RECUPERAREA FUNCTIONALA

RECUPERAREA FUNCTIONALA

In deceniul trecut recuperarea functionala a reprezentat cea mai dramatica arie de schimbare in tratamentul leziunilor ligamentului incrucisat anterior(L.I.A.). In anii precedenti recuperarea functionala dupa reconstructia L.I.A. s-a concentrat in menajarea genunchiului cu scopul de a proteja neoligamentul prin blocarea extensiei complete a genunchiului, evitand activarea cvadricepsului in ultimile grade de extensie. Oricum, aceasta abordare, in ciuda bunei stabilitati, duce la o serie de complicatii postoperatorii, incluzand durerea in compartimentul anterior al genunchiului, crepitatii femuro- patelare, hipotonia cvadricepsului, in final redoarea genunchiului. Initial, in incercarea de a limita complicatiile , am incercat sa creem un protocol de recuperare functionala mult accelerat. Acest protocol l-am aplicat de trei ani cu rezultate foarte bune. Pentru mai buna intelegere a problemei vom specifica termenul de extensie completa (full knee extension). Este important de notat ca majoritatea genunchilor numiti normali prezinta cateva grade de hiperextensie. Posibilitatea neoligamentului incrucisat anterior reconstruit de a efectua o extensie in aceleasi grade ca si genunchiul contralateral este considerata o extensie completa. Telul programului de recuperare propus este de a asigura postoperator pacientului o extensie completa. Am ajuns la concluzia ca asigurand si mentinand o extensie completa a genunchiului putem preveni multe din complicatiile postoperatorii.

Apoi am incercat sa scadem morbiditatea postoperatorie nu prin modificarea tehnicii operatorii ci prin adaptarea protocolului de recuperare functionala. Prin eliminarea rapida a imobilizarii gipsate la maxim 7 zile postoperator si folosirii mobilizarii pasive continue , prin obtinerea imediata si pastrarea extensiei totale , am redus semnificativ simptomatologia postoperatorie. Cu toate ca dupa prima saptamana pacientii nu mai beneficiaza de protectia oferita de imobilizarea gipsata acestia au evoluat bine in cadrul programului agresiv de recuperare functionala . Printr-o monitorizare atenta a pacientilor am observat urmatoarele:

- Pacientii care au recapatat precoce extensia completa nu au dezvoltat instabilitate si au avut putine complicatii postoperatorii.

- Pacientii care au capatat un bun control al genunchiului si au putut sa mearga normal imediat postoperator au recuperat mult mai repede.

- Activitatile precoce "in afara patului" (primele 3-7 zile P.O.), cu fortare in flexie si extensie activa cu incarcare duc la o recuperare anevoioasa deseori cu sechele.

Protocolul de recuperare functionala dupa ligamentoplastia LIA pe care il propunem este un protocol original desprins din protocolul Centrului Metodologic American de Medicina Sportiva (Detroit 1998), modificat si adaptat in functie de tehnica chirurgicala, de activitatea fizica/ sportiva a pacientului si obiectivele urmarite. Am incercat sa modulam rezultatele bune raportate atat de un program « lent » cat si de unul « agresiv », sa eliminam factorii de stres si sa adaptam protocolul la conditiile noastre materiale si gradul de educatie medicala al pacientilor. Am numit aceasta atitudine ca « lent-agresiva » dupa modul de derulare al programului in prima saptamana si apoi in saptamanile urmatoare .

1. PRIVIRE ISTORICA

Prima tehnica chirurgicala de reconstructie a L.I.A.a fost descrisa de Hey Groves in 1917. O'donogue a sugerat tratamentul chirurgical pentru pacientii tineri si tratamentul conservator prin imobilizare gipsata pentru pacientii varstnici sau cu risc scazut. Kenneth- Jones descrie si efectueaza tehnica de reconstructie a L.I.A. folosind 1/3 centrala din tendonul patelar(1963), publicandu- si rezultatele in 1970. De atunci numeroase variante de ligamentoplastie au fost introduse, folosind autogrefe, alogrefe sau materiale sintetice. Abordurile chirurgicale au evoluat de la artrotomii clasice, la miniartrotomii si reconstructiile artroscopice asistate tehnic.

In trecut tehnicile chirurgicale erau urmate de imobilizari gipsate prelungite, in semiflexie, uneori pana la sase luni. Programele de recuperare functionala erau foarte prost definite si conduse neurmarindu-se obiectivele de reconversie sociala si profesionala. In anii '70 principii ca extensia completa si in special hiperextensia ce nu trebuiau sa fie obtinute prea devreme sau grefa ce trebuia indelung protejata erau impartasite de majoritatea autorilor. Pe studii experimentale au aparut idei cum ca grefa este nonviabila la inceputul perioadei postoperatorii si poate sa esueze daca apare stresul. Cercetari ulterioare, evolutia constant buna a pacientilor, regandirea protocolului de recuperare functionala , au aratat ca aceste idei nu au fost intrutotul adevarate. In anii '80 introducerea procedeelor intraarticulare de reconstructie a L.I.A. a schimbat radical tehnica operatorie dar nu a modificat protocolul de recuperare care nu permitea pacientilor o reantoarcere la activitati sportive mai repede de 12 luni. Pregatirea preoperatorie uneori nici nu era amintita.

2. PRINCIPIILE RECUPERARII FUNCTIONALE

Scopul nostru este sa obtinem un genunchi stabil cu deplina mobilitate, cu o buna activitate a cvadricepsului si ischiogambierilor si o functionabilitate totala. Din experienta noastra clinica am constatat ca tehnica noastra chirurgicala, prepararea si fixarea grefei nu sunt incompatibile cu programul agresiv de recuperare functionala propus . Astfel am adaptat protocolul de recuperare pre si postoperatoriu in scopul de a minimaliza morbiditatea postoperatorie si de a integra pacientul rapid in activitatea cotidiana. Cele mai multe probleme in reconstructia L.I.A. au aparut din doua concepte: -leziunile acute ale genunchiului necesita refacere chirurgicala imediata ;

-limitarea miscarilor genunchiului precoce postoperator pentru menajarea grefei .

Analizand rezultatele obtinute de pacientii nostri ce au ignorat restrictiile din perioada precoce postoperatorie am constatat ca cele doua concepte nu sunt neaparat adevarate.

In experienta noastra, rezultatele la distanta folosind tehnica propusa sunt similare atat in afectiunile acute cat si in cele cronice, dar am constatat ca dupa refacerea leziunilor acute L.I.A. gradul de miscare al genunchiului precoce postoperator este mult diminuat. De aceea, pentru a limita problemele legate de mobilitatea genunchiului optam pentru temporizarea interventiei chirurgicale. Cu aceasta atitudine obtinem suficient timp pentru a demara un corect program preoperator , putem ajusta programul familial, social, scolar al pacientului astfel incat operatia sa se efectueze in conditii ideale . Aceasta temporizare a dus la scaderea complicatiilor postoperatorii si a dat pacientului mai multa incredere in sine si in actul medical. Asigurand conditii preoperatorii ideale, putem deseori sa prevenim aparitia problemelor postoperatorii.

In perioada precoce postoperatorie am observat ca daca o serie de probleme apar acestea sunt greu de depasit ulterior. Astfel de probleme sunt legate de :

(1)-hiperextensia totala a genunchiului (egala cu a genunchiului contralateral normal), (2)- un bun control si stabilitate a genunchiului , (3) hemartrozele si hidrartrozele care incetinesc mult programul de recuperare, (4) durerile in compartimentul anterior.

Telul nostru este sa evitam complicatiile precoce postoperator si sa ne asiguram de mentinerea unui rezultat bun la distanta. Bazata pe aceaste principii, tehnica noastra de reconstructie a L.I.A. are ca scop obtinerea pe termen lung a unui genunchi stabil, cat mai aproape de normal cu cat mai putine complicatii.

3. PROTOCOLUL DE RECUPERARE FUNCTIONALA

Protocolul de recuperare functionala interesand reconstructia LIA de la care am pornit a fost propus de Centrul Metodologic al Medicinei Sportive (Detroit-1998). Programul de recuperare functionala cuprinde patru etape, corect impartite si cu obiective clare .

Prima etapa cuprinde perioada preoperatorie, din momentul aparitiei leziunii pana la realizarea ligamentoplastiei LIA. A doua etapa se intinde pe primele doua saptamani dupa operatie. A treia etapa incepe cu a treia saptamana pana intr-a opta saptamana iar ultima etapa de la sfarsitul celei de a opta saptamani pana la recuperarea totala a genunchiului si reintegrarea pacientului in activitatea cotidiana.

O scurta descriere a protocolului este data in schita urmatoare:

ETAPA I - Recastigarea mobilitatii totale a genunchiului

-Tratamentul efuziunii articulare

-Revederea programului de recuperare postoperator

-Pregatirea psihica a pacientului

-Organizarea programului scolar, social si familial

ETAPA II - Obtinerea si mentinerea hiperextensiei complete

-Asigurarea conditiilor de vindecare a plagii operatorie

- Controlul activitatii cvadricepsului si ischiogambierilor

- Obtinerea a mai mult de 90 de grade de flexie a genunchiului

ETAPA III - Reluarea mersului normal

- Obtinerea flexiei complete

- Cresterea progresiva a flexiei si tonusului muscular, exercitii cu steper si bicicleta ergonomica.

- Introducerea kineto-hidroterapiei ca adjuvant.

ETAPA IV - Daca genunchiul este stabil se incep activitati sportive usoare ce cresc progresiv in intensitate pana la reluarea activitatii de competitie. Se pune accent pe recuperarea proprioceptiva si tonifierea grupelor musculare.  Organizarea unui protocol de recuperare per-operatoriu este importanta pentru a cunoaste riscurile operatiei si a evita eventualele complicatii. Prin protocolul nostru de recuperare multi pacienti pot evita problemele de mobilizare postoperatorie a genunchiului si nu necesita decit 4-5 vizite postoperatorii la medic. In cursul acestor vizite se va pune accentul pe educarea si ghidarea pacientului in a intelege obiectivele recuperarii functionale si modul in care acestea pot fi atinse.

Cred ca educatia pacientului pentru a participa la programul de recuperare este cheia succesului, a bunelor rezultate postoperatorii.

3.1. ETAPA I-a

Prima etapa a recuperarii functionale se adreseaza momentului preoperator. Este o etapa in care conlucrarea intre medic si pacient isi poate pune amprenta pe rezultatul pe termen lung al interventiei chirurgicale prin masurile ce se vor lua.

Am observat ca pacientii care au castigat preoperator mobilitatea totala a genunchiului, au intampinat mai putine probleme postoperator, recuperarea functionala decurgand mai bine si mai repede. Am avut si pacienti la care aceste probleme au persistat, obiectivul nostru , in aceste cazuri fiind eliminarea problemelor de mobilitate totala a genunchiului prin alternarea programului de recuperare preoperator cu alegerea momentului optim pentru operatie.

Este binecunoscut ca interventia chirurgicala de urgenta in leziunile recente L.I.A. creste incidenta complicatiilor postoperatorii, de aceea pentru a diminua aceste complicatii am hotarat sa initiem un program agresiv de recuperare preoperatorie. Recuperarea preoperatorie cuprinde doi importanti factori:

1- pacientul trebuie sa obtina disparitia efuziunii articulare , recuperarea totala a mobilitatii si stabilitatii pasive a genunchiului si disparitia durerii.

2-pacientul trebuie sa fie pregatit psihologic pentru operatie si pentru programul de recuperare.

Terapia efectuata initial dupa o leziune acuta recenta a L.I.A. se adreseaza principalelor semne clinice, efuziunii articulare si durerii. O combinatie de compresie locala prin bandaj elastic si aplicare de punga cu gheata pare a fi metoda optima.

Recuperarea totala a mobilitatii si stabilitatii genunchiului se obtine prin exercitii fizice de flexie-extensie a genunchiului atent supravegheate de personal specializat. Hiperextensia se obtine din fortarea extensiei pasive cu pacientul in decubit ventral . Uneori este nevoie de o incarcare suplimentara la nivelul gleznelor. Flexia genunchiului se obtine prin activitate progresiva la spalier .

Recuperarea mobilitatii totale se considera incheiata cand aceasta este egala cu cea a genunchiului contralateral. Pacientul este incurajat sa efectueze incarcare totala in limita tolerantei fara a folosi carjele.

Pregatirea psihologica incepe cat mai curand dupa accident. La unele persoane, in special sportivi sau persoane foarte active, o forma de depresie se instaleaza rapid cand acestia s-au vazut restrictionati de la activitatile fizice cu care erau obisnuiti, si aceasta trebuie combatuta rapid. Folosind schite si modele de genunchi medicul explica pacientului si familiei, pe intelesul lor, functionarea normala si patologica a genunchiului. De asemenea o scurta si concisa descriere a tehnicii operatorie poate fi propusa pacientului. Specialistul in recuperare functionala trebuie sa explice pacientului etapele planului de recuperare si obiectivele acestuia pe fiecare etapa. Detaliile pot fi ilustrate prin fotografii sau materiale video. Este extrem de important ca pacientul sa inteleaga obiectivele programului de recuperare si cum acestea pot fi atinse.

Semnificatia unei 'gandiri pozitive' in ceea ce priveste actul chirurgical este esentiala. S-a observat ca pacientii care pornesc cu incredere in actul chirurgical si in medicul curant au o rata scazuta de complicatii postoperatorii si recupereaza mult mai repede si mai bine. Programul de viata, in ceea ce priveste scoala, locul de munca, programul familial, trebuie luate in consideratie. Acest lucru are o importanta speciala pentru sportivi si pentru persoanele prinse in programul scolar (programul competitional si sesiunile de examene).

Reconstructia chirurgicala a L.I.A. se efectueaza atunci cand pacientul si familia inteleg pe deplin necesitatea operatiei si a programului de recuperare postoperator iar programul de viata a fost reglat in consecinta.

Oportunitatea interventiei chirurgicale mai este grefata de leziunile asociate L.I.A. astfel: 1) o leziune asociata a ligamentului colateral intern(LCI) amana reconstructia LIA pana cand genunchiul isi recapata deplina mobilitate, aprox. 6-8 saptamani de recuperare preoperatorie.

2) o leziune meniscala asociata necesita interventie artroscopica pentru repararea meniscului sau meniscectomie in primul timp, urmand ca in timpul doi sa se execute reconstructia LIA, in cel mai scurt timp in care situatia locala o permite. Avantajul este, pe langa faptul ca rata complicatiilor este mai mica, se poate efectua un "second look" artroscopic asupra leziunii meniscale operate.

3.2. ETAPA II-a

Etapa II-a a protocolului de recuperare functionala include primele 2 saptamani de la operatie. Aceasta etapa incepe in sala de operatie inainte de inchiderea plagii operatorii. Dupa fixarea grefei LIA membrul inferior operat este testat in mobilitate normala incluzand hiperextensia totala si hiperflexia pentru a ne asigura de posibilitatea efectuarii miscarilor normale complete. Cred ca succesul interventiei depinde de calitatea grefei, tehnica chirurgicala si pregatirea preoperatorie. Etapa a II- a este caracterizata prin 5 obiective:

1. Mentinerea hiperextensiei totale

2. Prevenirea si controlul instabilitatii genunchiului

3. Vindecarea plagii operatorii

4. Obtinerea si mentinerea unei bune tonicitati a musculaturii regionale, in special a cvadricepsului si grupului ischiogambier.

5. Obtinerea a cel putin 90 grade de flexie

Cu toate ca optam pentru accelerarea procesului de recuperare functionala, prima saptamana postoperator o dorim linistita. Desi pacientul ar putea fi mobilizat rapid, acesta este sfatuit sa ramana linistit cu membrul inferior operat in pozitie procliva in majoritatea timpului din aceasta etapa. Am ajuns la concluzia ca mentinand un repaus prelungit in prima saptamana postoperator putem accelera recuperarea functionala mai tarziu.

Pacientul incepe recuperarea functionala in chiar ziua operatiei prin contractii izometrice ale quadricepsului. In seara operatiei bolnavul poate incepe miscarile de obtinere a hiperextensiei totale care a fost cautata si obtinuta in sala de operatie.

In afara miscarilor de contractie a cvadricepsului pacientul este sfatuit sa faca relaxare usoara in hiperextensie. Aceasta pozitie este mentinuta 10 minute si repetata la fiecare ora. Sub imobilizare pe atela gipsata femurogambiera pacientul este incurajat sa faca flexia si extensia gleznei. Aceste exercitii de extensie pasiva vor fi efectuate zilnic pe toata durata primei saptamani postoperator. Aceste miscari pasive de hiperextensie au un rol deosebit in preantampinarea formarii unei cicatrici fibroase la insertia neoligamentului care ar putea bloca mecanic hiperextensia si ar da dureri in compartimentul anterior al genunchiului si crepitatii. Dupa cum am mentionat pacientul efectueaza contractii ale cvadricepsului din seara operatiei. Este incurajat sa ridice activ membrul inferior operat, aceste exercitii minimalizand riscul unor complicatii de genul contracturii infrapatelare si asigura un bun control al piciorului precoce postoperator.

Exercitiul 1: Din decubit dorsal se executa flexia dorsala si extensia plantara a membrului inferior operat

Exercitiul 2: Din decubit dorsal se executa flexia soldului cu genunchiul extins urmata de revenire la pozitia initiala

	Exercitiul 3: Din decubit ventral se executa extensia soldului cu genunchiul extins urmata de revenire la pozitia initiala

Exercitiul 4: Din decubit dorsal se executa abductia soldului cu genunchiul extins urmata de revenire la pozitia initiala

Exercitiul 5: Din decubit lateral pe partea neoperata se executa abductia soldului cu genunchiul extins urmata de revenire la pozitia initiala

De asemenea pacientul este incurajat sa efectueze flexia genunchiului imediat ce imobilizarea gipsata se suspenda, la 7 zile postoperator, iar cea mai buna metoda este flexia pasiva prin aducerea bolnavului la marginea patului. Flexia peste 90 de grade nu este permisa in primele 2 saptamani postoperator. Ex. 6,7.

Exercitiul 6: Din decubit dorsal se executa flexia  coapsei pe bazin si gambei pe coapsa urmata de revenire la pozitia initiala

Exercitiul 7: Din decubit ventral se executa flexia genunchiului operat urmata de revenire la pozitia initiala

Mobilizarea activa a pacientului in salonul de spital este permisa de a 2-a zi, cu ajutorul unor carje sau cadru metalic cu incarcare in functie de toleranta individuala. Carjele de sprijin se folosesc pana cand pacientul este apt sa mearga cu ajutorul unui baston, de obicei la sfarsitul celei de a 2-a saptamani de la operatie. (Fig.3)

	Fig. 12.3. Mobilizarea activa cu cadru metalic este permisa incepand cu ziua a 2-a postoperator si se mentine cel putin doua saptamani

In cazul in care nu apar complicatii pacientii sunt externati la 7 zile de la operatie. In momentul externarii pacientul trebuie sa aiba hiperextensie totala, un bun control al genunchiului si un tonus bun al cvadricepsului. La domiciliu pacientul continua programul de recuperare inceput in spital prin 2 sedinte zilnice de aproximativ o ora cu repetarea exercitiilor invatate. Desi pacientul este sfatuit sa mentina pozitia procliva a membrului inferior operat cat mai mult timp, o crestere progresiva a activitatii, a autonomiei este permisa in saptamana a 2-a. Tot acum o serie de pacienti se pot intoarce la scoala sau la alte activitati cotidiene. Este bine ca genunchiul sa fie protejat cu o orteza, atat pe timpul noptii cat si in activitatile cotidiene .

La 2 saptamani dupa interventia chirurgicala pacientul se prezinta la medicul curant. Acum, inca o data se controleaza plaga operatorie, mentinerea hiperextensiei totale, flexia la 90 de grade si bunul tonus al cvadricepsului. Incarcarea pe membrul inferior operat este de obicei posibila si nedureroasa fara ajutorul carjelor. La sfarsitul celei de a 2-a perioade, pacientul poate reveni la activitatea scolara sau isi poate relua activitatea cotidiana (serviciul) cu protejarea stricta a articulatiei intr-o orteza. Toate aceste criterii fiind indeplinite se poate trece la etapa a III-a din protocolul de recuperare functionala. 

3.3. ETAPA III-a

Etapa a III-a de recuperare functionala se intinde intre saptamana a 3-a si a 8-a postoperator. Aceasta etapa are ca obiective recuperarea flexiei fara pierderea hiperextensiei, renuntarea la carje cu folosirea unui baston si inceperea unor activitati usoare. Flexia se recupereaza activ, prin exercitii la spalier, treapta cu treapta, lucrul pe plan inclinat si bicicleta medicala fara ingreunare.

Fig. 12.4. Recuperarea flexiei genunchiului incepe prin exercitiul la spalier, treapta cu treapta.

Inca de la inceputul acestei etape majoritatea pacientilor sunt capabili sa mearga fara carje. Acestia sunt incurajati sa foloseasca un baston normal pentru incarcare progresiva ceea ce confera o incredere sporita, o incurajare pentru continuarea programului de recuperare stabilit. Acum pacientii pot incepe activitati usoare de urcare de trepte, genoflexiuni usoare, sub 90 de grade, exercitii de mers pe bicicleta.

Fig. 12.5. Recuperarea proprioceptiva se realizeaza prin exercitiul la covorul rulant.

Fig. 12.6. Recuperarea activa a flexiei si extensiei genunchiului prin exercitiu la bicicleta ergonomica.

Exercitiile sportive de agilitate pot fi incepute in acest moment. Toate aceste activitati pot fi executate de pacienti singuri sau ghidati de un kinetoterapeut. Protocolul de recuperare cuprinde o sedinta zilnica de o ora la sala de kinetoterapie dar se poate adauga o sedinta de kineto-hidroterapie la 2 zile. Exercitiile urmarite in bazin sunt cele de abductie a membrului pelvin operat, flexia coapsei pe bazin si a gambei pe coapsa.

Exercitiul 8: Kineto-hidroterapie. Flexia coapsei pe bazin cu revenire la pozitia initiala.

Exercitiul 9: Kineto-hidroterapie. Flexia coapsei pe bazin si gambei pe coapsa cu revenire la pozitia initiala.

Exercitiul 10: Kineto-hidroterapie. Din pozitia in picioare se executa flexia si extensia membrului inferior operat (cu genunchiul in extensie).

Exercitiul 11: Kineto-hidroterapie. Din pozitia in picioare se executa extensia membrului inferior operat urmata de flexia coapsei pe bazin si gambei pe coapsa

Exercitiul 13: Kineto-hidroterapie. Din pozitia in picioare se executa flexia coapsei pe bazin si gambei pe coapsa (pozitia scaunelului)

Exercitiul 14: Kineto-hidroterapie. Din pozitia in picioare se executa extensia plantara cu revenire in pozitia initiala.

Din saptamana a 4-a postoperator se poate lucra, la inceput in bazin si in functie de toleranta in sala, flexia si extensia genunchiului cu rezistenta. Aceasta se poate obtine prin procedeul original cu scripeti acvatici.

Exercitiul 15: Kineto-hidroterapie. Scripetoterapie acvatica. Din pozitia in picioare se executa  extensia activa a coapsei pe bazin (greutate5 Kg.), cu revenire pasiva

Exercitiul 16: Kineto-hidroterapie. Scripetoterapie acvatica. Din pozitia in picioare se executa  flexia pasiva a coapsei pe bazin (greutate5 Kg.), cu revenire activa

Exercitiul 16: Kineto-hidroterapie. Scripetoterapie acvatica. Din pozitia stand se executa extensia activa a genunchiului (greutate5 Kg.) cu revenire pasiva

Dupa saptamana a 5-a se trece la mobilizarea gambei si coapsei cu incarcare. La inceput incarcarea este de 2 kg. si poate creste gradat pana la 5 kg. Programul se executa cu greutati atasate pe coapsa la 10-15 cm. deasupra rotulei si pe gamba la 10 cm sub rotula. Am preferat plasarea rezistentei pasive cat mai aproape de genunchi pentru a reduce cat mai mult solicitarea in sens anteroposterior si pentru a evita translatia anterioara a tibiei pe femur.(Ex.17)

Exercitiul 18: Mobilizarea activa a membrului inferior operat cu incarcare; plasarea greutatilor la nivelul gleznei

Exercitiul 17: Mobilizarea activa a membrului inferior operat cu incarcare; greutatile se plaseaza initial cat mai aproape de genunchi.

	Fig. 12.7. Plasarea greutatilor la nivelul gleznei. Mobilizare activa a genunchiului cu incarcare.

			Fig. 12.7. Plasarea greutatilor la nivelul gleznei. Mobilizare activa a genunchiului cu incarcare.

La sfarsitul celei de a 3-a perioade a protocolului de recuperare functionala, aproximativ la 2 luni postoperator, pacientii sunt capabili sa aiba si sa mentina extensia totala, sa obtina o flexie de 120-130 de grade si sa controleze bine stabilitatea si proprioceptia genunchiului. Forta grupelor musculare, in special cvadricepsul si ischiogambierii, masurata fizic si EMG, trebuie sa aiba cel putin 70% fata de valoarea pe membrul contralateral. La sfarsitul acestei perioade toti pacientii sunt reintegrati in programul scolar si social pe care il desfasurau anterior interventiei chirurgicale.

3.4. ETAPA IV-a

Etapa finala de recuperare functionala dupa reconstructia de ligament incrucisat anterior incepe la 8 saptamani postoperator. La acest moment majoritatea pacientilor au o amplitudine a miscarilor de aproximativ 5 grade hiperextensie si 135 grade flexie si s-au intors deja la activitatile cotidiene. Daca pacientii doresc sa creasca ritmul activitatii in aceasta perioada, stabilitatea genunchiului va fi testata iar daca aceasta este de cel putin 75% este permis un program usor de alergare (jogging) dar fara a forta , pentru a se evita tendinitele patelare sau entorsele. Activitati sportive specifice usoare (aruncari la cos, tenis la perete) sunt incurajate odata cu inceperea programului de alergare. Sunt introduse de asemenea exercitii de agilitate care vor domina programul in detrimentul exercitiilor de forta. Pentru ca reeducarea simtului proprioceptiv este indelungata si grefa inca fragila se recomanda portul unei orteze.

Dupa ce s-a obtinut amplitudinea miscarilor pacientii trebuie sa se concentreze pe recuperarea tonicitatii musculare. Aceasta poate fi obtinuta relativ repede sau dupa o lunga perioada de timp. Se prefera recuperarea primara a grupului ischiogambier fata de cvadriceps. Daca pacientii au suficient timp la dispozitie pentru recuperare, tonicitatea completa poate fi recuperata cel mai devreme la 4-6 luni dupa reconstructie. Din experienta, cei mai multi pacienti nu au la dispozitie acest timp astfel incat recuperarea nu poate fi obtinuta in acesta perioada scurta. Astfel, cu activitatea zilnica normala si exercitiile specifice, recuperarea totala a genunchiului operat se poate intinde pe 1-2 ani. Sportivii de performanta se pot intoarce pe teren dupa 2-3 luni de la operatie cu exercitii usoare dar va mai dura 5-6 luni pana se vor intoarce la activitatea sportiva specifica, de performanta. In toata aceasta perioada consultul ortopedic va fi lunar iar activitatea va fi strict supravegheata de un profesor CFM. Incurajam purtarea unei orteze de genunchi cel putin in primul sezon sau pana cand tonicitatea genunchiului este de cel putin 85% fata de genunchiul contralateral. Indiferent de tehnica operatorie folosita sau de protocolul de recuperare ales, trebuie sa ne asiguram pe toata perioada de recuperare de participarea activa si disciplinata a pacientului.

Pana in 1990 , cand Shelbourne& Nitz au propus un program accelerat de recuperare, majoritatea ortopezilor si terapeutilor CFM erau sceptici de revenirea la activitatea sportiva mai repede de 12 luni dupa reconstructia LIA. Astazi, multi dintre acestia au adoptat deja un program rapid de recuperare functionala.

Rezultatele pe care noi le-am obtinut folosind acest program ne incurajaza sa il

prezentam ca demn de urmat in recuperarea unor pacienti cu afectiuni ce altadata necesitau o lunga perioada de convalescenta grevata de sechele uneori infirmizante.