URGENTE DE GINECOLOGIE-OBSTETRICA

Nastere inopinata la domiciliu.

Puncte de reper:

Nasterile trebuie sä se desfäsoare in mediu spitalicesc; numai nasterile iminente se vor desfäsura la domiciliu sau in oricare alt loc.

Procidenta cordonului este o urgentä absolutä. La domiciliu conduita depinde de gradul de iminentä al al parturitiei.

La dilatare complectä dar cu punga amniotica intactä se va proceda la ruperea acesteia cu ajutorul unei pense Kocher.

Episiotomia trebuie utlizatä cu larghete, mai ales la primipare. Incizia oblicä a perineului (la ora 5 sau 7) eliminä riscul leziunii sfincterului anal.

O circularä de cordon trebuie depistatä precoce si redusä imediat dupä degajarea capului.

In caz de prezentare pelvinä spinarea fätului trebuie sä priveascä peretele anterior al abdomenului matern. Situatia inversä este fatalä pentru fät.

In caz de prezentare pelvinä, retentia capului necesitä cunoasterea manevrelor lui Bracht-Moriceau.

Primele ingrijiri acordate noului näscut trebuie sä previnä hipoxia, hipotermia si hipoglicemia!.

Expulsia este un timp legat de riscuri majore inspecial accidente de tip hemoragic cu implicatie vitalä-

In cazul unei hemoragii grave se impune de urgentä golirea uterului prin extractie artificialä si/sau control manual al cavitätii.

Timpii travaliului:

1. Dilatarea care se realizeazä prin contractii uterine in salve si duce la stergerea si apoi dilatarea colului uterin care impreunä cu vaginul vor forma un singur canal.

2. Expulsia care se face prin sumarea contractiilor uterine cu presa abdominalä exercitatä de parturientä (screamät declansat de prezenta capului fetal pe planseul perineal).

3. Decolarea placentarä, expulsie placentarä si hemostazä.

In urgentä supozitia existentei travaliului trebuie certificatä; in caz pozitiv trebuie apreciatä iminenta expulsiei si depistate eventuale complicatii previzibile. Aceasta se realizeazä prin anamnezä corectä si examen clinic.

Anamneza va trebui sä stabileacä contextul socio-economic in care se produce evenimentul: sarcinä nedoritä, nedeclaratä, disimulatä, etc.; antecedentele obstetricale specifice: sarcini, nasteri, cezariene, complicatii, etc: antecedente patologice ale terenului: cardiopatie, tulburari de coagulare, etc.; vitalitatea fätului, pierderile vaginale: ruperea membranei viteline, sangeräri.

Examenul va cuprinde palparea abdomenului si tuseul vaginal. Palparea va trebui sä certifice prezenta contractiilor uterine iar tuseul evolutia stergerii sau dilatatiei colului, starea membranelor si prezentatia fetalä (Inalta, fixatä la stramtoarea superioarä, angajat), o eventualä procidentä de cordon, aspectul secretiilor depe mänuse (sanguinolent, verzui), auscultatia cordului fetal.

Se pune problema deciziei privind transportul la spital sau nastere la domiciliu. In caz de iminentä, nastere in mai putin de o orä dela examen, se decide nastere la domiciliu. In rest se decide in functie de durata probabilä a transportului (atentie in rural!). Scorul Malinas permite aprecierea posibilitätii de transport la spital: Un scor <5 permite teoretic transportul la spital; scorul trebuie coroborat cu gradul de dilatare al colului si senzatia de necesitate de screamät a parturientei. La scor <5 trec aprox 3 ore la primipare si 1 orä la multipare panä la expulsie.

Complicatii posibile generate de: uter cicatricial, placentä cu insertie anormalä, prezentatie anormalä; complicatii actuale: procidentä de cordon, hemoragie , convulsii eclamptice.

Transportul se decide dacä membranele nu sunt rupte la multipare sau dacä dilatatia este < 5 cm la primipare. In aceste conditii transportul poate sä Anu fie medicalizat. Transportul se executä in pozitie lateralä stgä pentru evitarea sindromului de compresiune cavo-aorticä sub oxigenoterapie. La procidentä de cordon decizia este mai dificilä, transportul trebuie medicalizat, parturienta se aseaza in poz.lat.stg., se preseazä capul fätului cu mana pentru a degaja cordonul, permitand circulatia sanguinä in vasele cordonului. Se anuntä maternitatea! Se tenteazä tocoliza cu antispastice sau Salbutamol in perfuzie (b activ), Cordonul se protejeazä cu comprese sterile. Dacä expulsia este iminentä se face asistentä la domiciliu:

Asistenta la domiciliu:

§. Parturienta se aseazä transversal pe pat, cu fesele la margina patului si cälcaiele aläturate feselor. Basinul se aseazä pe o pernä acoperitä cu o folie de material impermeabil si de un cearceaf curat.

§. Se pregäteste materialul necesar pe o masä aläturatä:

Comprese, mänusi si campuri sterile (aduse cu ambulanta sau masina de medic).

Solutie antisepticä (Pansterinä, tincturä de iod, Dakin, etc.).

Pense Kocher si clampe Barr.

Un foarfece drept.

Sondä urinarä.

Solutii perfuzabile saline (NaCl 0,9%, Hartmann) si succedanee de plasmä (HES, Dextran, truse de perfuzie, siringi cu ace.

Medicamente: Sintocinon, Methergin, Salbutamol.

Material si instrumente de suturä (port ac, ace, atä, cat-gut, pensä cu dinti).

Solutie anestezicä (Xilinä 1% filole de 10 ml).

§. Se desinfecteazä perineul dupäce a fost ras.

§. Se goleste vezica prin sondaj.

§. Se monteazä o perfuzie cu solutie salinä si un tensiometru.

§ Se pregäteste o altä masä pentru acordarea primelor ingrijiri noului näscut: Pernä acoperitä cu un cearceaf curat, aspirator de secretii, mascä de O₂, balon de resuscitare, material pentru ligatura cordonului.

Conducerea travaliului si a nasterii

Prezentare cranianä: La dilatare complectä si membrane nerupte se procedeazä la ruperea acestora cu ajutorul pensei Kocher. Manevra se executä in timpul unei contractii care produce bombarea sacului. Se verificä prezentarea si o eventualä procidentä de cordon. Inainte de a incepe Ixpulsia se certificä dilatarea complectä si contactul capului cu perineul. Inceperea expulsiei inainte de indeplinirea acestor conditii duce la prelungirea expulsiei si la obosirea parturientei. Aceasta este incurajatä sä impingä, dupä un inspir profund, timp de 10 sec. numai in timpul contractiilor uterine. Nu se fac mai mult de 3 reprize de presiune intr-o perioadä de contractie. Parturienta nu trebuie sä impingä in momentul degajärii capului. Este acum si momentul deciderii unei episiotomii de aprox. 4 cm urmatä de manevrele de degajare si apoi deflexie ale capului fetal. Odatä capul degajat presiunile parturientei trebuie sä inceteze. Nasterea se desfäsoarä cel mai bine atunci cand fätul vine in pozitie occipito-pubianä, in cazul in care vine in pozitie occipito-sacratä pericolul de rupturä perinealä este crescut iar episiotomia este obligatorie. Urmeazä rotatia spontanä a capului occiputul luand directia spinärii fätului. In cazul existentei unei circulare de cordon se va reduce sau se va sectiona cordonul. Se va degaja apoi umärul dinspre pubele mamei apoi acela dinspre sacru si se va extrage fätul care este plasat pe cearceaful pregätit in acest scop.

Prezentare pelvinä: Este prefereabil ca nasterea sä se facä in spital dar dacä existä iminentä sau chiar debut de expulsie (procidentä de membru) se va asista la domiciliu. Pozitionarea parturientei este similarä cu cea descrisä cu exceptia faptului cä nu trebuie adusä chiar panä la margina patului, menajandu-se un spatiu pentru asezarea provizorie a fätului. Se face o episiotomie largä incä din momentul in care pelvisul fetal bombeazä in perineu. Degajarea corpului fetal panä la umeri se va face spontan si deobicei färä dificultäti si färä interventia celui care asistä (moase sau medic). Se va avea grije a se pozitiona fätul cu spinarea spre pubele mamei, o pozitionare inversä putand fi fatalä pentru fät care nu poate fi extras (mentonul se agatä de pubele matern!). Existä 2 variante de prezentare ale picioarelor: degajare primarä dacä fätul a fost in pozitie normalä, flectat si degajare tardivä dacä picioarele s-au asezat dealungul corpului fetal, cand ele nu se degajeazä decat dupa aparitia umerilor. Capul este apoi expulzat spontan sau asistat prin prinderea fätului de picioare si ridicarea sa pe verticalä. Existä 3 dificultäti de degajare ale capului:

§ atunci cand fätul este in pozitie cu spinarea posterioarä si cand nu poate fi extras viu;

§ cand bratele se ridicä delungul capului; expulsia se opreste si sunt necesare manevre de rotatie ale fätului spre dreapta si stanga pentru degajarea bratelor;

§ cand capul este retinut de planseul perineal si cand trebuie aplicatä manevra lui Moriceau sau Bracht-Moriceau.

Ingrijirile acordate fätului: Se aseazä fätul pe perna pregätitä si in conditiile in care nu are nevoie de reanimare de urgentä (nu respirä) I se stabileste scorul Apgar:

Se clampeazä cordonul cu clampä Barr läsandu-se o portiune de 10 cm pentru eventuale administrari medicamentoase in caz de urgentä. Se aspirä cavitatea bucalä si fosele nasale cu fätul in pozitie declivä la 30°.si se iau toate mäsurile de evitare a hipotermiei dupä ce fätul a fost in prealabil sters si infäsat. Se determinä glicemia fätului cu dextrostix si se corecteazä la nevoie pe cale oralä (supt) sau sondä gastricä cu glucozä 10%. In caz de moarte aparentä (Apgar<5) se trece la mäsurile de reanimare care constau din aspiratie si intubatie trachealä cu laringoscopul, respiratie controlatä cu O₂ nu mai mult de 40% si eventual masaj cardiac cu 2 degete in cazul lipsei activitätii cardiace detectabile. Cateterizarea venei ombilicale si administrarea de bicarbonat de Na (sol 4,2%) 2 ml/Kg in 5 min. si la nevoie adrenalinä 50µg (0,5 ml din dilutia 1 fiole in 10 ml ser); intre cele 2 solutii linia venoasä va fi spälatä cu glucozä 5% (adrenalina este inactivatä de bicarbonat!).

Eliminarea placentei si hemostaza finalä este una din fazele cele mai legate de risc. Riscul unei hemoragii majore este intotdeauna prezent. Extragerea placentei se face in 45 min. care urmeazä expulsiei. Contractiile se reiau si asigurä decolarea placentei; certificarea unei decoläri corecte se face prin impingerea in sus a uterului pe care cordonul ombilical vizibil in vulvä nu trebuie sä-l urmeze. Extragerea placentei se face apucand cu o manä cordonul ombilical si cu cealaltä impingand de fundul uterin spre pube. Sangerarea care se produce nu trebuie sä depäseascä 3-400 ml. Dupä extractia placentei uterul trebuie sä se situeze deasupra pubelui ca un glob dur atunci cand retractia sa este normalä. Placenta extrasä trebuie examinatä pentru a se certifica integritatea sa si deci lipsa resturilor intrauterine care dacä existä necesitä o revizie a cavitätii. O retractie ineficientä poate fi cauzä de hemoragie; aceasta se corecteazä prin administrare de metergin si calciu care insä nu trebuie admninistrate inainte de controlul manual care sä certifice absenta de resturi placentare in cavitate. Nedecolarea placentei dupä 1 orä dela expulsie poate indica retentie totalä de placentä si pune problema extractiei manuale. Continuarea hemoragiei indicä deobicei existenta de resturi placentare care trebuie extrase dupä control manual al cavitätii uterine. In cazuri extrem de rare pot apare tulbnuräri grave ale hemostazei legate de o coagulopatie nedecelatä in timpul gestatiei sau printr-un CID cu fibrinolizä secundarä care va fi tratat corespunzätor. (vezi cursul ATI).

Amenintarea de nastere prematura.

Puncte de reper:

1. Prematuritatea este principala cauzä de mortalitate si morbiditate perinatalä.

2. Cauzele etiologice ale prematuritätii sunt date de infectii si de conditii socio-economice precare.

3. Riscurile neo-natale sunt legate de imaturitate functiilor biologice inspecial a pulmonilor si a imunitätii.

4. Diagnosticul de amenintare de nastere prematurä (ANP) se pune la tuseul vaginal care detecteazä modificäri ale colului uterin si o prezentatie joasä.

5. Contractiile uterine izolate nu au semnificatia unei nasteri premature.

6. Gestanta cu diagnostic de ANP va fi spitalizatä de urgentä.

7. Tratamentul se bazeazä pe repaos, sedative si antispastice administrate pe cale iv.

8. Medicatia b -mimeticä se face numai in caz de esec al mäsurilor enuntate si in absenta contraindicatiilor.

9. Profilaxia este cel mai bun tratament.

Nastera prematurä se defineste prin expulsia unui fät a cärui varstä este sub 36 de säptämani. Limita inferioarä se situeazä deobicei la 27-28 de säptämani cu toate cä existä cazuri de recuperare si sub aceastä varstä. In general insä cu cat varsta este mai redusä cu atat sansa de prezentä a unor deficiente, mai ales neurologice, este mai mare (copii handicapati). Cauzele tin de terenul matern, prezenta de boli cronice dar mai ales de prezenta unor infectii acute de orice naturä, bacteriene sau virale.

Cauzele materne locale sunt legate de malformatii uterine, beanta colului (constitutionalä sau post-traumaticä) infectiile cervico-vaginale chiar inaparente. Ca terapie necesitä cerclaj al colului,.

Cauzele tinand de cottinutul uterin: hidramnios, sarcinä multiplä, placentä previa.

Cauze care indicä intreruperea prematurä a sarcinii ca toxemia gravidicä, sindromul HELLP, hemoragii prin decolare preecoce a placentei;

Cauzele fetale sunt reprezentate mai ales de suferinte cronice cu incetinire a procesului de crestere.

Cauzele socio-economice constau din activitate profesionalä excesivä, obosealä, carente alimentare, intoxicatii, etc.

Hemoragii grave ale primului trimestru al sarcinii.

Puncte de reper:

1. Hemoragiile intraperitoneale sunt cele mai grave.

2. Sarcina extrauterinä rupta este cauza cea mai frecventä.

3. Un hemoperitoneu masiv este deobicei consecinta unei rupturi tubare.

4. Diagnosticul precoce al sarcinii extrauterine este foarte  important. Se face prin ecografie vaginalä si teste de sarcinä.

5. Hemoragiile exteriorizate sunt de cele mai multe ori datorate unor avorturi spontane sau provocate empiric.

6. Alte cauze sunt ruptura hemoragicä a corpului galben, perforatia uterinä (iatrogenä) si infectiile acute post avort incomplect (iatrogenä) sau criminal.

Toate cazurile cu sindrom hemoragic si/sau stare de soc sunt urgente gr.1 si necesitä transport medicalizat si interventie de urgentä in mediu spitalicesc.

Hemoragii grave ale celui de al treile trimestru al sarcinii.

Puncte de reper:

1. Hemoragiile acestei perioade sunt brutale si imprevizibile.

2. Promptitudinea interventiei medicale conditioneazä prognosticul.

3. Corectarea tulburärilor de hemostazä si coagulare nu este eficace decat dacä sunt tratate cauzele hemoragiei acute.

4. Indiferent de cauzä obstetricianul trebuie sä se asigure de vacuitatea uterului si apoi sä realizeze contractia uterinä.

5. Indicatia de laparotomie sau embolizarea trebuie sä fie exceptia dacä mäsurile corecte au fost luate in timp util.

Hemoragii per si pre partum: trebuie considerate ca fiind grave, semnele de soc hemoragic apar tardiv la femeia tanärä, decompensarea este brutalä.

Etiololgie:

Placenta praevia, cu uter suplu indolor, färä suferintä fetalä, cu prezentare de multe ori anormalä, nu apare albuminurie, hemoragia este exteriorizatä si francä (sange rosu), nu existä cel putin in debut tulburäri de coagulare (CID).

Hematomul retroplacentar. Prezinta contracturä uterinä, suferintä sau moarte fetalä, albuminurie maternä prezentä, debut simptomatic brutal cu dureri, exista o discordantä intre hemoragia minimal exteriorizatä si starea de soc al mamei, precoce apare CID urmat sau nu de fibrinolizä.

Alte cauze: ruptura uterinä accident mai ales intrapartum.

Terapie: Anestezitul: Reanimarea mamei prin corectia hipovolemiei si tratarea coagulopatiei; Obstetricianul: Prin diagnostic corect si terapie adecvata.

Hemoragiile de acest tip sunt toate grave si cauzä de mortalitate maternä. Sintetic vacuitatea uterinä si tonusul uterin sunt preocupärile principale in acest tip de urgentä.

Accesele hipertensive materne.

Puncte esentiale:

1. Accesul hipertensiv in cursul sarcinii este frecvent (10%)

2. Poate avea efect pe starea fätului

3. Repetarea acceselor este urmatä de agravarea suferintei materne (edem albuminurie, hiperreflectivitate, crizä convulsivä, eclampsie)

4. In fata aparitiei unei HTA in cursul sarcinii se prezintä 3 situatii: falsa urgentä, urgenta intarziatä, urgenta imediatä.

5. Numai urgenta imediatä (TA> 160/110 mmHg) necesitä un transport medicalizat in mediu obstetrical.

6. In functie de bilantul clinic si evolusie se va decide continuarea sau intreruperea sarcinii.

Hipertensiunea este definitä de cresterea Ta sistolice cu 30% iar cea diastolicä cu 15%. Atentie la mäsurarea TA in decubit dorsal din cauza sindromului de compresiune cavo-aorticä. Terapia este rezumatä de tabelul urmätor:

Toxemia sau preeclampsia este o boalä considerata multa vreme ca boala imunä a complexului feto-placentar, este in prezent considerata ca o boala datorata unei patologii specifice endoteliale avand ca element caracteristic o anarhie a productiei de mediatori produsi de cellele endoteliale, prezentand leziuni endoteliale si vaso-constrictie in toate organele. Leziuni specifice sunt in rinichi (glomerulopatie, proteinurie), ficat (sindrom HELLP), sistem nervos (eclampsie), hipovolemie, prezenta edemelor, acidozä. Clasificare dupä ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology):

Toxemide tip.1 = hipertensiunea apare in säpt.26-28 a sarcinii;

tip.2 apar edemele si proteinuria, toxemia;

tip.3 = hipertensiunea este precoce, inainte de säpt.26, cu semne de toxemie (edeme, albuminurie);

tip. 4 = hipertensiune izolatä färä semne de toxemie.

Formele cele mai grave sunt 2 si 3, ele cer deobicei transport medicalizat

Tratament::

q      Trimitere in spital prin transport medicalizat.

q      Sedare (Diazepam 10 mg in 250 ml glucoza 5%, perfuzie iv.):

q      b-blocante sau a b-blocante (labetalol),

q      vasodilatatoare (Hidralazinä im 12.5 mg sau iv bolus 5 mg apoi perfuzie 4-8 mg/h);

q      extractia fätului se discutä in functie de evolutia sindromului (manifestäri organice) si a fätului (suferintä fetalä); sansa maximä a acestuia este dacä a depäsit 32 säpt. si extractia se face intr-o conditie stabilä a mamei. Dacä fätul este mort, starea mamei se amelioreazä, evacuarea se face in conditii simplificate dar atentie la un eventual hematom retroplacentar cu tulburäri de coagulare!

Crize convulsive in cursul trimestrului al treilea al sarcinii:

Puncte de reper:

1. Aparitia crizelor convulsive in cursul sarcinii este o urgentä dublä, a mamei si a fätului.

2. Tratamentul imediat este simptomatic: oprirea crizei periculoasä atat pentru mamä cat si pentru fät.

3. Medicamentul cel mai indicat este Clonazepam-ul (Rivotril) sau Diazepam-ul. Se poate utiliza si sulfatul de magneziu.

4. Prevenirea unei recidive presupune un diagnostic etiologic.

5. Epilepsia cunoscutä dinainte de aparitia sarcinii, poate fi esentialä sau secundarä; examenele complementare trebuie sa elimine hipoglicemia si nivelul inadecvat al antiepilepticelor (frecvent subdozate la femeia gravidä).

6. La epilepsia inauguralä diagnosticul necesitä aplicarea unui algoritm diagnostic complex.

7. A nu se uita niciodatä posibilitatea mortii fetale in utero in cursul unei crize convulsive, chiar unice. Necesitä consult obstetrical.

Modificärile induse de sarcinä favorizeazä aparitia crizelor convulsive:

Retentia hidro-sodatä favorizeazä edemul atat in tesut normal cat mai ales in tesuturi patologice (tumori, inflamatii);

Modificärile hormonale favorizeazä retentia hidro-salinä si fragilizarea vascularä; Hipervascularizatia si malformatiile vasculare sunt fragilizate de sarcinä.

Consecintele convulsiilor asupra fetus-ului sunt consecinte ale scaderii debitului sanguin placentar si ale hipoxiei materne. Epilepsia esentialä maternä cu crize creste sansa aparitiei epilepsiei la fät (hipoxie repetatä fetalä).

Tratament:

q      Pozitionare in decubit lateral stg., evitarea aspiratiei,

q      Transport medicalizat.

q      oxigen, monitorizare fetalä.

q      Oprirea crizei mai laes cu Clonazepam care actioneazä rapid si persistent spre deosebire de Diazepam care actioneazä numai dupä 4-6 min. si mai scurt. Dozele uzuale se vor märi cu 1/3 fatä de normal.

q      Starea de mal-convulsiv (crize subintrante) reprezintä o urgentä maximä si o problemä de diagnostic si terapie (uneori chiar neuro-chirurgicalä).

q      La nevoie se relaxeazä, se intubeazä si se ventileazä artificial.

Diagnosticul se face intre o epilepsie cunoscutä si una inauguralä:

Problema este obstericalä numai in mäsura in care diagnosticul de toxemie gravidicä este certificat si se exclud alte cauze ale crizelor.

Pierderile de constienta in obstetrica.

Puncte de reper:

1. Orice pierdere de constient trebuie diagnosticatä etiologic.

2. Dacä este vorba de o stare functonalä (lipotimie reflexä) psihoterapie, tratament banal

3. Dacä lipotimia apare intr-un context patologic anterior cunoscut se face internare dupä tratament momentan adecvat, urmatä de bilant organic.

4. In relatie cu sarcina lipotimia poate apare reflex in primele luni ale sarcinii, poate semnala o sarcinä extrauterinä ruptä, un hematom retroplacentar spre sfarsitul gestatiei, poate apare in cadrul unei crize convulsive eclamptice.

Starile febrile si sarcina.

Puncte de reper:

Infectia fetalä (Listerioza), este cea mai gravä cu implicatii majore pentru fät.

Infectiile post manevre abortive ocupa un loc important in patologia genitala a femeii tinere in tara noastra.

Frecventa infectiilor urinare si a infectiei amniotice dupä ruptura membranelor este relativ mare.

Examenul cito-bacteriologic al secretiilor vaginale, culturi si hemoculturä sunt examenele curente cerute in urgenta.

In absenta unor semne locale si generale orientative asupra etiologiei, se va face teapie cu un antibiotic cu spectru larg in asteptarea rezultatelor investigatiilor ulterioare.

A nu exclude din diagnostic infectii mai putin frecvente ca TBC sau infectiile intercurente virale foarte periculoase pentru fät mai ales in primele 2-3 luni ale sarcinii.

6. Infectiile sunt favoriztate de cäderea imunitarä specificä sarcinii sau unei alimentatii insuficiente.

A exclude SIDA.

Violuri si abuzuri sexuale.

Puncte de reper:

Foate putne cazuri sunt declarate.

Trauma majorä este psihicä, si reluarea de un psiholog este obligatorie.

Examenul medical urmäreste o tintä terapeuticä si una medico-legalä.

Un examen "negativ" nu certificä absenta violentei sexuale.

Cäutarea spermatozoizilor este obligatorie (vaginal, anal, bucal).

Dacä victima nu este sub anticonceptionale se va cäuta o sarcinä preexistentä violului. Prevenirea unei sarcini cauzate de viol poate fi luatä in consideratie dacä violul nu este mai vechi de 72 de ore prin ingerarea unei pilule (de maine!) cu actiune retroactivä.

Urmärirea aparitiei sau detectärii unei maladii transmise sexual: sifilis, blenoragie, hepatitä-B, SIDA, etc.

Redactarea certificatului medical este de maximä importantä. Se vor descie exact leziunile si rezultatele examenelor eventual cu schemä. Amploarea traumei psihice trebuie mentionatä.

Asistenta psihologicä trebuie sä fie promptä si prelungitä.

In ceeace priveste bärbatii victime ale violentei sexuale se indicä aceleasi mäsuri descrise pentru femei.

----OOOO----