Anevrismele aortei

Anevrismele aortei

Anevrismele aortice sunt dilatatii ale lumenului original al vasului putand imbraca doua forme in functie de aspectul lor macroscopic: anevrisme fuzi-forme si anevrisme sacciforme. in cazul anevris-melor fuziforme dilatatia intereseaza toata circum­ferinta vasului, respectiv toate diametrele, putand in­teresa un segment al aortei (ascendenta, arc etc.) sau intreaga aorta toracica si chiar mai mult. Ane­vrismele sacciforme sunt dilatatii circumscrise ale peretelui aortic, interesand un singur diametru, fiind localizate intr-o anumita regiune a circumferintei vasului. Evolutia naturala a anevrismelor de aorta este invariabil catre crestere, provocand deplasari ale organelor adiacente, compresii si chiar erodari osoase (vertebre, coaste, stern).

Structura peretelui anevrismelor poate fi formata din toate straturile peretelui aortic, respectiv intima, medie si adventice in cazul anevrismelor adeva­rate, sau numai din adventice, resturi ale mediei, tromb aderent si eventual hematom periadventicial organizat in cazul anevrismelor false. De regula anevrismele fuziforme sunt adevarate pe cand cele sacciforme fac mai frecvent parte din categoria anevrismelor false.

Peretele anevrismelor poate fi afectat pe ver­santul intern (intimai) de procese de ateromatoza cu placi care se pot ulcera sau calcifia. Acestea pot reprezenta puncte de plecare pentru formarea de trombi, care ocupa cavitatea anevrismala in propor­tie variabila, uneori pana la obliterarea acesteia. De asemenea acestia pot fi surse de material embolic.

Etiologia e dominata astazi de ateroscleroza. Factorii de risc pentru dezvoltarea acesteia sunt de aceea si factori de risc pentru formarea anevrisme­lor aortice. Dintre acestia, hipertensiunea arteriala ar avea un rol deosebit prin actiunea directa de stres mecanic pe care o exercita asupra peretelui aortic.

Boala Marfan si alte displazii ale tesutului con­junctiv sunt deseori cauze de anevrisme de aorta ascendenta, de cele mai multe ori interesand si inelul valvular aortic. Dilatatia idiopatica a inelului valvular aortic si a portiunii initiale a aortei ascen­dente contureaza o entitate cunoscuta sub numele de boala anuloectazianta a radacinii aortice.

Traumele toracice pe­netrante pot fi cauza unor anevrisme false. in epoca actuala a bypass-ului cardiopulmonar locul de ca-nulare a aortei ascendente pentru perfuzia arteriala poate fi sediul formarii unui anevrism, urmat even­tual de o disectie.

MANIFESTARI CLINICE Sl DIAGNOSTIC

Marea majoritate a anevrismelor aortei toracice sunt mult timp asimptomatice, diagnosticul facan-du-se intamplator la o explorare cardiotoracica efec­tuata pentru o alta cauza. Durerea poate apare atunci cand este iminenta o ruptura sau disectie, sau prin compresia sau eroziunea unor formatiuni adiacente. De regula durerea este retrosternala cu iradiere la baza gatului sau/si posterior interscapulovertebral. Pot fi intalnite ocazional semne de afectare a arcu­lui aortic ca anizosfigmie brahiobrahiala (asimetria pulsurilor la cele doua membre superioare), semne de compresie mediastinala cu disfagie, paralizie re-curentiala stanga cu disfonie, tractiune pulsatila pe marul lui Adam (semnul Cardarelli). Se pot ausculta sufluri sistolice cu caracter de organicitate la baza cordului.

Explorarile paraclinice sunt definitorii pentru recu­noasterea si evaluarea anevrismelor ca si pentru stabilirea tacticii si tehnicii operatorii de urmat.

Radiografia toracica standard poate evidentia largirea umbrei mediastinale si eventual a umbrei aortei in general, cu sau fara lizereu calcar.

Ecocardiografia transtoracica si mai ales cea transesofagiana permit aprecierea dimensiunilor ca­vitatii anevrismale, structura parietala si eventuala prezenta a unui tromb.

Tomografia computerizata si nu in ultimul rand rezonanta magnetica nucleara sunt alte metode imagistice foarte utile.

VARIETATI ALE ANEVRISMELOR DE AORTA TORACICA Sl TEHNICI DE REZOLVARE A ACESTORA

Anevrismele aortei ascendente

Pentru rezolvarea chirurgicala a anevrismelor sacciforme ale aortei ascendente a fost utilizata in trecut tehnica inciziei tangentiale si aortorafia la­terala. Aceasta tehnica a fost aplicata cu succes mai ales in anevrismele luetice situate pe portiu­nea laterala dreapta a aortei ascendente.

Cu putine exceptii rezectia si inlocuirea cu un grefon a aortei ascendente este astazi metoda de electie pentru tratamentul diverselor tipuri de ane­vrisme. Se foloseste bypass-u cardiopulmonar tem­porar in conditii de normotermie sau hipotermie moderata. De regula se canuleaza artera femorala pentru perfuzia arteriala si atriul drept pentru dre­najul venos. Eventual se poate canula crosa aortica daca aceasta este sanatoasa. in timpul clamparii aortice pentru excluderea anevrismului protectia miocardica se realizeaza prin administrarea de so­lutie cardioplegica retrograd prin sinusul coronar sau alternativ anterograd prin canularea ostiilor coronare.

Adesea insa anevrismul este extins si la arcul aortic proximal si eventual la vasele gatului. Este bine ca in aceasta situatie sa se evite clamparea aortei ascendente si canularea arcului aortic pentru a nu se mobiliza particule ateromatoase si detri-tusuri din placi care pot emboliza in circulatia ce­rebrala.

Operatia se efectueaza in oprire circulatorie to­tala, in conditii de hipotermie profunda, la 18-20°C.

Anevrismul aortei ascendente se asociaza frec­vent cu insuficienta aortica valvulara. in acest caz operatiile de plastie valvulara aortica sunt arareori posibile si chiar si atunci cand sunt posibile re­zultatele pe termen lung nu sunt foarte favorabile. De aceea implantarea unei proteze valvulare este de preferat.

In cazul in care este necesara si inlocuirea val­vulara aortica, in functie de situatia ostiilor coro­nare se va folosi un conduct valvulat cu reim-plantarea coronarelor sau o protezare valvulara standard asociata inlocuirii portiunii anevrismale a aortei cu o proteza.

Anevrismele sinusurilor Valsalva

Aorta acendenta poate fi impartita in doua parti: segmentul sinusal si segmentul tubular. Primul in­cepe la inelul valvular, care e limita distala a ven­triculului stang, si se intinde pana la 2 cm dea­supra orificiilor (ostiilor) coronare. Cele trei sinusuri Valsalva sunt structuri concave numite dupa cuspele valvulare aortice corespunzatoare coronarian drept, coronarian stang si non-coronarian. Segmentul tu­bular incepe la marginea superioara a segmentului sinusal si se intinde pana la emergenta trunchiului brahiocefalic. in segmentul tubular nu exista ramuri arteriale.

Anevrismele sinusurilor Valsalva sunt relativ rare. Ele pot fi congenitale sau dobandite.

pot fi secundare endocarditei bacteriene sau pot apare dupa unele traumatisme foarte puternice. Dupa un efort excesiv sau dupa o cadere pot apare cresteri bruste ale presiunii intraluminale aortice care poate provoca lezari ale valvei aortice si dar si un ane-vrism al sinusului Valsalva.

Majoritatea anevrismelor sinusurilor Valsalva sunt insa congenitale. Ele pot avea la baza necroza chistica a mediei si ectazia anuloaortica. Absenta mediei la jonctiunea dintre segmentul sinusal si inelul valvular aortic favorizeaza dezvoltarea unui anevrism adevarat la acest nivel. Peretele subtire al anevrismului si cresterea sa expansiva pot de­termina ruptura anevrismului la nivelul "fundului de sac' al acestuia. Anevrismul se poate deschide in­tr-o camera cardiaca, de obicei in atriul drept sau ventriculul drept in apropierea septului membranos. Ruptura anevrismului, care de obicei era asimpto-matic, intr-o camera cardiaca a inimii drepte permite un shunt stanga-dreapta larg cu instalarea semnelor de insuficienta cardiaca.

Abordarea chirurgicala trebuie sa includa atat o ventriculotomie dreapta (sau atriotomie) cat si o aortotomie. Repararea se face de obicei dinspre partea aortica si poate fi necesara aplicarea unui petec. Fistulele mici pot fi inchise cu suturi intre­rupte. In caz de deschidere larga si daca inchi­derea directa ar deforma cuspa aortica se reco­manda aplicarea unui petec. Este necesara si exa­minarea cuspelor adiacente, iar daca acestea sunt alterate trebuie facuta si o protezare valvulara pen­tru rezolvarea eventualei insuficiente aortice.

Ectazia anuloaortica

In ectazia anuloaortica este vorba de formarea unui anevrism fuziform al aortei ascendente proxi-male secundar proceselor de necroza chistica a mediei. Cel mai frecvent procesul e limitat la aorta proximala, segmentul distal nefiind afectat.

Ectazia anuloaortica este frecventa la pacientii cu sindrom Marfan.

Ectaziile anuloaortice pot apare insa si in afara sindromului Marfan.

Caracteristicile morfopatologice ale ectaziei anulo­aortice includ o radacina aortica dilatata masiv. Inelul valvular poate fi dilatat numai moderat, insu­ficienta aortica fiind rezultatul dilatarii sinusurilor Valsalva si a aortei ascendente proximale, a dis-tensiei radacinii aortice si a lipsei de coaptare a cuspelor aortice. Se produce o deplasare cefalica a orificiilor coronare, adesea la peste 4 cm inelul aortic. Se considera ca la un inel aortic cu un dia­metru de peste 6 cm inchiderea adecvata a valvei aortice nu mai este posibila.

Pentru rezolvarea chirurgicala a ectaziei anulo-aortice exista mai multe posibilitati. in 1968 Bentall si De Bono (2) au descris tehnica inlocuirii com­plete a aortei ascendente si a valvei aortice cu un conduct artificial care contine o proteza valvulara. Este necesara reimplantarea orificiilor coronare in peretele lateral al conductului valvulat. Mai tarziu Cabrol si colaboratorii sai (5) au modificat metoda implantarii orificiilor coronare, acestea fiind suturate separat la o proteza vasculara de 8 mm, care la randul ei se anastomozeaza termino-lateral-terminal in conductul aortic.

in cazul in care ostiile coronare pastreaza un raport normal cu inelul aortic se poate practica in­locuirea separata a valvei aortice si a aortei ascen­dente de deasupra ostiilor coronare cu mentinerea portiunii de aorta juxta-ostiala (din vecinatatea osti­ilor coronare). Aceasta solutie a fost propusa de Cooley (6) si ea mai presupune ca sinusurile Valsalva sa nu fie dilatate excesiv.

De asemeni pot fi utilizate homogrefe aortice sau autogrefe pulmonare.

Rezultatele acestor inlocuiri sunt foarte bune mortalitatea perioperatorie fiind sub 10%.

Anevrismele arcului aortic

Anevrismele arcului aortic pot avea ca etiologie sifilisul, ateroscleroza, necroza chistica a mediei, traumatismele si eventual unele anomalii conge­nitale.

Rezolvarea chirurgicala a anevrismelor arcului aortic este este una din cele mai dificile probleme ale chirurgiei vasculare. Ea este determinata de necesitatea prezervarii viabilitatii creierului in timpul intreruperii fluxului arterial cerebral. Alte organe ca maduva spinarii, rinichii sau ficatul pot tolera pe­rioade mai lungi de ischemie.

in momentul de fata rezolvarea chirurgicala a anevrismelor crosei aortice se realizeaza in hipo-termie profunda cu oprire circulatorie totala (3).

Indicatiile operatorii pentru anevrismele arcului aortic depind de factori ca prezenta sau absenta durerilor, compresia cailor aeriene (trahee sau bronhii), varsta pacientului, severitatea unor compli­catii respiratorii sau renale etc. Prezenta unui ane-vrism izolat si complicat in aceasta localizare nu justifica interventia chirurgicala rapida sau de ru­tina. Dat fiind faptul ca riscul operator este relativ mare interventia se justifica doar in cazul unui anevrism mare (cu diametrul de 6-8 cm) si/sau atunci cand acesta comprima structuri vitale (res­piratorii etc).

Anevrismele arcului pot fi clasificate in anevris­me proximale si distale. Anevrismele proximale sunt cele care afecteaza arcul aortic pana la li­gamentul arterial. Abordarea lor chirurgicala se face cel mai bine prin sternotomie mediana. Se reali­zeaza inlocuirea portiunii afectate cu o proteza vasculara si se reimplanteaza vasele mari in pro­teza.

Anevrismele distale ale arcului cu afectarea aortei descendente vor fi abordate cu o incizie di­ferita, altfel anastomoza distala neputandu-se efec­tua din cauza plamanului supraiacent. in astfel de cazuri se foloseste o toracotomie transversa bilate­rala accesul facandu-se prin spatiile intercostale, patru stang si trei drept. Operatia se desfasoara in hipotermie la 20°C. Cu circulatia oprita, chirurgul deschide anevrismul si evacuiaza trombul. Proteza vasculara este trasa prin lumenul arcului aortic. Se excizeaza o portiune in elipsa de pe suprafata convexa a grefonului in asa fel incat aceasta sa se potriveasca dimensiunii orificiilor ramurilor mari ale crosei aortice.

In timpul anastomozei vaselor brahiocefalice la grefon se indeparteaza cu grija orice material atero-sclerotic care ar putea emboliza. Daca unul din vase, mai ales subclavia stanga, a fost obliterat de procesul anevrismal se poate aplica un grefon separat intre grefonul aortic si suprafata laterala a acestei artere. Anastomoza termino-laterala la gre­fonul aortic restabileste fluxul in artera subclavie.

Riscul acestor tehnici si abordari chirurgicale ale anevrismelor arcului aortic este astazi relativ sca­zut mortalitatea perioperatorie fiind mai mica de 20%.

Anevrismele aortei descendente

Majoritatea anevrismelor aortei descendente sunt fuziforme. Astfel ele intereseaza aproape intrega circumferinta aortica, excizia lor presupunand in­sertia unui grefon artificial pentru a restabili conti­nuitatea circualtiei. Cauza cea mai frecventa a acestor anevrisme este ateroscleroza, urmata de disectia intramurala, traumatismele, sifilisul, alte infectii etc.

Un traumatism difuz (accident de automobil, cadere) determina prin efectul de decelerare o miscare de forfecare intre aorta descendenta fixa si aorta ascendenta si arcul aortic relativ mobile. Sifilisul tertiar, relativ rar astazi, afecteaza aorta descendenta de regula in dreptul hiatusului diafragmatic.

Complicatia principala si cea mai de temut a anevrismelor aortei descendente toracice este rup­tura. La pacientii care prezinta o instalare brusca a unor dureri toracice mai ales dupa un accident de automobil sau cadere, aceasta trebuie intotdeauna luata in considerare. Ruptura unui anevrism de aorta este intotdeauna o indicatie pentru interventia chirurgicala de urgenta.

Marirea progresiva a anevrismelor cronice ale aortei descendente poate provoca dureri prin afec­tarea vertebrelor si a coastelor. Cresterea marcata a diametrului portiunii proximale a aortei descen­dente poate comprima bronhia primitiva stanga pro­ducand tuse si cornaj, iar prin interesarea nervului recurent stang raguseala. Toate aceste simptome stabilesc indicatia pentru interventie in cazul in care nu exista complicatii cardiace, respiratorii sau renale serioase care sa contraindice o operatie de asemenea amploare.

Abordul chirurgical se realizeaza prin spatiul IV intercostal stang posterior. Uneori plaminul emfize-matos face dificila expunerea aortei.

Tehnica standard consta in rezectia anevrismului aortei toracice descendente si inlocuirea acesteia cu o proteza vasculara din Dacron sau Goretex (poli-tetra-fluoro-etilena). Pentru anastomoze se folosesc suturi standard sau cu intarire externa cand este cazul.

Dupa deschiderea anevrismului ramurile aortice mari care porneau de la nivelul acestuia se liga-tureaza, in timp ce ramurile mai mari vor fi pe cat posibil reimplantate in proteza.

Dintre complicatiile posibile, cea mai serioasa si cea mai comuna este parapareza sau paraplegia de cauza ischemica.

Anevrismele toraco-abdominale

In cazul anevrismelor toraco-abdominale care pot interesa aorta in totalitate o problema speciala este prezervarea circulatiei viscerale abdominale, respectiv reimplantarea arterelor celiaca, mezente-rica superioara, si a arterelor renale. De asemenea o importanta esentiala o are prezervarea viabilitatii medulare. Sigur ca aceste manevre nu mai sunt necesare atunci cand prin procesele de ateroscle-roza locale axul celiac si artera mezenterica su­perioara au fost deja obliterate si circulatia visce­rala este asigurata de o circulatie colaterala bine dezvoltata. Artera mezenterica inferioara isi are de asemeni originea pe fata ventrala a aortei abdo­minale, dar cel mai frecvent ea este obliterata in cadrul procesului de ateromatoza. Reimplantarea arterelor renale este insa esentiala in cazul oricarei interventii in aceasta regiune.

Anevrismele din aceasta regiune pot ajunge la dimensiuni considerabile fara a determina mani­festari clinice. Primul simptom care adesea permite si stabilirea diagnosticului este durerea.

Cea mai serioasa problema a operatiei este pas­trarea viabilitatii maduvei si a functionalitatii renale.

Pentru completarea diagnosticului pe langa eco­grafie, care este metoda de electie, este necesara neaparat aortografia facuta in proiectiile postero-anterioara si laterala, pentru a stabili permeabili­tatea arterelor viscerale majore.

Abordul se realizeaza printr-o incizie toracica in spatiul sase sau sapte intercostal, ce va fi con­tinuata in jos la nivelul abdomenului pana spre linia alba la sub ombilic. Nu e necesara si nici de dorit deschiderea profunda a diafragmului pana la nivelul hiatusului aortic pentru ca astfel se sectio­neaza fibrele nervului frenic cu paralizia conse­cutiva a hemidiafragmului stang.

Anevrismul se incizeaza posterior de artera re­nala stanga pentru a se obtine un lambou anterior din care sa-si aiba originea arterele viscerale. Ast­fel se permite reimplantarea acestora in proteza.

Dupa hemostaza la nivelul arterelor intercostale proximale se face sutura proximala.

Reimplantarea vaselor se face intr-o maniera latero-laterala. De obicei se reimplanteaza la un loc artera celiaca si artera mezenterica superioara. Daca insa intre ele exista o portiune importanta de tesut anevrismal reimplantarea se va face separat pentru cele doua artere. Adesea se poate reimplanta si artera renala dreapta impreuna cu arterele celiaca si mezenterica superioara ("in bloc'). Artera renala stanga trebue de regula reimplantata separat. Rar e necesara reimplantarea arterei mezenterice infe­rioare. Cu toate acestea, daca aortografia arata obli­terarea arterei mezenterice superioare si/sau a arte­rei celiace aceasta reimplantare este de dorit.

In timpul interventiei are o importanta vitala su­pravegherea volumului sangvin si a dinamicii cir­culatorii. Pierderi importante de voum sangvin pot fi scapate din vedere daca se masoara numai ten­siunea arteriala proximala. La deschiderea clampu-lui aortic aceasta poate scadea brusc datorita um­plerii cu sange a aortei inlocuite. De aceea sangele din vasul aspiratorului trebuie inlocuit cu grija cu sange integral.

Postoperator trebuie masurata functia renala si debitul urinar care sunt un bun indicator al starii circulatorii generale. Deficitul volumului sangvin trebuie determinat prin masurarea presiunii venoase centrale si a presiunii sistemice.

O alternativa a acestei operatii de foarte mare anvergura o reprezinta ligatura aortei la istm (dupa emergenta arterei subclavii stangi) si bypass extra-anatomic aorto-aortic de la nivelul crosei sau aortei ascendente la nivelul aortei abdominale infra-anevrismale.