Boala mediastinala si Mediastinul

MEDIASTINUL

Boala mediastinala este de multe ori demonstrata initial pe o radiografie pulmonara postero anterioara ca o masa tumorala ce largeste mediastinul. Totusi chiar daca radiografia pulmonara este normala, CT sau rezonanta magnetica pun diagnosticul. Cele mai comune leziuni vazute pe radiografia pulmonara sunt adenopatii, anomalii vasculare, iar la copii timusul.

Mediastinul se situeaza in centrul toracelui, fiind reprezentat de o masa de tesut celulo-grasos ce se afla intre cei doi plamani, intre stern si coloana vertebrala. Cel mai important loc in patologia mediastinala il reprezinta procesele inlocuitoare de spatiu, tumorale sau paseudotumorale si cu localizare preferentiala in anumite regiuni. Pana la aparitia CT mediastinul era studiat cu ajutorul unor metode destul de invazive, care nu puteau releva in totalitate si concomitent structurile anatomice existente la acest nivel.

Din punct de vedere al radiologului este utila impartirea mediastinului in 3 compartimente si 3 etaje. Etajele rezulta prin impartirea mediastinului prin doua planuri transversale, unul ce trece tangent la marginea superioara a portiunii orizontale a aortei toracice, iar altul la nivelul bifurcatiei traheei. Compartimentarea in sens antero-posterior se face prin doua planuri frontale. Compartimentele obtinute sunt anterior, mijlociu si posterior.

Compartimentul anterior este delimitat de fata posterioara a sternului si un plan ce trece tangent la peretele anterior al traheei si posterior de cord . Aici gasim timusul, marile vase, lanturile limfatice anterioare si cordul.

Compartimentul mijlociu, numit si compartimentul aero-digestiv, este delimitat anterior de planul precedent si de un plan care trece tangent la conturul anterior al corpilor vertebrali toracali. Aici se intalnesc traheea, bronhiile principale, esofagul si lanturile ganglionare limfatice.

Compartimentul posterior contine lanturile nervoase simpatice si este alcatuit din coloana vertebrala toracala si santurile costovertebrale.

Un alt tip de compartimentare a mediastinului este cea a lui Heitzman care foloseste ca puncte de referinta crosa aortei si crosa venei azygos. Astfel compartimentele sunt orificiul toracal superior, mediastinul anterior, spatiul supraazygos, spatiul infraazygos, spatiul supraaortic, spatiul infraaortic si hilurile pulmonare. O alta schema ar fi cea a lui Heitzman/Remy in care compartimentele sunt orificiul cervico-mediastinal, spatiul retrosternal preaortico-cav, unghiurile cardiofrenice anterioare, mediastin paratraheo-esofagian, spatiul subcarinar, santurile costovertebrale si spatiul inframediastinal posterior (retrocrural).(Ghid de diagnostic radiologic diferential mediastino-pulmonar,C. Zaharia, S.A. Georgescu).

Din punct de vedere antomic, mediastinul este incadrat de cei 2 plamani lateral , anterior de catre stern, posterior de catre coloana vertebrala, iar caudal de catre diafragm. Cranial se continua liber cu spatiul cervical, iar caudal cu spatiul retroperitoneal, apoi spatiul retrocrural si cu spatiul peritoneal prin hiatusurile anatomice. Interfata dintre masa mediastinala si plamani reprezinta contururile mediastinului, de altfel foarte bine vizibile datorita contrastului solid/aer. Marginile umbrei mediastinale sunt date de formatiuni vasculare, standardizate atat pe radiografia de fata cat si pe cea de profil. Aceste margini sunt formate din arcuri, trei la numar pe marginea dreapta si patru pe marginea stanga.

Marginea dreapta este formata din arcul superior, dat de trunchiul brahiocefalic drept, arcul mijlociu, dat de vena cava superioara, si arcul inferior, dat de atriul drept. Arcul superior este scurt, aproximativ 1-2 cm, rectiliniu, perpendicular pe proiectia claviculei si situat imediat caudal de proiectia acesteia. Arcul mijlociu este alungit, aproximativ paralel cu marginea dreapta a corpilor vertebrali, mai bombat la adultul de varsta a doua si mai putin bombat la persoanele tinere. Fiind dat de vena cava superioara, care este in raport intim medial si anterior cu aorta ascendenta, la varstnici apare mai bombat datorita modificarilor aortei care determina impingerea venei cave. Arcul inferior apare supradiafragmatic, in continuarea arcului inferior, dar inclinat spre lateral si rotunjit spre interior imediat deasupra diafragmului, cu care formeaza un unghi ascutit.

Marginea stanga este formata din patru arcuri : arcul superior, butonul aortic, arcul mijlociu si arcul inferior. Arcul superior, perfect simetric ca forma, lungime si pozitie cu arcul superior drept, reprezinta proiectia portiunii ascendente a arterei subclavii stangi. Butonul aortic este un arc scurt, cu curbura accentuata care apare la varsta prescolara si creste progresiv cu trecerea timpului, fiind dat de proiectia artograda a marginii externe a portiunii orizontale a crosei aortice. Arcul mijlociu are o curbura mica, oblic spre lateral si reprezinta proiectia portiunii finale a marginii laterale a trunchiului arterei pulmonare. Este reprezentat de portiunea de sub butonul aortic pana la arcul apexului cardiac. Arcul inferior sau arcul ventricular este dat de proiectia peretelui lateral al ventricului stang, ingloband si ventriculul drept care se sumeaza celui stang fiind situat anterior. Acesta incepe la nivelul incizurii care delimiteaza de obicei inferior arcul arterei pulmonare, coboara lateralizandu-se, iar in segmentul supradiafragmatic se reincurbeaza spre medial facand cu diafragmul un unghi ascutit, numit unghiul cardiofrenic stang.

Fig. 4 - proiectie inima

Din profil mediastinul se intinde de la stern pana la coloana vertebrala, fara a putea fi delimitat anterior sau posterior. In interior se pot individualiza spontan anumite structuri, cum ar fi traheea, cordul, timusul sau esofagul prin substanta de contrast.

Pe o radiografie simpla efectuata cu raze dure pot fi observate liniile mediastinale mediane, de partea dreapta si de partea stanga. Dintre liniile mediane amintim linia paramediastinala anterioara situata dorsal de manubriul sternal la locul de acolare a celor doua langhete anterioare ale plamanilor si linia paramediastinala posterioara care se formeaza la locul de acolare a langhetelor pulmonare posterioare, prevertebral si care se intinde cranial de marginea superioara a manubriului. Liniile mediastinale de partea dreapta includ linia paravertebrala, linia paraesofagiana, care are o forma sinuoasa si se intinde de la marginea bronsiei primitive pana la diafragm si liniile paravenoase care se formeaza in jurul formatiunilor venoase de sus in jos: vena cava superioara, vena azygos, vena cava inferioara. Liniile mediastinale de partea stanga sunt linia paravertebrala stanga si linia paraaortica care marcheaza marginea posterioara a crosei si marginea externa a aortei descendente.

Imediat retrosternal, cei doi plamani intra in contact prin doua langhete ale segmentelor anterioare intre orificiul de intrare in mediastin si proiectia celui de-al patrulea cartilaj costal. Linia mediastinala anterioara este astfel reprezentata de un Y, avand extremitatile bratelor scurte la marginea superioara a manubriului sternal, iar bratul lung rectiliniu, usor convex spre stanga.

Linia mediastinala posterioara se formeaza prin contactul intre marginile mediale superioare ale segmentelor posterioare ale celor doi lobi superiori pulmonari, ventrali de coloana vertebrala si dorsal de esofag. De asemenea are forma unui Y, situat mai cranial decat linia mediastinala anteioara si cu extremitatile bratelor scurte aproximativ intre corpii vertabrali T1-T2. Bratul lung coboara oblic pe partea dreapta a liniei mediosagitale, extremitatea sa distala putand ajunge in contact cu linia paraazygos.

Linia paratraheala dreapta se formeaza ca o banda opaca intre transparenta plamanului si transparenta traheei, coborand de la clavicula pana in dreptul corpului vertebral T4-T5.

Linia paraazygos este o linie scurta, convexa spre dreapta, proiectata cam in dreptul corpului vertebral T5 si formata prin contactul dintre crosa venei azygos si plaman.

Linia paraesofagiana se formeaza de sub crosa venei azygos, lobul inferior drept insinuandu-se intre vena azygos si esofag. Aceasta linie are forma unui S alungit si coboara pana la diafragm. Treimea sa superioara este concava spre dreapta, iar cele doua treimi inferioare au concavitatea orientata spre stanga.

Linia paravertebrala dreapta se formeaza prin reflexia pleurei mediastinale drepte pe tesuturile moi paravertebrale. Este rectilinie si se intinde din dreptul corpului vertebral T8 pana la T12.

Linia paravertebrala stanga se formeaza prin reflexia pleurei mediastinale stangi de-a lungul partilor moi ale santului costovertebral stang si a tesuturilor moi paravertebrale. Are un traiect rectiliniu de sub butonul aortic pana in dreptul corpilor vertebrali T10-T11.

Linia paraaortica stanga se creeaza prin contactul dintre pleura mediastinala stanga si marginea externa a aortei descendente toracice. Are un traiect rectiliniu usor oblic dinspre lateral spre medial si se intinde de la butonul aortic la corpii vertebrali T11-T12.

In afara liniilor mediastinale prezentate mai sus mai pot fi intalnite si linii mediastinale accesorii cu valoare diagnosticala mai redusa cum sunt linia aortopulmonara si linia venelor pulmonare. Linia aortopulmonara este o linie inconstanta, cu dispozitie oblica dinspre cranial spre caudal si dinpre medial spre lateral, de partea stanga a liniei mediosagitale, care face legatura intre butonul aortic si proiectia aretrei pulmonare stangi. Uneori aceasta linie poate fi dublata de o alta cu aceeasi origine, dar care ajunge la bronhia principala stanga.(Ghid de diagnostic radiologic diferential mediastino-pulmonar, C. Zaharia, S. A. Georgescu)

Fig. 5 - liniile mediastinale

1 - linia mediastinala posterioara

2 - linia mediastinala anterioara

3 - butonul aortic

4 - trunchiul arterei pulmonare

5 - arcul ventriculului stang

6 - linia para-azygos-esofagiana

7 - linia paravertebrala stanga

8 - linia aortei descendente

9 - linia para-azygos

10 - arcul superior drept

11 - arcul inferior drept (a atriului drept)

12 - linia paravertebrala dreapta

Cu ajutorul sectiunilor axiale prin computertomografie si a sectiunilor directe in plan frontal sau sagital prin rezonanta magnetica s-a imbunatatit semnificativ tehnica analizarii anatomiei radiologice a medistinului. Astfel dinspre cranial spre caudal exista noua sectiuni: sectiunea prin articulatiile sterno-claviculare, sectiunea prin trunchiul brahiocefalic venos stang, sectiunea prin crosa aortei, sectiunea prin fereastra aorto-pulmonara, sectiunea prin hilul pulmonar stang, sectiunea prin hilul pulmonar drept, sectiunea cardiaca craniala sau sectiunea atriala, sectiunea cardiaca caudala sau sectiunea ventriculara si sectiunea prin spatiile retrocrurale.

In sectiunea prin articulatiile sterno-claviculare se pot observa cinci vase supraaortice, trei arteriale, dinspre dreapta spre stanga: trunchiul brahiocefalic arterial, artera carotida comuna stanga si subclavia stanga si doua venoase: cele doua trunchiuri brahiocefalice venoase drept si stang. Pe fata posterioara a manubriului sternal sunt prezente articulatiile sternoclaviculare iar intre fata sa posterioara si vasele specifice se formeaza extremitatea craniala a spatiului prevascular.

Fig. 6 - sectiune prin articulatiile sterno-claviculare

In sectiunea prin trunchiul brahio-cefalic venos stang se observa in desfasurare longitudinala portiunea orizontala a trunchiului brahio-cefalic venos stang care traverseaza mediastinul de la locul de formare spre locul de unire cu trunchiul drept. Emergentele arteriale din crosa sunt situate posterior de el, iar anterior se afla spatiul prevascular, in mod particular extremitatea superioara a lojei timice in care se afla polul superior al glandei.

Fig. 7 - sectiune prin trunchiul brahiocefalic stang

Crosa orizontala de forma unei benzi groase, oblica dinspre anterior spre posterior si dinspre dreapta spre stanga caracterizeaza sectiunea prin crosa aortei. Lateral spre dreapta si dorsal fata de aorta ascendenta se situeaza vena cava superioara. Locul de varsare al venei azygos se poate observa pe fata posterioara a venei cave superioare. Vena cava lateral, aorta medial si ventral si traheea medial si dorsal delimiteaza spatiul Baretty.

Fig. 8 - sectiune prin crosa aortica

Sectiunea prin fereastra aorto-pulmonara este o sectiune suprahilara pulmonara. Aici se poate vedea peretele ventral dat de peretele posterior al aortei ascendente, peretele medial dat de trahee, si cel lateral dat de pulmon prin pleura. Tot aici se pot observa ganglionii limfatici vizibili in numar de pana la maxim noua si de marimi de pana la un centimetru.

Fig. 9 - sectiune prin fereastra aorto-pulmonara

Primul hil intalnit in coborarea dinspre cranial spre caudal este hilul pulmonar stang. Aceasta sectiune se situeaza imediat caudal de bifurcatia traheei si contine bronsia primitiva stanga si ramul stang al arterei pulmonare. Artera incruciseaza bronsia prin cranial, apoi coboara in contact cu conturul posterior al bronsiei primitive. Ganglionii carinali se situeaza in spatiul carinal aflat intre cele doua bronsii.

Fig. 10 - sectiune prin hilul pulmonar stang

In partea dreapta, raportul dintre artera si bronsie este diferit. In sectiunea prin hilul pulmonar drept, cele doua merg paralel, bronsia dorsal de artera. Artera pulmonara continua traiectul trunchiului arterei pulmonare dinspre ventral spre dorsal si dinspre stanga spre dreapta.

Fig. 11 - sectiune prin hilul pulmonar drept

Sectiunea atriala pune in evidenta atriul stang situat posterior si atriul drept situat anterior si in dreapta fata de cel stang.

Fig. 12 - sectiune atriala

In sectiunea ventriculara se poate observa ventriculul stang, voluminos, iar anterior si la dreapta ventriculul drept. Ventral si lateral se poate observa pericardul. Datorita contactului intim al cordului cu structurile retrocardice, pericardul posterior nu poate fi observat.

Fig. 13 - sectiune ventriculara

Cea mai caudala parte a toracelui o constituie sectiunea prin spatiile retrocrurale. Aici se poate vedea vena azygos si eventual unu sau doi ganglioni limfatici mai mici de un centimetru, si tot aici se poate face comunicarea directa dintre mediastin si spatiul retroperitoneal.(Radiologie si imagistica medicala, C. Zaharia, S.A. Georgescu).

Grupurile ganglionare mediastinale, in numar de unsprezece, sunt ganglionii supraclaviculari, paratraheali drepti superiori, paratraheali superiori stangi, paratraheali inferiori drepti, paratraheali stangi inferiori, aorto-pulmonari, mediastinali anteriori (pretraheali, preaortici, precav), subcarinari, paraesofagieni, ai ligamentului pulmonar drept si stang, traheo-bronsici drepti, peribronsici stangi si intrapulmonari (interlobari, interscizurali, lobari, segmentari). Ganglionii paratraheali drepti superiori se afla de partea dreapta a traheei, de la apex la incrucisarea trunchiului arterial brahiocefalic cu traheea. Ganglionii paratraheali superiori stangi se intind de la apex la marginea superioara a crosei aortice. Ganglionii paratraheali inferiori drepti ii gasim de la incrucisarea trunchiului aretrial brahiocefalic cu traheea pana la crosa venei azygos. Cei paratraheali inferiori stangi se intind de la marginea superioara a crosei aortice la partea orizontala a carinei, medial de ligamentul arterial. Ganglionii aorto-pulmonari sunt infraortici si paraaortici si se afla lateral de ligamentul arterial. Ganglionii traheo-bronsici drepti se intind de la crosa venei azygos la originea bronhiei principale drepte.(Ghid de diagnostic radiologic diferential mediastino pulmonar, C. Zaharia, S.A. Georgescu).

Fig. 14 - ganglioni limfatici mediastin

Fig. 15 - ganglioni limfatici pulmonari

(dupa: Amercian Joint Commettee of Cancer - Cancer Staging Atlas 2006)

1 - ganglionii inalti medistinali

2 - ganglionii superiori paratraheali

3 - ganglionii prevasculari si retrotraheali

4 - ganglionii inferiori paratraheali

5 - ganglionii subaortici

6 - ganglionii para-aortici

7 - ganglionii subcarinari

8 - ganglionii paraesofagieni

9 - ganglionii ligamentului pulmonar

10 - ganglionii hilari

11 - ganglionii interlobari

12 - ganglionii bronhiei lobare

13 - ganglionii segmentari

14 - ganglionii subsegmentari

Modificari ale mediastinului apar cu ocazia a nenumarate si diferite boli. In decubit sau in expir, pe o radiografie, mediastinul poate aparea marit. La fel se poate intampla in cazul unor perforatii esofagiene, abces subfrenic sau a unei infectii pleuropulmonare acute. Edemul mediastinal apare in sindromul de vena cava superioara, dar si in insuficienta cardiaca sau leziuni de duct toracic. O marire semnificativa a mediastinului apare in caz de hemomediastin (traumatisme toracice, disectie de aorta toracica sau ruptura de anevrism) sau in caz de adenomegalie de cauza infectioasa sau chiar limfom Hodgkin sau non-Hodgkin.

Pneumomediastinul apare iatrogen (endoscopie, chirurgie, dilatatii), complicatie a pneumotoraxului, mediastinita cu germeni aerobi sau chiar in cazul unui efort intens la tuse, varsaturi sau travaliu.

In cazul opacitatilor in mediastin, etiologia acestora este diversa. In mediastinul anterior, pot avea ca etiologie anevrisme, chisturi (pericardic, dermoid, bronhogenic), adenoame sau carcinoame tiroidiene, hemangioame, limfangioame sau limfoame. Mai particular pentru mediastinul mijlociu ar fi dilatatia de vena azygos, adenopatiile inflamatorii (tuberculoza, histoplasmoza, sarcoidoza, mononucleoza, lupus eritematos diseminat, pneumonii virale), adenopatii in leucemii sau carcinoame bronsice. Pe langa cele enumerate mai sus in mediastinul posterior mai pot apare mase peritoneale herniate in mediastin, pleurezii inchistate, neurofibroame, teratoame, lipomatoza mediastinala sau metastaze vertebrale.

Daca imaginea este de masa la nivelul aperturii toracice ne putem gandi la gusa tiroidiana, cancer pulmonar, tumori neurogene, traheale sau diverticuli esofagieni. O masa aparuta in spatiul retrosternal si preaorticocav poate avea ca etiologie un limfom malign, adenom paratiroidian, timom, hematom, tumora Castelman sau tumora geminala. Megaesofagul, sclerodermia, achalazia, cancerul esofagian pot determina aparitia unei mase paratraheoesofagiene. Paratraheal drept pot fi fibroame pleurale, diverse chisturi sau dilatatii venoase sau arteriale. Masele localizate carinar pot fi date de anomalii venoase sau arteriale, chisturi, cancer bronsic primitiv sau dilatatie de duct toracic. Masele aparute pot avea densitate grasoasa, lichidiana ,hipovasculara sau hipervasculara.

Limfoamele maligne pot duce la marirea unilaterala sau bilaterala a hilurilor, dar si la modificarea liniilor mediastinale (posterioara, anterioara).(Ghid de diagnostic radiologic diferential mediastino-pulmonar, C. Zaharia, S.A. Georgescu).