Boala inflamatorie pelvina

Boala inflamatorie pelvina

BIP

Infectiile genitale inalte sau Boala Inflamatorie Pelvina (BIP), sunt definite ca un sindrom clinic care cuprinde patologia inflamatorie si infectioasa a uterului, trompelor, ovarelor, seroasei peritoneale si a organelor vecine.

Etiopatogenia

nAgentii patogeni implicati in etiologia bolii se divid in doua mari categorii:

germenii bolilor cu transmitere sexuala

chlamydia trachomatis -

Neisseria Gonorrhoae - 20%

Mycoplama Hominis si ureoplasma urealiticum - 10% si

germenii florei saprofite aerobe si anaerobe vaginale

nDaca se face prelevarea bacteriologica in aceasta faza de inflamatie initiala, se poate depista agentul cauzal. Dupa aceea se pot izola numai germenii de suprainfectie.

nIn general, infectia genitala este polimicrobiana.

nInfectia tractului genital inalt se face prin ascensiunea lenta sau brutala a unui germen de contaminare al carui punct de impact este d eobicei colul uterin sau si mai exact, jonctiunea cilindro-epiteliala.

nAscensiunea unui germen biogen de obicei saprofit al vaginului se face cu ocazia unui gest medical (HSG, punerea unui sterilet, chiuretaj uterin, instalatii utero-tubare etc.).

nIn formele acute, calea limfatica este cel mai frecvent folosita.

nCalea limfatica este incriminata si in geneza perihepatitei, frecvent asociata maladiilor transmisibile sexual: gonococ si C.T.

nAlte cai de contaminare sunt posibile prin contact direct in cazul unei apendicite sau infectii ale cailor urinare.

nCalea sanghina este folosita de obicei in infectia tuberculoasa, dar si germeni nespecifici o pot utiliza, in cadrul unei infectii generalizate.

nInteractiunea antigen- gazda joaca un rol fiziopatologic determinant.

nInfectiile masive cu germeni patogeni declanseaza un raspuns acut cu febra si supuratie masiva care se vindeca, daca este aplicata rapid o antibioterapie.

nO terapeutica insuficienta sau o infectie asimptomatica (C. trachomatis) se asociaza cu un raspuns imunitar local silentios, progresiv distructiv si secundar sclerozant.

nIn infectiile cronice rezultatele sunt dramatice, mai ales la nivelul trompelor, unde celulele ciliate, care sunt indispensabile migratiei ovocitare, odata distruse, nu se mai pot reconstitui.

Infectiile uterine

nTerminologie

nSunt cunoscute sub numele de metrite, iar cand se asociaza si infectia anexiala se defineste ca o metroanexita.

nInfectia mucoasei uterine se numeste endometrita.

nLocalizarea infectiei numai la seroasa peritoneala uterina poarta numele de perimetrita, dar, de obicei, infectia fiind asociata si cu o leziune anexiala, se foloseste termenul de perimetroanexita.

nInfectiile uterine pot fi acute sau cronice, in functie de evolutia lor clinica.

nEndometritele - reprezinta inflamarea mucoasei uterine, a endometrului.

nCorespundentul morfologic al endometritelor consta in infiltrate leucocitare, cu tendinta la microabcese si necroza in endometrita acuta si granulocite in endometrita cronica.

nEndometrita acuta

nSe manifesta in principal prin: febra, durere in hipogastru si leucoree purulenta, care apar dupa chiuretaj uterin, infectii cu germeni ai BTS, in postpartum.

nBoala debuteaza prin febra mare, 38 - 39°C si/sau frison la 3-4 zile dupa infectare, tahicardie.

nStarea generala este alterata: cefalee, dispnee, agitatie, greata, varsaturi.

nExamenul local - la palpare abdomenul este suplu, sensibil in hipogastru;

nEx. ginecologic - la examenul cu valve se pune in evidenta leucoreea abundenta, purulenta, adesea fetida

nTV- colul este intredeschis, corpul uterin este usor marit de volum, moale, dureros la presiune si mobilizare, dar fara inflamatie periuterina.

nEvolutia este variabila in raport cu virulenta si natura germenilor, dar mai ales cu rapiditatea instituirii tratamentului.In urma unei terapii corecte, simptomatologia cedeaza in 4-6 zile.

nIn cazul unui tratament inadecvat si incorect efectuat, boala se poate complica prin extensia loco-regionala a infectiei: abcese uterine, celulite si abcese ale tesutului celulitic, pelvi-peritoneal, anexite, pelviperitonita, peritonita, septicemie.

nPrognosticul este in general bun, fiind vorba de o infectie localizata.

Forme clinice

n . Endometrita prin BTS - data de gonococ sau C. trachomatis.

Tabloul clinic este aproape asimptomatic, in formele acute bolnava putand acuza dureri hipogastrice, leucoree sanghino-purulenta, uneori febra.

n Endometrita prin DIU

nDupa introducerea steriletului, endometrul si steriletul sunt inavadate de leucocite, producandu-se o inflamatie endometriala care joaca un rol capital in producerea efectului contraceptiv. Dar modificarea calitatii endometrului, scade capacitatea de aparare locala.

nInfectia endometriala poate sa apara imediat dupa insertie, daca nu se respecta contraindicatiile; prezenta infectiilor vaginale uterine si anexiale, sau daca nu se respecta asepsia.

n3. Endometrita puerperala - apare in postpartum si se datoreaza fie unei lohiometrii fie infectiei intrauterine a unui rest placentar.

n4. Endometrita tuberculoasa

nApare prin inocularea pe cale hematogena de la focarul primar pulmonar sau din focarele secundare de diseminare reactivate. Propagarea se poate face si prin contiguitate de la trompe.

nCel mai adesea si simptomatologia este saraca in elemente de diagnostic si predomina formele latente.

nDoar la fetele tinere debutul poate fi brutal, debutand clinic ca peritonita cu ascita sau pleuro-peritonita bacilara (Fernet-Boullard) insotite de febra sau subfebrilitati, durere si meteorism abdominal.

nDar cel mai frecvent, forma activa tbc se manifesta prin meno-metroragii, rebele la tratamentul hormonal, dupa care se instaleaza amenoreea secundara.

nFormele anatomo-clinice ale endometritei acute tbc sunt

endometrita miliara, in care endometrul este presarat cu granulatii cenusii-galbui si

endometrita ulcero-cazeoasa, cu leziuni exulcerate in endometru, urmare a aparitiei unei peritonite;

nLa examenul macroscopic uterul este marit, violaceu, pastos, friabil, cu seroasa peritoneala rosie, acoperita de o secretie purulenta fetida, si false membrane.

nEvolutia in cazul infectiilor uterine poate fi trenanta si se poate complica prin propagarea infectiei loco-regional sau general (septicemie).

n1. Infarctul uterin, survine de cele mai multe ori dupa manevre abortive.

nCaracteristic pentru infarctul uterin este tabloul clinic descris de Mandar: durere puternica abdomino-pelviana, stare de soc, temperatura normala sau subfebrilitate.

nExamenul local genital arata o contractura abdominala mai ales in etajul subombilical;

nLa examenul cu valve scurgerea vaginala este sanghinolenta, negricioasa, se observa uneori echimoze la nivelul colului.

nLa tuseul vaginal uterul este moale, pastos, greu delimitabil, fundurile de sac sunt imprastiate si dureroase.

nSe instaleaza rapid si insuficienta hepato-renala acuta.

nEvolutia este rapid catre deces, prin soc, gangrena uterina, peritonita, IRA, in cazul unui diagnostic pus tardiv.

n2. Gangrena uterina - intalnita mai des in urma avortului provocat, mai rar ca urmare a unei infectii puerperale dar si in patologia ginecologica (sterilet, iradiere, perforatii, interventii, chirurgicale, traumatisme locale fizice sau clinice).

nDebutul este precoce, la aproximativ 36 de ore din momentul infectiei, iar evolutia este rapida si foarte grava.

nSimptomele generale sunt dominate de socul toxico-septic: tegumentele palide, icterice (icter de tip hemolitic), hemoragii diverse prin CID, insuficienta hepatica, IRA, plaman de soc, febra mare, frisoane, delir, dispnee.

nExamenul local genital cu valve arata leziuni necrotice violacee la nivelul colului si chiar a mucoasei vaginale, din cavitatea uterina se scurge o secretie brun-negricioasa, foarte fetida.

nTuseul vaginal deceleaza un uter moale, greu delimitabil din cauza contracturii abdominale, a imprastierii difuze a regiunilor periuterine, maevrele de examinare fiind in general extrem de dureroase.

nEvolutia este in 50% din cazuri mortala, dar un diagnostic pus la timp la o interventie prompta poate salva bolnava, chiar cu pretul unei operatii mutilante.

Infectiile tesutului conjunctiv subperitoneal

nSpatiul dintre peritoneu si musculatura planseului pelvin cuprinde tesut conjunctiv dispus sub forma de tesut conjunctiv lax de umplere si tesut conjunctiv condensat sub forma de ligamente in jurul organelor pelvine: ligamentele utero si pubo-vezicale, ligamentele utero-saceate si ligamentele cardinale sau parametriale laterale; care se continua in sus cu ligamentele largi, iar in jos se condenseaza in teaca hipogastrica.

nExistenta unei bogate retele limfatice si vasculare la acest nivel, determina procese inflamatorii acute sau cronice.

nDin punct de vedere al dispozitiei anatomice, formele clinice pot fi sistematizate in:

nparametrite anterioare ,

nposterioare si

nlaterale,

nclasificare valabila mai mult pentru formele cronice, deoarece formele acute pot invada nesistematizat tesutul pelvi-subperitonal, formand celulita pelvina.

Infectiile acute

n1. Parametrita anterioara - localizata la tesutul subseros vezico-uterin, cu tendinta la propagare laterala. La tuseul vaginal, colul este impins posterior, corpul uterin greu delimitabil, sensibil, cu mobilitate redusa, foarte dureros, uneori infiltratul bombeaza si se poate palpa prin fundul de sac uterin.

n2. Parametrita posterioara evolueaza spre ligamentele utero-sacrate, difuzand in spatiul recto-vaginal. La tuseul vaginal uterul se delimiteaza cu greutate, este sensibil la palpare, fixat uneori posterior fundul de sac posterior este impastat sensibil.

nSe manifesta de obicei in cadrul unei infectii utero-anaerobe, identificarea diferitelor forme anatomo-clinice fiind mai greu de facut, din cauza intricarii fenomenelor infectioase, descrierea localizarii anatomice fiind didactica, prezentand insa si o serie de elemente caracteristice.

nSimptomatologia este dominata de febra ridicata (38-40°C), tahicardie, frisoane, dureri in etajul subombilical intr-una din fosele iliace ca iradieri variate, tulburari digestive (greturi, varsaturi), urinare (disurie, polakiurie, oligurie), leucoree sau scurgeri sanghino-purulente.

Parametritele laterale evolueaza cu infiltrarea tesutului paracervical, in baza ligamentului larg prezentandu-se sub urmatoarele forme.

n3. Flegmonul tecii hipogastrice - delimitat anterior de vezica, posterior de rect, superior de partea superioara a ligamentului larg inferior de muschii ridicatori anali, iar lateral de uter si peretii excavatiei pelvine.

nLa palparea abdominala, inflamatia este situata latero-uterin, joasa.

nLa tuseul vaginal in unul din fundurile de sac laterale se palpeaza un infiltrat dur, care deplaseaza colul de partea opusa.

nLa palparea abdominala se deceleaza intr-o fosa iliaca, o formatiune tumorala care pleaca de la cornul uterin spre osul iliac, intinzandu-se in sus spre ombilic si in jos spre arcada inghinala. Consistenta este initial dura, palparea fiind foarte dureroasa.

n5. Flegmonul pelviparietal - este amplasat in apropierea spinei sciatice, pe peretele pelvin.

nLa tuseul vaginal, uterul si anexele sunt libere, dar pe peretele pelvin se palpeaza o masa dura, dureroasa. Leziunea pare sa fie o adenolimfangita, secundara unei infectii genitale.

n6. Celulita pelvina este un flegmon celular difuz cu o invadare inflamatorie rapida si masiva a tesutului celular pelvin, mergand uneori pana la loja renala.

nDe obicei se prezinta ca un infiltrat care imobilizeaza uterul si care se intinde pana la peretele lateral al excavatiei, ingloband si vezica, rectul si vaginul.

nEvolutia acestor flegmoane este catre supuratie, fistulizarea producandu-se in regiunile spre care au migrat: peretele abdominal sub arcada inghinala, in regiunea renala, in vagin, rect, in spatiul prevezicular, in fosa ischio-rectala.

Infectiile cronice

nMetrita cronica

nSau miometrita cronica este o sechela a metritei acute, este o entitate discutabila. Metrita cronica se caracterizeaza printr-o infiltratie inflamatorie limfo-plasmocitara a tesutului conjunctiv din miometru, iar fibrele musculare si elastice sunt inlocuite cu tesutul scleros.

nLa examenul local genital se constata adesea un uter usor marit, fixat in retroversie, la care se asociaza si sechelele inflamatorii: anexite, parametrite.

nSimptomatologia subiectiva este polimorfa: dispareunie, dismenoree, durerea surda pelvina accentuata de ortostatism, frig, tulburari ale ciclului menstrual.

nParametrita anterioara - infiltratia ligamentelor pubo-uterine duce la infiltratia dureroasa a acestor ligamente.

nLa tuseul vaginal, uterul este tractionat anterior, palparea fundului de sac anterior este extrem de dureroasa, ca si incercarea de mobilizare a uterului.

nParametrita posterioara duce la o scurtare prin infiltrarea ligamentelor utero-sacrate. La tuseul vaginal, uterul este de obicei in retroversie, sensibil la incercarea de mobilizare, palparea fundului de sac posterior fiind foarte dureroasa.

nDiferentierea acestei leziuni se face cu endometrioza ligamentelor utero-sacrate, prin anamneza, investigatii paraclinice (celioscopie).

nParametrita laterala se manifesta ca o infiltratie dura parauterina. La tuseul vaginal parametrul lateral respectiv este scurtat, infiltrat, dureros, iar uterul este latero-deviat de partea bolnava, fiind sensibil si dureros la palpare si mobilizare.

nAtunci cand avem o parametrita insotita de leziuni cervicale diverse, asociate cu sangerari se vor efectua toate investigatiile necesare pentru excluderea unui cancer de col.

nCelulita pelvina se manifesta ca o infiltrare dura a tesutului celular subperitoneal, care cuprinde si organele pelvine (rect, vezica) dand si o simptomatologie functionala consecutiva, obstructii ureterale, hidronefroza, constipatie, chiar fenomene subocluzive.

nIn tuseul vaginal, uterul este imobilizat intr-un proces infiltrativ dar, uneori tot micul bazin este infiltrat, pana la peretele pelvin ,aspectul de "pelvis inghetat", asemanator cu aspectul unui cancer de col stadiul III B.

Infectiile peritoneului pelvin
Infectiile peritoneului pelvin poarta numele de pelviperitonita.

nPelviperitonita acuta

nPelviperitonita este o boala a femeii adulte in plina perioada de activitate sexuala. La fetite pelviperitonita este rara si de cele mai multe ori are cauze extragenitale: apendicita acuta, diverticulita.

a) pelviperitonita seroasa apare in faza initiala in care peritoneul este congestionat, in pelvis gasindu-se un exudat seros, de obicei acumulat in Douglas.

b) pelviperitonita purulenta - exudatul seros se transforma in puroi, micul bazin este blocat de epiploon si ansele intestinale aglutinate prin depozite de fibrina, sub care se dezvolta multiple colectii purulente.

c) abcesul Douglasului - inseamna acumularea unei colectii purulente in Douglas si poate si o varianta evolutiva a pelviperitonitei purulente, sau poate aparea ca urmare a eclatarii unui proces infectios anexial (piosalpinx, piovar).

nSimptomatologia - este dominata de durere vie in regiunea subombilicala, febra ridicata, tahicardie cu manifestari digestive, greata, varsaturi, meteorism abdominal, constipatie sau diaree, alterarea starii generale.

nLa examenul local abdominal se constata ca abdomenul este mobil cu respiratia prezenta contractura limitata la palparea etajului abdominal inferior.

nLa tuseul vaginal care este foarte dureros, fundurile de sac vaginale sunt impastate, Douglasul fiind foarte dureros, uneori fluctuent. Uterul si anexele sunt greu de pus in evidenta din cauza contracturii si durerii abdominale si a impastarii locale.

nAcest aspect trebuie diferentiat de o SE cu hematocel pelvin infectat, sau cu torsiunea unei anexe, aceste din urma cazuri beneficiind de o interventie chirurgicala de urgenta, pe cand pelviperitonita se preteaza la tratament medicamentos.

nEvolutia pelviperitonitei este rar favorabila, cu restitutio ad integrum. sub tratament evolutia se face catre cronicizare.

nColectiile purulente pot fistuliza in vagin, rect sau vezica, iar evolutia cea mai grava este difuziunea spre marea cavitate cu aparitia peritonitei generalizate.

nPelviperitonita cronica - este o peritonita plastica, de obicei, cu aderente intre organele pelvine, pe care le inglobeaza intr-o masa tumorala, de consistenta inegala, dureroasa, fixa, in care se delimiteaza cu greutate organele genitale interne.

nPelviperitonita cronica poate evolua ca fibroza peritoneala cronica, ca o peritonita cronica sclero-inflamatorie dureroasa sau sub forma de microchisturi peritoneale rezuduale, uniloculare, translucide in numar variabil, pe toata suprafata peritoneala.

nSimptomatologia include in primul rand durerea pelvina persistenta, tulburarile de ciclu menstrual, dispareuria, tulburari functionale ale organelor vecine (vezica, rect), sterilitate.

Metode de diagnostic in infectiile uterine si parauterine

Diagnosticul clinic

nEste primul si de cele mai multe ori singurul mijloc de diagnostic, deoarece metodele paraclinice aduc ulterior precizari etiologice, de localizare, diagnostic diferential.

nIn primul rand anamneza orienteaza catre:

originea infectiei prin forma de debut (brutal in infectiile puerperale si insidios in ginecologie);

conditii etiologice: boli cu transmitere sexuala, interventii ginecologice terapeutice sau investigatorii, boli cronice, traumatisme sexuale.

nSemnele generale - sunt nespecifice: febra, tahicardie, modificari ale starii generale in formele acute, tulburari functionale digestive, minore in cele cronice.

nSemnele locale - atrag atentia asupra localizarii genitale: durerea, o manifestare esentiala, totdeauna prezenta, variabila ca intensitate (violenta in infectiile acute sau surda, persistenta in cele cronice), cu localizare si iradiere variabila: hipogastru, fose iliace, lombe sau perineu.

nLeucoreea - prezenta sub diverse forme, mai ales in infectiile endometriale si miometriale.

nSangerarile - insotesc de obicei patologia inflamatorie endometriala, sub forma de sangerare intermenstruala sau menometroragii in metritele cronice.

nExaminarea clinica - trebuie sa cuprinda examenul general si local genital.

nExaminarea cu valve pune in evidenta aspectul leucoreii patologice, aspectul colului uterin (petesii si tromboze cervicale in infarctul si gangrena uterina); iar

nTuseul vaginal ne da relatii asupra localizarii infectiei si gravitatii ei.

nExamene complementare

nAceste investigatii se fac de obicei dupa stabilirea diagnosticului clinic si luarea deciziei terapeutice si au mai mult o valoare de orientare etiologica in vederea stabilirii unei terapii tintite si de verificare a eficacitatii tratamentului instituit.

nExamenele hematologice - au semnificatie in aprecierea unor fenomene asociate: anemie, CID, tromboze.

nHemoleucograma este cel mai adesea normala, hiperleucocitoza cu polimorfonucleore neutrofile fiind normala in infectiile acute.

nVSH (viteza de sedimentare a hematiilor) este rar crescuta, mai ales in formele cronice, vechi dar nu depaseste 10/20 mm la 1 ora.

nNumaratoarea trombocitelor, testele de coagulare, dozarea fibringenului, sunt necesare si apar modificate, in formele complicate cu CID.

nProteina "C" reactiva, are valori modificate in peste 80% din cazuri in formele acute (peste 2 mg%) si aproape in 20% din cazuri in formele cronice.

nEfectuarea unui "profil proteic" cu dozari ale IgM, IgG, IgA, heptoglobina, albumina, transferina, prin efectuarea unei electroforeze proteice complete, ne poate da relatii asupra statusului imunitar al pacientei.

nExamenele bacteriologice - se fac prin recoltarea produselor biologice (secretii cervicale, uterine, puroi provenit din colectiile pelvine, recoltari intracelioscopice). Depistarea germenelui este esentiala pentru diagnostic si tratament.

nProdusul din care se face prelevarea bacteriologica se poate preleva prin aspiratie endometriala transcervicala pentru a evita poluarea materialului biologic cu secretie endocervicala in colectiile parauterine, avand punctie aspiratoare atat in scop diagnostic, cat si terapeutic (golirea colectiei si introducerea de antibiotice).

nBiopsia de endometru este necesara in unele endometrite; chiuretaj uterin la infectiile puerperale sau postbartum, cand au si scop terapeutic (extragerea resturilor placentare sau polipi care intretin infectia).

nIn cazul infectiei TBC se practica biopsia de endometru cu 1-3 zile premenstrual, depistandu-se foliculii Koster. Izolarea bacilului Koch se face intrepatrundere pe medii Sowenstein, prin examen direct sau inoculare la cobai.

nExamenele radiologice pot depista printr-o radiografie abdominala simpla, imagini hidro-aerice in formele subocluzive, prezenta unor colectii peritoneale. Se mai poate apela, in procesele inflamatorii cronice (celulita pelvina cronica, pelviperitonita cronica) la irigografie sau urografie, daca fenomenele functionale digestive si urinare sunt prezente.

nIn formele cronice se poate utiliza HSG, care este folosita de obicei in amenoreea secundara proceselor inflamatorii si in sterilitate.

nHisteroscopia este o metoda care a intrat in practica curenta in ultimii ani. Ea permite vizualizarea leziunilor endometriale si prelevarea la vedere a biopsiilor si fragmentelor endometriale recoltate pentru examenul bacteriologic. Metoda este contraindicata a se efectua in formele acute.

nEcografia - este utilizata atat in inflamatiile acute, cat si in cele cronice, depistand colectii, formatiuni tumorale solide asociate si putand aprecia un diagnostic diferential in cazurile suspecte.

nCelioscopia - este utilizata ca metoda de diagnostic precoce a infectiilor genitale acute in cursul careia se poate preleva si material pentru examenul bacteriologic.

nCeloscopia se foloseste la cazurile cu mai putine complicatii si la cele la care leziunile cronice pelvine sunt mai greu decelabile.

nIn cazurile cu infectii acute complicate si la cele cu procese aderentiale extinse, celioscopia nu este indicata.

Tratamentul

nTerapeutica moderna a facut progrese remarcabile in modificarea prognosticului si a evolutiei infectiilor genitale.

nSe pune mare accent pe tratamentul preventiv, care urmareste evitarea si combaterea tuturor factorilor de risc ai infectiilor genitale:

depistarea si tratarea focarelor vaginal si cervical inainte de efectuarea unor manevre endouterine;

respectarea asepsiei la nastere sau in timpul unui chiuretaj;

profilaxia individuala si sociala a BTS;

educatia sexuala si familiala eficienta.

nExista o tendinta actuala de profilaxie a infectiei la operatia cezariana (deoarece endocolul gravidei contine in mod frecvent germeni patogeni aerobi si anaerobi) cu cefalosporine de generatia a doua sau a 3-a: cefoxitin 2g i.v. intraoperator, apoi alte doua doze la 6 sau 8 ore.

nTratamentul curativ al infectiilor acute trebuie sa fie precoce, energic si pe cat posibil etiologic, tinand cont si de contextul in care s-a produs infectia (nastere, avort septic).

nBolnava este internata in spital, cu repaus la pat, punga cu gheata pe abdomen, regim igieno-dietetic. Atunci cand etiologia este cunoscuta (nasteri, polipi placentare, DIU), se procedeaza la eradicarea cauzei (chiuretaj uterin sub protectie de antibiotice si uterotonice, extragerea DIU).

nPana la sosirea unei antibiograme se pot administra asocieri de antibiotice, care sa acopere un spectru cat mai larg.

nAsocierea cea mai comuna este Penicilina 8.000.000 mm/24 ore + Gentamicina 80 mg/8 ore si Metronidazol 1 g/zi pentru anaerobi.

nSe mai administreaza

nAmpicilina 2g si Sulbactam 1g/6 ore, Gentamicina 1,5 mg/kg corp/8 ore si Metronidazol 15 mg/kg corp/24 ore.

nAlta asociere este Clindamycin 600 mg/i.v. la 6 ore si gentamicina 80 mg/8 ore.

nDeoarece cefalosporinele au un spectru larg de actiune, au fost propuse cefalosporine de generatia a 2-a si a 3-a: Cefoxitin 2g/8 ore i.v., Cefotetane 1-2 g/zi.

nAtitudinea chirurgicala este indicata in infractul si gangrena uterina, unde interventia chirurgicala se impune de la inceput, practicand histerectomie totala, cu sau fara anexectomie, cu drenaj abdominal.

nIn abcesul uterin, daca terapia medicamentoasa nu da rezultate se intervine chirurgical, ajungandu-se la histerectomie totala.

nIn cazul infectiilor acute parauterine la tratamentul medicamentos (antibioterapie, imunoterapie, vitaminoterapie) se practica in cazul colectiilor care iau contact cu fundurile de sac vaginale, colpotomia cu evacuarea si drenarea colectiei purulente.

nTratamentul infectiilor specifice cu gonococ, C. trachematis, tbc, este cel descris la endocervicite, cu care se si asociaza.

nTratamentul infectiilor cronice este adeseori deziluzionant si pentru medic si pentru pacient, deoarece aceste infectii cronice raspund inconstant, variabil si au o rata mare de recidiva.

nTratamentul este de lunga durata si nu pe deplin satisfacator. Principalul element care trebuie tratat este durerea, prin eventuala resorbtie a proceselor de fibroza locala.

nTratamentul cu antiinflamatoare nestroidiene (indometacin, fenilbutazona) au valoare in formele dureroase, dar nu pot fi folosite pe termen lung, din cauza efectelor adverse.

nCorticoterapia are uneori rezultate bune in formele infiltrative, scleroase.

nImunoterapia nespecifica (vaccinuri, Polidin) se utilizeaza in cadrul cresterii posibilitatilor de reactivare generala antiinflamatoare, dar cu valoare terapeutica greu de apreciat, de multe ori cu valoare psihogena.

nRezultate mai bune se obtin prin fizioterapie si balneoterapie prin actiune rezolutiva locala si efecte favorabile generale, la care se asociaza si odihna. Curele balneare trebuie repetate 2-3 ani, cu perioade de tratament medicamentos intre curele balneare.

nTratamentul chirurgical este rar aplicat, cand gama tratamentelor medicale a fost epuizata si cand femeia este continuu suferinda.

nIn functie de leziunile intalnite, se practica liza aderentelor, drenarea colectiilor vechi, inchistate, corectarea tulburarilor de statica uterina, ajungandu-se pana la histerectonmie.

nRezectia nervului presacrat (operatia Cotte), nu a dat rezultatele scontate.

nO celioscopie anterioara interventiei ar putea rezolva o serie de leziuni.