Lehuzia patologica - Infectiile puerperale

Lehuzia patologica - Infectiile puerperale

Infectiile uterine

nSunt cunoscute sub numele de metrite. Infectia mucoasei uterine se numeste endometrita.

nLocalizarea infectiei numai la seroasa peritoneala uterina poarta numele de perimetrita, dar, de obicei, infectia fiind asociata si cu o leziune anexiala, se foloseste termenul de perimetroanexita.

nEndometritele - reprezinta inflamarea mucoasei uterine, a endometrului.

nCorespundentul morfologic al endometritelor consta in infiltrate leucocitare, cu tendinta la microabcese si necroza in endometrita acuta

nEndometrita acuta

nSe manifesta in principal prin: febra, durere in hipogastru si leucoree purulenta, care apar dupa chiuretaj uterin, infectii cu germeni patogeni, in postpartum  (retentie partiala de placenta sau de membrane, travaliile lungi, membrane rupte prematur, rupturile partilor moi, interventii obstetricale ).

nBoala debuteaza prin febra mare, 38 - 390 C si/sau frison la 3-4 zile dupa nastere, tahicardie.

nStarea generala este alterata: cefalee, dispnee, agitatie, greata, varsaturi.

nExamenul local - la palpare abdomenul este suplu, sensibil in hipogastru;

nExamenul ginecologic - la examenul cu valve se pun in evidenta lohiile modificate, caramizii sau purulente si fetide.,

nT.V.- Colul este intredeschis, corpul uterin este subinvoluat, moale, dureros la presiune si mobilizare, dar fara inflamatie periuterina.

nEvolutia este variabila in raport cu virulenta si natura germenilor, dar mai ales cu rapiditatea instituirii tratamentului.

nIn urma unei terapii corecte, simptomatologia cedeaza in 4-6 zile.

nIn cazul unui tratament inadecvat si incorect efectuat, boala se poate complica prin extensia loco-regionala a infectiei: abcese uterine, celulite si abcese ale tesutului celulitic, pelvi-peritoneal, anexite, pelviperitonita, peritonita, septicemie.

nIn aceste cazuri evolutia este trenanta si se poate complica prin propagarea infectiei loco-regional sau general (septicemie).

Forme clinice

n1. Infarctul uterin, survine de cele mai multe ori dupa manevre abortive.

nCaracteristic pentru infarctul uterin este tabloul clinic descris de Mandar: durere puternica abdomino-pelviana, stare de soc, temperatura normala sau subfebrilitate.

nExamenul local genital arata o contractura abdominala mai ales in etajul subombilical; la examenul cu valve scurgerea vaginala este sanghinolenta, negricioasa, se observa uneori echimoze la nivelul colului.

nLa tuseul vaginal uterul este moale, pastos, greu delimitabil, fundurile de sac sunt imprastiate si dureroase.

nSe instaleaza rapid si insuficienta hepato-renala acuta.

nEviolutia este rapid catre deces, prin soc, gangrena uterina, peritonita, IRA, in cazul unui diagnostic pus tardiv.

n2. Gangrena uterina - intalnita mai des in urma avortului provocat, mai rar ca urmare a unei infectii puerperale.

nDebutul este precoce, la aproximativ 36 de ore din momentul infectiei, iar evolutia este rapida si foarte grava.

nSimptomele generale sunt dominate de socul toxico-septic: tegumentele palade, icterice (icter de tip hemolitic), hemoragii diverse prin CID, insuficienta hepatica, IRA, plaman de soc, febra mare, frisoane, delir, dispnee.

nExamenul local genital cu valve arata leziuni necrotice violacee la nivelul colului si chiar a mucoasei vaginale, din cavitatea uterina se scurge o secretie brun-negricioasa, foarte fetida.

nTuseul vaginal deceleaza un uter moale, greu delimitabil din cauza contracturii abdominale, a impastarii difuze a regiunilor periuterine, manevrele de examinare fiind in general extrem de dureroase.

nEvolutia este in 50% din cazuri mortala, dar un diagnostic pus la timp la o interventie prompta poate salva bolnava, chiar cu pretul unei operatii mutilante.

nIn ambele cazuri, infarct si gangrena uterina, in cadrul interventiilor chirurgicale la deschiderea cavitatii peritoneale aspectul uterului este caracteristic in infarctul uterin, uterul este marit de volum, edemetiat, violet-negricios, cu petesii de nuante diferite, care pot sa atinga ligamentele, trompele si ovarele; in gangrena uterina uterul este moale, friabil, de culoare galbena-cenusie (frunza vesteda), cu zone maronii roscate, negricioasa.

nCand exista o infectie cu clostridii, uterul este infiltrat gazos si palparea lui produce crepitatii.

nIn cavitatea peritoneala se observa o serozitate sanghinolenta maronie, fetida.

Infectiile tesutului conjunctiv subperitoneal

nSpatiul dintre peritoneu si musculatura planseului pelvin cuprinde tesut conjunctiv dispus sub forma de tesut conjunctiv lax de umplere si tesut conjunctiv condensat sub forma de ligamente in jurul organelor pelvine: ligamentele utero si pubo-vezicale, ligamentele utero-saceate si ligamentele cardinale sau parametriale laterale; care se continua in sus cu ligamentele largi, iar in jos se condenseaza in teaca hipogastrica.

nExistenta unei bogate retele limfatice si vasculare la acest nivel, determina procese inflamatorii acute sau cronice.

nDin punct de vedere al dispozitiei anatomice, formele clinice pot fi sistematizate in: parametrite anterioare , posterioare si laterale, clasificare valabila mai mult pentru formele cronice, deoarece formele acute pot invada nesistematizat tesutul pelvi-subperitonal, formand celulita pelvina.

Infectiile acute

n1. Parametrita anterioara - localizata la tesutul subseros vezico-uterin, cu tendinta la propagare laterala.

nLa tuseul vaginal, colul este impins posterior, colul uterin greu delimitabil, sensibil, cu mobilitate redusa, foarte dureros, uneori infiltratul bombeaza si se poate palpa prin fundul de sac uterin.

n2. Parametrita posterioara evolueaza spre ligamentele utero-sacrate, difuzand in spatiul recto-vaginal.

nLa tuseul rectal uterul  se delimiteaza cu greutate, este sensibil la palpare, fixat uneori posterior fundul de sac posterior este impastat sensibil.

nSe manifesta de obicei in cadrul unei infectii utero-anaerobe, identificarea diferitelor forme anatomo-clinice fiind mai greu de facut, din cauza intricarii fenomenelor infectioase, descrierea localizarii anatomice fiind didactica, prezentand insa si o serie de elemente caracteristice.

nSimptomatologia este dominata de febra ridicata (38°C °C), tahicardie, frisoane, dureri in etajul subombilical intr-una din fosele iliace ca iradieri variate, tulburari digestive (greturi, varsaturi), urinare (disurie, polakiurie, oligurie), leucoree sau scurgeri sanghino-purulente.

nParametritele laterale evolueaza cu infiltrarea tesutului paracervical, in baza ligamentului larg prezentandu-se sub urmatoarele forme.

n3. Flegmonul tecii hipogastrice - delimitat anterior de vezica, posterior de rect, posterior de rect, superior de partea superioara a ligamentului larg inferior de muschii ridicatori anali, iar lateral de uter si peretii excavatiei pelvine.

nLa palparea abdominala, inflamatia este situata latero-uterin, joasa. La tuseul vaginal in unul din fundurile de sac laterale se palpeaza un infiltrat dur, care deplaseaza colul de partea opusa.

nLa palparea abdominala se deceleaza intr-o fosa iliaca, o formatiune tumorala care pleaca de la cornul uterin spre osul iliac, intinzandu-se in sus spre ombilic si in jos spre arcada inghinala. Consistenta este initial dura, palparea fiind foarte dureroasa.

n4. Flegmonul pelviparietal - este amplasat in apropierea spinei sciatice, pe peretele pelvin.

nLa tuseul vaginal, uterul si anexele sunt libere, dar pe peretele pelvin se palpeaza o masa dura, dureroasa.

nLeziunea pare sa fie o adenolimfangita, secundara unei infectii genitale.

n5. Celulita pelvina este un flegmon celular difuz cu o invadare inflamatorie rapida si masiva a tesutului celular pelvin, mergand uneori pana la loja renala.

nDe obicei se prezinta ca un infiltrat care imobilizeaza uterul si care se intinde pana la peretele lateral al excavatiei, ingloband si vezica, rectul si vaginul.

nEvolutia acestor flegmoane este catre supuratie, fistulizarea producandu-se in regiunile spre care au migrat: peretele abdominal sub arcada inghinala in regiunea renala, in vagin, rect, in spatiul provezicular, in fosa ischio-rectala.

Infectiile peritoneului pelvin
Pelviperitonita

Pelviperitonita acuta

nApare aproximativ la 2 saptamani dupa nastere.

nSe caracterizeaza prin exudat fibropurulent si false membrane care determina aderente intre uter, anexe, intestin si epiplon, cu spatii inchistate ce contin puroi.

nColectia poate fi unilaterala, in Douglas sau bilaterala.

na) pelviperitonita seroasa apare in faza initiala in care peritoneul este congestionat, in pelvis gasindu-se un exudat seros, de obicei acumulat in Douglas.

nb) pelviperitonita purulenta - exudatul seros se transforma in puroi, micul bazin este blocat de epiploon si ansele intestinale aglutinate prin depozite de fibrina, sub care se dezvolta multiple colectii purulente.

nc) abcesul Douglasului - inseamna acumularea unei colectii purulente in Douglas si poate si o varianta evolutiva a pelviperitonitei purulente, sau poate aparea ca urmare a eclatarii unui proces infectios anexial (piosalpinx, piovar).

nSimptomatologia - este dominata de durere vie in regiunea subombilicala, febra ridicata, tahicardie cu manifestari digestive, greata, varsaturi, meteorism abdominal, constipatie sau diaree, alterarea starii generale.

nLa examenul local abdominal se constata ca abdomenul este mobil cu respiratia prezenta contractura limitata la palparea etajului abdominal inferior.

nLa tuseul vaginal care este foarte dureros, fundurile de sac vaginale sunt impastate, Douglasul fiind foarte dureros, uneori fluctuent.

nUterul si anexele sunt greu de pus in evidenta din cauza contractului si durerii abdominale si a impastarii locale.

nEvolutia pelviperitonitei este rar favorabila, cu restitutio ad integrum sub tratament evolutia se face catre cronicizare.

nColectiile purulente pot fistuliza in vagin, rect sau vezica, iar evolutia cea mai grava este difuziunea spre marea cavitate cu aparitia peritonitei generalizate.

Peritonita generalizata

nApare la 24 de ore sau dupa 7 zile dupa o nastere spontana sau dupa o operatie cezariana.

nPoarta de intrare este data de organele genitale (vaginul, vulva, uterul, anexele), mai ales cand acestea prezinta solutii de continuitate.

nModificarile specifice sarcinii, agresivitatea deosebita a germenilor fac ca peritonita puerperala sa aiba o evolutie grava si sa prezinte semne atipice ca :lipsa apararii musculare, meteorism abdominal, tahicardie, afebrilitate.

nAgentii patogeni pot fi reprezentati de germeni aerobi, anaerobi, virusuri, Mycoplasme, Chlamidii. Germenii ajung in peritoneu din structurile genitale prin solutii de continuitate sau pe cale tubara, sangvina sau limfatica.

nSimptomatologia

nIn mod clasic se descriu: febra, frisoane, stare de intoxicatie profunda cu facies pamantiu, dispnee, tahicardie, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal. Abdomenul este contractat, nu ia parte la miscarile respiratorii.

nIn lehuzie, aceasta simptomatologie este mai mult sau mai putin prezenta.

nPercutia poate decela matitate deplasabila pe flancuri.

Investigatii paraclinice

nExamenele hematologice - au semnificatie in aprecierea unor fenomene asociate: anemie, CID, tromboze.

nHemograma este cel mai adesea normala, hiperleucocitoza cu polimorfonucleore neutrofile fiind normala in infectiile acute.

nVSH (viteza de sedimentare a hematiilor) este rar crescuta, nu depaseste 10/20 mm la 1 ora.

nNumaratoarea trombocitelor, testele de coagulare, dozarea fibringenului, sunt necesare si apar modificate, in formele complicate cu CID.

nProteina "C" reactiva, are valori modificate in peste 80% din cazuri in formele acute (peste 2 mg%) si  aproape in 20% din cazuri in formele cronice.

nEfectuarea unui "profil proteic" cu dozari ale IgM, IgG, IgA, heptoglobina, albumina, transferina, prin efectuarea unei electroforeze proteice complete, ne poate da relatii asupra statusului imunitar al pacientei.

nExamenele bacteriologice - se fac prin recoltarea produselor biologice (secretii cervicale, uterine, puroi provenit din colectiile pelvine, recoltari intraoperatorii).

nDepistarea germenelui este esentiala pentru diagnostic si tratament.

nProdusul din care se face prelevarea bacteriologica se poate preleva prin aspiratie endometriala transcervicala pentru a evita poluarea materialului biologic cu secretie endocervicala in colectiile parauterine, avant punctie aspiratoare atat in scop diagnostic, cat si terapeutic (golirea colectiei si introducerea de antibiotice).

nBiopsia de endometru este necesara in unele endometrite; chiuretaj uterin in puerperalitate sau postbartum, cand au si scop terapeutic (extragerea resturilor placentare sau polipi care intretin infectia).

nExamenele radiologice pot depista printr-o radiografie abdominala simpla, imagini hidro-aerice in formele subocluzive, prezenta unor colectii peritoneale.

Tratamentul

nTerapeutica moderna a facut progrese remarcabile in modificarea prognosticului si a evolutiei infectiilor genitale.

nSe pune mare accent pe tratamentul preventiv, care urmareste evitarea si combaterea tuturor factorilor de risc ai infectiilor genitale:

n- depistarea si tratarea focarelor vaginale si cervicale inainte de efectuarea unor manevre endouterine;

n- respectarea asepsiei la nastere sau in timpul unui chiuretaj;

n- profilaxia individuala si sociala a BTS;

nExista o tendinta actuala de profilaxie a infectiei la operatia cezariana (deoarece endocolul gravidei contine in mod frecvent germeni patogeni aerobi si anaerobi) cu cefalosporine de generatia a doua sau a 3-a: cefoxitin 2g i.v. intraoperator, apoi alte doua doze la 6 sau 8 ore.

nTratamentul curativ al infectiilor acute trebuie sa fie precoce, energic si pe cat posibil etiologic, tinand cont si de contextul in care s-a produs infectia (nastere, avort septic).

nBolnava este internata in spital, cu repaus la pat, punga cu gheata pe abdomen, regim igieno-dietetic.

nAtunci cand etiologia este cunoscuta (nastere), se procedeaza la eradicarea cauzei (chiuretaj uterin sub protectie de antibiotice si uterotonice.

nPana la sosirea unei antibiograme se pot administra asocieri de antibiotice, care sa acopere un spectru cat mai larg.

nAsocierea cea mai comuna este Penicilina 8.000.000 mm/24 ore + Gentamicina 80 mg/8 ore si Metronidazol 1 g/zi pentru anaerobi.

nUnii autori administreaza Ampicilina 2g si Sulbactam 1g/6 ore, Gentamicina 1,5 mg/kg corp/8 ore si Metronidazol 15 mg/kg corp/24 ore.

nAlta asociere este Clindamycin 600 mg/i.v. la 6 ore si gentamicina 80 mg/8 ore.

nDeoarece cefalosporinele au un spectru larg de actiune, au fost propuse cefalosporine de generatia a 2-a si a 3-a: Cefoxitin 2g/8 ore i.v., Cefotetane 1-2 g/zi.

nAtitudinea chirurgicala este indicata in infractul si gangrena uterina, unde interventia chirurgicala se impune de la inceput, practicand histerectomie totala, cu sau fara anexectomie, cu drenaj abdominal.

nIn abcesul uterin, daca terapia medicamentoasa nu da rezultate se intervine chirurgical, ajungandu-se la histerectomie totala.

nIn cazul infectiilor acute parauterine la tratamentul medicamentos (antibioterapie, imunoterapie, vitaminoterapie) se practica in cazul colectiilor care iau contact cu fundurile de sac vaginale, colpotomia cu evacuarea si drenarea colectiei purulente.

Tromboflebita puerperala

nElementul permanent ca punct de plecare il constituie tromboza venoasa, la care iau parte 3 factori :

n1. modificarea la nivel sanghin in sensul unei hipercoagulabilitati

n2. staza circulatorie

n3. leziunile endoteliului vascular : infectioase sau traumatice

nIn puerperalitate tromboflebita apare frecvent in pelvis si are ca proces primar infectia, este o tromboflebita ce se extinde de cele mai multe ori in pelvis la membrele inferioare si este putin emboligena.

nTromboflebita pelviana apare de obicei la 10-15 zile de la nastere si se manifesta clinic prin dureri pelvine, febra, frisoane, disurie, polakiurie, retentie de urina, , paloare.

nExamenul local poate sa nu arate nimic deosebit, deoarece vena ovariana, prima atinsa nu se palpeaza, uterul poate fi involuat, mai moale si dureros, mai ales la palpare pe coarnele uterine.

nRar se palpeaza prin fundurile de sac vaginale cordoane flebitice dureroase.

nPericolul major este embolia pulmonara care se instaleaza in general la 2 saptamani dupa nastere.

nTromboflebita membrelor inferioare

nTromboflebita superficiala - consta in trombozarea unei vene varicoase, neinsotita de fenomene generale. Se caracterizeaza prin congestia traiectului venos si se palpeaza un cordon venos, edem local. Prognosticul este bun. Nu este emboligena.

nTromboflebita profunda - se manifesta ca flegmatia alba dolens atunci cand vasospsmul se limiteaza la vene , sau ca flegmatia cerulea dolens cand vasospasmul cuprinde si sistemul arterial din vecinatate.

nAmbele forme clinice au aspecte comune : febra, puls "catarator", dureri in molet la compresiune sau claudicatie intermitenta.

nDorsoflexia piciorului accentueaza durerile din molet (semnul Hommas).

nMembrul inferior afectat se edematiaza sau edemul exista numai retromaleolar.

nPielea este intinsa si lucioasa (flegmatatia alba dolens), cand apare spasmul arterial tegumentele sunt violaceu, marmorate (flegmatia cernulea).

nDilatarea venelor superficiale din zona crestei tibiale (semnul Pratt este inconstanta).

nSe poate palpa un cordon flebitic cand sunt prinse si venele superficiale si profunde.

nEmbolia pulmonara se instaleaza brusc, cu alterarea starii generale, durere toracica, anxietate, paloare cu cianoza periorala, dispnee (sete de aer), tahicardie, transpiratii.

n Rapid scade tensiunea arteriala, dispneea se accentueaza si aparent apare stopul cardio-respirator.

Tratament

nIn tromboflebitele superficiale : mobilizarea precoce post-partum, spasmolitice, fenilbutazona, preparate cortizonice si analgetice.

nIn tromboflebitele profunde :

ntratament anticoagulant (heparina si antivitaminele K ),

nantispastic si vasodilatator (urmareste combaterea spasmului arterial produs reflex )

nantiinflamator (corticoterapie ) si

nchirurgical (trombectomie, ligatura chirurgicala a unor vene )

Patologia infectioasa a sanului

nLactatia predispune lehuza la aparitia mastitei.

nStaza laptelui in canalele galactofore creeaza un mediu propice infectiei.

nAgentul infectios cel mai comun este Staphylococcua aureus, dupa care urmeaza strepctococul hemolitic de grup B si A, E. coli.

nMastita acuta nesupurata - trebuie diferentiata de angorjarea mamara, care apare in primele zile postpartum , spre deosebire de mastita acuta care se instaleaza la la 7-10 zile dupa nastere.

nDebutul este brusc, cu astenie, frisoane, febra ( 39°C ), arsuri si dureri locale.

nSanul este congestionat cu tegumente eritematoase in zona infectiei, care se intinde de la mamelon spre baza sanului.

nZona este dura, impastata, edematoasa, la compresia sanului se elimina lapte si puroi, adenopatia axilara poate fi prezenta.

nDaca parenchimul este prins in totalitate termenul este de mastita parenchimatoasa acuta.

nTratamentul - punga cu gheata pe san, suprimarea alaptarii la sanul respectiv cu drenaj artificial, antibiotice, antalgice, eventual antiinflamatoare.

nAbcesul mamar sau mastita acuta supurata.

nDiagnosticul abcesului mamar poate fi dificil in absenta unei zone fluctuente.

nAbcesul tinde sa fie situat periferic, iar ca localizare putem intalni abcesul subareolar ( periareolar si subareolar), abcesul subcutanat (localizat sub tegumentele intr-o zona a sanului), abcesul intramamar (in plin tesut parenchimatos), abcesul retromamar (intre san si fascicolul pectoralului).

nSe manifesta prin dureri locale, febra, frisoane, tahicardie, cefalee, astenie.

nTratamentul conventional al abcesului consta in incizie si drenaj la locul de maxima fluctuenta, sub protectie de antibiotice.

Infectia plagii de epiziotomie

nNu este prea frecvent intalnita, agentii incriminati sunt stafilococul, streptococul si bacteriile gram negative.

nTabloul clinic se manifesta prin dureri perineale,eritem, edem, senzatie de arsura si o secretie purulenta la nivelul plagii, care este acoperita cu false membrane si tesut necrotic.

nTratamentul consta in aplicarea de dezinfectante locale, debridare si drenaj, urmata de refacerea per secundam a perineului.