Diversia bilio-pancreatica

Diversia bilio-pancreatica

Aceasta este o procedura de tip malabsorbtiv. Interventiile malabsorbtive reduc absorbtia elementelor nutritive si au reprezentat prima abordare chirurgicala a obezitatii,

Istoric

Peste 100 000 de operatii de bypass jejunoileal (figura 14. bmbm) au fost efectuate in anii 60' si inceputul anilor 70'. Bypassul la nivelul intestinului subtire (bypass-ul jejuno-ileal) determina trecerea alimentelor din stomac direct in colon. Efectul advers sever este cel mai frecvent intilnit: scaune moi, lipsa absorbtiei de oligoelemente si vitamine. Deseori se punea problema reinterventiei pentru refacerea traseului normal.

figura 14. bmbm)

Rezultatele la distanta au aratat o serie de complicatii grave consecutive malabsorbtiei neselective dar si ansei oarbe lungi, precum si un interval scurt de actiune datorita fenomenului de adaptare intestinala, cu masiva crestere a suprafetei de absorbtie si restaurare a aparatului energetic cu recistigarea kilogramelor pierdute initial. Aceasta a facut ca in anii 80' sa fie abandonate operatiile malabsorbtive in favoarea celor restrictive.

Derivatia biliopancreatica (BPD), creata de Nicola Scopinaro in 1976, a readus tratamentul chirurgical de tip malabsorbtiv in actualitate. Absenta ansei oarbe, malabsorbtia selectiva pentru grasimi si polizaharide (amidon), si un interval terapeutic practic indefinit au dus la reacceptarea tratamentului chirurgical malabsorbtiv.

Tehnica chirurgicala

Figura 14.. Diversia bilio-pancreatica cu hemigastractomie, gastrojejunostoma si jejuno-iliostoma. (sursa: Iordache, 2008). Sageata alba = pilorul; sageata neagra = anastomoza ileo-ileala.

Operatia consta in realizarea unui montaj intestinal lung, in "Y" à la Roux adaugat la o rezectie gastrica distala de necesitate, datorita cresterii riscului ulcerogen, cu pastrarea unui bont gastric restant de cca 300 - 450 cm³. Montajul presupune o anastomoza ileo-ileala la 50 cm de valva ileocecala si o gastroenteroanastomoza la 250 cm de valva ileocecala (figura 14...). (in forma noua apare figura 9).

Mecanism de actiune

Pierderea in greutate si mentinerea acesteia are la baza limitarea absorbtiei intestinale consecutiv anularii digestiei pancreatice; enzimele pancreatice sint digerate si absorbite in cei aproximativ 5 m de ansa biliopancreatica. Absorbtia grasimilor necesita prezenta sarurilor biliare, ceea ce se poate face doar partial in cei 50 de cm de ansa comuna. Proteinele sint digerate de enzimele secretate de marginile in perie ale celulelor mucoasei intestinale intre anastomoza gastroileala si valva ileocecala (ansa alimentara plus ansa comuna).

Mono, dizaharidele, trigliceridele cu lant scurt, alcoolul, dar si apa (cu exceptia calciului si fierului) si vitaminele hidrosolubile nu necesita digestie si continua sa fie absorbite dupa BPD (Scopinaro, 2005).

Noul sistem de digestie-absorbtie are capacitate maxima de transport constant de circa 1250 kcal/zi. Aceasta explica mentinerea indefinita a greutatii pierdute dupa aceasta operatie. In practica, rezectia gastrica este responsabila de scaderea in greutate doar in primul an, cind interventia se manifesta predominant prin mecanismul restrictiv. Rezectia gastrica distala lasa un bont gastric mare comparativ cu interventiile restrictive si are ca scop principal reducerea riscului ulcerogen prin micsorarea populatiei de celule secretoare clorhidropeptice. Dupa primul an, procesul malabsorbtiv selectiv cu prag constant al capacitatii de transport este elementul de baza care face ca aceasta procedura chirurgicala sa aiba cea mai mare eficacitate ca procent de exces de masa corporala pierduta, respectiv 75-80% si aceasta sa se mentina si la peste 20 de ani dupa operatie.

Existenta acestui prag face ca orice aport energetic care depaseste pragul sa nu poata fi absorbit. Iata de ce pacientii operati nu sint dependenti de dieta hipocalorica dupa primul an si studiile arata ca, desi au un apetit alimentar mai mare decit preoperator, ei nu se ingrasa. Prin aceasta, calitatea vietii este superioara pacientilor care au avut interventii de tip restrictiv. Un mecanism aditional care coboara nivelul greutatii postoperator este cresterea cheltuielilor energetice de repaus, datorita hipertrofiei adaptative a intestinului subtire.

Se accentueaza ca malabsorbtia nu poate fi adaugata restrictiei si viceversa (Scopinaro, 2005). Prin aceasta se afirma ca scaderea ponderala in interventiile de tip gastric bypass este exclusiv prin mecanism restrictiv, dat fiind faptul ca lungimea mare a ansei comune nu realizeaza malabsorbtie selectiva cu capacitate maxima de transport. Tot in acest context, se afirma ca, in interventia modificata dupa tehnica Scopinaro (i.e., diversia biliopancreatica cu duodenal switch - vezi mai departe), rezectia gastrica longitudinala creaza un bont mic. Cu toate ca montajul intestinal creaza pragul de absorbtie, aportul caloric, limitat de restrictia mare (noul stomac avind capacitatea sub 150 cm3), nu permite sa se atinga pragul de 1250 kcal/zi, astfel ca mecanismul malabsorbtiv nu apuca sa intre in functiune.

Eficacitate

Scaderea in greutate este cuprinsa intre 46% si 76 % (Iordache, 2008) la observatii intre 6-12 luni.

Diversia biliopancreatica are cele mai bune rezultate pe metabolismul glucidic si al colesterolului. Acestea sint consecinta unor actiuni directe si specifice, dar si a scaderii ponderale.

Pe metabolismul colesterolului actioneaza prin intreruperea calibrata a circuitului enterohepatic al sarurilor biliare, care duce la cresterea sintezei de acizi biliari pe seama rezervei de colesterol, iar, pe de alta parte, prin reducerea marcata a absorbtiei de colesterol endogen. Colesterolemia este redusa cu 30% la pacientii cu valori normale preoperator si cu 45% la cei cu hipercolesterolemie.

Pe metabolismul glucidic actiunea se exercita prin ameliorarea axului enteroinsular cu scaderea producerii de insulina. Totodata, prin limitarea absorbtiei de lipide, mai mult decit dupa orice alta procedura, cu scaderea depozitelor lipidice intramiocelulare se produce normalizarea senzitivitatii la insulina si scaderea lipotoxicitatii insulare pancreatice.

La ora actuala, DPB este cel mai puternic tratament pentru hiperlipidemie si diabet tip II dar poate fi utilizat si in tratamentul diabetului sever si al hiperlipidemiei familiale chiar la pacientii fara obezitate.

Complicatii

Ca efecte secundare ale procedurii, se pot observa prezenta a 2-4 scaune fetide pe zi, insotite de balonari.

Pentru complicatiile imediate mortalitatea a scazut sub 1% iar morbiditatea este actualmente in jur de 1,4%.

Printe complicatii tardive se pot mentiona:

Anemia feripriva, care apare prin scurtcircuitarea teritoriilor de absorbtie al fierului, dar (mai rar) si de acid folic si vitamina B12. Incidenta ei este de circa 40% din pacientii operati in lipsa tratamentului de suplimentare cu fier si folati.

Ulcerul postanastomotic avea initial o incidenta de 12,5%, dar extinderea rezectiei gastrice, anumite modificari de tehnica, cum ar fi prezervarea ligamentului gastrolienal cu inervatia sa simpatica si efectuarea anastomozei gastroileale terminolateral (are o mai buna vascularizatie) ca si profilaxia cu antisecretorii in primul an postoperator (cind apar 67% din ulcere) au scazut incidenta la 3,4%.

Demineralizarea osoasa cu durerea osoasa consecutiva (duodenul si jejunul proximal sint sediul absorbtiei de Ca) are o incidenta de 6% in special intre al 2-lea si al 5-lea an postoperator si necesita supliment de calciu administrat oral de 2g/zi. Ea nu difera de cea consecutiva gastrectomiei cu excluderea duodenului pentru ulcer sau dupa gastric bypass.

Polineuropatia periferica si encefalopatia Wernicke apar precoce in conditii de reducere drastica a aportului alimentar, dar dispar in conditiile administrarii de tiamina (100mg/zi) la subiectii cu risc care nu se pot hrani in primele saptamini postoperator.

Malnutritia proteica, concretizata prin hipoalbuminemie, anemie, edeme, astenie si alopecie, este cea mai grava complicatie tardiva specifica DBP care necesita 2-4 saptamini de nutritie parenterala. Incidenta ei a fost initial de 30% cu 10% recurenta, dar, prin modificarile aduse tehnicii, a scazut la 2%. Dupa operatie, apare reducerea absorbtiei proteice alimentare de 30% cu pierdere de azot endogen de pina la 5g/zi. Aceasta presupune un necesar proteic de cca 80g/zi. Patogenia ei multifactoriala este legata de operatie (volumul gastric restant, lungimea anselor intestinale - ansa alimentara si ansa comuna), capacitatea de digestie si absorbtie proteica individuala, cantitatea de azot endogen pierdut), dar si de unele elemente variabile legate de pacient (obiceiuri alimentare, status socioeconomic).

Principala complicatie tardiva in derivatia biliopancreatica a fost eventratia postoperatorie, care apare la aprox 30% din pacienti.

Din anul 2000, interventia a fost realizata si prin abord laparoscopic, ceea ce a scazut incidenta complicatiilor parietale, cu pretul unui timp operator mai mare si al unui cost mai ridicat al interventiei.

Se poate afirma ca aceasta operatie are cea mai mare eficacitate, referitoare la procentul de exces de masa corporala pierdut, cu cea mai mare stabilitate in timp si cu cele mai bune rezultate asupra comorbiditatilor, dar care are un grad crescut de dificultate operatorie si care este grevata de complicatii tardive potential grave, in absenta unui control atent postoperator permanent si a unei profilaxii adecvate.