Controlul calitatii perfuziilor

CONTROLUL CALITATII PERFUZIILOR

Se face urmarind aceiasi parametrii ca pentru preparatele injectabile.

Conform FR.X. se urmareste:

1. Aspectul – solutiile perfuzabile trebuie sa fie lichide limpezi lipsit de particule in suspensie. Proba se face in aceleasi conditii ca la solutiile injectabile, pe 10 flacoane; daca solutia perfuzabila este conditionata in recipiente din material plastic, aceasta trebuie transvazata in flacoane din sticla.

Pentru aspectul emulsiilor perfuzabile, FR.X. este mai putin pretentioasa, acestea trebuind sa aiba un aspect omogen, dupa agitare, si sa nu prezinte nici o tendinta de separare a fazelor. Diametrul picaturilor de ulei determinat la microscop, sa nu depaseasca 5 µm.

culoarea; pH‑ul; uniformitatea volumului, impuritatile pirogene, sterilitatea si continutul in substantele active.

Conservarea se face in recipiente inchise etans, cele din farmacie putand fi conservate 24 de ore, pana la 30 zile, iar cele industriale au o perioada de conservare de 1‑2 ani; uneori fiind necesara verificarea lor, inainte de folosire.

Principalele tipuri de perfuzii folosite in terapeutica

1). Perfuzii cu electroliti, destinate corectarii tulburarilor survenite in balanta hidroelectrolitica a organismului si/sau pentru restabilirea echilibrului acido‑bazic. De obicei aceste doua dezechilibre se asociaza.

2). Perfuzii cu substante energetice ‑ perfuzii cu hidrati de carbon si cu lipide; hidratii de carbon se asociaza si cu alcool (fructoza + alcool etilic).

3). Perfuzii folosite in metabolismul reconstituant cele cu aminoacizi sau hidrolizate de proteine (care contin tot aminoacizi).

4). Perfuzii de solutii coloidale inlocuitoare de plasma.

5). Perfuzii medicamentoase.

6). Solutii pentru dializa peritoneala si hemodializa sunt solutii cu electroliti, plus substante energetice, plus antibiotice si au un mod diferit de administrare: intracorporal sau extracorporal bazandu‑se pe schimbul osmotic prin membrana semipermeabila.

1) PERFUZIILE CU ELECTROLITI sunt folosite pentru mentinerea echilibrului hidro-electrolitic al organismului la bolnavii operati pentru inlocuirea apei si electrolitilor din unele maladii; pentru compensarea dezechilibrului acido-bazic si tratamentului socului cauzat de perturbari hemodinamice.

Dereglarile in balanta hidro-electrolitica sunt datorate pierderile mari de apa si electroliti, sau aportul insuficient al acestora si se produc in stari patologice insotite de febra si transpiratie, vomismente, diaree, pierderi de sange, arsuri, sau in urma tratamentului cu unele perfuzii.

In starile normale, printr‑un sistem complex de reglare organismul retine apa si electrolitii necesari, si elimina surplusul prin mecanismul numit homeostazie (deriva de la cuvintele = homoios = asemanator si stais = stare).

Homeostazia apei si electrolitilor, reglata de unele glande: hipofiza, suprarenala, paratiroida, precum si impulsurile nervoase de la diverse nivele ale S.N.C.

Un rol important il au: rinichiul, plamanii si pielea.

Apa din organism este repartizata in doua mari compartimente: apa celulara si apa extracelulara.

Cea extracelulara este:

apa interstitiala;

apa intravazala.

Apa celulara reprezinta cea mai mare proportie; la barbati reprezentand 40% din greutatea totala a corpului, iar la femei 30%.

Apa interstitiala reprezinta 15%, iar cea intravazala 5%.

Compozitia lichidelor organismului, in fiecare compartiment apar diferente; deosebirea cea mai mare in compozitia electrolitilor dintre lichidul interstitial si cel intracelular. In lichidul interstitial predomina ionul de sodiu, in cel intracelular ionul de potasiu. Ca anioni avem: in lichidul interstitial Cl^‑ si HCO₃^-, in cel intracelular PO₄^2‑ si proteine.

Deosebirea dintre lichidul intracelular si cel intravazal consta in concentratia in proteine, fiind mai mare in plasma.

Lichidele organismului au aceeasi concentratie in constituenti osmotic activi; lichidele intra si extracelulare sunt separate prin peretele celular si vascular care actioneaza ca membrane semipermeabile, migrarea lichidului facandu‑se dintr‑un spatiu in celalalt, pe baza legilor osmozei.

Exista o restrictie in difuzarea libera a solventilor, apa difuzand liber prin toate membranele.

Serul sanguin are un anumit numar de cationi, si anioni ionograma serului sanguin, exprimati in mEq/1 sau m.vol/1 de plasma.

Serul sanguin contine 302‑304 mEq anioni si cationi/1.

Necesarul zilnic de apa asigurat prin aportul alimentar si oxidarile celulare, existand un echilibru, intre apa primita si cea eliminata. Cand pierderile depasesc cantitatea de apa primita (cam 2‑2,5 l zilnic); aceste pierderi corectate in starea normala prin alimentatie, in cea patologica pe cale parenterala.

Pierderi mari de lichide produse de: varsaturi, diaree grava, transpiratie excesiva, arsuri. Toate acestea nu schimba numai volumul, ci si compozitia lichidului extracelular.

Pierderile de Na⁺, cu scaderea concentratiei sale in lichidul extracelular produc in general o migrare de apa catre celule; invers, incarcarea cu Na⁺ cu cresterea concentratiei sale in lichidul extracelular produce migrarea apei din spatiul intracelular catre cel extracelular; pot fi antrenati si K⁺ - eliminati in final prin urina.

Pierderile de Na⁺ si K⁺ dau perturbari grave si trebuiesc compensate in special pierderile de K⁺ = care participa la excitatia musculaturii inimii si la procesele anabolizante ale acizilor aminati.

La administrarea perfuziilor cu electroliti sa se tina seama de raportul cationi/anioni, din sange = ionograma serului sanguin.

In tratamentul de corectie, cand lipsesc numai anumiti ioni, trebuie sa cunoastem elementele deficitare, cu care sa preparam perfuzia respectiva.

Solutia perfuzabila de NaCl 9‰, NaCl + KCl; NaCl compusa ‑Ringer; Ringer lactata = si in starea de acidoza; NaCl + KCl + NH₄Cl.

2. PERFUZII UTILIZATE IN RESTABILIREA ECHILIBRULUI ACIDO‑BAZIC; pierderile de electroliti aduc modificari in echilibrul acido‑bazic. pH‑ul lichidului extracelular determinat de concentratiile acizilor si bazelor din sistemele tampon.

In starile normale pH‑ul este de 7,35‑7,45.

Un pH mai mate de 7,45 conduce la alcaloza.

Un pH mai mic de 7,35 conduce la acidoza.

Limitele compatibile cu viata 6,90 ‑ 7,95.

Dereglarile acestui echilibru se produc datorita, variatiei raportului componentelor sistemului H₂CO₃/NaHCO₃ care este principalul sistem tampon al lichidului extracelular(1/2o). Acest sistem nu are capacitate prea mare de tamponare, este foarte eficient in reglarea pH‑ului intrucat concentratia in baza sau acid poate fi repede modificata de activitatea plamanului, rinichiului.

Acidoza respiratorie se produce cand apare un efect de eliminare pulmonara a CO₂ prin leziune organica = emfizem pulmonar sau prin constrictia bronhiolelor.

Cand creste concentratia de H₂CO₃ in lichidul extracelular si scade pH‑ul, rinichiul intervine prin rezorbtia unei cantitati marite, de NaHCO₃ decat cea obisnuita.

Alcaloza respiratorie se produce cand exista o hiperventilatie pulmonara CO₂ eliminat mai repede si mai mult, presiunea CO₂ alveolar scade, scade concentratia H₂CO₃ in sange, pH‑ul creste, rinichiul raspunde prin cresterea excretiei de NaHCO₃.

Alcaloza produsa prin varsaturi, se pierd cantitati mari de suc gastric, scade concentratia in Cl^‑, ca urmare cationii de Na⁺ disponibili sunt neutralizati de H₂CO₃ pH-ul creste ‑ NaHCO₃.

Alcaloza poate fi si rezultatul supradozarii cu solutii alcalinizante sau ca urmare a transfuziei cu cantitati mari de sange conservat cu citrat de Na.

In acidoza sau alcaloza metabolica, compensarea se face partial prin modificarea minut‑volumului respirator (in acidoza creste, in alcaloza scade) sau datorita functiei homeostatice a rinichiului.

In caz de tulburari grave se recurge la perfuzii, fie alcalinizante fie acidifiante. Aceste perfuzii combat dezechilibrul acido‑bazic si dereglarile balantei hidrice ale organismului.

In alcaloza:

forma usoara, se administreaza sol. NaCl 9‰ cu un supliment de K⁺ (sub forma de KCl);

in formele severe se administreaza solutii acidifiante, pe cale orala, cu KCl, NaCl, CaCl₂, MgCl₂, plus solutii perfuzabile de clorhidrat de arginina 1‑8% uneori asociata cu acid malic si sorbitol sau se administreaza solutia perfuzabila de clorhidrat de lizinina.

Mai putin indicata este solutia perfuzabila de NH₄Cl 8,3%; prin metabolizarea NH₄^- ramane Cl^‑_.

Dezavantaj, are actiune hemolitica, da fenomene cerebrale, contraindicata in insuficienta hepatica.

La acidoza metabolica, prin pierderea secretiei alcaline intestinale, fistule biliare, diabet, soc, arsuri, intoxicatii cu somnifere; se administreaza solutii perfuzabile de NaHCO₃ 1,3%; lactat de sodiu, acetat de Na, THAM - in cazul cand este contraindicat aportul de Na⁺.

3. PERFUZII CU SUBSTANTE ENERGETICE = reprezinta un tratament temporar, pana la restabilirea pacientului, care este apoi alimentat pe cale normala, timp de cateva zile, mai rar cateva saptamani.

Normal, necesarul energetic mediu al unui adult de 70 Kg este de 2500 calorii la o munca obisnuita. Variaza, in functie de sex, varsta, greutate corporala, efortul depus si starea fiziologica.

In stari patologice, necesarul energetic creste: interventie chirurgicala, arsuri grave, la mai mult de 4000 calorii pe zi; cresterea temperaturii corpului cu un grad, mareste acest necesar cu 12%.

Ca substante energetice, dintre monozaharide: glucoza, fructoza, hexoli rezultati prin reducerea glucozei = sorbitol si manitol; alcool etilic si uleiuri vegetale sub forma de emulsii U/A.

Toate substantele energetice se oxideaza eliberand energie, dupa natura substantelor energetice avem:

glucide = 4,1 calorii;

alcool etilic = 7,1 calorii;

lipide = 9,3 calorii.

Nu toate se consuma integral, diferentiindu‑se si prin viteza de transformare in organism.

1. Glucoza = solutia perfuzabila 5% si 10% considerate izoosmotice, comportandu‑se ca solutii izoosmotice fata de eritrocite.

Ridica probleme legate de stabilitate si contaminare cu substante pirogene (de asemenea cand glucoza nu‑i asimilata, sau contraindicata).

2. Perfuzia de fructoza si 40%. Are un pH mai acid (pH=4) se transforma mai rapid ca glucoza in ficat fiind metabolizate independent de insulina in ficat. La diabetici se administreaza cu prudenta pentru ca

o parte se poate transforma in glucoza. Fructoza se asociaza cu insulina (in forme grave). Are actiune hepatoprotectoare, este bine suportata de batrani, neproducand tromboze, chiar la folosire indelungata. Se asociaza cu alcool etilic, furnizand prompt, o cantitate mai mare de energie.

Combustia alcoolului este conditionata de prezenta acidului piruvic 4‑5%, plus fructoza.

3. Perfuzia cu alcool se administreaza lent, pentru a se metaboliza evitandu‑se riscul aparitiei in sange a unei concentratii de peste 0,8%.

4. Solutia perfuzabila de sorbitol 5% izoosmotica, l0% si 4o% hipertonice (nu se metabolizeaza total, se pierde 10‑15%).

Solutia de 40% folosita in osmoterapie pentru eliminarea excesului de Na⁺ si Cl^-. Nu sunt afectati K⁺

Prin osmodiureza se elimina cantitati mari de uree; se administreaza in edeme pulmonare, edem encefalic si glaucom.

Bine suportat si de diabetici, in ficat se transforma in fructoza, este rapid folosit, efect detoxifiant, independent de insulina, se mentine mai mult timp in circulatia sanguina, trecand mai incet prin membrane biologice ca glucoza.

5. Solutia perfuzabila de manitol 5%, 10% si 20%. Solutia 5% numita solutie Fleig este izoosmotica. Este o substanta calorigena, dar este folosita si pentru diureza osmotica (10% si 20%), recomandata in edeme (retentii hidrosaline) si insuficienta renala acuta.

6. Perfuzii cu lipide ca sursa majora de energie dau o cantitate dubla de energie); sau compensarea carentei in lipide a organismului. Sunt emulsii U/A, emulgatori naturali, purificati = lecitine purificate si partial hidrogenate, obtinute din soia sau galbenus de ou si agenti de umectare (pluronic E 68) sau polisorbati.

Faza grasa ulei din seminte de bumbac, soia, sesam.

Faza externa = apa, care trebuie sa fie izotonica folosind glucoza, sorbitol, xilitol sau glicerina.

Izotonizarea previne hemoliza produsa de substantele tensioactive (stabilizantii emulsiei).

Diametrul picaturilor 0,5 – 1 µm este dimensiunea sistemelor transport ale grasimilor din sange.

Pericolul coalescentei picaturilor si formarea de picaturi mai mari, care dau tromboza.

Vascozitatea trebuie sa aiba o anumita valoare; sa fie stabile la temperaturi cuprinse intre 4 - ­25⁰C; prin adaugarea unui volum egal de alcool sau solutie de NaCl nu trebuie sa se modifice stabilitatea.

Folosita in arsuri extinse si leziuni grave, subnutritie grava, tolerat si de nou nascuti si sugari.

Contraindicate in maladii cronice ale ficatului, splinei, atereseleroza avansata, stare de soc, sindrom nevrotic.

Se administreaza lent = 10 picaturi/minut, sau 500 ml emulsie perfuzabila administrata in 6 ore. Pentru a accelera transportul grasimilor din sange se poate asocia heparina.

Apar reactii secundare nedorite, imediat sau in timp.

Prepararea emulsiilor perfuzabile ridica probleme de sterilitate, realizandu‑se o preparare aseptica, uneori se pot steriliza la 121⁰C, timp de 15‑18 minute.

4. PERFUZII FOLOSITE IN METABOLISMUL RECONSTITUANT. Daca lipidele si hidratii de carbon sunt folosite pentru metabolismul energetic al organismului, proteinele sunt utilizate de organism in metabolismul reconstituant - metabolismul de refacere, proces continuu prin care celulele si tesuturile se reinnoiesc permanent, pe calea alimentatiei, prin proteine in stari normale. Cand acest lucru nu este posibil, se utilizeaza pe cale parenterala, solutii de aminoacizi, in proportii corespunzatoare necesitatilor fiziologice.

a. Terapia parenterala cu aminoacizi are la baza aminoacizii, reprezentand compusii finali ai digestiei proteinelor care dupa rezorbtie participa la refacerea celulelor organismului (refacerea proteinelor).

Dintre aminoacizi (in numar de 22), 8 sunt aminoacizi esentiali, care nu pot fi sintetizati de organism si sunt primiti prin alimentatie: leucina, izoleucina, valina, lizina, fenilalamima, metionina, treonina, triptofanul.

Doi aminoacizi semiesentiali = arginina si histidina, pot fi sintetizati de organism.

Perfuzii cu aminoacizi, pe baza hidrolizatelor de proteine plasmatice bovine sau hidrolizati de caseina ‑ obtinute prin hidroliza enzimatica. Aceste hidrolizate contin toti aminoacizii din proteinele originale si o mica cantitate de peptide.

b. Hidrolizatele acide provin prin hidroliza acida a fibrinei purificate sau hidroliza acida a caseinei;

Aceasta hidroliza acida desi conduce la distrugerea unor aminoacizi, lizina si triptofanul, prezinta avantajul ca contine o cantitate mai mica de peptide decat cele obtinute pe cale enzimatica.

c. Perfuzii cu aminoacizi puri sintetici, in diverse proportii, care nu mai contin peptide. Avantajul acestora consta in faptul ca nu dau efecte secundare si accidente antigenice, datorate resturilor peptidice; se realizeaza perfuzii mai concentrate, ad. mai rapida, se poate modifica si varia compozitia.

Aminoacizii asociati in perfuzii cu vitamine, substante energetice - sorbitol, si saruri minerale, pentru mentinerea echilibrului electrolitic.

Utilizati in tulburari grave cu caracter hipoproteinic, dupa operatii mari, arsuri intinse, stari grave de denutritie.

Sunt contraindicati in afectiuni grave hepatice sau renale. Preparate in conditii aseptice, fiind medii prielnice pentru microorganisme.

5. PERFUZII CU INLOCUITORI DE PLASMA = solutii coloidale compensatoare de volum plasmatic.

Cel mai bun substituent al sangelui este insusi sangele uman, dar furnizarea sangelui este dificila (trebuie sa tinem seama de grupa sanguina corespunzatoare); se poate infecta organismul cu boli, de la donator, costul este prea mare.

Aceste solutii coloidale sunt menite sa mentina, lichidul administrat i.v. cat mai multa vreme, in circuitul vascular. Nu pot indeplini functiile biologice ale sangelui, nu sunt substituenti ai sangelui, ci inlocuiesc numai volumul de lichid pierdut.

Sunt solutii coloidale cu proprietati fizico‑chimice ale plasmei cu aceeasi actiune coloid osmotica, impiedica iesirea apei din vasele sanguine sau pierderea prin rinichi.

Plasmaespander – denumita astfel, pentru ca dupa administrarea i.v. a acestor preparate, cresterea volumului de lichid intravazal, este mai mare decat cantitatea perfuzata, facandu‑se apel la plasma ramasa in capilare.

Numai dextranii corespund acestei definitii, dar s-a extins si la celelalte solutii.

Trebuie sa aiba aceeasi presiune osmotica, cu plasma, o vascozitate asemanatoare cu a sangelui, sa se mentina in circulatie 12‑24h; sa nu se elimine sau sa nu se metabolizeze prea repede; sa nu se depuna in tesuturi, si sa nu aiba actiune daunatoare asupra lor; sa nu fie toxice, alergenice; sa nu contina impuritati pirogene. Sa nu determine coagularea sangelui; sa fie sterilizabile si conservabile, sa ramana lichide in domeniu mare de temperatura, sa nu inghete la 0^oC.

Se folosesc: solutii de dextrani, plasma = solutie de proteine plasmatice pasteurizate; fie ser nativ = solutie de albumina; solutii coloidale de gelatina modificata, solutii de guma arabica, solutie de alginat de sodiu; solutie de P.V.P.; mai rar solutii de cristaloizi = solutii cu electroliti.

Dextranul 40 are actiune antitrombotica si previne agregarea hematiilor.

Folosite pentru prevenirea si tratamentul socului hipovolemic, cand sunt edeme, pentru restabilirea circulatiei inainte si dupa, operatii. Asociate cu electroliti sau glucoza.

Se pot steriliza la 120⁰C – 20 de minute, sunt stabile pana la 10 ani, substanta uscata avand stabilitate nelimitata.

Viteza de perfuzare a acestor solutii este de 50-80 picaturi/minut la prima necesitate se perfuzeaza mai rapid 500 ml in 15 minute.

6. SOLUTII PERFUZABILE MEDICAMENTOASE - folosite cand substantele active au viteza mare de eliminare, si trebuiesc sa se asigure o concentratie terapeutica constanta, pe un timp indelungat = atat cat este necesar pentru efectul farmacodinamic.

Administrarea parenterala este mai bine tolerata decat calea orala (amidazina.)

Administrate ca atare sau asociate cu perfuzii de electroliti sau substante energetice, prin aducere in setul de perfuzare, utilizand mansonul pentru perfuzare exterioara.

Exemplu perfuzii cu tuberculostatice, unele antibiotice, antitricomonozice si antilambliazici (perfuzia cu Metronidazol si Tinidazol).

Perfuzia de uree este diuretic puternic, in concentratie hiperosmotica 30%, asociata cu glucoza, fructoza sau clorura de sodiu, ca decompresiv intracranian in edeme cerebrale.

7. SOLUTII PENTRU DIALIZA, PERITONEALA SI HEMODIALIZA.

Solutiile pentru dializa peritoneala sunt solutii de electroliti izotonice si izoionice cu plasma sanguina, sterile si apirogene, utilizate pentru dezintoxicarea organismului, de obicei in spitalele care n‑au rinichi artificiali.

Prin peritoneu (semipermeabil) bine irigat, cu o suprafata de 2 m², se realizeaza prin osmoza, un schimb de substante, de la concentratie mai mare la concentratie mai mica, pana la echilibrarea concentratiei in cele doua compartimente.

Se introduce solutia in cavitatea abdominala folosind doua catetere, unul pentru intrare, altul pentru evacuarea solutiei; sau introducerea intermitenta a solutiei prin acelasi cateter, prin care se elimina.

Prin peritoneu, difuzeaza apa, electroliti, urce, substante rezultate din metabolism, substante toxice, ce trebuiesc eliminate.

Se introduc 2 l solutie la 37⁰C si se lasa 1/2 ora, apoi este indepartata. Operatia se repeta la 6 sau 12 ore cu o solutie proaspata = debarasam organismul de substante toxice. Se elimina si excesul de apa, folosind o solutie hiperosmotica, (dubla osmolaritate fata de cea obisnuita).

Contin electroliti, glucoza, sorbitol, lactat de sodiu = pentru acidoza, antibiotice = tetraciclina (pentru combaterea infectiilor), ce nu traverseaza membrana peritoneala.

Se prepara solutii concentrate, care se dilueaza la intrebuintare. In caz de hiperkalemie se scade cantitatea de K⁺.

Concentratia in electroliti g/l; g sau mg din ioni/l, mEq/1.

Solutiile pentru hemodializa au aceeasi compozitie numite si solutii pentru rinichi artificiali. Folosite in insuficienta renala grava, intoxicatii cu somnifere, sau cand epuram sangele de elemente toxice.

Aparatul are o membrana semipermeabila, de o parte aducem solutia de electroliti, cu continut asemanator plasmei (300‑400 mosmoli/l), in cealalta parte este adus extracorporal sangele bolnavului; prin membrana se produc schimburi.

Trebuie folosite 150‑300 1itri 1ichid pentru o hemodializa de 6ore. Se fac solutii concentrate care se dilueaza la folosire.

Hemodializa se face extracorporal.