cu cea din graficul lui Gigot [9].

In literatura de specialitate pragul de invatare este apreciat diferit de diversi autori, cifrele (15, 25, 30 sau 50 de operatii) variind in functie de parametrii urmariti: leziunile de CBP, accidentele intraopertorii, reinterventiile, e.t.c..

The Southern Surgeons Club din Statele Unite a facut un studiu prospectiv [26] pentru a determina relatia dintre volumul de colecistectomii laparoscopice efectuat si calitatea actului operator.

Au fost incluse in studiu 20 de sectii chirurgicale (10 spitale universitare si 10 private) care atunci introduceau in practica clinica chirurgia laparoscopica. Au fost monitorizati activ 55 de chirurgi cu grade diferite de experienta chirurgicala (specialisti, rezidenti) in perioada iunie 1989 - iulie 1992. Singurul parametru urmarit a fost incidenta leziunilor de cale biliara principala (definite conform lui Bismuth [6]), inregistridu-se 15 astfel de accidente in 8869 operatii.

Cei 55 de chirurgi au urmat o pregatire prealabila asemanatoare, care a constat intr-un curs de 3 zile in care au avut ocazia sa efectueze operatii pe animale vii (porci). Astfel de cursuri se organizeaza sistematic in clinica noastra incepind cu toamna lui 1994.

Medicii au fost supravegheati la primele interventii de un chirurg cu experienta in laparoscopie, numarul acestor operatii variind de la un spital la altul, media fiind insa de zece.

Graficul V

The Southern Surgons Club [26] - probabilitatea leziunilor de CBP functie de experienta operatorului.

Intr-o analiza multifactoriala a factorilor de risc pentru leziunile de CBP, singurul parametru care prezenta semnificatie statistica a fost experienta chirurgului.

In primele 30 de operatii s-au produs 90% dintre leziunile inregistrate. Jumatate dintre ele (8 din 15) s-au datorat confuziei "clasice" dintre canalul cistic si coledoc.

Aplicind pe datele obtinute un model matematic de analiza regresiva, a fost determinata probabilitatea producerii unei leziuni de CBP in functie de experienta operatorului (graficul V).

Astfel la prima operatie riscul este de 1,7%, dupa 5 interventii este de 0,73%, scade la 0.48% dupa 10 cazuri si la 0,31% dupa 20 de cazuri. Riscul ajunge la 0.17% (asemanator cu cel din chirurgia clasica) dupa 50 de operatii.

Autorii remarca ca aceasta curba dovedeste o invatare rapida a tehnicii colecistectomiei laparoscopice, pragul de invatare fiind in primele 15-20 operatii.

In baza datelor din studiu se poate estima ca la 10000 de operatii efectuate de grupul analizat, ar trebui sa se inregistreze 17 accidente de CBP. Daca medicii ar fi fost asistati la primele 15 operatii de un chirurg cu o experienta mai mare de 50 de colecistectomii laparoscopice, atunci probabil 10 din cele 17 accidente ar fi putut fi evitate.

Pentru a determina pragul de invatare al colecistectomiei laparosccopice in clinica noastra, am sumat experientele a 11 chirurgi (care aveau peste 100 operatii efectuate), rezultind datele din tabelul XXXVII.

Aceste date sunt redate sugestiv in graficul VI (pe abscisa este trecuta experienta operatorului, iar pe ordonata este trecuta suma reinterventiilor si a conversiilor de necesitate).

Inserind linia de tendinta a punctelor de pe graficul VI, am obtinut o curba de distributie a incidentelor / accidentelor intraoperatorii pe care am putea sa o denumim "Curba de invatare" (graficul VII).

Remarcam ca in experienta noastra se intra intr-un platou la operatia 45. Diferenta fata de graficul V se datoreaza modului diferit de evaluare. Aceasta curba de invatare mai "greoaie" ar putea fi explicata partiala si prin faptul ca in clinica 6 medici au inceput sa opereaze simultan laparoscopic, fara a beneficia de ajutorul unui chirug cu experienta si fara a face o selectie a cazurilor facile in perioada de debut. Pe da alta parte 4 operatori nu aveau experienta practica nici in colecistectomia deschisa.

Graficul VI

Distributia incidentelor / accidentelor intraoperatorii

(experienta a 11 chirurgi ce au depasit 100 operatii laparoscopice)

Graficul VII

"Curba de invatare" a colecistectomiei laparoscopice,

experienta Sp. Cl. "Sfintul Ioan"

Mergind mai departe cu analiza si punind in acelasi grafic suma reinterventiilor si conversiilor de necesitate pe de o parte si conversiile deliberate pe de alta parte, am constatat un lucru interesant (vezi tabelul XXXVIII si graficul VIII).

Initial avem aceiasi descrestere exponentiala atit a incidentelor / accidentelor intraoperatorii cit si a conversiilor deliberate. In momentul in care conversiile deliberate ajung la un minim (undeva in jurul a 125 de operatii), reinterventiile "explodeaza". Acest lucru atrage imediat dupa sine o crestere a frecventei conversiilor deliberate, ceea ce duce din nou la scaderea numarului de reinterventii.

Graficul VIII

Relatia dintre pragul de conversie si

incidentele si accidentele intraoperatorii.

De buna seama ca acest grafic reflecta o latura a psihologiei umane. Chirurgul devine din ce in ce mai increzator in posibilitatile sale, ceea ce-l face ca sa devina imprudent, cu consecintele de rigoare. Dupa dusul rece al citorva reinterventii si conversii de necesitate, realizeaza ca nu orice colecistita beneficiaza de abordul laparoscopic.

Statisticile care raporteaza o incidenta mica a leziunilor de CBP reflecta fie o experienta mare a operatorilor fie o indicatie mai larga a conversiilor.

Analizind tabelul XXXIX remarcam o scadere sub medie a pragului de conversie, atit in colecistitele acute cit si in cele cronice, abia dupa efecturarea a 200 de colecistectomii laparoscopice.

Pentru a vedea daca o data cu acumularea de experienta se va ajunge la rezolvarea laparoscopica a tuturor colecistectomiilor, am trasat liniile de tendinta ale conversiilor in colecistita acuta respectiv cea cronica (graficul IX).

Se constata ca tendinta graficului nu este spre 0% si ca se inregistreaza un platou intre 6 si 7% pentru colecistitele acute, respective un platou intre 1 si 2% pentru colecistitele cronice.

Graficul IX

Tendinta conversiilor in functie de experienta operatorului.

Desigur aceste curbe de atenuare sunt specifice serviciului nostru. Dat fiind numarul mare de rezidenti si chirurgi din clinica, cred ca tendita graficului este reproductibila si in alte departamente chirurgicale, ceea ce va diferi va fi pragul de conversie in colecistitele acute respectiv cele cronice.

Putem concluziona ca indiferent de experienta laparoscopica a chirurgului, atit in colecistitele cronice cit si in cele acute vor exista mereu cazuri, care vor trebui operate pe cale deschisa, pentru a oferi pacientului un tratament cu minimum de riscuri, adecvat leziunilor respective.

Nu trebuie uitat ca recurgerea la conversie nu reprezinta un esec al chirurgului, ci reflecta maturitatea chirurgicala si bunul simt, operatorul optind in cazul respectiv pentru varianta care ofera maximum de siguranta. Este de preferat o laparoscopie in minus decit o leziune iatrogena de CBP in plus.

In conditiile in care circa 95% dintre colecistectomii vor fi rezolvate in viitor pe cale laparoscopica, se pune intrebarea cine va opera deschis cele 5% cazuri cu dificultate deosebita.

Evident aceste cazuri vor trebui rezolvate printr-o disectie anterograda pe cale deschisa. Ori rezidenti nu vor fi familiarizati teoretic decit cu colecistectomia retrograda. Din punct de vedere practic vor avea ocazia sa rezolve laparoscopic numai cazuri cu dificultate redusa. Acele cazuri dificile din punct de vedere laparoscopic si conversiile vor fi operate de chirurgul indrumator.

Paradoxal, se va ajunge ca tinerii chirurgi pusi in fata unui caz greu sa insiste in a-l rezolva pe cale laparoscopica, deoarce se vor teme de colecistectomia deschisa. Acest lucru nu poate fi in beneficiul pacientului.

In spitalele orasenesti sunt probabil sectii chirurgicale care efectueaza 100 - 200 clecistectomii pe an, ceea ce ar inseamna 5-10 operatii deschise. Evident nu ar fi normal ca aceasta operatie sa fie efectuata numai in spitalele universitare si judetene, precum nu ar fi normal ca locuitorii oraselor mai mici sa nu beneficieze de chirurgia laparoscopica.

Solutia probabila va fi stabilirea unor criterii clare de conversie si existenta unui chirurg cu experienta in colecistectomia deschisa, care sa fie solicitat in astfel de cazuri.

In perioada de formare profesionala prin rezidentiat, cirurgii tineri trebuiesc antrenati sistematic in echipele care rezolva pe cale deschisa aspecte dificile de patologie biliara.

CONCLUZII

Exista o relatie strinsa intre experienta chirurugului si frecventa incidentelor si accidentelor operatorii asa cum reiese din tabelul XXXVI si graficul IV.

Ipoteza de lucru a fost confirmata intrucit exista un prag de invatare a colecistectomiei laparoscopice (in jur de 45 de operatii), asa cum este demonstrat de rezultatele din tabelu XXXVII si de graficul VII, care arata o scadere exponentiala a reinterventiilor si conversiilor de necesitate in raport cu experienta laparoscopica a chirurgului.

Pentru a reduce incidenta accidentelor operatorii grave este necesar ca rezidentii sa fie ajutati de un chirurg cu experienta in chirurgia laparoscopica (peste 50 operatii) pina la depasirea pragului de invatare (cel putin 15 operatii).

Oricit de mare ar fi experienta chirurgului, exista cazuri de colecistite cu remanieri inflamatorii acute sau cronice care nu vor putea fi rezolvate prin abord laparoscopic.

Aceste lucru este sustinut de rezultatele din tabelul XXXIX si de curbele de atenuare din graficul IX, care demonstreaza un parg de conversie de 6-7% pentru colecistitele acute si de 1-2% pentru cele cronice.

Dupa o experienta initiala de circa 125 de colecistectomii laparoscopice, se constata o tendinta a chirurgilor de a forta indicatia abordului laparoscopic, avid drept consecinta o crestere a incidentelor si accidentelor operatorii.

Acest lucru reiese din rezultatele prezentate in tabelul XXXVIII si in interpretarea graficului VIII.

Este necesara stabilirea unor criterii operatorii clare, care sa indice obligativitatea conversiei.

REZULTATE

Avantajele care au impus abordul laparoscopic ca tehnica de electie pentru o serie de operatii sunt incidenta scazuta a complicatiilor paritetale si durata de spitalizare mult redusa.

Aceste calitati au fost probate de colecistectomia laparoscopica efectuata pentru colectistitele cronice.

Vom compara cele doua loturi prin prisma acestor doi parametri precum si prin prisma complicatiilor tardive care au impus reinternare.

In tabelul XL sunt redate complicatiile parietale.

Tabelul XL

Complicatii parietale

( ) nr. cazuri cu conversie sau reinterventie deschisa

In tabelul XLI sunt redate motivele care au determinat reinternarea pacientilor din cele doua loturi.

Tabelul XLI

Cauzele reinternarilor

In tabelul XLII este redata distributia zilelor de spitalizare functie de motivul reinternarii.

Tabelul XLII

Zilele de reinternare

In tabelul XLIII sunt redate media si mediana spitalizarii si a spitatlizarii postopoeratorii.

Tabelul XLIII

Caracterizarea duratelor de spitalizare in cele doua loturi

p.o. - postoperator; AS - abaterea standard

DISCUTII

In momentul introducerii chirurgiei laparoscopice medicii nu s-au asteptat la complicatii paritale si in special la eventratii. Experienta a dovedit ca ele sunt prezente, dar intr-un numar mai mic de cazuri decit in chirurgia clasica [65].

In colecistectomia laparoscopica minilaparotomia ombilicala este adesea largita pentru a extrage vezicula biliara, ceea ce explica de ce acesta este locul de electie pentru aparitia eventratiilor postoperatorii.

Eventratii au fost descrise insa si in alte locuri de acces al cavitatii peritoneale [66] si dupa chirurgia laparoscopica pelvina [62,63], chiar si pe inciziile de 5 mm [68]. Ocazional sunt raportate eventratii strangulate [67] sau evisceratii [69].

Leibl [64] constata ca eventratiile sunt mai frecvente atunci cind se utilizeaza un torcar cu margini ascutite (taie aponevroza si fibrele musculare la patrunderea in peritoneu), decit atunci cind se utilizeaza un trocar cu virf conic (disociaza structurilie musculoaponevrotice in momentul penetrarii).

Ar fi de asteptat ca in urma interventiilor efectuate pentru colecistita acuta, aceste complicatii locale sa fie mai frecvente decit in cazul inflamatiilor cronice.

Credem ca micile hematoame, seroame si chiar parte dintre supuratiile ombilicale nu au fost consemnate, mai ales ca ele nu au impus prelungirea perioadei de spitalizare. Cu alte cuvinte aceasta complicatie este subevaluata in ambele loturi studiate.

Nu constatam insa diferente semnificative din punct de vedere statistic intre cele doua loturi nici pentru complicatiile enumerate mai sus nici pentru eventratiile postoperatorii a caror evaluare este mult mai aproape de realitate (tabelu XL).

Frecventa eventratiilor este de 0,8% (5 din 576) in lotul colecistitele acute, comparativ cu 0,9% (19 din 2009) in lotul colecistitelor cronice (p > 0,05).

Rezultatele noastre sunt asemanatoare cu cele din articolele care trateaza acest subiect, incidenta eventratiilor dupa colecistectomia laparoscopica variind intre 0,2% si 1,8% [61,64,65,66].

Eventratia a afectat intotdeauna incizia ombilicala, care adesea a fost largita pentru extragerea veziculei biliare. In majoritatea cazurilor de colecistita acuta am utilizat o manusa pentru a extrage colecistul, ceea ce este o explicatie pentru faptul ca nu exista diferente intre cele doua loturi in ceea ce priveste complicatiile parietale septice.

Largirea inciziei supraombilicale pentru extragerea piesei operatorii impune refacerea extrem de riguroasa a peretelui, chiar cu pretul cresterii dimensiunilor plagii cutanate. Este foarte important sa prevenim eventratiile "de trocar" supraombilicale, pentru ca refacerea acestora poate fi uneori dificila tehnic si cu risc de recidiva.

Cea mai prudenta atitudine este inchiderea sistematica prin sutra a orificiului aponevrotic supraombilical, chiar daca acesta nu a fost largit.

Tehnica introducerii "deschise" a primului trocar, supraombilical, agreata tot mai mult in centre de referinta pentru chirurgia laparoscopica, are citeva avantaje:

Elimina riscurile manevrelor orbesti de introducere a acului Veress si a primului trocar.

Permite extragerea cu usurinta a piesei in finalul operatiei prin incizia aponevrotica initiala.

Inceputul si finalul operatiei se desfasoara mai operativ, diminuind durata interventiei.

Obliga pe chirurg la refacerea riguroasa a "minilaparotomiei" supraombilicale, reducind riscul de eventratie.

Recomandam utilizarea de principiu a manusii pentru extragerea veziculei biliare, inclusiv in cazurile de colecistita cronica. Evident contaminarea plagii in acest moment operator este principalul factor de risc pentru aparitia eventratiilor.

Recomandam de asemenea, la pacientii cu panicul adipos gros, largirea de principiu a minilaparotomiei pentru extragera veziculei biliare. In felul acesta este posibila o mai buna refacere a aponevrozei la sfirsitul operatiei.

In ambele loturi au fost necesare reinternari pentru diverse complicatii care sunt redate in tabelu XLI. Diferentele inregistrate in incidenta motivelor acestor respitalizari nu sunt semnificative din punct de vedere statistic (p > 0,05).

Aceste complicatii au necesitat un numar suplimentar de zile de spitalizare (tabelul XLII), anume 97 pentru Lotul A si 345 pentru Lotul B. Impartind acest numar de zile la numarul pacientilor din fiecare lot constatam ca in medie spitalizarea a fost prelungita cu 0,17 zile in lotul colecistitelor acute si tot cu 0,17 zile si in lotul colecistitelor cronice.

Nici din acest punct de vedere nu inregistram diferente semnificative statistic intre cele doua grupuri (p > 0,05).

Media duratei de spitalizare (tabelul XLIII) a fost cu o zi mai lunga in lotul colecistitelor acute : 9 zile, fata de lotul colecistitelor cronice: 8 zile. Intrucit dispersia datelor inregistrate este mare (C.V. > 20%) am calculate si mediana duratei de spitalizare, diferenta fiind tot de o zi (8 vs. 7 zile).

Aceleasi observatii sunt valabile si pentru media si mediana duratelor de sptitalizare postoperatorie. Diferentele consemnate sunt semnificative din punct de vedere statistic (p < 0,001).

Aceasta zi in plus de spitalizare nu are o justificare obiectiva, intrucit frecventa complicatiilor postoperatorii nu este semnificativ mai mare in lotul colecistitelor acute comparativ cu colecistitele cronice.

Daca din cele 2 loturi eliminam bolnavii care au fost convertiti, sau care au prezentat complicatii postoperatorii, diferenta intre media duratelor de spitalizare postoperatorie (5,2±2.4 zile vs. 4,5±2.2 zile) ramine semnificativa din punct de vedere statistic (p < 0,001).

Putem deduce ca durata mai lunga de spitalizare a colecistitelor acute operate laparoscopic este determinata in mare parte de o componenta subiectiva.

Aceiasi componenta subiectiva, care isi are radacinile in specificul sistemului nostru medical, explica de ce spitalizarea postoperatorie este mai lunga decit cea raportata in literatura de specialitate, care variaza intre 4 si 5 zile pentru colecistita acuta [60,70,71].

In clinica noastra in perioada 1995 - 2000 sau efectuat 1202 colecistectomii clasice pentru litiaza veziculara (sunt incluse colecistitele acute si cronice si sunt excluse cazurile care aveau si alte operatii asociate). Media spitalizarii pentru acestea a fost de 12 zile (mediana 11 zile), iar media spitalizarii postoperatorii a fost de 8 zile (mediana 8 zile).

Constatam ca spitalizarea in cazul bolnavilor operati laparoscopic pentru colecistitia acuta este semnificativ mai scurta (tabelul XLIV).

Tabelul XLIV

Media duratelor de spitatlizare

(Lotul A vs. colecistectomii clasice)

p.o. - postoperator; AS - abaterea standard; C.V. - coefficient de variatie

CONCLUZII

Complicatiile pariteale nu sunt mai frecvente in lotul colecistitelor acute (tabelul XL).

Complicatiile postoperatorii care s-au manifestat tardiv si au necesitat reinternare, au prelungit durata de spitalizare peransamblu cu numai 0,17 zile in ambele loturi.

Desi media duratelor de spitalizare este mai mare comparativ cu lotul colecistitelor cronice, diferenta este de numai o zi (tabelul XLIII). Aceasta diferenta semnificativa din punct de vedere statistic, este determinata in mare parte de factori subiectivi, ce tin de mentalitatea chirurgilor.

Durata de spitalizare a bolnavilor operati laparoscopic pentru colecistita acuta este semnificativ mai scurta decit durata de spitalizare a bolnavilor colecistectomizati clasic pentru litiaza veziculara.

Ipoteza de lucru a fost confirmata: avantajele chirugiei miniinvazive sunt prezervate si in cazul colecistitelor acute.

BIBILIOGRAFIE CAP 1- SPECIALA

REDDICK E.J., OLSEN D.O., SPAW A., et al. Safe performance of difficult laparoscopic cholecystectomies. Am J Surg 161:377-381; 1991

DRAGOMIRESCU C., LITESCU M., IORDACHE N., TURCU F., et al. Conversii si reinterventii in colecistectomia laparoscopica. Chirurgia 1998; 93:279-284.

FITZGIBBONS R.J. Jr., TSENG A., WANG H. et al. Acute cholecystitis - Does the cliical diagnosis correlate with the pathological diagnosis? Surg Endosc 1996; 10: 1180-1184

THORNTON J.R., HEATON K.W., ESPINER H.J., et al. Empyema of the gallblader reappraisal of a neglected disease. Gut 24:1183-1185; 1983

GRUBER P.J., SILVERMAN R.A., GOTTESFELD S., et al. Presence of fever and leukocytosis in acute cholecystitis. Ann Emerg Med 28:273; 1996

BISMUTH H. Post operative strictures of the bile duct. In : BLUMGART L.H. The biliary tract. Clinical surgery international, vol.5 Churchill Livingstone 1982

MARESTEIN D., MacGOWAN K.M., KUNE G.A. Frequency of anatomical hazards during cholecystectomy. Dig Surg 2:121-125; 1985

SOPER N.J. Common bile duct injuries : cause, classification and avoidance. Rom J Gastroenterol 5(spuliment 2): 101-105; 1996

GIGOT J.F., ETIENNE J., AERTS R., et al. The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 11: 1171-1178; 1997

WOODS M.S., TRAVERSO L.W., KORZARECK R.A., et al. Biliary tract complications of laparoscopic cholecystectomy are detected more frequently with routine intraoperative cholangiography. Surg Endosc 9;1076-1080; 1995

SOPER N.J., FLYE M.W., BRUNT L.M., et al. Diagnosis and management of biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 165(6):663-9; 1993   

GIGOT J.F. Biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy. In Postgraduate Course II - Complicated gallbladder and common bile duct disease. 9^th International Congress of EAES; 2001

RICHARDSON W.S., FUHRMAN G.S., BURCH E., et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy, outcomes of 847 planned procedures. Surg Endosc 15: 193-195; 2001

TEIXEIRA J.P., SARAIVA A.C., CABRAL A.C., et al. Conversion factors in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Hepatogastroenterology 47(33):626-630; 2000   

KOPERNA T., KISSER M., SCHULZ F. Laparoscopic versus open treatment of patients with acute cholecystitis. Hepatogastroenterology 46(26):753-757; 1999  

ASSAFF Y., MATTER I., SABO E., et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis and the consequences of gallbladder perforation, bile spillage, and 'loss' of stones. Eur J Surg 164(6):425-431; 1998   

LIMBOSCH J.M., DRUART M.L., PUTTEMANS T., MELOT C. Guidelines to laparoscopic management of acute cholecystitis. Acta Chir Belg 100(5):198-204; 2000

ELDAR S., EITAN A., BICKEL A., et al. The impact of patient delay and physician delay on the outcome of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Am J Surg 178(4):303-307; 1999

WILLSHER P.C., SANABRIA J.R., GALLINGER S., et al. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a safe procedure. J Gastrointest Surg 3(1):50-53; 1999   

LO C.M., LIU C.L., FAN S.T., LAI E.C., WONG J. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 227(4): 461-467; 1998

BICKEL A., RAPPAPORT A., HAZANI E., EITAN A. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis performed by residents in surgery: a risk factor for conversion to open laparotomy? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 8(3):137-41; 1998

HABIB F.A., KOLACHALAM R.B., KHILNANI R., et al. Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangrenous cholecystitis. Am J Surg 181(1):71-75; 2001

MERRIAM L.T., KANAAN S.A., DAWEX L.G., et al. Gangrenous cholecystitis: analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy. Surgery 126(4):680-685; 1999

CRESIENZO D., PERROT L., BARRAT C., et al. Traitment laparoscopique des cholecistites aigues. Incidences de discordances anatomo-cliniques (271 cas). Chirurgia (Buc.) 95: 11-16; 2000

KIVILUOTO T., SIREN J., LUNKKONEN P., et al. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute gangrenous cholecystitis. Lancet 351: 321-325; 1998

The Southern Surgeons Club, Moore M.J., Bennett C.L. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 170:55-59; 1995

GREENE F. Minimal access surgery and the "golden period" for conversion. Surg Endosc 9: 11; 1995

MacMAHON M.J. I have injured the bile duct what shall I do ? EAES Postgraduate Curse. Linz 1999 pag:49-51

DRAGOMIRESCU C. Chirurgia laparoscopica actualitati si perspective. Editura Tehnica 1996

DRAGOMIRESCU C., IORDACHE N., TURCU F., et al. Experienta primelor 100 laparoscopii chirurgicale. Chirurgia (Buc.) 44(1):1-7; 1995

VALERIU RUSU Dictionar medical. Editura Medicala Bucuresti 2001

MOREAUX J. Traditional surgical management of common bile duct stones: a prospective study during a 20-year experience. Am J Surg 169: 220-225; 1995

SUC B., FOURTANIER G., ESCAT J. Plaidoyer pour la choledocotomie, l'endoscopie per-operatoire et le drainage biliaire externe dans le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale. Une experience de 15 ans. Annales de Chirurgie 48 :905-910 ; 1994

UNGER S.W., NGUZEM N., EDELMAN D.S., et al. Laparoscopic approach to acute cholecystitis: a four years retrospective review. Int Surg 79: 209-212; 1994

COLONVAL P., NAVEZ B., CAMBIER B., et al. Is laparoscopic cholecystectomy effective and reliable in the case of acute cholecystitis ? results of a prospective study of 221 histologically documented cases. Ann Chir 51: 689-696; 1997

GARBER S.M., KORMAN J., COSGROVE J.M., et al. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc 11: 347-350; 1997

MUTTER D., RUSSIER J., VIX M., et al. Is laparoscopic approach in aucte cholecystitis justified [abstr.] 6^th World Congress EAES 1998

SUTER M., HALKIK N., BLANSCHARD A. et al. Acute cholecystitis: is emergency laparosocpic cholecystectomy safe? [abstr.] 7^th Congress of EAES 1999

PESSAUX P., TUECH J.J., ROUGE C., DUPLESSIS R. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. A prospective comparative study in patients with acute vs. chronic cholecystitis. Surg Endosc 14(4):358-361; 2000 

GARCIA-MOLINA F.J., FRANCO-OSORIO J.D., ORTEGON C.B., et al. Acute cholecystitis early versus delayed laparoscopic cholecystectomy just within the initial admission. [abstr.] 9^th International Congress of EAES; 2001

GRUBNIK V.V., KONDRATENKO P.G., ELIN A.F., et al. Laparoscopic cholecistectomy in acute cholecystitis. [abstr.] 9^th International Congress of EAES; 2001

Z'GRAGGEN K., WEHRLI H., METZER A., et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy in Switzerland : a prospective 3-year study of 10174 patients. Surg Endosc 12: 1303-1310; 1998

ANDREN SANDBERG A., ALINDER G., BENGMARK S. Accidental lesions of the common bile duct al cholecystectomy. Pre- and perioperative factors of importance. Ann Surg 201: 328-332; 1985

POOLE G.H., YELLAPU S. Acute laparoscopic cholecystectomy. A case controlled study. Surg Endosc 14(2):106-9; 2000   

SUTER M., MEYER A. A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc 15: 1187-1192; 2001

GILLILAND T.M., TRAVERSO L.W. Modern standards for comparison of cholecystectomy with alternative treatments for symptomatic chlelithiasis with emphasis on long-term relief of symptoms. Surg Gnecol Obstet 170: 39-44; 1990

HERZOG U., MESSMER P., SUTTER M., et al. Surgical treatment for cholelithiasis. Surg Gynecol Obstet 175: 238-242; 1992

SALTZSTEI E.C., MERCER L.C., PEACOCK J.B., et al. Twenty-four-hour hospitalization after cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet 173: 367-370; 1991

WARWICK D.J., THOMPSON M.H. Six hundred patients with gallstones. Ann R Coll Surg Engl 74: 218-221; 1992

CLAVIEN P.A., SANABRIA J.R., MENTHA G., et al. Recent results of elective open cholecystectomy in a North Amrerican and a European center. Comparison of complications and risk factors. Ann Surg 216: 618-626; 1992

MORGENSTERN L., WONG L., BERCI G., et al. Twelve hundred open cholecystectomies before the laparosocpic era. A standard for comparison. Arch Surg 127: 400-403; 1992

TANIGUCHI Y., IDO K., KIMURA K., et al. Introduction of a safety zone for the safety of laparoscopic cholecystectomy. Am J Gastroenterol 88:1258-1261; 1993

WOLFE B.M., GARDINER B.N., LEARY B.F., et al. Endoscopic cholecystectomy. An analysis of complications. Arch Surg 126: 1192-1198; 1991

PECK J.J. Endoscopic cholecystectomy: an analysis of complications. Arch Surg 126: 3-12; 1991

TRONDSEN E., RUUD T.E., NILSEN H., et al. Complications during the introduction of laparoscopic cholecystectomy in Norway. Eur J Surg 160: 145-151; 1994

DEZIEL D., KEITH W., ECONOMOU S.G. Complications of laparoscopic cholecystectomy - a national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases. Am J Surg 80: 1053-1054; 1993

UNGER WISE S., GLICK G.J., LANDEROS M. Cystic duct leak after laparoscopic cholecystectomy: a multiinstitutional sutdy. Surg Endosc 10: 1189-1193; 1996

WOODS M., SHELLITO J., SANTOSCOY G., et al. Cystic duct leak in laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 168: 560-565; 1994

NATHANSON L., EASTER D., CUSCHIERI A. Ligation of the structures of the cystic pedicle during laparoscopic cholecytectomy. Am J Surg 161: 350-354; 1991

BICKEL A., RAPPAPORT A., KANIEVSKI V., et al. Laparoscopic management of acute cholecystitis - prognostic factors for success. Surg Endosc 10: 1045-1049; 1996

CODA A., BASSOTTI M., FERRI F., et al. Incisional hernia and fascial defect following laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 10: 34-38; 2000 

NEZHAT C., NEZHAT F., SEIDMAN D.S., et al. Incisional hernias after operative laparoscopy. J Laparoendosc Adv Surg Tech 7: 111-115; 1997   

BOIKE G.M., MILLER C.E., SPIRTOS N.M., et al. Incisional bowel herniations after operative laparoscopy: a series of nineteen cases and review of the literature. Am J Obstet Gynecol 172: 1726-1731; 1995

LEIBL B.J., SCHMEDT C.G., SCHWARZ J., et al. Laparoscopic surgery complications associated with trocar tip design: review of literature and own results. J Laparoendosc Adv Surg Tech 9:135-140; 1999

SANZ-LOPEZ R., MARTINEZ-RAMOS C., NUNEZ-PENA J.R., et al. Incisional hernias after laparoscopic vs open cholecystectomy. Surg Endosc 13: 922-924; 1999    

NASSAR A.H., ASHKAR K.A., RASHED A.A., et al. Laparoscopic cholecystectomy and the umbilicus. Br J Surg 84: 630-633; 1997   

JONES D.B., CALLERY M.P., SOPER N.J. Strangulated incisional hernia at trocar site. Surg Laparosc Endosc 6: 152-154 ; 1996    

KWOK A., LAM A., FORD R. Incisional hernia in a 5 mm laparoscopic port site incision. Aust N Z J Obstet Gynaecol 40: 104-105; 2000

LOPEZ A., CAHILL J., BADAWY S.Z.A. Evisceration after laparoscopic sterilization. J Am Assoc Gynecol Laparosc 3: 109-111; 1995   

GLAVIC Z., BEGIC L., SIMLESA D., et al. Treatment of acute cholecystitis: a comparison of open vs. laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 15: 398-401; 2001

RAU H.G., MEYER G., MAIWALD G., et al. Konventionelle oder laparoskopische Cholecystektomie zur Behandlung der akuten Cholecystitis? Chirurg. 65(12): 1121-5; 1994

DRAGOMIRESCU C., COPAESCU C., MUNTEANU R., et al. Reinterventii laparoscopice. Chirurgia (Buc.) 96: 469-478; 2001

SCHRENK P., WOISETSCHLAGER R., WAYAND W.U. Laparoscopic cholecystectomy: cause of conversions in 1300 patients and analysis of risk factors. Surg Endosc 9: 25-28; 1995