Degeraturi - leziunile produse prin actiunea frigului

1. Definitie

Afectarea tesuturilor prin expunere la frig da nastere unui proces patologic localizat imbracand aspectul clinic de degeratura. Sub aspect clinic, degeraturile seamana cu arsurile, dar in realitate se deosebesc de acestea, atat fizio cat si anatomo-patologic.

2. Etiologia degeraturilor

Degeraturile sunt provocate de expunerea la frig, care constituie factorul determinant. Temperatura la care leziunile prin frig se instaleaza este variabila in functie de:

rezistenta naturala la frig

factorii favorizanti.

1. Rezistenta naturala la frig este castigata si probabil transmisa si genetic la populatiile din regiunile cu temperaturi scazute ale globului (eschimosii care traiesc si isi duc viata in igloo).

2. Factorii predispozanti relevanti in producerea degeraturilor ar fi:

Umezeala si curentul de aer amplifica efectele provocate de expunerea la frig. De exemplu, efectele frigului asupra pielii sunt aceleasi la o temperatura a aerului de 6⁰ C si o viteza a vantului de 60 km/h ca si ale unei temperaturi de - 40⁰ C si o viteza a vantului de doar 3 km/h. Vantul rece contribuie la inghet prin accelerarea pierderilor de caldura. Cei mai expusi sunt alpinistii, saritorii cu parasuta, uneori aviatorii unde se asociaza temperatura scazuta, hipoxia, vantul puternic si unde leziunile se pot instala chiar instanataneu si de un grad avanasat, mergand pana la autoamputatie.

Imobilizarea prelungita favorizeaza si agraveaza degeratura. Doua leziuni inrudite: piciorul de imersie si piciorul de transese sunt consecinta expunerii prelungite, in imobilitate a picioarelor unde la temperaturi in jur de 0⁰ C.

Imbracamintea necorespunzatoare, incaltamintea stramta, hainele si incaltamintea umede reprezinta unul din factorii importanti in instalarea degeraturilor.

Variatiile bruste de temperatura, contactul prelungit cu suprafete metalice reci, mersurile prelungite cresc riscul instalarii degeraturii.

Starea de oboseala, depresia psihica, intoxicatii cu droguri, foamea, alcoolismul, fumatul sunt factori particulari care ajuta la instalarea leziunilor prin frig.

Factorii care tin de organism si care concura la instalarea unei degeraturi sunt: varsta (copii sunt mai expusi), capacitatea slaba individuala de rezistenta la frig, starea precara circulatorie a extremitatilor. Un factor de mare risc il reprezinta degeraturile din antecedente la bolnavii cu degeratura. Tesuturile acestor bolnavi sunt sensibilizate la frig si sunt lezate mai rapid, chiar la temperaturi mai reduse.

3. Mecanismul patogenetic

Mecanismul patogenetic al degeraturii are la baza modificari fizico-chimice ale apei tisulare si modificari ale vasomotricitatii.

Inghetarea sau congelarea au la baza cristalizarea extracelulara a apei. Cresterea progresiva a cristalelor se face pe seama apei intracelulare. Astfel cresterea cantitatii de lichid interstitial se face pe seama deshidratarii celulare cu leziuni ale tuturor organitelor celulare (nucleu, mitocondrii, reticol endoplasmic, lizozomi), constatate electronomicroscopic si cu scaderea pana la disparitie a activitatii enzimatice celulare.

Asociat acestui mecanism si proportional cu gradul racirii are loc o reducere a ratei circulatorii prin vasoconstrictie periferica si cresterea vascozitatii sanguine.

Daca actiunea frigului se prelungeste sau se intensifica, vasoconstrictia se accentueaza, se produce o ischemie cu anoxie progresiv crescanda. Anoxia amorseaza verigile metabolismului anaerob, cu cataboliti toxici acizi, cu autoliza enzimatica. Acest proces de autoliza enzimatica produce leziuni ale endoteliului vascular, elibereaza factorul XII (Hageman) si tromboplastina, toate aceste procese concurand la instalarea trombozei intraluminale care de la nivel capilar progreseaza retrogad si agraveaza ischemia pana la instalarea de leziuni necrotice.

Alterarea parietala vasculara favorizeaza o hiperpermeabilitate pentru proteinele plasmatice care explica producerea edemului, cresterea vascozitatii sanguine (alaturi de efectul direct al frigului), aparitia efectului de sludge si completarea obstructiei microcirculatiei.

La nivel tisular congelarea produce leziuni la nivelul pielii, tesutului celular subcutanat, muschilor si structurilor profunde (aponevroza, nervi, tendoane). Pielea, muschii, vasele, sunt in mod cert mai susceptibile pericolului inghetarii decat vasele si tendoanele, astfel incat degete avansat degerate mai pot fi miscate.

4. Simptomatologia clinica

Anatomo-lezional si clinic leziunile produse prin actiunea frigului pot fi clasificate in patru grade de degeraturi. Aprecierea exacta a gradului degeraturii insa este dificila chiar si pentru specialisti experimentati inaintea incalzirii bolnavilor, deci retrospectiv. Aspectul initial poate fi modificat de agravarea sau retrocedarea partiala a modificarilor.

Gradul I de degeraturi este forma minora a acestui sindrom.

Se caracterizeaza rin eritem si edem localizat, ameteli, usturimi, senzatie neplacuta de raceala, arsura, parestezii a partilor expuse. Acest tip de degeratura apare cu preponderenta la varfurile degetelor, urechi, nas, barbie sau obraji si poate progresa spre un grad urmator de degeratura daca nu este depistat si tratat imediat. Dupa vindecare pot apare fenomene cauzalgice ca urmare a leziunilor nervoase.

Gradul II este degeratura in care pe fondul eritematos dupa 10 -12 ore de reancalzire apar flictenele cu continut sero-sanguinolent, fara necroze profunde.

Gradul III este degeratura insotita de o necroza tegumentara pe un fond edematos. Necroza apare la cateva zile de la expunere atat in regiuni cu flictene, cat si inafara lor. Vindecarea se produce lent, prin granulare in 2-3 luni dupa detasarea placardului si a flictenelor.

Gradul IV de degeratura are caracteristic aparitia unei gangrene profunde, uneori cu aspect de placard la cateva ore de la expunere la frig, alaturi de edem, coloratia intens cianotica si flictenele aparute. La cateva saptamani are loc demarcatia neta, printr-un sant, a zonelor viabile de cele mortificate.

Degeraturile mai pot fi clasificate in :

superficiale

profunde.

Cele superficiale grupeaza degeraturile de gradul I si III, iar cele profunde pe cele de gradul III si IV.

In degeraturile superficiale numai pielea si tesutul celular subcutanat sunt congelate, deci tesuturile de dedesubt sunt compresibile la presiune.

Degeraturile profunde implica inghetarea si a tesuturilor bazale, care imprima o consistenta de lemn a extremitatii si o abolire a sensibilitatii. Dupa reancalzire, regiunile inghetate, din albe ceroase incep sa devina rosii - cianotice sau purpurii, dureroase si moi.

Deseori, degeraturilor li se poate supraadauga infectia, chiar cu germeni anaerobi, cum ar fi: tetanosul sau gangrena gazoasa.

Degeraturile superficiale se vindeca fara urme, cele profunde pot lasa sechele: trofice, vasculare si nervoase.

Sechelele trofice sunt reprezentate prin: persistenta edemului leziuni cutanate, ulceratii trofice, atrofii musculare, retractii tendinoase cu degete in pozitii vicioase, osteoporoza

Sechelele nervoase sunt semnalate sub forma de parastezii, fenomene de tip nevralgic sau zone de anestezie.

La copii pot aparea tulburari de crestere datorita distrugerilor epifizare.

5. Leziuni particulare produse prin actiunea frigului:

1. Leziunile cu caracter cronic sunt datorate unor expuneri repetate la actiunea frigului si umiditatii, fara a se ajunge la inghetarea tesuturilor. Apare in special la femei si se caracterizeaza prin: dureri, edem, eritem la nivelul mainilor, urechilor, nasului, regiunii anterioare a gambelor. Fenomenele retrocedeaza spontan odata cu schimbarea mediului termic. Uneori, tardiv, pot fi prezente exfolieri epidermice.

2. Piciorul de transee sau de imersie rezultat in urma expunerii indelungate a picioarelor umede la temperaturi scazute. Se manifesta prin raceala, amorteli, dureri, paloare. Dupa reancalzire pot apare: coloratie eritro-cianotica a pielii, edem, flictene, necroza sau chiar gangrena tegumentelor.

3. Leziunile prin frig la altitudini inalte caracterizeaza: aviatorii, parasutistii, alpinistii, schiorii care se expun la conditii defavorizante ca: frig, hipoxie, vant puternic. Ei dezvolta rapid la expuneri de secunde sau de minute leziuni care merg pana la pierderea intinsa de tesuturi la nivelul extremitatilor sau fetei.

6. Profilaxia degeraturilor are in vedere purtarea de imbracaminte corespunzatoare temperaturii ambiante, uscata, hrana bogata in calorii, interzicerea fumatului si a consumului de alcool, in general evitarea tuturor factorilor favorizanti. Extremitatile (mainile, nasul, urechile) au o circulatie abundenta, deci pierd usor caldura si trebuiesc protejate. Circulatia extremitatilor va fi sustinuta prin miscarea acestora.

7.Tratamentul degeraturilor trebuie efectuat cat mai repede, avand in vedere faptul ca degeratura este o urgenta.

Tratamentul in degeraturi cuprinde :

Scoaterea pacientului din mediul rece

Initierea masurilor de resuscitare cardio-respiratorie si colectarea hipotermiei, pana se ajumge la o temperatura a corpului de 35⁰ C.

Scopul in tratamentul degeraturilor este :

de a salva cat mai mult tesut cu putinta

redobandirea in proportie maxima a functionalitatii segmentului afectat

prevenirea complicatiilor

Inlocuirea imbracamintii umede si constrictive cu haine uscate si lejere

Reancalzirea ariilor degerate daca nu exista pericolul reanghetului. Mersul pe ariile degerate, congelate cu riscul de spargere a tesuturilor si fracturi este preferabil unui dezghet si reanghet.

Partile degerate vor trebuie reancalzite. Pentru aceasta se scoate bolnavul din mediu si se plaseaza intr-o incapere incalzita. Bolnavul va fi dezbracat rapid, culcat si acoperit cu materiale calduroase. Se pot da bolnavului sa bea lichide calde, dar nu alcool si se va interzice strict fumatul. In degeraturile utoare de gradul I si II se recomanda o incalzire treptata prin aplicarea zonei degerate pe o zona normala a corpului bolnavului, sau a unei alte persoane. Incalzirea se poate realiza si intr-o baie a carei temperatura creste progresiv pana la 38⁰ C. In degeraturile grave, dezghetarea trebuie efectuata rapid prin imersia in apa la 40-42⁰ C pentru 20-30 minute. Preancalzirea la temperaturi mai joase decat 40-42⁰ C nu este favorabila, iar peste temperatura de 42⁰ C se produc arsuri pe teritorii lipsite de sensibilitate. Daca un termometru nu este disponibil, temperatura apei va fi ajustata pentru a fi calda, dar nu fierbinte pentru mana bolnava. Nu se va intrebuinta niciodata partea inghetata pentru a testa temperatura apei si nici nu va fi expus acest segment la o sursa directa de caldura, cum ar fi focul.

Este interzis a se frictiona sau masa zonele inghetate, manevrele neavand decat menirea de a agrava leziunea.

Reancalzirea dureza aproximativ 20-40 minute in leziunile superificale si peste o ora in degeraturile profunde. Nu trebuie renuntat prea devreme la masurile de dezghet, chiar daca pacientul nu colaboreaza din cauza durerilor de revascularizare. In acest caz se asociaza administrarea de antialgice.

Este de evitat caldura uscata din cauza incalzirii neuniforme sia imposibilitatii controlarii temperaturii. De altfel, caldura uscata are tendinta de a usca tesuturile.

Dezghetul se manifesta clinic prin modificarea culorii tegumentelor care devin eritematoase si moi la palpare, sensibile si calde. Persistenta in schimb, a palorii, anesteziei, rigiditatii, aparitia flictenelor, necrozei, absenta edemului sunt semne de prognostic nefavorabil.

Odata dezghetarea terminata, pacientul va fi mentinut culcat, cu membrul elevat, pe o atela. Veziculele vor fi lasate intacte (cele hemoragice) sau se vor punctiona (cele clare), iar daca exista posibilitatea, partea afectata va fi inmerata intr-o baie cu vartejuri timp de 20 de minute de 2 ori pe zi. Se asigura astfel o debridare si decapare neagresiva a flictenelor. Veziculele cu continut clar se punctioneaza si aspira continutul lor pentru a evita leziunile tisulare mediate de tromboxani si prostaglandine. Pentru a evita uscarea si infectarea straturilor mai profunde nu se vor debrida flictenele hemoragice. Leziunile superficiale se pot lasa deschise, la aer, cele profunde fiind pansate de 1 pana la 2-4 ori pe zi.

Miscarile se vor relua cat mai repede posibil.

Fracturile si dislocatiile se vor trata conservator pana la dezghetarea completa.

Aplicatii topice de unguente sau antiseptice nu au o valoare deosebita. Sunt in curs de invetigare creme care contin agenti inhibitori ai cascadei acidului arahidonic, cum ar fi Methimazolul (inhibitor de tromboxan sintetaza) sau metilprednisolonul acetat (inhibitor de fosfolipaza A₂).

Administrarea de vasodilatatoare, antihistaminice, steroizi nu par a influenta coagularea.

Administrarea de antibiotice profilactic este justificata in leziunile profunde, edemul care se instaleaza dupa dezghetarea tesuturilor predispunand la infectie. Germenii cei mai des intalniti in degeraturile suprainfectate sunt: Staphylococi, Streptococi, Enterococi si Pseudomonas patogeni.

Serovaccinoprofilaxia antitetanica este o regula.

Combaterea fenomenelor de microtromboza se realizeaza prin administrarea de agenti anti-sludge tip Dextran 40, eventual in asociere cu Heparina 5.000 U.I. la 6 ore.

Administrarea in segmentul afectat arterial terminal de agenti alfa-blocanti (reserpina) constituie o simpatectomie medicala, superioara simpatectomiei chirurgicale. Ea are ca efect ameliorarea durerii si reducerea edemului. Efectul reserpinei incepe la 3-24 ore de la administrare si persista 2-4 saptamani.

Tesuturile lezate se vor vindeca gradat, orice tesut neviabil incepand sa se demarce. Delimitarea completa este realizata doar dupa 2-3 luni. Pana atunci, tratamentul expectativ este regula. In caz contrar s-ar supraestima extinderea leziunilor definitive. Exista totusi cateva exceptii de la aceasta regula:

- In cazul unei escare circumferentiale care exercita un efect constrictiv asupra unui segment de membru se indica tratamentul precoce chirurgical de degajare, eventual escarotomia.

- Fracturile concomitente cu dislocari creste complexitatea masurilor terapeutice. Dislocarile trebuiesc reduse imediat dupa dezghetare si imobilizate. Fracturile deschise se rezolva chirurgical.

- Un sindrom de loja sau de compartiment tibial anterior, care se poate dezvolta la pacientii cu fracturi asociate, iagnosticat clinic si eventual arteriografic, va fi tratat prin fasciotomie de urgenta.

- Chiar in leziunile severe, amputatia nu este indicata decat in prezenta unei infectii masive supraadaugate.

Dupa delimitarea completa a leziunii (2-3 luni) se vor practica necrectomia si amputatia. Pe zonele granulare, cu lipsa mare tegumentara se pot aplica plastii de piele libera.

Sechelele tardive de natura vasculara sau nervoasa pot fi ameliorate prin tratament chirurgical tip: simpatectomie lombara, cervico-dorsala, periarteriala si administrarea de vasodilatatoare. Retractiile vicioase musculare, tendinoase se rezolva in serviciile specializate de chirurgie plastica si reconstructiva, la fel si reconstructiile de nas, urechi, degete.

Bibliografie :

Yenari MA, Iwayama S, Cheng D, Sun GH, Fujimura M, Morita-Fujimura Y,Chan PH, Steinberg GK. Mild hypothermia attenuates cytochrome c release but does not alter Bcl-2 expression or caspase activation after experimental stroke. J Cereb Blood Flow Metab. 2002 Jan;22(1):29-38.
Cheng D: The EKG of hypothermia. J Emerg Med. 2002 Jan;22(1:87-91.
Zhang Z, Sobel RA, Cheng D, Steinberg GK,Yenari MA. Mild hypothermia increases Bcl-2 protein expression following global cerebral ischemia.Brain Res Mol Brain Res. 2001 Nov 1;95 (1-2:75-85).