Inelul Gastric

Istoric

Reprezinta procedura care caracterizeaza chirurgia bariatrica in era laparoscopica si care a favorizat dezvoltarea chirurgiei bariatrice. Difuzat intr-o maniera exponentiala in Europa si in Australia, in SUA a primit aprobarea abia in 2001. In Italia, au fost efectuate peste 4.600 operatii de acest gen in ultimii 10 ani, din care 95% pe cale laparoscopica. Pina in anul 2006, au fost pozitionate in intreaga lume peste 230 000 de inele gastrice create de o singura companie (Bioenterics Lap-BAND^R System, INAMED Health, Santa Barbara, CA, USA).

Actual exista cel putin 4 tipuri de proteze omologate si utilizate produse de diferite companii (figura 14. 10):

Lap-BAND^R (deja mentionat),

Swedish Adjustable Gastric Band SAGB (Ethicon Endo-Surgery, In, Cincinnati, OH, USA);

Heliogast^R HAGA (Hélioscopie, Chateau de Malissol, France);

MidBand (Médical Innovation Dévelopement, Limonest, France);

Easyband Telmetrically Adjustable Gastric Band (Endoart, Medical Technologies, Swiss) este in curs de omologare.

Exista mai multe tipuri de port subcutanat, in functie de producatorul protezei. De altfel, portul a evoluat de-a lungul anilor, producatorii incercind sa amelioreze calitatile si caracteristicile acestuia. S-au modificat:

dimensiunile acestora, pina la sisteme port cit mai plate "low profile";

tehnica de fixare la teaca musculara: RapidPortT System (Lap-BAND, Inamed) sau SAGB QuickClose Velocity Injection port and applier (Ethicon Endo-Surgery), (figura 14. 17 apendice), care fixeaza portul cu ajutorul unui dispozitiv extern facilitind si scurtind timpul de executie si amelioreaza rata complicatiilor postoperatorii de tip infectie, rasucire, dezunire;

sistemul hidraulic de reglaj a fost inlocuit de producatorul elevetian Endoart cu un sistem telemetric de reglaj (figura 14. 18 apendice). Portul este inlocuit cu o antena subcutanata legata la o proteza de silicon, cu aceleasi proprietati ca si celelalte existente pe piata, care primeste semnale de la un sistem de reglaj electronic extern. Astfel Easyband este inchisa si deschisa prin intermediul unui buton de pe unitatea de control, dotata cu monitor pe care este afisat diametrul exact al protezei. Reglarea se poate face de catre orice medic/asistent. Sistemul este actualmente disponibil doar in Belgia, dar a fost achizitionat de o importanta companie producatoare din SUA, fiind in asteptarea omologarii FDA. Beneficiile sint importante, eliminind riscul infectiei locale, al dezunirii, dar mai ales elimina discomfortul si durerea legate de reglajul prin intermediul acului. Ramine de stabilit eficacitatea pe termen lung, actualmente existind doar 2 studii europene care au studiat acest sistem pe o perioda doar de 6 luni (iunie-octombrie 2005).

Tehnica de pozitionare pe cale laparotomica s-a nascut in 1977 si prevedea utilizarea unei proteze de silicon a carei diametru nu se putea modifica. Cercetatorii austrieci Szinicz si Schnapka au introdus conceptul de ajustabilitate in 1982 prin intermediul unui un inel de elastomer de silicon plasat in jurul portiunii superioare a stomacului de iepure, care avea o camera interna gonflabila (Szinicz, 1982). In 1986 Kuzmak a preluat proteza "reglabila" si a aplicat-o pacientilor sai, obtinind rezultate superioare in termeni de scadere ponderala si morbiditate fata de pacientii tratati anterior cu o proteza fixa (Kuzmak, 1991).

Ulterior, proteza a fost modificata pentru uzul laparoscopic, prin crearea unui mecanism de auto-fixare.

Prima pozitionare laparoscopica a fost realizata in 1992 de catre dr. Cadiere folosind un inel Kusmak nemodificat. In 1993, Belachew si Legrand au pozitionat primul inel Lap- BAND^R pe cale laparoscopica.

Proteza a evoluat din punct de vedere tehnic de-a lungul anilor si in functie de fiecare producator, toate protezele disponibile pe piata fiind reglabile si adapatate aplicarii laparoscopice.

Tehnica chirurgicala

Pregatirea preoperatorie consta in dieta exclusiv lichida in pre-ziua interventiei, profilaxie antitrombotica (heparina cu greutate moleculara mica) in seara dinaintea operatiei si profilaxia antibiotica (piperacilina 4 gr e.v.) cu 2-4 ore inaintea operatiei.

Operatia se efectueaza in anestezie generala, pacientul in pozitie supina si chirurgul intre picioarele acestuia, incadrat de un chirurg ajutator in dreapta (care manevreaza telecamera si o pensa ajutatoare) si un alt chirurg ajutator in stinga (ridica ficatul si alte eventuale manevre). Dupa realizarea pneumoperitoneului cu ajutorul acului Veres plasat supraombilical sau in hipocondrul sting, se utilizeaza 5 cai de acces: 2 trocare de 10-12 mm diametru, respectiv 3 trocare de 5 mm, pozitionate in cadranele abdominale superioare (vezi figura 14. ).

Dupa ridicarea ficatului si retractia stomacului in sens caudal, se executa disectia ligamentului frenogastric cu carligul electrocauter, ce fixeaza fundul gastric la peritoneul diafragmatic, in corespondenta pilastrului diafragmatic sting. Se creaza astfel un spatiu care reprezinta orificiul sting al tunelului retrogastric.

Al doilea timp operator este reprezentat de deschiderea portiunii pars flaccida al micului epiplon la nivelul marginii inferioare a lobului caudat hepatic si care reprezinta reperul pentru orificiului drept al tunelului retrogastric, plasat la nivelul stratului adipos din stinga pilastrului drept diafragmatic. Acest orificiu se creaza utilizind cirligul electrocauter inaintea incrucisarii pilastrilor diafragmatici si imediat in stinga pilastrului drept diafragmatic.

In cazul in care se identifica diastaza pilastrilor diafragmatici cu o voluminoasa hernie hiatala, acest timp operatoriu este executat dupa disectia completa a herniei, reducerea acesteia si dupa executia hiatoplastiei posterioare cu puncte intrerupte non-absorbabile.

Pasajul retrogastric se poate executa pe 2 cai:

perigastrica; tehnica a fost utilizata in special la inceputurile erei bariatrice. Disectia incepe de la nivelul micii curburi, deasupra bursei omentale (sageata albastra in figura 14. 13), creind tunelul perigastric. Inelul este pozitionat in imediata vecinatate a seroasei gastrice.

Figura 14. ... Fotografie intraoperatorie la punerea. bandei.

pars flacida; tehnica a fost dezvoltata si impusa incepind cu anii 2000. Disectia incepe cu liza ligamentului gastrofrenic pana la evidentiereapilastrului sting diafragmatic: apoi pars flacida este deschisa pentru a identifica pilastrul drept (sageata portocalie in figura 14. 13). Orificiul drept al tunelului retrogastric se executa intotdeauna deasupra vaselor gastrice stingi iar tunelul retrogastric este creat prin disectie "smulsa" cu o pensa atraumatica, sub control optic (cit mai mult posibil), pina la nivelul orificiului sting creat initial. Acest tunel trebuie sa fie de dimensiuni reduse astfel incit sa permita doar pasajul inelului, fara a permite miscarea acestuia. Exista si instrumente special create pentru acest timp operator.

Inelul este mai intii preparat (verificarea etanseitatii prin introducerea a 2-3 ml de solutie fiziologica, apoi aspirat pina la formarea unui vid intracameral si apoi este introdus in cavitatea abdominala. Aceasta se face prin intermediul trocarului de 10-12 mm din hipocondrul sting, prins cu pensa care a realizat tunelul retrogastric si ramasa pe pozitie, trecut retrogastric si apoi pozitionat in jurul portiunii superioare a stomacului, la circa 2-3 cm sub cardia.

Se delimiteaza astfel portiunea inferioara a nou-formatei pungi gastrice care vine calibrata la un volum de 25 ml prin intermediul unei sonde gonflabile introdusa pe cale orala de catre anestezist la inceputul operatiei. Este necesara verificarea pozitiei corecte a inelului, fara rasuciri in jurul propriului ax longitudinal.

Proteza este apoi inchisa anterior si pozitionata corect (figura 14. apendice). Pentru a impiedica alunecarea protezei, aceasta este ancorata la peretele gastric prin intermediul a 3-4 puncte gastro-gastrice non-absorbabile, intrerupte, intre versantul fundic cranial protezei si seroasa gastrica de pe portiunea inferioara acesteia, pina in vecinatatea micii curburi.

Ultimul timp operator consta in indepartarea departatorului hepatic, controlul hemostazei si recuperarea extremitatii distale a cateterului de insuflare care se leaga la sistemul de reglaj fixat subcutanat (figura 15 apendice).

In functie de experienta personala a chirurgului si de producator, port-ul de acces subcutanat poate fi fixat la teaca musculara (de recomandat) si apoi calibrat.

Spitalizarea postoperatorie este de circa 48 ore, timp in care pacientul nu are acces la dieta orala pina la efectuarea controlul radiologic (in general dupa 24-48 ore) cu mediu de contrast hidrosolubil (Gastrografin^R) pentru verificarea pozitionarii corecte si a pasajului substantei de contrast prin proteza.

Terapia in acest timp este infuzie lichidiana pe cale venoasa si antisecretori gastrici (IPP sau H2 antagonisti), continuarea profilaxiei antitrombotice (14 zile) si eventuale analgezice/antiemetice.

Daca examenul radiologic este negativ, pacientul incepe o dieta exclusiv orala pentru 24 ore, dupa care urmeaza o dieta semilichida pentru 7 zile. La externare pacientii primesc dieta lejera de urmat pentru 30 de zile pina la primul control postoperator.

Mecanismul de actiune

Inelul creaza o noua "punga" gastrica de dimensiuni reduse (circa 20-25 ml, adica continutul unei cani de cafea espresso), trasformind astfel stomacul intr-un fel de clepsidra (figura 14.. 16). Fiziopatologic, se doreste formearea unui stomac mic, urmat de scaderea ghrelinei, si a unei regiuni malabsorbtive (Roth, 2004).

Figura 14. ,..,,. Bandare gastrica laparoscopica cu banda ajustabila. Superior se formeaza o mica punga gastrica de dimensiuni controlabile si ajustabile in timp

Tocmai aceasta clepsidra explica mecanismul de actiune al inelului gastric: neo-punga gastrica este umpluta rapid de mici cantitati de alimente, provocind   precoce senzatia de satietate, prelungita in timp.

In cazul in care pacientul "forteaza" capacitatea maxima a acestui mic rezervor, se produce distensia locala care va determina durere, greata, varsaturi sau regurgitarea, care vor provoaca intreruperea alimentarii. In acest mod, cantitatea de alimente si implicit numarul caloriilor introduse la fiecare masa este limitata de inel, printr-un mecanism pur restrictiv.

Pacientii sint supusi unei diete compusa din mese reduse cantitativ si frecvente (cel putin 6 pe zi), provocind astfel re-educarea alimentara completa: masticare prelungita, nu se bea in timpul mesei.

Succesul acestei proceduri este legat de particularitatile sale, care corespund tocmai filozofiei specifice chirurgiei mini-invasive:

tehnica chirurgicala este simpla, cu un procent foarte scazut de mortalitate 0,5% (datele Registrului Italian de Chirurgia Obezitatii) (Sauerland S Steinbrook, 2004, Silecchia, 2004);

este unica procedura care se poate defini complet reversibila din punct de vedere anatomic si functional, chiar daca proteza a fost creata pentru a fi mentinuta toata viata. O eventuala extragere, cind   devine necesara pentru diverse motive, poate fi efectuata pe cale laparoscopica;

proteza este reglabila: folosind o simpla seringa cu ser fiziologic, prin intermediul valvei subcutanate (asa-zisul port) (figura 14. 15 apendice) se poate modifica din exterior volumul camerei interne ale inelului in timpul unui simplu control ambulatorial. Scopul reglarii consta in obtinerea unei maxime restrictii de volum fara obstructie, permitind pacientului sa inghita fara discomfort clinic sau regurgitatii. Reglarea se poate realiza si sub control radiologic, in cazul identificarii dificile a sistemului port, sau pentru a controla umflarea/dezumflarea protezei (prin intermediul tranzitului baritat). In acest mod, tranzitul alimentar prin proteza este incetinit sau este facilatat (mecanismul clepsidrei), modificind   astfel senzatia de satietate. Astfel, se poate imbunatati colaborarea pacientului fata de dieta postoperatorie.

Complicatii postoperatorii

Complicatiile cele mai importante (majore) se divid in intraoperatorii (determinate de problemele care apar in timpul operatiei chirurgicale si care nu vor fi descrise aici) si post-operatorii. Acestea din urma se pot imparti in precoce si tardive (tabelul 14.1). In tabelul 5 apendice sint descrise schematic complicatiile majore postoperatorii, impreuna cu simtomatologia si tratamentul lor. Incidenta complicatiilor postoperatorii variaza intre 0 si 31%, determinind o rata a reinterventiilor de pina la 7,4%, dar care poate ajunge chiar si la 58% dupa anumite statistici (Silecchia, 2004).

Dat fiind complicatiile gastrice la pacientii care maninca foarte dulce, bandarea gastrica reprezeinta o contraindicatie la acesti pacienti (Iordache, 2008).

Urmarire si eficacitate

Controalele postoperatorii sint executate la fiecare 3 luni in primul an, o data la 6 luni in al doilea an si apoi cel putin o data pe an, atit de chirurgi cit si de ceilalti membrii ai echipei multidisciplinare (Iordache, 2008). Se evalueaza starea generala, scaderea ponderala (greutate, impedentiometria, calorimetria), statul nutritional si metabolic (examene hematochimice), buna pozitionare si functionare a protezei (examene radiologice si endoscopice).

In ceea ce priveste scaderea ponderala, eficacitatea procedurii este in jur de 40-60%, cu o mare variabilitate de la caz la caz (cu intre 25-57%) (Iordache, 2008), mai ales in ceea ce priveste mentinerea ponderala pe termen lung.

Dupa 1 an, se observa amelioarea spectaculoasa a complicatiilor cardiovasculare, hiperglicemice, a disfunctiei ventilatorii (Iordache, 2008).