Sistemul activarii de contact

Sistemul activarii de contact

- are 2 efecte importante: - contribuie la declansarea fibrinolizei

- are efect antiagregant

Mecanismul debuteaza cu fixarea pe supraf cel endoteliale perilezionale, aunei substante numite HMWK(kininogen cu greutate moleculara mare). HMWK se fixeaza pe supraf celulei endotel perilezionale, fixarea facandu-se la nivelul unui recept numit citokeratina 1. Kininogenul fixat este un fixator a 2 factori enzimatici: fct XII si prekalicreina.

Fact XII in contact cu HMWK se autoactiveaza. In calitate de fact stimulant, principala functie in vivo este de conversie a plasminogenului in plasmina, declansand fibrinoliza perilezional. Fact XII actioneaza si asupra prekalicreinei determinand eliberarea kalicreinei. Aceasta este un stimulent potent al plasmi9nogenului, generand cantit crescute de plasmina, dar poate actiona si asupra HMWK, determinand eliberarea locala de bradikinina 2.

Bradikinina actioneaza asupra unor recept endoteliali cu stimularea producerii de catre celulele endot perilez de prostaciclina E2 si NO.

NO joaca un rol local vasodilatator prin care vasoconstrictia initiala este inhibata.

Bradikinina determina eliberarea de catre celulele endotel a TPA. TPA conduce la clivarea intensa a plasminogenului in plasmina. Acest sistem de contact joaca un rol important si in declansarea unui proces inflamator acut(in repararea peretelui vascular). Sunt mecanisme curente anticoagulante eficiente, cu conditia ca endoteliul vascular sa fie normal dpdv funct si structural, ceea ce nu se intampla in conditii de patologie in CID.. CID este declansat ca urmare a alterarii difuze a proprietatilor anticoagulante ale endoteliilor pe arii extinse. Alterarea difuza se realizeaza mai des in sindr de soc.

Exista 2 tipuri de soc ce evolueaza cu leziuni endoteliale extinse:

soc toxico- septic - -> celul;ele endot pot fi alterate sub actiunea toxica a endo si exotoxinelor eliberate de catre bacteriile aflate in stare libera in circulatie. Celulele endoteliale pot fi alterate sub actiunea complexelor imune circulante depozitate de-a lungul endot vascular.

Calea intrins declanseaza cascada complementului pe calea clasica, determinand eliberarea de anafilatoxine, fiind inhibat local un proces infamator acut, producand enzime, radicali liberi ai oxigenului ce altereaza grav celulele endoteliale.

- Socul hipovolemic posttransfuzional determinat de hipooxie grava, acidoza

metabolica decompensata.

Endoteliile pot fi alterate si mecanic in sindroamele de strivire(?). Celulele endoteliale isi pierd proprietatile anticoagulante si exista oi tendinta pronuntata catre o stare de hipercoagulabilitate, tendinta care e suficienta; pt a se ajunge la o stare adevarata trebuie sa aiba loc stimularea proprietatilor procoagulante ale endoteliilor, ce apar doar in conditii patologice. Exemplul prototipic il reprezinta socurile toxicoseptice. Ele sunt generate de septicemii cu bacterii gram +si -. In aceste conditii, ca urmare a activarii endoteliale si exotoxinelor, dar si a unor factori ce intra in exteriorul membranei: peptidoglicani, acid lipoteichoic, prin stimularea unor receptori, rezultand cresterea pronuntata a proprietatii procoagulante a endoteliului.

Consta in:

celulele endoteliale incep sa expuna pe suprafata lor, anormal, cantitati crescute de TF (factor tisular). Acesta este produs de celelalte componente extraendoteliale: celule musculare si unele celule din adventice. Se declanseaza coagularea pe cale extrinseca chiar pe suprafata celulelor endoteliale intacte.

Celulele endoteliale expun patologic pe versantul luminal, cantitati crescute de fact von Willebrand, care in mod obisnuit e expus in straturile subendoteliale

Celulele endoteliale produc si elaboreaza cantitati anormale de PAF(fact de agregare plachetara). Rezulta stimularea aderarii plachetare la endoteliul vascular si se constituie si sub forme de agregate plachetare.

Pentru ca procesul nu este controlat, agregatele plachetare au si caracter extensiv obstruant.

Celulele endot incep sa-si internalizeze trombomodulina normal exprimata pe suprafata.

#Prin cresterea cantit de TF este exacerbata calea extrinseca;

#agregarea plachetara este exagerata;

#calea intrins este exagerata

Din ### rezulta trombi obstruanti.

La exacerbare mai contribuie factori agravanti din focare inflamatoare, infectioase create perivascular ca urmare a trecerii bacteriilor din circulatie in tesuturi

Din aceste microfocare rezulta formarea unui focar inflamator. Din acesta se elibereaza enzime si radicali liberi de oxigen ce agraveza f mult tendinta la hipercoagulabilitate la nivelul endotel.. Ele pot sa conduca la liza TFPI, modelator al coagularii.

Protezele pot conduce la distrugerea trombomoduluinei si EPCR de pe supraf celulelor endot. Enzimele eliberate local pot distruge unele componente ale sistemului activarii de contact. Cel mai afectat este receptorul HMWK unit citokeratinic.

Consecintele:

datorita exacerbarii se constituie microtromboze in circulatie, cu caracter obstruant, ce intereseaza numeroase organe

prin constituirea de necroze multiple se ajunge la un sindrom de disfunctie multiorganica

prin stimularea coagularii la nivelul endoteliilor intacte rezulta un consum exagerat de factori de coagulare urmat de un deficit asociat de mai multi factori; apare coagulopatie prin mai multe deficite; la nivelul trombilor se realizeaza si un consum de trombocite. Astfel se ajunge la o trombocitopenie severa.

In paralel cu coagularea este declansata si o hiperfibrinoliza secundara ce se soldeaza cu o hiperplasminemie cu efecte agravante evidente.

Plasmina lizeaza factorul I (fibrinogenul); la aceasta combinatie de hipofibrinogenemie si trombocitopenie nu se mai constituie trombi fibrinoplachetari, iar hemostaza nu se mai poate produce.

Si FLP(fibrinolizopeptid) si FLP(produsii de degradare ai fibrinogenului) sunt inhibitori antitrombinici si apare o coagulopatie prin inhibitori. Se ajunge la o stare de hipocoagulabilitate determinata de: - coagulopatie prin consum

- coagulopatie prin inhibitori

- incapacitatea constituirii dopului fibrinoplachetar determinat de trombocitopenie si hipofibrinemie.