Ruptura uterina

Clasificare

sunt diferite clasificari ale rupturii uterine, dupa momentul producerii ei, localizare, profunzime, etc.

ruptura produsa in cursul sarcinii;

ruptura produsa in cursul nasterii.

o      ruptura spontana;

o      ruptura traumatica (interventie obstetricale).

- ruptura pe uter integru;

- ruptura pe uter cicatricial

o      ruptura corporeala;

o      - ruptura cervico-segmentara

- ruptura completa (mucoasa, muschi, peritoneu);

- ruptura incompleta (mucoasa, muschi).

- ruptura simpla (limitata numai la uter);

- ruptura complicata (leziuni si la organele vecine).

Etiologie

Factori materni

varsta, ruptura uterina se produce mai frecvent la femeile in varsta datorita reducerii elasticitatii si extensibilitatii muschiului uterin;

paritatea, la multipare ruptura uterina predomina si in special la cele care au suferit si un proces infectios. Scleroza muschiului uterin pare sa fie cauza;

cicatricile uterine dupa cezariana, miomectomie sau perforatii uterine

alterarea muschiului uterin intalnita in hipoplazii, malformatii uterine, fibroame, metrita sau placenta praevia in antecedente;

obstacolele praevia determinate de rupturi uterine si parauterine sau de un bazin patologic, col scleros, cicatricial, stenoza vaginala.

Factori ovulari:

fat gigant

hidrocefalie

prezentatii deflectate

prezentatie transversala

supradistensia uterului (polihidramnios, sarcina gemelara).

Factori adjuvanti:

administrarea abuziva de ocitocice

presiuni brutale pe uter;

interventii obstetricale - forceps, embriotomie, versiune, marea extragere, asistenta in prezentatie pelvina.

Acesti factori in majoritatea lor favorizeaza ruptura uterina, cauza determinanta insa reprezentata de dinamica uterina excesiva (contractii uterine puternice, tonus uterin ridicat.

Simptomatologia iminentei de ruptura uterina

Dinamica uterina este excesiva (hiperkinetica si hipertona). La un moment dat contractiile uterine devin subintrante, spastice, uterul se tetanizeaza;

Durerea este din ce in ce mai intensa. Este situata in etajul subombilical, deasupra simfizei pubiene,este puternica. Femeia devine anxioasa, agitata este palida, pulsul filiform, tahicardic, prezinta greturi si varsaturi;

Modificari uterine. Segmentul inferior este mult mai destins, inelul Bandl este bine evidentiat si ascensionat catre ombilic. Segmentul superior este contractat, aspectul uterului este acela de "clepsidra",  Ligamentele rotunde se palpeaza, sunt subtensiune, sunt dureroase, semne reunite sub denumirea de sindromul Bandl-Frommel;

Apare suferinta fetala sau se produce chiar moartea fatului. Prezentatia este mobila, fixata sau anclavata;

Colul uterin de obicei este partial dilatat, dilatatia nu progreseaza.

Cateterismul vezical evidentiaza o urina hematurica datorita distensiei vezicii odata cu segmentul inferior si mai rar solutii de continuitate produse la nivelul mucoasei vezicale.

Simptomele rupturii uterine

Durerea devine la un moment dat foarte puternica, sincopala apoi cedeaza brusc. Parturienta este palida, cu puls tahicardic filiform, tensiune arteriala scazuta, cu minima imperceptibila, bolnava intra in soc;

Contractiile uterine violente, subintrante, cu cateva minute inainte de ruptura inceteaza;

La palparea abdomenului se constata ca uterul si-a schimbat forma, a devenit neregulat. Se simt doua formatiuni, una este data de uterul contractat si retractat, alta de fatul care este expulzat in cavitatea peritoneala; abdomenul este meteorizat, dureros;

BCF sunt modificate sau absente;

La examenul vaginal se va constata disparitia prezentatiei, o sangerare variabila data de sange rosu proaspat. Se poate evidentia ruptura uterina daca se introduce mana in cavitate, sau la examenul cu valvele se constata ruptura colului care se propaga.

In timpul travaliului, simptomatologia clinica este in general aceeasi. totusi exista o serie de simptome caracteristice :

- gravida devine anxioasa

- durerea este continua

- contractiile sunt aritmice, tonusul este crescut

- tensiunea ligamentelor rotunde

- inel Bandl prezent

- asurzirea BCF sau disparitia lor

- hipotensiune

- paloare

- lipotimie

- hemoragie vaginala

Dupa momentul expulziei suspiciunea de ruptura uterina poate fi data de asocierea la datele clinice expuse a urmatorelor fenomene :

- hemoragia vaginala cu uter contractat dupa expulzia placentei

- hemoragia vaginala aparuta brusc in timpul nasterii

Diagnosticul pozitiv - usor in forma dramatica a rupturii uterine, datorita semnelor caracteristice: durerea puternica, dinamica excesiva, sangerarea vaginala, starea de soc, moartea fatului. Mai dificil este diagnosticul in rupturile incomplete care se asociaza de obicei cu o simptomatologie frusta.

In aceste cazuri se impune diagnosticul diferential care se va face cu:

placenta praevia in care simptomul dominant este hemoragia vaginala, dar care nu este asociata cu o dinamica uterina exagerata, durerile sunt reduse, iar starea de soc se instaleaza daca hemoragia a fost de lunga durata sau foarte abundenta.

apoplexia utero-placentara in care starea de soc instalata nu este proportionala cu pierderile de sange, se asociaza cu semne de disgravidie (albuminurie, edeme, hipertensiune arteriala). Uterul este dur, lemnos, are un contur regulat;

fibromul uterin complicat - in cavitatea abdominala se gasesc doua formatiuni dure, starea de soc nu se instaleaza, fatul este viu, contractiile uterine daca travaliul este inceput au caractere normale;

socul obstetrical - sunt prezente numai fenomene generale din ruptura uterina si nu cele locale (vezi socul obstetrical).

Prognosticul matern - rezervat.

Mortalitatea este ridicata in jur de 20% si se datoreaza socului complex traumatic si hemoragic sau unei embolii pulmonare. Datorita metodelor de reanimare moderne, mortalitatea materna a scazut simtitor, cifrandu-se in jur de 2% din nasteri, daca femeia este tratata intr-un spital bine utilat.

In general mortalitatea materna depinde de precocitatea diagnosticului, de gradul hemoragiei, asocierea sau nu cu o infectie. Prognosticul cel mai bun il au rupturile produse dupa cezariene.

Prognosticul fetal este si mai rezervat, mortalitatea se cifreaza in jur de 75%.

Tratamentul curativ consta in:

tratament chirurgical;

tratarea socului;

prevenirea infectiei.

Hemoragiile de delivrare

Etiologie

Cauze determinante

hipotonie uterina;

retentia unor fragmente de placenta sau membrane;

solutii de continuitate la nivelul uterului, colului, vaginului si planseului pelviperineal;

tulburari de coagulare sanguina.

Cauze favorizante

supradistensia uterului (fat de dimensiuni mari, sarcina gemelara, polihidramnios);

multiparitatea;

placenta praevia;

travalii lungi diskinetice;

anestezie generala.

Simptomatologia

Hemoragia survine inainte sau dupa expulzia placentei. Ea poate fi interiorizata (se acumuleaza sange in cavitatea uterina), externa sau mixta - forma cea mai frecventa.

Semnele generale sunt variabile in functie de cantitatea de sange pierdut, de ritmul in care se produce hemoragia si de gradul de anemie sau epuizare a lehuzei.

O hemoragie intre 500-1000 ml. este bine tolerata, in general, femeia prezinta paloare, tahicardie, pulsul este accelerat dar destul de bine batut si se mentine sub 100.

Daca hemoragia depaseste 1000 ml. incepe decompensarea si daca nu se instituie un tratament de reechilibrare volemica se instaleaza o stare de colaps si soc in minutele urmatoare.

Hipotonia uterina

Hemoragia prin atonie se poate produce inainte de delivrare (placenta este partial decolata) si dupa delivrare.

Tratamentul

compresiunea aortei abdominale in scopul limitarii hemoragiei,

masajul extern uterin,

administrarea intravenoasa  de oxitocin sau ergomet.

masaj bimanual (o mana introdusa in uter si alta pe abdomen),

In situatiile in care hemoragia nu inceteaza se recurge la histerectomie si terapie intensiva. Eventual se incearca ligatura arterelor uterine si hipogastrice.

Concomitent cu metodele de hemostaza utilizate mai sus se aplica reechilibrare volemica prin administrare de sange, solutii de glucoza, ser clorurat, ser Ringer sau solutii macromoleculare.

Retentia unor fragmente de placenta sau membrane

Uterul este bine contractat, nu sunt solutii de continuitate la nivelul canalului moale.

La examinarea placentei se constata lipsa unor cotiledoane. Alteori, cotiledoanele aberante raman aderente de peretele uterin dupa eliminarea placentei. Se face controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine.

Solutii de continuitate la nivelul canalului moale

Hematomul vulvovaginal

la nivelul zonelor de leziuni vaginale, zonei de epiziotomie. Se poate produce si fara o leziune a mucoasei prin lezarea vaselor profunde.

Simtomatologia consta in dureri perineale, vaginale, senzatia de tensiune, de scaun. Obiectiv se observa o tumefactie vulvara si vaginala latero-sacrata care creste in timp. Starea generala se altereaza.

Hematoamele mici si moderate se evacueaza printr-o incizie longitudinala si se sutureaza tesuturile in masa cu fire mici.

Cele mai mari se evacueaza si se sutureaza zonele sangerande, se dreneaza.

Leziuni vulvo-perineale

Etiologie:

Cauze materne:

calitatea perineului

hipotrofia vulvo-perineala

perineul cicatricial

infectiile vulvo-vaginale

bazinele limita in special cele oblice predispun la rupturi perineale.

Cauze fetale:

extremitate cefalica voluminoasa

extremitate cefalica prea mica ce se degaja pe un diametru oblic;

diametrul biacromial prea mare;

degajarea in pozitie occipito-sacrata

nasterea in prezentatii deflectate, faciala sau frontala;

extragerea capului ultim in prezentatiile pelvine sau dupa versiunea interna;

aplicatia de forceps se asociaza cel mai adesea cu o ruptura de perineu, daca nu s-a practicat in prealabil perineotomia.

Anatomo-clinic - rupturile de perineu se impart in rupturi incomplete si complete.

Ruptura incompleta intereseaza in totalitate sau partial partile moi cuprinse in spatiul recto-vaginal.

In ruptura de gradul I sunt interesate numai o parte din tesuturile perineului anterior.

In ruptura de gradul II sunt interesati toti muschii perineului anterior pana la sfincterul anal care a ramas integru si care se vede ca un inel circular in plaga.

Ruptura de gradul III sau ruptura completa intereseaza si sfincterul anal. Vaginul comunica cu rectul.

Leziunile vulvare pot fi asociate cu rupturile de perineu sau pot fi izolate.

rupturile anterioare sau clitoridiene sunt rare dar sunt foarte sangerande si dureroase. Uneori uretra este decolata pe o distanta de cativa mm;

rupturile labiilor mici se produc rar, sunt dureroase, cicatrizarea lor defectuoasa poate fi o cauza de dispareunie.

Tratamentul

Profilaxia - consta in dirijarea expulziei, iar cand ruptura de perineu este iminenta se practica perineotomia a carei refacere se va face in conditii mai bune.

Curativ consta in sutura perineului si a fisurilor laterale sau anterioare cand acestea au o oarecare lungime sau profunzime. Aceasta se practica in cele mai bune conditii de asepsie si antisepsie si sub anestezie locala.

Prognostic

Prognosticul imediat depinde de forma anatomo-clinica.

Prognosticul tardiv depinde de felul cum sunt suturate rupturile si de evolutia lor post-operatorie.

In rupturile de gradul I si II prognosticul este favorabil.

In rupturile de gradul III pot apare sechele : incontinenta sfincteriana, fistule recto-vaginale, supuratii cronice perianale, prolaps uterin.

Rupturile colului uterin

Rupturile de col apar in cursul travaliului sau dupa interventiile obstetricale. Pot fi sub forma de :

fisuri - apar la nivelul comisurilor prin distensia circulara a orificiului uterin in momentul trecerii craniului la acest nivel.Apar in travaliile precipitate, atunci cand eforturile expulzive se fac la o dilatatie incompleta.

Acestea se vindeca de obicei spontan pe parcursul lehuziei.

rupturi de col - se produc in special la nivelul comisurilor, cea mai frecvent interesata fiind comisura stanga.

Aceste rupturi sunt mai intinse cu o distanta mai mare de 1 cm si se produc in special in timpul aplicarii forcepsului, in timpul efectuarii unei embriotomii, sau extractiei capului la nasterea in prezentatia pelviana.

Rupturile de col pot fi : intravaginale sau supravaginale.

Tratament

Pentru rupturile de col intravaginale tratamentul este sutura acestora cu fire separate de catgut, primul punct de sutura fiind la extremitatea superiora a rupturii, in tesut sanatos.

Pentru rupturile de col supravaginale tratamentul consta in laparotomie imediata deoarece o ruptura de col propagata la segmentul inferior inseamna de fapt o ruptura uterina propagata de la col.