INTERVENTIONAL ECHOGRAFIC

INTERVENTIONAL ECHOGRAFIC

Pe linga rolul sau de diagnostic, echografia reprezinta si un ajutor inestimabil in efectuarea de catre medic a unui numar de manevre medicale minim invazive, in scop diagnostic sau terapeutic, reunite sub termenul generic de interventional sub ghidaj echografic. Gama actuala de posibilitati interventionale echoghidate este destul de larga, in continuare fiind prezentate cele mai importante metode.

Principalele indicatii ale acestor metode sint legate de prezenta de:

- MASE EVIDENTIABILE echografic, dar INCERTE ETIOLOGIC sau ca APARTENENTA DE ORGAN

- ADENOPATII DE ETIOLOGIE NEPRECIZABILA ALTFEL,

sau necesitatea efectuarii de:

- DRENAJ de colectii, chiste

- TRATAMENT (Embolizari, Alcoolizari, Citostatice local, Paleativ - drenaj biliar, Shunt porto-cav, filtre cavale).

Principalele scopuri ale echografiei interventionale sint fie obtinerea unui diagnostic mai precis, etiologic, prin efectuarea de:

- BIOPSII (scop diagnostic):

- CITOLOGICA

- HISTOLOGICA,

fie utilizarea acestor metode ca:

- TRATAMENT (scop terapeutic):

- ASPIRATIE

- INSTALARE DE DREN

- EMBOLIZARE / ALCOOLIZARE / CITOTERAPIE

Ca metode de efectuare a manevrelor interventionale, exista doua posibilitati: fie metoda "cu mina libera" (FREE HAND), fie metoda cu suport de ac si stereotaxie. Metoda FREE HAND permite o manipulare in limite mai largi a acelor de punctie, insa necesita experienta mai mare, in timp ce metoda stereotactica cu suport necesita masuratori pe imaginea echografica, calculul distantelor si a unghiului de avansare a acului (fig. 1)

Atit metoda stereotactica cu suport de ac, cit si metoda Free Hand obliga la respectarea asepsiei totale a manevrei (manusa sterila, gel steril, traductor steril sau prezervativ steril pe acesta, cimp si ace sterile), anestezia practicata fiind cea locala, prin infiltratia cu xilina.

Indiferent care dintre metode este folosita, exista diferite tipuri de ace si metode diferite de interventional, in functie de scopul urmarit. Astfel, pentru aspiratia unei structuri cu continut fluid sau pentru obtinerea de material citologic se folosesc ace fine, citologice (22 - 24 G), de tipul acelor CHIBA, practic netraumatice, flexibile, usor de manipulat (Fig. 2.)

Sub control echografic se introduce acul pina in interiorul formatiunii, dupa care se retrage mandrenul, se ataseaza seringa (preferabil cu filet) si se aspira continutul fluid (in cazul chistelor) sau se exercita vid prin tragerea pistonului, cu miscarea inainte - inapoi a acului, pentru aspirarea de fragment citologic (in cazul structurilor solide).

Pentru obtinerea de fragment histologic se folosesc ace mai groase, cu cap taietor, de tip Menghini, Surecut sau True-Cut (Fig. 3).

In acest scop, se avanseaza acul pina la marginea formatiunii - tinta, dupa care stiletul este impins in interiorul acesteia, urmind ca apoi tubul acului sa avanseze peste stilet, taind un mic fragment ce ramine in locasul dintre stilet si lumenul acului, putind fi apoi prelucrat histopatologic.

In afara scopului diagnostic sau de aspirare a continutului unei structuri chistice, sub control echografic se poate efectua si drenajul colectiilor (abcese, pseudochisti, chist hidatic hepatic alcoolizat in prealabil etc.), cu instalarea unui tub de dren prin metode interventionale, percutanate. Metoda este identica cu cea a abordului Seldinger pentru vase (Fig. 4.).

Astfel, dupa localizarea echografica a structurii patologice si stabilirea traiectului tubului de dren astfel incit sa se evite lezarea accidentala a altor structuri anatomice (lumene digestive, organe intraabdominale sau retroperitoneale, vase mari sau cai biliare, ureter etc), se introduce in formatiunea - tinta un ac fin, controlindu-se prin aspiratie pe lumen prezenta in interiorul formatiunii ce urmeaza sa fie drenata. Pe lumenul acului se introduce in structura drenabila un fir flexibil numit fir-ghid, dupa care acul de punctie se scoate, legatura intre exterior si cavitatea abcesului, de exemplu, fiind realizata doar de firul-ghid. Pe capatul exterior al acestuia se introduc dilatatoare cu diametre progresive (6-8-9 Fr.), iar dupa aceasta, tot pe firul ghid se "conduce" la interior un tub de dren (7-9 Fr., de preferinta Pigtail cu orificii laterale), firul ghid urmind a fi scos din lumenul drenului.

Exista un numar de incidente si de accidente care pot aparea in cadrul efectuarii de manevre interventionale. Principalele sint:

NEVIZUALIZAREA VIRFULUI ACULUI. Este extrem de important ca atunci cind se efectueaza o punctie FREE-HAND, ca traiectul acului sa fie in permanenta de asa maniera incit sa nu prezinte inclinatie fata de traiectul fascicolului ultrasonor. Cu alte cuvinte, acul trebuie sa fie permanent IN INTREGIME in cimpul de imagine vizualizat echografic, altfel existind riscul unei false imagini de virf de ac, in realitate acul sa fie situat mult mai profund, IN AFARA STRUCTURILOR vizualizate echografic pe ecran (Fig.5.).

PERFORATIE VASE SANGUINE, C.B. etc

HEMORAGIE - HEMATOM

PERFORATIE ORGAN CAVITAR

NON-TESUT PATOLOGIC. In cadrul punctiilor cu scop diagnostic, atunci cind se efectueaza punctia unei structuri mixte solid-fluida, este esentiala incercarea de obtinere de tesut SOLID si nu a lichidului de necroza, frecvent inutil pentru un diagnostic citologic.

SOC (ANAFILACTIC, PLEURA !). Punctionarea unui chist hidatic care nu este inconjurat cu suficient tesut parenchimatos indemn, care sa nu permita efractia continutului poate declansa reactie anafilactica cu soc! De aceea chistele hidatice pulmonare nu se punctioneaza, iar cele hepatice marginale trebuiesc considerate cu precautie. De asemenea, punctia pleurala poate declansa reflexe cu reactii asemenatoare socului!

HTA (FEOCROMOCITOM !). Este riscanta punctionarea maselor suprarenaliene, mai ales cind exista suspiciunea de feocromocitom, putindu-se declansa crize hipertensive cu valor mari si riscuri asupra pacientului.

Unii autori considera ca in cadrul malignitatilor exista riscul insamintarii metastazelor pe traiectul acului sau hematogen, in realitate acest fenomen fiind extrem de rar, incert si insuficient cercetat (se pare ca fenomenul este proportional cu diametrul acului).

Metodele interventionale sub ghidaj echografic pot fi folosite pentru fixarea de markeri in contact cu formatiuni solide in sin (pentru un acces al chirurgului cit mai facil si mai netraumatic la ele), pentru drenajul cailor biliare ca masura paleativa in cancerele de cap pancreatic sau cale biliara cu icter marcat, in plasarea de filtre cavale, in realizarea percutanata a shunturilor porto-cave in HTPortala, precum si in alcoolizarea sau embolizarea (in echipa cu angiografia) tumorilor mici sau a metastazelor etc.

Avantajele interventionalului echoghidat sint:

- METODA NEIRADIANTA

- ANESTEZIE LOCALA

- MINIMA INVAZIVITATE

- IMAGINE IN TIMP REAL

- USOR TOLERATA DE PACIENT

- REPETABILA

- URMARIRE POSTOPERATORIE FACILA

Dezavantajele rezida in:

- FERESTRE DE ABORD NECESARE VIZUALIZARII PATOLOGIEI SI A TRAIECTULUIACULUI

- ADINCIME IN FUNCTIE DE TRADUCTOR

- REZOLUTIE SUB CEA A CT

- RISC DE PERFORATIE ORGAN LUMINAL, MAI ALES DACA ACESTA ESTE COLABAT, FARA AER SAU LICHID (greu evidentiabil echografic).