Pupila si patoligia pupilei

Pupila si patoligia pupilei

1. Dinamica

Reflexul pupilar fotomotor

Componente. Sunt in numar de doua una directa si alta indirecta sau consensuala.

Reflexul fotomotor direct consta din contractia pupilei ochiului iluminat dupa proiectarea unui fascicol de lumina asupra pupilei respective.

Reflexul fotomotor indirect sau consensual apare sub forma unei mioze a pupilei ochiului opus celui iluminat direct. Aceasta mioza este mai putin accentuata fata de cea a ochiului iluminat direct.

Arc Reflex

Receptorii retinieni. Asigura transmiterea informatiei privind cantitatea fluxului luminos ce patrunde in ochi. Sunt aceiasi receptori ce transmit informatia vizuala si anume conurile si bastonasele.

Calea aferenta (Fig. 13.1) incepe la receptorii retinieni(A) continua de a lungul nervului optic(B), chiasma optica(C) unde fibre se incruciseaza cu cele provenind de la retina ochiului congener.In continuare impulsurile nervoase se propaga prin tractul optic(D) pana in apropierea corpului geniculat lateral(E) unde calea reflexa se separa de caile optice si se continua spre nucleii pretectali(F) iar de aici la ambii nuclei Edinger-Westphal(G). (Fiecare dintre cei doi nuclei pretectali conduc impulsuri catre cei doi nuclei Edinger-Westphal). Aceasta conexiune bilaterala are cateva consecinte importante:

- pupilele celor doi ochi vor avea aceeasi dimensiune chiar daca unul din ochi este lipsit de senzatia luminoasa

- pupilele celor doi ochi se vor micsora chiar daca este stimulat un singur ochi(reflex fotomotor indirect)

Fibre pupiloconstrictoare, eferente (parasimpatice) (Fig. 13.1). Dupa ce parasesc nucleul Edinger-Westphal(G) se amesteca cu cele ale nervului oculomotor comun(H) si ajung in orbita unde, prin intermediul ramurii destinate muschiului oblic mic fac sinapsa in ganglionul ciliar(I) (primul neuron). Fibrele postganglionare (al ll - lea neuron) prin intermediul nervilor ciliari scurti ajung la sfincterul pupilar(J).

Calea eferenta (irido-dilatatoare)simpatica (Fig.13.2).Este compusa din trei neuroni conectati prin sinapse

- primul neuron are originea in hipotalamus(A) si se indreapta spre centrul ciliospinal a lui Budge(B) din maduva cervicala(C8-T2)

- al doilea neuron preganglionar se intinde de la centrul ciliospinal prin ramurile comunicante albe si trunchiul simpatic(C) spre ganglionul cervical superior(D)

-neuronul al treilea (postganglionar) se intinde de la ganglionul cervical superior (asemenea unui plex neural) de a lungul carotidei interne,arterei oftalmice si nervilor ciliari lungi catre dilatatorul pupilar(E).

Reflexul pupilar la vederea de aproape

Este sinergic cu reflexul de acomodatie si convergenta si se traduce printr-o mioza bilaterala atunci cand cei doi ochi fixeaza un obiect apropiat de ochi, deci atunci cand este solicitata convergenta si acomodatia. Acomodatia, convergenta si mioza sunt independente de lumina, ele se produc si in intuneric (se observa in raze infrarosii). Este o miscare sincinetica, nu este vorba de un reflex propriu-zis.

Reflex pupiloconstrictor sinergic cu acomodatia. Calea aferenta pleaca de la nivelul retinei, elementul excitant fiind neclaritatea imaginii retiniene. Informatia urmeaza calea retino-geniculo-striata si de aici la nivelul nucleului Edinger-Westphal. Calea eferenta imprumuta traiectul oculomotorului comun, ocoleste ganglionul ciliar si ajunge in ganglionul accesoriu al lui Axenfeld.

Reflex pupiloconstrictor sinergic convergentei. Are drept stimul impulsurile proprioceptive provenite din contractia muschilor drepti interni. Fibrele fac sinapsa in nucleul mezencefalic al convergentei (ganglionul Perlia), apoi prin nucleul Edinger-Westphal, unde formeaza o alta sinapsa, urmeaza calea eferenta ca si precedentul.

2. Patologie

2.1 Tulburari ale staticii pupilare

Sunt reprezentate de modificari ale culorii, formei, pozitiei si diametrului pupilei.

Modificari de culoare

In conditii patologice pupila poate aparea alb-cenusie in cataracte sau in cazul exudatelor organizate in aria pupilara (ocluzie pupilara); roscata in cazul hemoragiilor intraoculare; verzuie in glaucomul congestiv; galbuie in dezlipirile de retina, tumorile retiniene (retinoblastom), abcesul vitreean

Modificari de forma

In urma modificarilor de forma, pupila poate deveni neregulata, policiclica sau asemanatoare unei frunze de trifoi in cazul iridociclitelor; ovalara vertical in glaucomul acut; cu contur dintat in cazul rupturilor sfincteriene iriene postcontuzive; rectilinie intr-un anumit sector in cazul iridodializelor postcontuzive; cu aspect de gaura de cheie in cazul coloblamelor iriene operatorii sau congenitale.

Modificari de pozitie

Pozitia excentrica a pupilei (numita corectopie) poate surveni in anomalii congenitale, dupa contuzii, plagi perforante sau in urma unei afectiuni inflamatorii

Modificari ale diametrului pupilar

Se pot produce in sensul cresterii diametrului pupilei peste 4 mm (midriaza) sau al reducerii acestuia sub 2 mm (mioza).

Midriaza. Poate fi paralitica (paralizia sistemului parasimpatic) sau spastica (hiperactivitatea sistemului simpatic).

Midriaza paralitica survine in administrarea locala de parasimpaticolitice (atropina), paralizia perechii a lll - a (traumatica sau prin procese patologice), infectii ale sistemului nervos (encefalite, meningite, afectiuni demielinizante).

Midriaza spastica apare dupa instilarea locala a simpaticomimeticelor (cocaina, adrenalina), in tumori mediastinale sau in sindromul Pourfour de Petit.

Mioza. Poate fi paralitica (paralizie a sistemului simpatic) sau spastica (excitarea sistemului parasimpatic).

Mioza paralitica survine dupa instilarea substantelor simpaticolitice (ergotamina) sau in paralizia simpaticului cervical (sindromul Claude Bernard Horner).

Mioza spastica apare dupa instilatii oculare de substante parasim­pati­co­mimetice (pilocarpina, acetilcolina).

2.2 Tulburari ale dinamicii pupilare

Principalele reflexe pupilare patologice sunt rigiditatea pupilara amaurotica, absoluta si fotomotorie.

Rigiditatea pupilara amaurotica

Se caracterizeaza prin cecitate unilaterala, midriaza usoara (sub actiunea simpaticului), lipsa reflexului fotomotor direct si a celui consensual al ochiul sanatos provocat de un stimul luminos al ochiului cu cecitatea absoluta; in schimb este prezent reflexul fotomotor consensual al ochiului bolnav provocat de un stimul luminos al ochiului sanatos (caile centrifuge sunt normale.

Este datorata intreruperii patologice a cailor optice aferente (sectiune de nerv optic, atrofii).

Rigiditatea pupilara absoluta

Se datoreste intreruperii cailor centrifuge (sectiunea perechii a lll - a). Ochiul are vederea normala dar in zadar proiectam lumina pe acest ochi caci pupila nu se va contracta (excitatia nu mai poate pleca de la nucleul lui Edinger-Westphal); intrucat calea centripeta este normala, proiectarea luminii pe ochiul bolnav determina producerea reflexului consensual la ochiul opus.

Etiologiile mai frecvente sunt reprezentate de traumatisme la diferite nivele, infectii ale sistemului nervos (encefalite), tulburari circulatorii (hemoragii, ramolismente), intoxicatii (atropinica, prin toxina botulinica, oxid de carbon, plumb), boli metabolice (avitaminoza, diabet).

Rigiditatea pupilara fotomotorie izolata

Este cunoscuta sub denumirea de semnul lui Argyll-Robertson si se caracterizeaza prin mioza cu anizocorie, lipsa bilaterala a reflexului fotomotor direct si consensual cu pastrarea celui de convergenta si acomodatie. Se asociaza de cele mai multe ori cu areflexia osteotendinoasa, mai ales patelara. Sunt afectate fibrele ce unesc nucleul pretectal de nucleul Edinger-Westphal, dar sunt interesate uneori si fibrele pupilomotorii simpatice.

Rigiditatea pupilara fotomotorie izolata considerata ca semn patognomonic pentru diferite localizari nervoase ale sifilisului (tabes si mai putin paralizia generala progresiva) poate fi intalnita si in alte afectiuni: tumori ale tuberculilor quadrigemeni, zona Zoster oftalmica, alcoolism cronic, scleroza in placi.