CHISTUL PERIAPICAL (RADICULAR)

CHISTUL PERIAPICAL (RADICULAR)

Chisturile radiculare (periapicale) sunt cavitati patologice marginite sau captusite cu epiteliu, care contin material fluid sau semifluid.

Chisturile radiculare sunt cele mai frecvente leziuni chistale maxilare si provin din resturile epiteliale Malassez, care sunt stimulate de inflamatia periapicala a dintilor devitali.

Diagnosticul chisturilor radiculare se bazeaza pe examinarea clinica si radiografica, precum si pe punctia aspirativa a continutului formatiunii chistice.

Mai predispus fiind sexul masculin, iar varsta cea mai afectata fiind barbatii intre 30-40 de ani si femeile intre 20-30 de ani. Este foarte rar intalnita pana la varsta de 10 ani, deoarece se dezvolta rar in raport cu dintii deciduali. Localizarea este mai frecventa la maxilar decat la mandibula.

Anatomie patologica. Marimea unui chist odontogen este foarte variabila, de la 1cm,  la 7-8cm, in raport cu stadiul evolutiv, putand interesa unul sau mai multi dinti.

Initial, chistul are forma sferica, ulterior, evoluand in directia minimei rezistente, forma sa se poate schimba.

Peretele chistului periapical, in general usor decolabil pe planul osos, cand nu a prezentat fenomene supurative in antecedente, este alcatuit din trei straturi:

- exterior, este un strat conjunctiv dens si fibros, subtire, dar destul de rezistent;

- intermediar, o structura conjunctiva laxa, bogat vazcularizata. In acest strat sunt prezente focare inflamatorii de tip limfo-plasmocitar;

- stratul intern este format din epiteliu de tip pavimentos, care uneori poate prezenta unele insule keratinizate.

Infectia supraadaugata determina ingrosarea peretelui chistic, aderenta sa la peretele osos si hiperplazia sau distructia epiteliului.

Continutul chistului periapical este un lichid, cu aspect caracteristic sero-citrin, filant, continand cristale de colesterina si avand o presiune intrachistica mai mare decat presiunea capilara. Aspectul lichidului chistic se poate modifica, devenind socolatiu in cazul producerii unei hemoragii intrachistice sau purulent daca apare o infectie supraadaugata.

Consideratii clinice. Majoritatea chisturilor radiculare sunt initial asimptomatice in special cele de marime mica. Uneori prezinta semne indirecte, durere moderata la palpare in vestibulul bucal din dreptul apexului, sensibilitate la percutia in ax. Acestea sunt descoperite la examenul radiografic exceptand cazurile cand supureaza, apar dureri si alte simptome. Testele de vitalitate sunt intotdeauna negative.

Chisturile periapicale mari prezinta tumefiere vestibulara si mai rar linguala sau palatinala. Tumefactia se datoreaza expansiunii corticalei osoase, care se subtiaza si poate prezenta crepitatii. Daca osul este distrus complet, chistul este aderent de periost si mucoasa in aceasta arie apare rosiatica.

Evoluand si crescand in dimensiuni, formatiunea chsitica erodeaza corticala osoasa. La palpare in vestibul se percepe senzatia de "coaja de ou spart" (semnul lui Dupuytren). In final, chistul perforeaza corticala osoasa si se exteriorizeaza in partile moi, submucos. Palparea fiind dureroasa si se percepe o zona de fluctuenta.

Fig.39 Chist periapical (prezentare schematica).

Consideratii radiografice. Radiografic, chisturile radiculare se prezinta ca leziuni osteolitice sau radiotransparente, de forma rotunda sau ovala, cu margini radioopace bine delimitate. Cand se infecteaza, delimitarea radioopaca dispare.

Aspirarea continutului chistic. Pe langa examinarea clinica si radiografica, aspirarea continutului chistic poate fi o metoda valoroasa care ajuta la stabilirea diagnosticului. In chisturile mai mari de 1,5-2cm se poate practica punctia aspirativa. Prezenta continutului fluid exclude existenta unei formatiuni tumorale solide.

Diagnostic diferential. Se face cu majoritatea chisturilor osoase.

Tratament. Metoda de tratament poate fi influentata de mai multi factori, cum ar fi dimensiunea chistului si posibilitatea tratamentului conservator endodontic respectiv necesitatea extractiei acestuia.

Pentru chisturile de dimensiuni mici si medii, exista doua posibilitati terapeutice, in fuctie de starea dintelui/dintilor cauzali. Daca dintele cauzal este recuperabil, cu implantare buna, si daca mai putin de o treime din radacina este inclusa in formatiunea chistica, se va practica chistectomia. Daca este irecuperabil se practica extractia dentara si chsitectomia prin alveola postextractionala. Daca accesul este insuficient pentru indepartarea chistului, se va practica chistectomia prin abord vestibular.

Tehnica chirurgicala de chistectomie (enucleere) prin abord vestibular

Aceasta tehnica implica indepartarea completa a sacului chistic si vindecarea plagii per primam. Aceasta este cea mai satisfacatoare metoda de tratament a unui chist si este indicata in toate cazurile unde mebrana chistica poate fi indepartata fara a leza dintii adiacenti si alte structuri anatomice.

Procedura chirurgicala pentru tratamentul uni chist prin enucleere include urmatoarele etape:

decolarea lamboului muco-periostal;

indepartarea osului si expunerea chistului;

enucleerea membranei chistice;

toaleta plagii si sututra.

Dupa determinarea radiografica a localizarii si a marimii chistului, se creeaza un lambou trapezoidal care trebuie sa se extinda atat cat sa ofere acces si vizibilitate adecvata a campului chirurgical.

Dupa decolarea muco-periostala, osul care acopera formatiunea chistica este evaluat si poate fi normal, subtiat sau complet distrus.

In cazul osului normal, se foloseste o freza globulara pentru a indeparta portiunea din tabla osoasa corticala vestibulara care acopera chistul si in functie de extinderea sa se foloseste si o freza cilindrica pentru a largi fereastra osoasa creata.

Fereastra osoasa trebuie sa fie suficient de larga astfel incat toate partile cavitatii chistice sa fie accesate si chiuretate fara dificultate.

Daca peretele osos este subtiat sau perforat, se indeparteaza periferic cu o freza cilindrica pana in os compact. Pentru indepartarea chisturilor mici se foloseste chiureta, in timp ce pentru indepartarea chisturilor mari este preferat decolatorul periostal.

Dupa indepartarea chistului se foloseste o chiureta pentru a inspecta cavitatea de prezenta unor resturi chistice, se iriga abundent cu ser fiziologic si se sutureaza lamboul.

Indepartarea chirurgicala a unui chist maxilar pe cale vestibulara.

 

Fig.40 Incizia pentru realizarea unui Fig.41 Decolarea lamboului si expunerea

lambou trapezoidal. campului chirurgical.

Fig.42 Indepartarea stratului osos de pe Fig.43 Fereastra osoasa creata

fata vestibulara corespunzatoare chistului. pentru expunerea chistului.

Fig.44 Indepartarea membranei chistice  Fig.45 Campul operator dupa

din cavitatea osoasa cu ajutorul indepartarea formatiunii chistice.

pensei hemostatice si a chiuretei

Fig.46 Plasarea firelocr de sutura.

In cazul chisturilor de dimensiuni mari care se extind catre sinusurile maxilare, dar la care se mentine o separatie osoasa minima intre peretele chistic si mucoasa sinusala, nu este necesara cura radicala a sinusului maxilar. Dar, in cazul cand chistul afecteaza mucoasa sinusala, se indica si cura radicala a sinusului maxilar.

Pentru chisturile mari de la madibula, care prezinta risc crescut de fractura in os patologic, sau pentru cele maxilare cu extensie importanta in sinusul maxilar sau in fosele nazale, se poate opta pentru marsupializarea chistului, in asociere cu tratamentul conservator sau radical al dintelui.

Tehnica chirurgicala de marsupializare.

Aceasta metoda este folosita pentru indepartarea chirurgicala a chisturilor mari si necesita crearea unei ferestre chirurgicale intr­un anumit loc deasupra formatiunii chistice.

Pentru a creea fereastra chirurgicala se face o incizie circulara, care include muco-periostul, stratul osos subiacent perforat si peretele chistic corespunzator.

Dupa aceasta procedura, continutul chistic este evacuat si se sutureaza periferic muco-periostul la peretele chistic prin fire separate.

Apoi cavitatea chistica este irigata cu ser fiziologic si umpluta cu o mesa iodoformata, care se indeparteaza  la o saptamana impreuna cu firele de sutura. In timpul acestei perioade marginile plagii se vindeca, realizand o comunicare permanenta a cavitatii chistice cu cavitatea orala. Irigarea cavitatii chistice se practica de cateva ori pe zi, fiind mentinuta curata de resturi alimentare si previne o potentiala infectie.

Vindecarea plagii se face  per secundam si epiteliul chistului se transforma in mucoasa orala.

Tratamentul unui chist mandibular prin metoda marsupializarii.

 

Fig.47 Incizie circulara ce include   Fig.48 Expunerea tablei ososase

mucoasa si periostul. vestbibulara si indepartarea

stratului osos cu freza globulara .

Fig.49 Largirea ferestrei osoase cu Fig 50 Expunerea chistului dupa

clestele ciupitor de os. indepartarea stratului osos.

 

Fig.51 Sutura marginilor cavitatii la  Fig.52 Mesarea cavitatii chistice.

membrana chistica.

Fig.53 Cavitatea chistica dupa inserarea mesei iodoformate.