Boala trofoblastica gestationala

Boala trofoblastica gestationala

Reprezinta o serie de afectiuni care au la origine anomalii ale proliferarii trofoblastice.

Clasificare

Boala trofoblastica benigna.

Mola hidatiforma completa sau incompleta

Boala trofoblastica maligna sau neoplazia trofoblastica gestationala

care poate fi nemetastatica localizata in exclusivitate la nivelul uterului (coriocarcinom uterin gestational) sau metastatica (coriocarcinomul metastatic gestational).

Mola invaziva - se caracterizeaza prin hiperplazia trofoblastica care invadeaza miometrul.

Mola invaziva nu este neoplasm adevarat.

Mola hidatiforma

Lezarea oului este de obicei totala.

Se prezinta ca o masa unica sau fragmentata de culoare rosie-bruna, cu aspectul unui ciorchine de strugure, fiind formata din numerose vezicule sferice, de marime variabila.

Veziculele sunt incolore, galbui, sau rozate, translucide.

In mola totala degenersenta vilozitatilor este totala, nu gasim nici cavitate amniotica, nici embrion. Caduca este groasa, totusi vilozitatile degenerate,pot sa patrunda prin grosimea muschiului uterin ( mola disecanta ) si sa dea metastaze la distanta, prin distrugerea peretelui vaselor.

In mola partiala in interiorul masei placentare se gaseste o cavitate amniotica ce contine o cantitate mica de lichid gelatinos, embrionul fiind dizolvat si resorbit.

Etiologie

Explorarea genetica a aratat ca mola este insotita de anomalii cromozomiale.

Este posibila provenienta lor din fertilizarea unui ovul cu trei spermatozoizi (trispermie) sau cu doi (bispermie) din care unul sa fie diploid.

In mola embrionata cariotipul este normal, de regula 46XX, mai rar 46 XY.

In mola partiala de regula cariotipul este anormal.

De obicei se intalnesc triploidie sau trisomie (69 XXX sau 69 XXY).

Aceste trisomii deriva din duplicarea unui spermatozoid patern si a unui ovul haploid.

Au fost observate cazuri extrem de rare, de mole partiale in care cariotipul era 92 XXXX. Aceste mole tetraploide provin din trei linii paterne si una materna.

Au mai fost incriminati ca factori de risc : varsta procreatorilor, mai frecvent peste 40 ani, prezentei unei sarcini molare in antecedente, consanguitatea, o corelatie intre grupele sanguine ale procreatorilor (femeile cu grupa sanguina A II si sotii de grup O I ).

Simptomatologia molei hidatiforme

Sangerarea.

De obicei metroragia apare dupa o perioada de amenoree mai lunga sau mai scurta.

De regula este vorba de hemoragia din primul trimestru de sarcina.

Sangele eliminat pe cale vaginala este inchis la culoare, in cantitate redusa sau poate fi sange rosu. Sangerarile pot fi repetate si pot determina un sindrom anemic de intensitate variabila, uneori mai sever decat cantitatea de sange pierduta.

Sangele contine uneori vezicule molare.

Greata si varsaturile.

Apar la 33 - 50% dintre bolnave. Uneori pot imbraca forme foarte severe cu deshidratare severa, rezistente la tratamentul obisnuit.

Durerile abdominale

pot fi consecinta prezentei chisturilor luteinice ovariene, consecinta unei puternicei stimulari ovariene de catre HCG-ul in exces.

Examenul local.

La examenul cu valve

se depisteaza originea sangerarii.

uneori se poate evidentia eliminarea de vezicule molare prin orificiul extern al colului uterin.

La tuseul vaginal

colul este ramolit iar uterul este moale, globulos, frecvent volumul este mai mare decat varsta sarcinii.

Uterul creste in volum de la o examinare la alta ("uter in acordeon").

Lateral de corpul uterin se pot palpa ovarele cu modificari chistice uni sau bilaterale, care uneori pot avea dimensiuni importante si se pot complica prin torsiune sau rupere, generand un tablou clinic de abdomen acut.

Investigatii paraclinice

Ecografia aspectul este tipic in mola completa, fiind definit ca "fulgi de nea".

In mola partiala, alaturi de acest aspect se identifica imaginea ecografica a embrionului sau a fatului impreuna cu miscarile cordului fetal.

Tot ecografia poate evidentia prezenta de imagini chistice si ovariene (chisturile luteinice).

Dozarea HCG in ser si urina este deosebit de necesara.

Un nivel mai mare de 100.000 UI/l urina si 40.000 mUI/ml plasma asociat cu uter marit si metroragie, sugereaza o mola.

Are valoare nu numai diagnostica dar si prognostica, insa aceste valori trebuie corelate cu varsta sarcinii si mai ales cu prezumtia existentei unei sarcini gemelare.

Evolutie si prognostic

In principiu evolutia este favorabila.

Se poate obtine vindecarea in 80% din cazuri.

Dupa evacuarea molei, semnele toxice dispar, metroragia se opreste, uterul involueaza.

Conduita terapeutica

Principiul este evacuarea molei, urmata uneori de chimioterapie.

Evacuarea prin aspirare este o masura aplicabila la o sarcina mica .

In cazul in care evolutia molei duce la avort, este posibila o hemoragie abundenta si va fi necesara reechilibrarea volemica si hematologica a bolnavei concomitent cu evacuarea sarcinii molare.

Conduita terapeutica este in functie si de varsta bolnavei si antecedentele obstetricale.

La bolnavele tinere care doresc alte sarcini, chiuretajul uterin sau aspiratia pentru sarcinile mici, sunt de preferat.

La bolnavele de peste 40 de ani, care nu mai doresc alte sarcini este indicata histerectomia cu conservarea anexelor. Chisturile luteinice nu trebuie extirpate, intrucat o data cu eliminarea sursei de HCG ele regreseaza spontan.

Chimioterapia profilactica are aplicabilitate limitata.

Supravegherea bolnavei cu mola

In urmarirea evolutiei unei sarcini molare trebuie avute in vedere cateva criterii:

in primul rand determinarea serica si urinara a HCG-ului. Prima determinare trebuie sa se faca la 48 ore, apoi la 2 saptamani, pana se obtin doua rezultate negative. Ulterior se vor efectua dozari lunare timp de 1 an.

atunci cand valorile HCG-ului se mentin in platou sau dupa o remisiune pasagera cresc, se indica chimioterapie;

ecografia sau chiar rezonanta magnetica pentru evaluarea involutiei chisturilor ovariene sau pentru inlaturarea oricaror suspiciuni legate de prezenta coriocarcinomului;

examenul radiologic (Rx pulmonar de regula) la inceputul sau daca nivelul HCG este crescut, pentru depistarea eventualelor metastaze pulmonare.

Complicatii

hemoragia,

embolia trofoblastica,

perforatii uterine,

infectii,

malignizarea ( coriocarcinom )

Daca evolutia este favorabila contraceptia se mentine un an, maxim doi, dupa care se va face un bilant pentru a permite o noua sarcina.

Trebuie avut in vedere ca o femeie cu mola hidatiforma are un risc de a avea o noua sarcina molara de 10-20 ori mai mare decat femeile care nu au avut sarcina molara.

Neoplazia trofoblastica gestationala

Definitie

Reprezinta un cumul de afectiuni care corespund in terminologia clasica denumirilor de mola persistenta, mola invaziva (chorioadenoma destruens) si coriocarcinom.

Elementul comun al acestor afectiuni il reprezinta faptul ca aceste tumori se dezvolta dintr-o conceptie anormala, de regula dintr-o mola, dar pot apare si dupa un avort spontan, sarcina ectopica molara sau o nastere aparent normala.

Un factor de prognostic bun il constitue precocitatea diagnosticului de coriocarcinom.

Bolnavele tratate in urmatorele 4 luni de la terminarea sarcinii au un bun prognostic.

Odata diagnosticul pus tratamentul trebuie instituit imediat.

De multe ori, coriocarcinomul se manifesta prin simptome date de metastaze (nervoase, pulmonare, hepatice).

HCG este marker-ul tumoral al evolutiei bolii si rezistentei la terapie.

Riscurile de transformare maligna in carcinom este mai frecvent la evolutia unei mole complete, varsta inaintata, chisturile ovariene mari, complicatii hemoragice dupa evacuarea sarcinii, utilizarea contraceptivelor inainte de evaluarea titrului de HSG.

Sarcina molara cu risc scazut de transformare

este aceea cu HCG sub 100. 000UI / l urina,

volumul uterin aproape normal,

ovare cu chisturi mai mici de 6 cm.

In functie de extinderea bolii se poate spune ca

in std. I tumora este localizata la corpul uterin

in std. II boala se extinde in afara uterului (vagin, pelvis),

std. III - metastaze pulmonare si

std. IV - metastaze la nivelul creierului si rinichiului.

Diagnosticul
Este sugerat de prezenta in antecedentele recente ale bolnavei a unei sarcini molare sau a unui avort molar.

Se va urmari :

Anamneza - poate preciza prezenta unui episod gestational in antecedente (nastere, avort, mola, etc) si perioada scursa de la acest episod.

Examenul clinic general - poate depista modificari clinice care sa sugereze prezenta unei metastaze la distanta.

Determinarea HCG-ului atat in plasma cat si in urina. Valorile sub 40.000 mUI/ml si plasma cat si sub 100.000 UI/l in urina reprezinta cazurile cu prognostic bun.

Valori peste cifrele mentionate selecteaza cazurile cu prognostic prost.

Radiografia toracica pentru evidentierea unor posibile metastaze toraco-pleuro-pulmonare.

Urografia poate arata prinderea cailor urinare in procesul tumoral.

Ecografia pelvisului.

Tomografia axiala computerizata sau rezonanta magnetica, pentru evidentierii unei posibile metastaze: pulmonara, hepatica, cerebrala, etc.

Examene de laborator :

hemoleucograma completa, dozarea de creatinina, uree, transaminaze, probe de filtrare si clearence-ul la creatinina.

Investigatiile de laborator sunt cu atat mai necesare cu cat bolnavei i s-a efectuat chimioterapie profilactica pentru mola hidatiforma.

In urma examinarilor de mai sus se poate incadra cazul in una din cele trei forme:

1) neoplazie trofoblastica gestationala nemetastatica;

2) neoplazie trofoblastica gestationala metastatica cu prognostic bun;

3) neoplazie trofoblastica gestationala metastatica cu prognostic sever.

Tratamentul

chimioterapia cu metotrexat, care are eficienta maxima. Se pot face si asociatii de metotrexat cu actinomicina D si metotrexat cu acid folinic dupa diverse scheme de tratament cum ar fi:

I. Metotrexat 0,4mg/Kg corp/zi 5 zile;

II. Actinomicina D 10-12 mg/Kg corp/zi timp de 5 zile;

III. Metotrexat 1 mg/Kg corp alternativ cu ac. folic 0,1 mg/Kg corp/zi 8 zile in total.

Criteriul esential de urmarire a eficientei tratamentului este obtinerea unor titruri negative de HCG cateva saptamani la rand sau pana apar reactiile toxice.

Daca monoterapia nu are succes se trece la polichimioterapie.

Histerectomia se poate asocia ca un tratament adjuvant.