COMPLICATIILE INFECTIEI DE FOCAR AMIGDALIAN

COMPLICATIILE INFECTIEI DE FOCAR AMIGDALIAN

Complicatiile locale si loco-regionale ale amigdalitei cronice

Local si in imediata vecinatate, complicatiile amigdalitelor cronice pot fi constituite din:

. flegmonul lojilor amigdaliene si celulita supurata a spatiilor perifaringiene

. calculoza amigdaliana ia nastere prin deshidratarea cazeumului si impregnarea sa cu saruri calcare

. rinite cronice vasomotorii provocate si intretinute de proteinele sensibilizate si de endotoxinele focarului microbian amigdalian

. rinite si rinofagite cronice hipertrofice provocate de propagarea perinervoasa a germenilor si a toxinelor microbiene pana la ganglionul sfenopalatin, unde determina un sindrom ischemic

. laringite catarale si hipertrofice exprimate uneori printr-un proces de monocordita de partea amigdalei mai afectate

. salpingootite si tulburari functionale reflexe vestibulare si cohleare

Complicatii "la distanta" ale amigdalitei cronice

Aparitia manifestarilor la distanta ale infectiei de focar amigdalian poate fi explicata prin cele 4 teorii patogenice:

1. teoria microbiana - invazie directa bacteriana care determina leziuni la distanta.

2. teoria focal-toxicozei - germenii sunt cantonati la poarta de intrare (focarul amigdalian) si elibereaza de aici diverse toxine si enzime care determina leziuni la distanta.

3. teoria alergica - explica manifestarile la distanta prin procesul autoimun care intervine in determinarile articulare si renale.

4. teoria infecto-neuro-vegetativa - are ca punct de plecare iritatia neurovegetativa locala care declanseaza reactii neuro-endocrine la distanta.

Mecanismele complicatiilor la distanta ale amigdalitei cronice

Un fenomen interesant care intervine in patologia unor afectiuni determinate de infectia de focar este fenomenul Reilly; el a constatat ca numeroase substante injectate in diverse puncte ale sistemului neurovegetativ sunt capabile de a determina leziuni la distanta la nivelul creierului, ficatului, rinichilor.

Aceste leziuni sunt identice indiferent de agentii care le-au determinat toxine microbiene, alcaloizi, curenti electrici si indiferent de organul interesat, mecanismul pare a fi cel al iritatiei neurovegetative.

Un alt fenomen implicat in patologia manifestarilor la distanta este fenomenul Selye, un focar de infectie amigdalian poate determina o labilitate functionala a mecanismelor de reglare a sistemului nervos central si un dezechilibru hipofizo-corticosuprarenalian, avand drept consecinta perturbarea functiei de aparare a organismului fata de factorii nocivi ai mediului extern.

Complicatiile "la distanta" ale infectiei amigdaliene cronice de focar

Reumatismul articular acut (boala Sokolski - Bouilland)

Reumatismul articular acut (RAA) este o boala inflamatorie a tesutului conjunctiv, consecinta tardiva a infectiilor faringiene cu streptococ β-hemolitic grup A, mediata prin mecanisme imunologice complexe. Leziunile inflamatorii ale tesutului conjunctiv intereseaza articulatiile, inima, seroasele, tesutul subcutanat si aparatul respirator.

RAA se prezinta clinic ca o boala acuta, febrila, in general autolimitata, cu tendinte de recidive frecvente cu ocazia unor noi amigdalite streptococice, ale carei manifestari majore sunt poliartrita, cardita, coreea, nodulii subcutanati si eritemul marginat. Desi RAA este considerat o boala articulara, cardita este manifestarea clinica cea mai importanta, determinand leziuni cardiace cronice-valvulopatii si cardiomiopatii si uneori chiar decesul.

Etiopatogenie

Agentul etiologic al bolii este streptococul β-hemolitic grup A, in special serotipurile 5, 14, 19, 24 care determina infectii faringo-amigdaliene si cutanate.

Epidemiologie

RAA este o boala a copilariei, rara sub 4 ani si a carei incidenta scade sub 15 ani, determinata de cantonarea streptococului la nivelul faringelui, nu si de infectia cutanata.

Clinic

Exista 5 criterii clinice majore care sunt luate in considerare in diagnosticul pozitiv al RAA:

1. Artrita - care intereseaza articulatiile mari de la nivelul membrelor superioare si inferioare, care are caracter fugace si apare pe fondul unui sindrom febril infectios. Atacul reumatismal este precedat in jumatatea cazurilor de angina streptococica.

2. Cardita reumatismala (acuta) este un proces inflamator pancarditic iar cand se cronicizeaza domina leziunile fibroscleroase valvulare si cicatriceale.

Cardita reumatismala are urmatoarele manifestari:

. Prezenta pericarditei

. Cardiomegalie

. Insuficienta cardiaca

. Sulfuri diastolice

. Diminuarea zgomotelor cardiace

. Suflu apical holosistilogic

. Tahicardie sinusala persistenta

. Prezenta aritmiilor cardiace (fibrilatie atriala ESV, TPSV)

. PR>0,24 secunde

3. Coreea (coreea minor sau Sydenham) este expresia determinarilor cerebrale si consta in miscari coreiform dezorganizate, astenie, instabilitate fizica, grimase, dislalie, labilitate emotionala. Apare la femei in perioada pubertatii, tardiv, cand fenomenele clinice ale RAA au disparut. Miscarile involuntare sunt exacerbate de stres, emotii si sunt reduse in somn.

4. Eritemul marginat - consta in leziuni eritematoase cu centru palid si margini serpiginoase.

5. Nodulii subcutanati (Maynet) au dimensiunea unui bob de mazare cu tegumente supraadiacente normale; sunt rosii, fermi, durerosi, localizati pe suprafetele dureroase proeminente, pe tendoanele extensorilor de la maini si picioare.

Criteriile clinice minore ale RAA sunt:

. Febra

. Artralgiile

. Durerile abdominale

. Tahicardiile

. Epistaxisul

Pentru diagnosticul pozitiv al RAA este necesara coexistenta unui criteriu minor cu doua majore sau existenta a doua criterii sustinute de date paraclinice si anume cresterea titrului ASLO, izolarea streptococului grup A in exudatul faringian sau scarlatina recenta.

Evolutia RAA este impredictibila.

Recidivele sunt foarte frecvente dupa 2 luni de la intreruperea tratamentului. Cardiopatia reumatismala cronica este evolutia severa a RAA cand se constituie deformari valvulare mai rar cardiomegalie fara afectare valvulara. Aceste situatii au prognostic rezervat.

In afara RAA, infectia amigdaliana cronica poate fi asociata si altor manifestari "la distanta" osteoarticulare. Astfel, ea poate provoca la copil si adolescent manifestari de artropatie ankilozanta asociata cu hipertrofie ganglionara si splenomegalie. Prin resorbtia lenta a toxinelor existente in focarul amigdalian, agravand poliartrita reumatismala cronica, iar prin mecanismul septicemic, amigdalita cronica poate conduce la osteomielite si poliartrite supurate.

Manifestari renale

Sunt reprezentate de glomerulonefritele poststreptococice - boli ale rinichiului ce apar mai frecvent la copii intre 6 si 10 ani, care au prezentat anterior o infectie faringiana. Ele se caracterizeaza histologic prin leziuni inflamatorii la nivelul glomerulilor iar clinic prin: HTA, edem, proteinurie, hematurie, putand conduce in final la aparitia unei insuficiente renale.

Glomerulonefrita poststreptococica poate surveni la aproximativ 10 zile de la o infectie amigdaliana si la 3 saptamani dupa o infectie cutanata. Dintre infectiile amigdaliene s-a observat ca numai angina cu streptococ β-hemolitic se poate insoti de aparitia unei glomerulonefrite, cele mai nefritogene tipuri de streptococ β-hemolitic de grup A fiind: 12, 1, 2, 4, 25.

Infectia de focar provoaca, pe terenul genetic particular al gazdei - HLA DR3 - formarea de complexe imune care, depuse in glomerulii renali, declanseaza inflamatia locala. Depozitele de complexe imune, demonstrate prin tehnici de microscopie electronica si imunofluorescenta, activeaza complementul care provoaca leziuni ale membranei glomerulare, activeaza mediatorii locali ai inflamatiei, crescand astfel permeabilitatea peretilor vasculari, atrage local neutrofile, macrofage si plachete sanguine si declanseaza mecanismele coagularii intracapilare ale sangelui si ischemie glomerulara. In stadiile tardive se constata o proliferare a celulelor epiteliale care captusesc capsula Bowmann, determinand semilune celulare si aderenta intre aceasta capsula si capilarele glomerulare.

S-a observat ca depozitele glomerulare electronodense caracteristice glomerulonefritele postinfectioase sunt alcatuite din Ig G, cantitati variate de Ig M si Ig A (predominante in formele fecale sau in boala Berger - nefropatia cu Ig A), componenta C3 a complementului si fibrinogen.

Din punct de vedere clinic, boala se prezinta  sub forma acuta sau subacuta, la 1-3 saptamani de la o angina streptococica. Debutul consta in febra/subfebrilitate, astenie, anorexie, lombalgii, greata, edeme palpebrale si faciale, in faza manifesta clinic simptomatologia se caracterizeaza prin:

. oligurie, mergand pana la anurie

. hematurie - urini inchise la culoare, uneori chiar brune

. HTA (>170/90 mm Hg) - explicata prin retentia hidrosalina determinata de scaderea filtratului glomerular, dar si printr-o secretie excesiva de renina de catre aparatul juxtaglomerular ischemiat

. sindrom edematos - edeme faciale, maleolare, tibiale

PARACLINIC

1. Izolarea streptococului β-hemolitic grup A cu potential nefritogen in exudatul faringian.

2. Demonstrarea existentei unui raspuns imun prin evidentierea anticorpilor: ASLO, ASK, AH, ADNA-aza B.

3. Dozarea complementului seric si in special, a fractiunilor C3 si CH5O-scazute.

4. Dozarea complexelor imune circulante si a crioglobulinelor.

5. Analiza depozitelor glomerulare.

6. Cresterea VSH-ului si a proteinei C reactive.

7. Leucocitoza.

8. Cresterea fibrinogenului.

9. Cresterea α1, α2 si γ-crioglobulinelor.

10. Anemie usoara si hipoalbuminemie, datorita dilutiei.

11. Ionograma: hipernatremie, hipopotasemie.

12. Acidoza metabolica.

13. Cresterea moderata a nivelurilor serice de uree si creatina.

14. Sumar de urina: proteinurie neselectiva (1-3 g 724 h) hematurie, leucociturie, cilindrurie (in special cilindrii hematice, rar cilindrii hialini si granulosi)

15. Radiografie abdominala: rinichi normali sau mariti de volum

DIAGNOSTICUL DIFERNTIAL - se face cu:

. Boli renale primare sau alte boli infectioase care produc sindrom nefritic acut

. LES

. Purpura Henoch-Schonlein si alte vase vasculite

. Sindrom hemolitic uremic

. Nefrita interstitiala acuta

Boala evolueaza spre vindecare cel mai adesea la copil si relativ frecvent la adult, dar poate avea si evolutie defavorabila tradusa prin dezvoltarea unei insuficiente renale cronice si HTA sau prin persistenta hematuriei sau a proteinuriei, in ciuda semnelor de vindecare clinica, situatie in care biopsia renala arata agravarea progresiva a leziunilor.

Inlaturarea focarului infectios este obligatorie dar, facuta la intamplare, poate agrava evolutia bolii renale (Hamburger-1972). Eradicarea focarului amigdalian trebuie realizata intr-o faza de acalmie evolutiva, dovedita clinic si biologic, la 1,5-3 luni de la stabilizare sub protectie stricta antibiotica, in asociatie cu medicatia antiinflamatorie (antiprostaglandinica).

Manifestari oculare

Conjunctivitele prin alergia microbiana, in special streptococica, sunt frecvente si reprezinta, statistic, o a doua cauza dupa alergiile la praf. De asemenea, sensibilizarea bacteriana s-a dovedit a fi implicata in producerea unor blefarite, episclerite, keratite.

Alte complicatii la distanta ale infectiei amigdaliene cronice de focar pot fi reprezentate de iridociclite (uveite), corioretinite seroase sau plastice, papilite sau neuropapilite de tip edematos. Adenopatia acomodativa poate fi, de asemenea, generata de o infectie de focar amigdalian.

4. Manifestari cutanate

Sunt foarte polimorfe si nu sunt specifice. La nivelul tegumentelor, infectia cronica amigdaliana poate provoca dermatoze streptococice prin desensibilizarea sau manifestari multiple, inclusiv vasculitice, de tip infecto-alergic, purpura reumatoidala, eritem polimorf, eczeme, prurigo, eritem nodos. Acneea rozacee poate fi uneori inscrisa in acelasi cadru. S-a mai studiat relatia dintre existenta unei infectii amigdaliene si aparitia psoriazisului.

. Manifestari respiratorii

Infectia amigdaliana poate sa creeze in timp o stare de debilitate bronhopulmonara, se pot intalni laringite catarale, traheobronsite subacute sau cronice, procese inflamatorii pulmonare apicale sau parahilare care evolueaza paralel cu amigdalita cronica. Localizarea peribronsita si constituirea focarelor bronhopneumologice se realizeaza de obicei pe cale sanguina, prin embolii cu material infectios amigdalian. La copii peste 4 ani, numeroase bronsite recidivante au fost vindecate prin asanarea focarelor de amigdalita si adenoidita cronica.

Unele cazuri de bronsite cronice astmatiforme pot fi consecinta unor infectii amigdaliene de focar. Desi este cunoscut ca boala astmatica nu este influentata de amigdalectomie, s-a dovedit ca este inutil sa se intreprinda un tratament hipo sau desensibilizant in prezenta unei amigdale cronice inflamate si infectate.

Se pare ca infectia de focar amigdalian este implicata si in producerea si agravarea sarcoidozei, in special la pacientii cu teren genetic predispozant.

6. Manifestari cardiovasculare

Afectare cordului, consecinta a infectiei amigdaliene cronice de focar, consta in cardita reumatismala si intr-o serie de tulburari produse printr-un mecanism mixt infecto-alergic: endocardita septica, abcese miocardice sau pericardice. Resorbtiile toxice din focarul amigdalian mai pot determina inflamatii ale endoteliului venos si, consecutiv, flebite trombozante.

Aparitia timpurie a bolii ateromatoase, precum si tulburarile de circulatie ale extremitatilor, pot fi favorizate de o amigdala cronica, resorbtiile toxice prelungite in timp predispunand la fibroza cardiovasculara. O serie de tulburari reflexe produse prin inhibitie vagala, exprimate prin hipotensiune, bradicardie, stari hipotermice pot fi, de asemenea, provocate de o infectie amigdaliana.

7. Manifestari digestive

Se pot produce dispepsii prin piofagie, in special la indivizii hipostenici (cu pareza secretorie si hipoclorhidrie sau pareza motorie, ptoza gastrica si constipatie). De asemenea, multe suferinte enterocolitice, angiocolitice, hepatice, apendiculare, unele rectosigmoidite pot fi provocate si intretinute de o infectie amigdaliana cronica.

Manifestari neurologice

La nivelul SNC amigdalita cronica poate provoca tulburari numeroase si variate, constand din: scaderea capacitatii functionale corticale, aparitia unui sindrom coreic in cadrul RAA sau al unor crize convulsive. Afectarea SNC se traduce prin aparitia unor tulburari nevrotice: spondilite si radiculonevritele.

Infectia amigdaliana cronica poate duce la o serie de alterari ale psihicului, manifestate in special la adult si care poate imbraca forma de gravitate diferita - de la iritabilitate, insomnie, cosmaruri, amnezii de fixare, nevroza astenica si pana la sindromul confuzional acut, schizofrenie, manie acuta, delir de persecutie.

De asemenea, printr-un mecanism patogenic toxic pot aparea manifestari patologice secretorii si senzitive, alcatuind sindromul ganglionului sfenopalatin (sindromul Sluder), hipersecretie salivara sau lacrimala, migrena oftalmologica, simpatalgii nazo-oculare sau algii ale extremitatii cranio-cervico-faciale.

S-a observat ca amigdalita cronica poate determina aparitia unei distonii vegetative manifestata clinic prin tulburari cardiorespiratorii de tip reflex: palpitatii, dureri precordiale, dispnee, precum si a unor afectari ale nervilor cranieni exprimate prin: parestezii faringiene, hemispasm sau tic facial, torticolis spasmodic.

Toate aceste afectari ale sistemului nervos se datoreaza neurotropismului caracteristic unor infectii amigdaliene cronice.

Manifestari endocrine

Constau in:

. Hipertiroide

. Avorturi repetate

. Dismenoree (s-a observat cresterea nivelului seric se T4 inaintea amigdalectomiei, cu scaderea sa in perioada imediat urmatoare interventiei chirurgicale si revenirea la nivelul de baza la aproximativ 2-3 luni de la operatie)

10. Complicatii la nivelul foselor nazale

Constau in rinite catarale hipertrofice si secretorii, care apar datorita focarului infectios cronic amigdalian, generator de proteine sensibilizante si de toxine microbiene. La producerea acestor rinite contribuie si propagarea perinervoasa a germenilor si toxinelor pornite din focarul amigdalian.

11. Afectarea organului cohleo-vestibular

Poate produce tulburari functionale, reflexe vestibulo-cohleare-acufene si ameteli intermitente - care se datoreaza iritatiei simpaticului carotidian si fibrelor ce insotesc artera auditiva externa, iritatie realizata de toxinele provenite din focarul amigdalian.

12. Septicemia amigdaliana

Se intalneste rar in epoca antibioterapiei. Poate fi mono sau polibacteriana si se manifesta prin trei categorii de semne:

. Amigdaliene - angina acuta, flegmon amigdalian

. Septicemie: febra 40˚C, care se mentine in platou, frison, alterarea starii generale, tulburari cardiovasculare: semnele septicemiei apar fie concomitent cu puseul amigdalian, fie dupa 1-15 zile de la puseu, dupa ce local se produce o falsa vindecare

. Metastatice septico-piomenice: infarct pulmonar microbian, embolii pulmonare sau articulare

Diagnosticul se precizeaza prin hemocultura.