PREZENTAREA TEORETICA A BOLII - LITIAZA BILIARA

PREZENTAREA TEORETICA A BOLII - LITIAZA BILIARA

1. DEFINITIA BOLII

Litiaza biliara este o afectiune provocata de dezvoltarea unor calculi biliari in vezicula sau in caile biliare extra sau intrahepatice si a caror prezenta poate sa nu se manifeste clinic sau poate sa se insoteasca de o simptomatologie zgomotoasa.

Frecventa este mare. In populatia adulta, 10-15% dintre oameni sunt purtatori de calculi. Dintre sexe, frecventa este superioara, raportul fiind de 4/1-5/1.

2. ETIOLOGIE

In etiologia litiazei biliare intervin mai multi factori. Factorii endocrini sunt de netagaduit. Frecventa superioara la femei, graviditatea, favorizeaza pentru formarea calculilor, faptul ca menopauza fiziologica sau chirurgicala este urmata deseori de aparitia litiazei demonstreaza rolul pe care il joaca glandele cu secretie interna in aceasta afectiune. Factorii de teren intervin active. Diabetul, obezitatea, guta, litiaza renala, astmul, unele forme de rheumatism sunt deseori in corelatie cu litiaza biliara, fie ca ea apare inainte concomitant sau in urma acestor afectiuni.

Factorii favorizanti sunt reprezentati de : sedentarism, abuzuri de grasimi si proteine, surmenaj, traume psihice si nerespectarea orelor de masa, costipatia, infectii intestinale, mai ales infectii ale cailor biliare.

3. SIMPTOMATOLOGIE

De foarte multe ori litiaza biliara poate sa existe fara nici o manifestare chimica ,

in alte cazuri boala poate sa evolueze cu manifestari latentesi in altele cu manifestari zgomotoase. Localizarile calculilor sunt si ele determinate pentru aspectul tabloului clinic. Forma latenta a litiazei veziculare se manifesta prin senzatia de plenitudine in hipocondrul drept, jena dureroasa la acest nivel mai ales dupa efort, oboseasa, dupa calatorii cu diferite vehicole sau abateri de la regimul alimentar. Pot aparea si tulburari intestinele sub forma de costipatie spastica, diaree postprandiala sau de colopatie mucomembranoasa. Alteori, exista artita epigastrica, greturi, gust amar, balonari.

La examenul obiectiv se intampa rar sa se poata palpa o vezicula plina cu calculi. Mai ales exista o sensibilitate la palparea hipocondrului drept sau dureri provocate in punctual colecistic.

Colica biliara este manifestarea clinica zgomotoasa a litiazei biliare si se datoreaza onor contractii spastice reflexe ale veziculei sau ale cailor biliare. Cel mai des, durerea apare brusc, mai ales noaptea si este de intensitate violenta. Sediul durerii este in hipocondrul drept sau in regiunea omoplatului. Bolnavul este agitat, cauta o pozitie care sa-i calmeze durerea, are transpiratii, extremitatile se pot raci. Durerea se insoteste frecvent de varsaturi, subicter si accesiuni febrile, uneori cu frisoane, urinele devin hipercrome.

La examenul obiectiv se constata dureri sub rebordul costal drept, deseori palparea fiind dificila, din cauza contractarii peretelui abdominal.

4. PATOGENIE

Procesul de formare al calculilor biliari rezulta din actiunea unui mecanism

complex, la care participa interactiunea mai multor factori: fizico-chimici, metabolici, staza si infectiile.

Factorii fizico-chimici si metabolici determina modificari ale componentilor bilei, cu perturbarea stabilitatii ei coloidale. Cand apar dereglari in metabolismul hepatic, se modifica concentratia de saruri biliare si fosfolipide, scazand concentratia lor in bila. Pe de lata parte hipercolesterolemia rezulta dint-o dieta bogata in lipide, va modifica concentratia colesterolului in bila. Scaderea raportului saruri biliare/colesterol

creaza premise pentru precipitarea colesterolului, a bilirubinei si a calciului.

Factorul staza este necesar si el in procesul de litogeneza. Staza poate fi realizata prin obstructii cistice sau oddiene, prin atonie veziculara, prin variante anatomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze create de modificari distrofice(colesteroloza, colecistoza), sarcina este si ea un factor de staza. Se stie ca in colecist bila este mai concentrata de 5 pana la 10 ori decat in ficat; in staza concentratia poate sa fie pana la de 10 ori decat normal.

5. TRATAMENTUL litiazei biliare in afara colicilor este medical si chirurgical. Repausul va fi indicat numai in cazul unei vezicule sensibile sau in caz de febra. Compresele ude alcoolizate sunt recomandabile, in starile febrile, punga cu gheata. Dieta va urmari reducerea grasimilor si se va realiza valoarea calorica adaugand glucide. Va fi oprit consumul de alimente si bauturi prea reci(inghetata, siropuri la gheatabere la gheata, etc.); in schimb, se recomanda ca mesele principale sa fie incheiate cu o infuzie calda(musetel, sunatoare, tei, rozmarin). Mesele vor fi reduse cantitativ dar vor fi dese.

Vor fi interzise : slanina, salamul, carnatii, sunca grasa, sardelele, galbenusul de ou, carnea de rata, de gasca, ciupercile, leguminoasele uscate, smantana, frisca, branzeturi fermentate, cremele, sosurile cu rantas, prajelile, ceapa, condimentele, ciocolata, cafeaua, alcoolul, nucile, alunele.

Medicamentele folosite sunt antispastice mai usoare: LIZADON, FOLADON, SCOBUTIL; eventual adausuri de tranchilizante: HIDROXIZIN, MEPROBAMAT; colereticele se prescriu in perioadele de liniste: 1-2 lingurite de ulei de masline dimineata pe nemancate, cu putina lamaie, ceaiuri medicinale, laxative neiritante daca contipatia persista. Antibioticele nu se prescriu decat daca apar semne de infectie.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL este indicat in urmatoarele situatii:

Calcul coledocian persistent

Complicarea cu o infectie (colecistita acuta) piocolecist, cangrena

Vezicula plina cu calculi

Confirmarea diagnosticului la un barbat chiar daca a existat o singura colica in atecedente

Daca debuul si colicele au survenit la o femeie dupa menopauza

Cand functia veziculara este nula sau redusa

Daca functia veziculara este buna, este preferabil sa ne abtinem de la operatie

Bolnavii care au depasit 60 ani este mai indicat sa fie supusi tratamentului chirurgical

Exita astazi o unanimitate in ceea ce priveste indicatia tratamentului chirurgical, in toate cazurile de litiaza, atat datorita riscului mare al complicatiilor cat si datorita posibilitatii transformarii complete in cancer a litiazei biliare.

Odata stabilit diagnosticul, tratamentul de electie al litiazei biliare este chirurgical si anume colecistectomia (indepartarea colecistului).

Indepartarea organului ce produce calculi este foarte importanta deoarece indepartarea numai a calculilor din colecist, duce frecvent la recidiva.

Momentul operator poate fi imediat"la cald", (24-48 ore) in ideea ca acest interval scurt de timp nu a permis formarea de aderente pericolecistice, cu fibroza si vase de neoformatie. Principalele dezavantaje ale acestei atitudini sunt fragibilitatea si edematierea structurilor implicate in procesul inflamator.

Majoritatea chirurgilor prefera interventia" la rece" cu temporizarea sub tratament medicamentos: repaus alimentar, perfuzie, antispastice, antialgice, antibioterapie de preferinta cu Ampicilina, punga cu ghata. In acest inerval de timp se monitorizeaza temperatura, leucocitoza si daca este cazul, dimensiunea plastronului. Evolitia clinica si paraclinica impune continuarea temporizarii(pana la 5-7 zile) sau intrventie de urgenta in cazul leucocitozei, cu febra(39-40⁰C) cu cresterea plastronului subhepatic, practicandu-se drenajul abcesului subheptic si apoi la 6-10 saptpmani, se va prectica colecistectomia. Rezultatele postoperatorii sunt bune, cu mortalitatea si

morbiditatea foarte mici(sub 1%)

Colecistectomia se poate realiza pe cale deschisa, clasica, sau laparoscopic.

COLECISTECTOMIA= interventia chirurgicasa prin care se realizeaza extirparea veziculei biliare si a canalului cistic.

Colecistectomia clasica : abordul se face printr-o laparatomie xifo-ombilicala (persoanele slabe, diagnostic incert), sau subcostal (incizie Kocher- la persoanele obeze sau cu unghiul epigastric foarte larg).

Colecistectomia se poate practica anterograd, retrograd sau bipolar. Cea anterograda incepe cu decolarea colecistului dinspre fund spre col, cu ligaturarea ulterioara in triunghiul lui Budd, a arterei si a canalului cistic, evitand riscurile unei disectii dificile si periculoase la nivelul infundibulului ti cisticului inglobate de obicei intr-un proces de pediculita.

Colecistectomia retrograda se practica prin ligaturarea si sectionarea canalului cistic si apoi a arterei cistice, cu decolarea colecistului din patul cistic spre fund, cu avantajul unei sangerari reduse. Se mai practica si metoda bipolara cu ligaturarea si sectionarea canalului cistic si a arterei cistice, dupacare colecistul este decolat dinspre fund spre col.

Colecistectomia laparoscopica este o tehnica moderna de extirpare a colecistului, castiga teren fata de abordul chirurgical, datorita cicatricelor minime pe care le lasa, foarte apreciate de pacienti, perioada postoperatorie in general bine suportata de cei operati, cu acuze dureroase minime, timpul scurt de spitalizare(1-4 zile), reancadrarea in munca dupa 1-2 saptamani.

Procedeul consta in realizarea unui pneumoperitoneu prin insuflarea a 3-6 l CO₂, cu realizarea unui spatiu in care se poate lucra, acest spatiu trebuie mentinut toata operatia. Instrumentele folosite (pense, foarfeci, departatoare), se introduc in abdomen prin 4 trocare, canule etanse dintre care prima cu diametrul de 10 mm la nivelul ombilicului, pentru laparoscopul cuplat la videocamera miniaturizata, cu vizualizarea pe un monitor a imaginii organelor abdominale. Prin alte trei canule, cu diametru de cinci sau zece mm se introduc instrumentele ajutatoare. Principiile operatiei sunt cele din tehnica clasica.