EMBRIOLOGIA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR

EMBRIOLOGIA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR

Împartirea in trei portiuni a segmentului periferic al analizatorului acustico-vestibular nu constituie numai o schematizare anatomo-fiziologica sau clinica, ci si una embriologica.

Din punct de vedere embriologic urechea externa, urechea mijlocie si urechea interna au, fiecare in parte, o origine diferita.

Urechea externa deriva din primul si din cel de-al doilea arc branhial, care cuprind intre ele prima fanta branhiala. Din aceasta din urma deriva conductul auditiv extern. La embrionul de 48 ore intre prima fanta branhiala externa si prima fanta branhiala interna se gaseste doar un perete despartitor subtire, format din epiteliul de invelis in contact cu endoteliul fantei branhiale interne. Cu timpul insa, prin cresterea tesutului mezenchimal, epiteliul ectodermal este departat de epiteliul endodermal. În saptamana a 8-a se reia treptat cresterea in adancime a primei fante branhiale externe, care capata o forma de fund de sac ce se dezvolta progresiv pana in luna a 7-a. Din acest moment cresterea se opreste si in fundul conductului auditiv mai ramane o placa groasa de celule embrionare, ce nu dispare decat in primele ore de la nastere.

Pavilionul se dezvolta din marginea externa a primului si celui de-al doilea arc branhial, care se arcuiesc unul fata de celalalt, dand un aspect inelar in jurul primei fante branhiale externe. La sfarsitul celei de a 6-a saptamani apar cei 6 corniculi branhiali descrisi de His: 3 pe primul arc-tragusul, radacina helixului si helixul si 3 pe cel de-al doilea arc-antehelixul, antitragusul si lobulul. Între acesti corniculi branhiali se gaseste foseta angulara His si care va forma conca. Nucleii cartilaginosi a acestor corniculi apar in luna a 3-a.

Ansamblul cavitatilor urechii medii se formeaza prin invaginarea primei pungi endobranhiale intre capsula otica situata posterior si viitorul conduct auditiv extern situata anterior. Ectodermul acesteia va forma epiteliul casei timpanului, al trompei lui Eustachio si al cavitatilor mastoidiene. El va incorpora lantul osicular format in mezodermul interpus intre capsula otica si conductul auditiv extern si prin acolarea la conductul auditiv extern,va forma membrana timpanica.

Începand cu luna a 2-a pana in luna a 4-a prima fanta branhiala interna se adanceste capatand un aspect trebulat, fiind numita de Kölliter canal tubotimpanic. Capatul intern al acestui canal este in comunicare cu punga faringiana, dand nastere mai tarziu orificiului faringian al tubei Eustache. Capatul lateral al canalului tubo-timpanic incepe in luna a 3-a intrauterina sa se dilate si disloca mezenchimul Aici intalneste formatiuni mezenchimale, produse prin condensarea acestuia, pe care le inglobeaza in parte. Astfel, osisoarele auzului deriva din tesutul mezenchimal al primului arc branhial, cartilajul Meckel din care apare ciocanul, cartilajul Reichert din care deriva nicovala, facand parte din cel de-al doilea arc branhial si cartilajul propriu al scaritei. Nucleul cartilaginos al scaritei fiind traversat de artera stapediana capata forma unui inel. În luna a 3-a artera dispare, insa forma scaritei poarta amprenta existentei arterei disparute. În luna a 8-a intrauterina in jurul osisoarelor apare un tesut spongios care incetul cu incetul se resoarbe si pana la nastere, intreaga cavitate a urechii mijlocii este plina cu aer. În aceeasi perioada apar, prin acelasi mecanism, formatiunile anexe ale urechii mijlocii:aditusul, antrul si in parte sistemul celular mastoidian si temporal.

Din primul arc branhial deriva muschiul ciocanului, inervat de nervul trigemen, nervul primului arc branhial. Muschiul scaritei, ce deriva din cel de-al doilea arc branhial este inervat de nervul celui de-al doilea arc branhial, nervul facial.

Peretii ososi ai cavitatilor urechii medii se formeaza prin osificarea directa(de membrana) sau encondrala a schitelor mezenchimale ale viitorului os temporal. Acesta se formeaza prin fuzionare in copilarie sau adolescenta a trei elemente osoase: osul petros sau periotic, osul scuamos sau solzul temporalului si osul timpanal.

Osul petros rezulta din osificarea capsulei cartilaginoase care inveleste vezicula otica(capsula otica). El va forma stanca osului temporal. O expansiune laterala a capsulei otice va forma tegmen timpani sau peretele superior al casei. Apifiza mastoida face parte din stanca. Ea este absenta la nastere si se va dezvolta in legatura directa cu dezvoltarea muschiului sterno-cleido-mastoidian in primul an de la nastere. Pneumatizarea sa, care se continua pana la pubertate, ii determina volumul definitiv.

Osul scuamos sau solzul temporalului face parte din bolta craniana si este un os de membrane ce va forma peretele extern al aticii si partea externa a peretelui superior al casei.

Osul timpanal rezulta din osificarea membranara a patru centrii aparuti in saptamana a 9-a de viata in tesutul cartilaginos din dreptul membranei timpanice. Are forma unui inel incomplet deschis superior, incizura timpanica a lui Rivinus, iar prin fixarea lui la celelalte parti ale osului temporal iau nastere fisura petro-timpanica si scuamo-timpanica.

Urechea interna apare la embrionul de 3 saptamani sub forma unei adancituri, numita placa auditiva, pe fata laterala a celui de-al patrulea sau al cincilea neuromer. În acelasi timp, din ectomerul dorsal ce s-a invaginat spre a da nastere santului in mezenchim doua mase celulare ectodermice, ce vor deveni cu vremea nuclei nervilor acustic si facial. Placa acustica se deprima si cu timpul formeaza o foseta acustica ce se inchide la sfarsitul primei luni intrauterine, trnsformandu-se in vezicula otica numita si otochist.

Paralel cu inchiderea veziculei, dar inainte cu aceasta sa se fi terminat, tot in prima luna, apare o invaginare in locul in care otochistul vine in contact cu ectodermul si care este inceputul viitorului canal endolimfatic. Crescand in lungime aceasta invaginare devine un tub care in acelasi timp descrie o miscare de rotatie in jurul veziculei otice, capatand o directie mediala. În saptamana a 5-a chistul otic se turteste, capatand o forma ovoida cu axul lung asezat dorso-ventral. Din partea dorsala apare primul canal semicircular, din partea ventrala iau nastere doua vezicule care reprezinta utricula si sacula. În saptamana a 6-a apar toate 3 canalele semicirculare, cel posterior si superior din segmentul dorsal al otochistului, iar cel lateral dintr-o invaginare orizontala a utriculei. Canalele semicirculare embrionare sunt turtite. Deschiderile lor in utricula sunt inegale, cea mai mare devenind extremitatea ampulara. Canalul semicircular posterior si cel superior au inca de la aceasta varsta o deschidere neampulara comuna.

Tot in saptamana a 6-a intrauterina apare o evaginare stramta la inceput, care are forma literei "J"la aceasta varsta, devenind mai tarziu canalul cohlear. În saptamana a 7-a intrauterina incepe resorbtia tesutului ce ocupa inca lumenul acestui labirint membranos, capetele fiind inca inchise. În saptamana a 8-a labirintul are aspectul exterior aproape ca la adult: utricula si sacula sunt complet despartite, iar cele 3 canale au forma si directia lor definitiva. Canalul cohlear creste inca in lungime pana in luna a 3-a, cand are 2 spire si jumatate, ca cel adult. Acum apare diferentierea epiteliului sau, care va da nastere organului Corti. Fibrele nervului acustic patrund in anumite regiuni, intre celulele ectodermale unde apar mici umflaturi. Organul spiral Corti se dezvolta treptat, incepand de la baza cohlei catre varf, intai ca o ingrosare a epiteliului, mai mare spre columeta si mai mica spre periferie.

Celulele interne mai inalte vor da nastere limbului, pe marginea caruia in exterior vor apare celulele Corti. Tunelul spiral apare prin autoliza unora din celulele de sustinere. Membrana tectoria apare inaintea organului Corti, derivand din celulele de sustinere.

La inceputul lunii a 3-a apar crestele ampulare in interiorul ampulelor canalelor semicirculare, precum si maculele in utricula si sacula. Substanta gelatinoasa ce formeaza cupula, precedand diferentierea elementului nervos, apare ca o secretie a celulelor ectodermale inca nediferentiate catre sfarsitul saptamanii a 7-a.

În a 5-a luna intrauterina, labirintul membranos incepe sa fie acoperit de os ce deriva dintr-un precartilaj, transformat intre timp intr-un reticul sincitial.

La mijlocul perioadei de gestatie, urechea-organ complex ca structura si functie, ajunge in dezvoltarea sa la forma finala.

Anatomia topografica a urechii

Urechea este plasata pe extremitatea cefalica, la jonctiunea cervico-neuro-splanhno-craniana. Este un organ pereche, plasat lateral-in craniobasis-continut in osul temporal si cu o proiectie superficiala prin doua regiuni(auriculara si mastoidiana) in portiunea inferioara a regiunii temporale(neurocraniul-calvaria), posterior fata de regiunea parotideo-maseteriana(splanhnocraniul) si superior fata de regiunea sterno-cleido-mastoidiana(cervix).

Regiunile superficiale ale urechii sunt:auriculara, meatala externa si mastoidiana.

Regiunile profunde ale urechii, continute in stanca osului temporal-in craniobasis ,sunt reprezentate de regiunea tubara, regiunea cavotimpanica, regiunea audito-antro-mastoidiana-acestea alcatuind urechea medie, cohleea, regiunea vestibulo-semicirculara(inglobate de unii anatomisti intr-o singura regiune-regiunea pietroasa).

Regiunile profunde sunt plasate intre regiunile superficiale(urechea externa), neurocraniu(regiunea cerebrala medie sau meningo-encefalica temporala, regiunea cerebeloasa cu tentorium cerebelli, unghiul pontocerebelos cu cisterna magna), craniobasis(apofiza bazilara a occipitalului si corpului sfenoidal) si cervix(epifaringe, regiunea retrostiliana).

Osul temporal este un os pereche, complex, ce contribuie la constituirea cutiei craniene in lateral(calota) si inferior(craniobasis). Este un os cavitar plasat intre malar, sfenoid, parietal si occipital.

Componentele osului temporal sunt scuama, osul timpanal, stanca si stiloida.

Scuama - prezinta o circumferinta libera articulara cu aripa mare a sfenoidului, parietalul si malarul, si adera la stanca(scizura Glasser) si mastoida(scizura scuamo-mastoidiana). Fata externa prezinta santul arterei temporale medii, apofiza zigomatica, tuberculul zigomatic, linia temporala, procesul retroarticular, cavitatea glenoida, spina suprameatum Henle. Fata interna prezinta impresiuni digitale, eminente mamilare, santul arterei meningee medii, fisura petroscuamoasa interna.

Osul timpanal are forma de semiinel, cu corn anterior, corn posterior si apofiza vaginala si prezinta: fata postero-superioara cu santul timpanic, ce ofera insertie ligamentului Gerlach; fata antero-inferioara care corespunde cavitatii glenoide, marginea anterioara care formeaza scizura Glasser, marginea posterioara sudata de stanca, extremitatea externa groasa care da apofiza vaginala, extremitatea interna care da apofiza tubara.

Stanca (osul pietros,stanca temporalului) are forma de piramida patrunghiulara cu baza externa si varful intern, cu patru fete si patru margini.

Fata antero-superioara fata cerebrala) prezinta foseta ganglionului Gasser (impresiunea trigeminala), hiatusurile lui Fallope, principal si accesorii, santurile nervilor petrosi-medial principal si lateral-accesor, eminenta arcuata, tegmen tympani cu fisura petroscuamoasa(dehiscenta lui Hirtz).

Fata postero-superioara (fata cerebeloasa) cu porul acustic intern, foseta subarcuata, foseta ungveala, santul sigmoid.

Fata anterioara (fata timpanica) prezinta canalul musculo-tubar cu septum canalis care il divide in semicanalul superior pentru muschiul tensor tympani si semicanalul inferior al tubei Eustachio.

Fata postero-inferioara sau cervicala are trei zone:

1.Zona externa cuprinde apofiza stiloida cu "buchetu"lui Riolan; gaura stilomastoidiana sau orificiul inferior al apeductului Fallopio cu nervul facial si artera stilomastoidiana in peretele ei anterior se vede orificiul canalului nervului coarda timpanului; fata jugulara a temporalului este zona rugoasa aderenta la occipital; varful apofizei mastoide; santul arterei auriculare posterioare, santul muschiului digastric posterior.

2.Zona mijlocie prezinta fosa jugulara pentru golful venei jugulare interne, iar la nivelul peretelui intern al fosei se gaseste un mic orificiu(canalul mastoid) in care intra ramura auriculara a vagului.

3.Zona interna cuprinde orificiul extern sau inferior al canalului carotidian. În peretele ei extern exista un mic orificiu al canalului carotico-timpanic cu nervul carotico-timpanic Schmiedel.

Creasta ce separa orificiul carotic de fosa jugulara are o depresiune-foseta petroasa-cu orificiul inferior al canalului timpanic-cu nervul timpanic Jacobson din glosofaringian. Zona interna mai prezinta o zona rugoasa pentru insertia muschiului peristafilin intern.

Marginea superioara sau creasta piramidala cu santul sinusului venos petros superior, iar intern cu santul Grüber(pentru nervul trigemen) si santul lui Donatello (pentru nervul abducens).

Marginea inferioara se confunda cu creasta timpanica(alcatuita atat de stanca, cat si de osul timpanal) formand peretele anterior al fosei jugulare si canalului carotic si extern apofiza vaginala invelind stiloida.

Marginea posterioara , corespunde marginii inferioare a occipitalului si prezinta gaura rupta posterioara (foramen jugulare), santul petros inferior, fisura petrooccipitala, o foseta piramidala cu canalul apeductului melcului, spina jugulara, incizura jugulara a temporalului.

Marginea anterioara prezinta gaura rupta anterioara si orificiul musculo-tubar.

Varful corespunde unghiului format de corpul si aripa mare a sfenoidului cu orificiul intern sau anterior al canalului carotidian.

Baza este formata de portiunea mastoidiana care nu trebuie confundata cu apofiza mastoidiana. Fata externa a bazei de la linia temporala, spina suprameatum Henle-prezinta procesul mastoid-cu zona criblata Chipault. "Zidul"insertiilor musculare Mouret pentru muschii cefalogiri(sterno-cleido-mastoidian, plenus, mic complex occipital); canalul venei emisare mastoidiene; santul arterei occipitale; santul digastric. Fata interna-cerebrala cu santul lateral sau sigmoidian pentru portiunea verticala sau sigmoida a sinusului lateral.

Circumferinta se articuleaza cu parietelul si occipitalul (sutura occipito-mastoidiana), iar restul se sudeaza cu portiunea timpanica (fisura timpano-mastoidiana sau timpano-scuamoasa).

Rezistenta stancii a fost studiata de Dürer, care a calculat ca pentru a obtine o fractura longitudinala a stancii este necesara o forta de 5,59 J, iar pentru o fractura transversala-6,8J.

Stiloida apartine functional si embriologic sistemului hioidian, dar este sudata si de stanca. De ea se insera (asa numitul "buchet"al lui Riolan) ligamentul stilomandibular si cel stilohioidian, muschiul stiloglos si muschiul stilofaringeu inervati de glosofaringian si stilohioidianul inervat de nervul facial.

Stiloglosul si stilofaringeul, pe de o parte si stilohioidianul pe de alta, cuprind in spatiul dintre ei artera carotida externa, iar stiloglosul si stilofaringeul trec printre artera carotida interna si cea externa.

Sistemul celular pneumatic al osului temporal.

Sistemul celular antro-mastoidian(celule intersinuso-faciale) este sistematizat in:

-superficial -grup periantral (celulele lui Lenoir)

-grup subantral

-grup apical

-profund -antrum mastoideum

-grup subantral(celulele lui Lombard)

-grupul unghiului sino-dural Trautmann-Citelli)

Sistemul celular paramastoidian:

-grup zigomatic(Kirschner)

-grup peritubar

-grup hipotimpanic

-grup scuamos

-grup retrosinusal

-grup occipital

-grup petros sistematizat in:

-grup anterior -supralabirintic

-antecohlear

-sublabirintic

-grup posterior -supralabirintic

-translabirintic

-sublabirintic

-grup petroapical

(Portmann,Ramadier)

Regiunea mastoidiana superficiala

Este o regiune superficiala de forma triunghiulara, ce se suprapune peste procesul mastoidian.

Tegumentul este fara par in trei patrimi anterioare si cu par in o patrime posterioara.

Tesutul subcutanat prezinta tractusuri fibroase.

Aponevroza acopera muschiul auricular posterior, muschiul "zidului" insertiilor musculare Mouret ,muschiul sternocleidomastoidian, muschiul splenius, occipital si mic complex. Periostul este gros si aderent la planul osos.

Exista un grup ganglionar limfatic(limfonodulii mastoidieni), mastoidian sau retroauricular(2-4 ganglioni).

Regiunea corespunde fetei externe a apofizei mastoide (cu spina Henle, foseta supraretromeatala, linia temporala, zona ciuruita Chipault, "zidul" insertiilor musculare.

Este irigata de ramuri din artera auriculara posterioara, artera occipitala si artera stilomastoidiana. Sangele venos este drenat in zona emisara mastoidiana, vena auriculara posterioara si vena stilomastoidiana. Vascularizatia limfatica dreneaza in ganglionii mastoidieni, carotici inferiori si jugulo-carotici superiori.

Inervatia este data de nervul auricular din plexul cervical superficial, ramul senzitiv din nervul facial si ramul din nervul auriculo-temporal.

URECHEA MEDIE

Urechea medie este alcatuita dintr-o cavitate scobita in grosimea osului temporal , care poarta numele de casa timpanului, precum si din anexele acesteia-celulele mastoidiene si trompa Eustache.

Casa timpanului situata la baza piramidei osoase, a fost comparata cu o lentila biconcava de catre Poirier, Gulbe si Testut, cu un cilindru orizontal cu doua baze concave de Bonneir, cu un hexaedru neregulat de catre Troeltsch. Dupa Poirier inaltimea casei timpanice este de 15mm in jumatatea posterioara si de 7mm in portiunea anterioara. Diametrul antero-posterior masurat de la orificiul tubar pana la aditus este de 13mm. Largimea maxima la nivelul aticei in portiunea superioara este de 5-6mm, iar la nivelul promontoriului de 1-2mm.

Se deosebesc sase pereti ai casei timpanice si anume: un perete lateral sau timpanic; un perete intern sau labirintic; un perete superior sau cranian; un perete inferior sau jugular; un perete posterior sau mastoidian si un perete anterior sau tubar.

Peretele lateral prezinta in portiunea sa mijlocie un orificiu mare, aproape circular, in care ca o sticla de ceasornic este asezat timpanul. Acesta poate fi format din os compact de grosime variabila sau poate avea o constitutie spongioasa cu celule mici ce depind tot de masivul mastoidian. Portiunea anterioara a peretelui lateral osos al casei timpanului este formata de cornul anterior al osului timpanal, care se uneste cu prelungirea verticala a zidului atical si care astfel da nastere scizurii Glasser pe unde iese nervul coarda timpanului insotit de ligamentul maleolar anterior si pe unde intra artera timpanica.

Membrana timpanica inchide complet orificiul profund al conductului auditiv extern. Diametrul sau orizontal este la adult de circa 10mm, cel vertical fiind insa de regula cu 0,5-1mm mai mare. Grosimea este de aproximativ 0,1mm. Pozitia membranei timpanice este diferita la omul adult si la sugar si de la un individ la altul. Este oblica de sus in jos si din afara inauntru, astfel incat peretele inferior al conductului auditiv extern este la adult mai lung cu circa 6mm decat peretele superior. Înclinarea sa fata de verticala, care la nou nascut este foarte mare (aproape orizontala), atinge la adult 45 grade.

Membrana timpanica este fixata de cadrul sau osos printr-o banda de tesut conjunctiv, ligamentul Gerlach. La partea superioara exista o intrerupere in cercul timpanal de circa 1/6 din lungimea cercului si care se numeste segmentul Rivinus. Inelul timpanal, de forma unei semilune deschise in sus si anterior, se continua prin banda fibroasa Gerlach, care se rasfrange spre gatul ciocanului, formand ligamentul timpanomaleolar anterior si ligamentul timpanomaleolar posterior.

Membrana timpanica trece peste aceste ligamente si se insera sus, direct pe periostul superior al conductului.

Membrana timpanica este formata din trei straturi: un strat intermediar constituit dintr-o lama fibroasa, un strat extern in continuare cu pielea conductului si un strat intern in continuare cu mucoasa casei. Stratul fibros este scheletul membranei timpanice asigurand rezistenta si tensiunea acesteia. Este format din trei straturi de fibre, unul radiar, in centru si doua circulare, dispuse unul intern si altul extern.

La otoscopie membrana timpanica prezinta o coloratie alba-cenusie. Culoarea sa nu este uniforma, fiind mai alba la periferie, iar portiunea superioara, descrisa de Shrapnell sub numele de "membrana flaccida", este roz deschis. Membrana flaccida are forma triunghiulara, baza continuandu-se cu zidul aticei, laturile cu cele doua ligamente maleolare si cu varful situat la nivelul unei mici proeminente albe, care este scurta apofiza a ciocanului. Din varful acestui triunghi porneste, in jos si inapoi, pana in centrul membranei timpanice, care poarta numele de ombilic sau umbo, o portiune alba ce reprezinta uneori un fin desen vascular longitudinal, manerul ciocanului.

Luciul membranei timpanice normale se constata prin prezenta unui triunghi luminos dupa Wilde sau con luminos dupa Politzer, cu varful in centrul membranei timpanului si cu baza pe marginea antero-inferioara a membranei timpanului.

Formarea acestui reflex luminos prin oglindirea razei de lumina proiectata pe timpan in scop de examinare se datoreaza pe de o parte oblicitatii timpanului, pe de alta parte excavarii centrale.

Vascularizatia membranei timpanice este extrem de bogata, fiind formata din doua retele ce acopera fiecare o fata a ei. Astfel, pe fata externa se gaseste o retea radiara ce porneste de la periferie spre centru, mai densa in jurul manerului ciocanului si care este tributara arterelor auriculare profunde, in timp ce reteaua interna, de asemenea radiara insa mult mai putin dezvoltata, este tributara arterei timpanice si unui ram arterial ce provine din artera stilomastoidiana.

Venele se varsa, cele externe in jugulara externa, iar cele interne in plexul pterigoidian unde ajung prin intermediul plexului peritubar.

Reteaua vaselor limfatice, de asemenea extrem de dezvoltata, se varsa pe de o parte in limfaticele conductului auditiv, pe de alta parte in spatiile perimeningiene sau in ganglionii retrofaringieni. Dupa Kesser, vasele limfatice ale timpanului sunt in stransa legatura cu formatiunile dendritice Grüber, care se deschid la suprafata interna a timpanului.

Inervatia pe fata profunda este data de nervul casei timpanului(nervul Jacobson), iar pe fata sa externa sau laterala este impartita intre nervul auriculo-temporal si ramura auriculara a vagului. Se pare ca nervul intermediar Wrisberg ce imprumuta calea coardei timpanului este de asemenea, interesat in inervatia senzitiva a membranei timpanice.

Peretele intern sau labirintic este constituit integral din baza stancii, pe suprafata sa gasindu-se accidente osoase de importanta majora. În centrul sau, corespunzator ombilicului timpanal, se gaseste o ridicatura circulara, care poarta numele de promontoriu. Acesta desparte casa timpanului in doua portiuni: anterioara si posterioara si reprezinta relieful osos pe care il face in casa primul tur de spira a melcului.

Pe fata sa externa si inferioara se poate deosebi sapat in os relieful pe care il face nervul Jacobson, ce lasa un sant mai gros, vertical pentru nervul propriu-zis, apoi doua santuri mai mici posterioare, pentru nervii celor doua ferestre, doua santuri cu directie anterioara pentru filetele tubar si carotico-timpanic si doua santuri superioare pentru micul si marele nerv pietros profund. Deasupra si posterior promontoriului se gaseste fereastra ovala sau vestibulara, lunga de 3mm si larga de 1,5mm, inconjurata de pereti ce transforma locul ei intr-o nisa ce poarta numele ferestrei. Fereastra rotunda, situata pe versantul posterior si inferior al promontoriului, este gazduita de asemenea intr-o nisa mai profunda si orientata postero-inferior, are dimensiunea in diametru de 2 maxim 3mm. Prin raportul ei labirintic poarta numele de fereastra timpanala punand in contact rampa timpanica cu casa.

Deasupra ferestrei ovale, urmand un traiect de circa 11-12mm dinainte inapoi si usor oblic de sus in jos, se afla canalul Fallope, ce gazduieste nervul facial. Uneori, el este foarte aproape de marginea superioara a ferestrei ovale si formeaza peretele ei superior. Dedesubtul lui si anterior, venind uneori in contact cu marginea anterioara a ferestrei ovale, se gaseste o proeminenta osoasa din care iese muschiul ciocanului.

Peretele superior (tegmen aticii) sau perete cranian al casei, are o pozitie oblica in jos si inafara. De o extrema finete, uneori chiar dehiscent poate prezenta celule legate de celulele sistemului mastoidian. Uneori e traversat de mici ramuri arteriale ale arterei meningee mijlocii ce iriga casa timpanului si care prin prezenta lor pot constitui drumul infectiei din casa in endocraniu.

Peretele anterior sau tubar este cel mai mic din toti peretii casei. El este format in jumatatea sa superioara de orificiul tubar iar in jumatatea sa inferioara de blocul osos ce acopera carotida interna,canalul carotidian.

Peretele posterior sau mastoidian este de doua ori mai mare ca cel anterior. În unghiul sau superior se deschide aditus ad antrum, canal osos ce leaga sistemul celular mastoidian de casa timpanului si care se prezinta sub forma unei deschideri triunghiulare orientate cu varful in jos.

Imediat inferior acestei deschideri, chiar pe buza sa inferioara se gaseste o suprafata mica, articulara pentru scurta apofiza a nicovalei. Alaturi de aceasta si pe un plan putin intern se afla eminenta piramidala, prin varful careia iese muschiul scaritei.

În grosimea peretelui posterior al casei se gaseste nervul facial, gazduit in cea mai compacta regiune osoasa pe care o traverseaza masivul osos Gellé. Traiectul descendent al acestui nerv, situat la circa 1,5mm inapoia casei timpanului, este oblic de sus in jos si dinauntru in afara,mergand pe sub aditus(cotul sau superior) catre gaura stilo-mastoidiana(emergenta sa din craniu).

Traiectul descendent al acestui nerv incruciseaza in X marginea posteriora a membranei timpanice cam la jumatatea sa. În canalul sau osos, nervul facial este intovarasit de artera stilo-mastoidiana. Tot de aici porneste nervul muschiului scaritei, precum si cea mai importanta ramura intracraniana a facialului, coarda timpanului.

Continutul casei timpanului este format din lantul de osisoare, muschi si ligamente. Cel mai mare dintre osisoare este ciocanul. Acesta se sprijina cu manerul in grosimea timpanului, vizibil la otoscopie si cu capul situat in atica pe nicovala. Legatura intre cap si maner este asigurata de prezenta unui segment osos intermediar numit gat, inferior si extern fata de apofiza ciocanului, prin analogie cu lunga apofiza sau manerul ciocanului.

Nicovala,formata dintr-un corp pe care se gaseste suprafata articulara pentru capul ciocanului, prezinta o apofiza scurta, indreptata inapoi si fixata pe suprafata articulara din peretele posterior al casei sub buza inferioara a aditusului ad antrum si o apofiza lunga indreptata in jos si curbata in unghi drept spre profunzime pentru a se articula cu scarita.

Aceasta din urma are forma unei scari de cavalerie, asezata orizontal, prezentand o mica apofiza lenticulara pe care se gaseste suprafata articulara pentru nicovala si de la care pleaca cele doua ramuri, una anterioara, mai subtire si alta posterioara, mai groasa. Aceste doua ramuri se sudeaza de placa osoasa ce poarta numele de platina scaritei si care este inclavata in fereastra ovala.

Cei doi muschi ai casei timpanului sunt: muschiul ciocanului si muschiul scaritei. Muschiul ciocanului de aspect fusiform, se insera pe peretii conductului ciocanului situat superior canalului osos al trompei Eustache, de unde dupa un traiect de circa 2cm, patrunde in casa pe peretele profund, iar la nivelul unghiului anterior al ferestrei ovale se cudeaza in unghi drept, parasind canalul sau osos si devenind tendinos si se insera pe manerul ciocanului.

Actiunea sa este de a trage inauntru manerul ciocanului prin intermediul ganglionului otic.

Muschiul scaritei patrunde in casa prin varful apofizei piramidale, situat pe peretele posterior sau mastoidian si se insera pe apofiza lenticulara(sau capitulum) a scaritei.

Actiunea sa este de a scoate scarita in afara din fereastra ovala. Este inervat de o ramura colaterala intrapietroasa a nervului facial.

Ligamentele ce sustin in pozitie osisoarele de auz impart casa timpanului in compartimente, ce au o o importanta deosebita in patologie. Cel mai mare si mai important este ligamentul suspensor al ciocanului. Acesta se detaseaza de pe plafonul aticii si se insera pe capul ciocanului determinand formarea unui mezou de mucoasa, ce imparte atica in doua compartimente inegale: unul posterior mai mare, punga Troeltsch si unul anterior si mai mic, punga Prussat. Aceasta din urma este limitata extern de membrana Shrapnell, care oglindeste toate modificarile ei patologice. În grosimea timpanului, vizibila prin otoscopie, se gasesc cele doua ligamente maleolare, anterior si posterior ce se prind pe gatul ciocanului. Pe langa aceste ligamente principale si constante in casa timpanului se gasesc si alte ligamente ce determina plici de mucoase, adevarate mezouri, ce inchid uneori complet etajul superior de cel inferior.

Casa timpanica este irigata de doua sisteme arteriale: carotida externa prin ramura timpanica a maxilarei interne, artera stilo-mastoidiana, faringiana ascendenta si arterele osiculare ce vin din artera meningee mijlocie si carotida interna, ce trimite un ram carotico-timpanic.Venele merg paralel cu arterele si se varsa in spatiile perimeningeale si in ganglionii retrofaringieni.

Nervul motor este facialul pentru muschii scaritei si trigemenul pentru muschiul ciocanului. Inervatia senzitiva este asigurata de nervul Jacobson, ram din glosofaringian.

Ca anexe ale casei timpanului descriem tuba Eustache, conduct osteocartilaginos ce face legatura dintre rinofaringe si blocul celulelor mastoidiene, prin intermediul urechii medii.

Sistemul meningo-osicular-este un sistem poliarticular sau de lant articular-format din membrane timpanice, cele trei osisoare, doi muschi, cinci articulatii si mai multe ligamente-care are rolul de a recupera 30dB, pierdere ce ar rezulta din trecerea undei sonore din aer in lichidele labirintice(dintre acestia, 28 dB recupereaza lantul osicular si 2 dB membrana miringiana).

Trompa Eustache este un conduct osteo-membranos de circa 4,5cm lungime la adult, ce se deschide cu un orificiu larg in rinofaringe si cu unul mai stramt in casa timpanului. Ca forma se prezinta ca doua trunchiuri de con unite prin baza cea mica. Partea interna fibro-cartilaginoasa masoara circa 30mm, fiind si mai larga, partea externa osoasa, masoara circa 15mm, fiind mai ingusta.

Unirea intre aceste doua portiuni are loc la nivelul unei stramtori ce masoara circa 1mm in diametru si poarta numele de istm.

Trompa se deschide odata cu contractia muschiului peristafilin extern in timpul deglutitiei.

Aditus ad antrum sau canalul adital este un canal scurt de 1-3mm care realizeaza comunicarea intre cavotimpan(atica posterioara) si sistemul celular pneumatic antromastoidian(antrum).

Peretele superior este separat de fosa cerebrala medie(duralobul temporal) tegmenul adital.

Peretele intern osos contine in portiunea sa inferioara bucla canalului semicircular extern.

Peretele inferior corespunde in portiunea interna segmentului piramidal al apeductului fallopian, iar in portiunea externa se gaseste foseta incudis si orificiul chordal (aceste trei repere alcatuind triunghiul lui Wullstein).

Peretele extern osos, compact, plasat in spatele zidului atical si in fata celulelor periantrale.

Inconstant poate exista un grup celular in peretele inferior(grup celular subadital Bellin).

Regiunea antro-mastoidiana (procesul mastoidian sau blocul mastoidian) este continuta in apofiza mastoida a osului temporal, apofiza care are forma piramidala si a carei dezvoltare este intim legata de bipedism si de dezvoltarea muschiului sternocleidomastoidian.

Reperele corticalei externe:

a)segmentul scuamos (lama scuamo-mastoidiana Mouret) cuprins intre scizura petro-scuamoasa, scizura timpano-petroasa posterioara(reper pentru portiunea mastoidiana a apeductului fallopian) si linia temporala(corespunde in profunzime fosei cerebrale medii) cu spina Henle si foseta supraspinoasa, zona ciuruita sau criblata Chipault a carei extindere este direct proportionala cu pneumatizarea mastoidei.

b)segmentul petros(lama petromastoidiana Mouret) este o zona rugoasa ce corespunde cu proiectia sinusului lateral si in care se insera muschii: orificiul si canalul mastoidian pentru vena emisara mastoidiana, incizura mastoidiana(santul digastricului si arterei auriculare posterioare), apesoul mastoidian.

Elementele profunde ale acestei regiuni sunt marcate:

anterior de aditus ad antrum, regiunea cavotimpanica, peretele meatal posterior(masivul Gellé), santul timpanic, sutura timpano-scuamoasa posterioara (reper pentru nervul facial-"facialul se gaseste intotdeauna sau in dreptul sau inaintea, dar niciodata inapoia ei"), apeductul fallopian-partea mastoidiana(cu nervul facial, artera stilomastoidiana si venele satelite), canalul nervului si muschiului stapedian, canalul chordal timpanic.

Superior ,de corticala endobazei cu tegmen aditi si antri, creasta petroasa, dura mater-fosa cerebrala medie cu lobul temporal, apeduct Verga cu vena sigmoida - antrala Elsworth(inconstanta la adult, dar prezenta la fat);

posterior, de sinusul lateral - portiunea sigmoida, triunghiul Trautman(sino- dural), foseta ungveala cu apeductul endolimfatic;

inferior,de aspectul mastoidian, trigonul digastric Mouret, santul arterei occipitale, creasta muschiului digastric, cu gaura stilo-mastoidiana (in portiunea anterioara a crestei digastrice);

intern sau in profunzime, de canalul semicircular posterior, sistemul celular pneumatic petros posterior(supra-, sub- si translabirintic).

Sistemul celular pneumatic antromastoidian este cuprins intre trei repere foarte importante: nervul facial, sinusul lateral si dura(de aceea mai este numit si grupul inter-sinuso-facial).

Pneumatizarea difera individual (mastoida pneumatica, diploica si scleroasa).

Grupul superficial cuprinde:-celule periantrale(celule Lenoir)

-celule subantrale

-celule apicale

iar in grupul profound: -antrum mastoid deum

-celule subantrale

-celule sino-durale Trautmann-Citelli(separate

uneori de un sept vestigial-peretele Schwartze

si Ezssel sau sept Korner).

Vascularizatia arteriala a acestei regiuni cuprinde artera petroasa superficiala (din artera meningee medie), artera fosei subarcuate Nager(artera auditiva interna), artere perforate posterioare(din artera stilomastoidiana), artera auriculara posterioara, artera occipitala.

Sangele venos este drenat in sinusul venos petros superior, sinusul lateral (vena sigmoido-antrala), vena emisara mastoidiana, vena auriculara posterioara, vena occipitala.

Vascularizatia limfatica: dreneaza in limfo-ganglionii nucali, mastoidieni si jugulocarotici superiori.

Inervatia senzitiva este asigurata de plexul cervical superficial(nervul mare auricular, nervul mare si mic occipital Arnold) si nervul facial-ramul pentru zona Ransez-Hunt(anastomozat cu un ram din glosofaringian si vag). Inervatia vegetativa este data de filete din nervi faciali, glosofaringian si vag.

FIZIOLOGIA AUZULUI

Urechea este un organ de simt, fiind special construita pentru a fi excitata de energia vibratorie care se propaga prin aer. Ea apartine astfel clasei generale a mecano-receptorilor in care se mai afla simtul tactil, presoreceptorii si organele echilibrului.

Urechea externa si urechea medie au ca rol fiziologic asigurarea transmiterii mesajului sonor spre structurile urechii interne. Este un proces pur mecanic spre deosebire de mecanismele neurofiziologice ale urechii interne.

Pavilionul are rolul de localizare a surselor sonore si de amplificare selectiva a unor frecvente, iar conductul auditiv extern protejeaza structurile urechii medii si contribuie la amplificarea selectiva a unor frecvente.

Vibratiile aeriene transmise de urechea externa pun in miscare timpanul si lantul osicular.

În conditii normale, transmisia undelor sonore spre urechea interna se efectueaza prin sistemul timpano-osicular. Celelalte cai de transmisie(prin mediul aerian al cavumului timpanic sau prin conducerea osoasa) nu joaca, in conditii normale, un rol deosebit.

Urechea medie asigura trei functii:

permite transmisia undelor sonore la urechea interna(acesta este rolul lantului timpano-osicular care transforma vibratiile aeriene in variatii de presiune in lichidele urechii interne), transmisia variatiilor de presiune este posibila prin jocul ferestrelor ovala si rotunda care "vibreaza"in opozitie de faza, compensand astfel incompresibilitatea lichidelor labirintice.

permite o adaptare a impedantei intre mediul aerian(cu impedanta mica) si mediul lichidian(de impedanta mare) al urechii interne.

poate limita, datorita refluxului stapedian, energia sonora transmisa spre urechea interna.

Urechea medie activeaza ca sistem adaptator de impedanta datorata a doua mecanisme de amplificare: o amplificare de forta care rezulta din efectul de parghie a lantului osicular si o amplificare de presiune datorita raportului intre suprafetele membranei timpanice si platinei scaritei(55/3,2=17/1).

Calculele arata ca scarita exercita asupra lichidelor endolabirintice o presiune de 17x1,3=22 ori mai mare ca presiunea acustica de la nivelul timpanului. Aceasta amplificare a presiunii corespunde unui castig de 27dB. Deci, sistemul de amplificare al lantului timpano-osicular permite compensarea pierderii datorate existentei unei interferente aer/lichide urechii interne. Totusi euplajul intre timpan si cohlee nu este perfect. La om, coeficientul de transmitere sonora se modifica datorita lantului timpano-osicular de la 0,1% la aproximativ 46%.

Absenta completa a membranei timpanice si a lantului osicular determina o hipoacuzie de aproximativ 39dB, din cauza pierderii raportului suprafetelor si efectului de parghie(27dB), precum si a pierderii de 12dB ce survine prin anularea energiei la nivelul ferestrei rotunde.

Dezarticularea membranei timpanice si a lantului osicular impreuna ingreuneaza si limiteaza transmiterea energiei cu inca 12dB. În final, piederea auditiva totala va fi de aproximativ 54dB.

O stimulare auditiva de intensitate mare declanseaza o contractie reflexa a muschilor din urechea medie: acesta este reflexul acustic(la om este dat numai de

muschiul scaritei). La om acest reflex se desemneaza sub termenul de reflex stapedian. Acesta poate fi obtinut si dupa stimulari neacustice(indeosebi prin stimulare tactila sau electrica) ale regiunii periauriculare.

Rolul functional al reflexului stapedian este triplu: creste campul dinamic al auzului, diminuarea efectului de mascare a frecventelor grave asupra celor avute si modifica adaptarea auditiva.

Campul dinamic al auzului reprezinta cantitatea de energie sonora tolerata de sistemul auditiv, deci cea care permite o discriminare sonora satisfacatoare fara oboseala si fara lezarea structurilor nervoase.

Contractia muschiului stapedian in timpul unei stimulari sonore intense are un efect de atenuare in asa fel incat o crestere a stimulului cu 10dB deasupra pragului reflexului stapedian nu creste decat cu 3dB intensitatea semnalului la intrarea in cohlee. Aceasta atenuare protejeaza cohlea si permite evitarea producerii leziunilor organice a receptorilor cohleari. Astfel, deficitul auditiv temporal obtinut dupa expunerea prelungita la o stimulare sonora intensa este net mai important la subiectii al caror muschi stapedian este paralizat. Reflexul stapedian este mai ales eficace pentru sunete de durata mai lunga si de frecventa mai mica de 2KHz si putin eficace pentru sunete tranzitorii si sunete acute. Cresterea campului dinamic al auzului amelioreaza capacitatea de discriminare auditiva pentru sunetele de intensitate mare diminuand distorsiunile sonore.

Se stie ca sunetele de frecventa joasa exercita un efect de mascare asupra sunetelor de frecventa acuta. Contractia reflexa a muschiului atenueaza in principal sunetele de frecventa joasa. În consecinta, reflexul stapedian diminua efectul de masa exercitat de componentele grave ale unui sunet complex asupra componentelor acute(2-8 KHz). Acest efect se adauga la cresterea dinamicii auzului pentru a permite o mai buna discriminare auditiva la intensitate mare.

Reflexul stapedian ar putea de asemeni interveni in timpul fonatiei, pentru a limita efectul de masca datorat componentelor grave ale propriei voci a subiectului.

Reflexul stapedian introduce o adaptare auditiva, adica este capabil sa diminue raspunsul sistemului auditiv la o stimulare sonora repetata. Avand in vedere latenta si timpul de instalare a reflexului stapedian, atenuarea sonora nu apare decat dupa 100 milisecunde.

Adaptarea este mai eficace daca emisia unui sunet intens este precedata de un sunet scurt sau daca variatiile de intensitate ale sunetului sunt foarte rapide.

Urechea interna primeste undele de presiune prin fereastra ovala. Aceste unde se transmit prin rampa vestibulara, apoi prin cea timpanica pana la membrana care inchide fereastra rotunda, care fiind elastica, permite deplasarile lichidului. Miscarile se transmit si canalului cohlear si organului Corti, unde celulele auditive ciliare transforma energia mecanica in impuls nervos, prin mecanisme bio-electrice. Impulsul strabate nervul cohlear si este condos pana la aria auditiva corticala. Celulele ciliate interne care asigura traducerea mecano-bioelectrica a vibratiilor sonore sunt conectate exclusiv pe neuronii ganglionari de tip I care reprezinta 95% din neuronii nervului auditiv.

Celulele ciliate externe au o inervatie aferenta foarte putin abundenta (5% din neuronii ganglionului cohlear) si in plus, nemielinizata: acestia sunt neuronii de tip II.

Celulele ciliate si inervatia lor aferenta sunt controlate de catre o inervatie eferenta care provine din complexul olivar bulbar. Fibrele sistemului eferent lateral stabilesc sinapse axo-dendritice cu fibrele aferente(de tip I) legate cu celulele ciliate interne. Fibrele sistemului eferent median formeaza sinapse axo-somatice la baza celulelor ciliate externe.

Atat in cohlee cat si la nivelul scoartei exista o specializare pe frecvente a celulelor.

Fiziologia celulelor ciliate externe

Celulele ciliate externe sunt sediul fenomenelor de traducere mecano-electrica, ele nu au functia de receptor sensorial. Membrana tectoria joaca un mare rol in excitarea mecanica a celulelor ciliate externe. S-a demonstrat ca sistemul aferent special legat de celulele ciliate externe nu contribuie, cel putin in conditii de stimulare normala, la trimiterea vreunui mesaj auditiv spre sistemul nervos central, deoarece celula ciliata externa este incapabila sa codeze acest fel de mesaj. În ceea ce priveste rolul celulelor ciliate externe s-au mai emis doua ipoteze: rol de a informa centrii auditivi despre activitatea lor mecanica; ar putea fi activate de stimuli sonori de intensitate mare si sa reprezinte un fel de sistem de alarma in fata unei situatii traumatice.

Rolul efector al celulelor ciliate externe

S-a demonstrat ca celulele ciliate externe se contracta, contractii induse de diferiti stimuli:depolarizarea cu K+, adaugarea de la Ca++ si ATP, fosfoinozitide, variatii ale presiunii osmotice. Se poate afirma ca exista doua tipuri de mecanisme: o contractie rapida care poate urma identic(pana la mai multe zeci de KHz) frecventa de stimulare si o contractie lenta a carei constanta de timp nu ar fi compatibila decat cu frecvente mai mici de KHz. Suporturile anatomice ale celor doua tipuri de contractii sunt total diferite,ca si consecintele lor fiziologice.

Contractia rapida isi gaseste suportul in organizarea specifica a membranei laterale a celulei ciliate externe. Acesteia i se adauga complexul cisternelor lamelate.

Implicatiile fiziologice ale acestor mecanisme de contractie rapida sunt considerabile, deoarece stau probabil la baza "mecanismelor active" susceptibile, la intensitati slabe ale stimularii, sa amplifice puternic vibratia si sa ingusteze considerabil acordul in frecventa (selectivitate,foarte performante). Totodata, se poate aprecia ca aceste contractii rapide ale celulelor ciliate externe sunt suportul otoemisiunilor acustice.

Contractia lenta este un fenomen similar unei contractii musculare, existand toate suporturile morfologice: proteine contractile, reserve de Ca++, calmodulin si chiar un aranjament(cisternele lamelate) asemanator cu asocierea dintre tubii transversi si reticulul endoplasmic din muschi. Este posibil ca una din functiile mecanismelor lente sa fie cea de a modifica vibratia canalului cohlear printr-o contractie intermitenta, contractie care sa fie mai curand in legatura cu anvelopa sunetului stimulator decat cu frecventa sa, oricare ar fi participarea sau neparticiparea la "amplificatorul cohlear", contractile lente sunt sigur la baza altor mecanisme active extrinseci comandate sau modulate de sistemul eferent median.

Controlul eferent(sistemul eferent median) ia nastere din neuronii situati intr-o regiune mediana a complexului olivar superior, in principal din nucleul ventro-median al corpului trapezoid. Fibrele mielinizate ale acestor neuroni ajung la cohleea contra-laterala(70%) sau ipsi-laterala(30%). Ele isi pierd teaca de mielina inainte de a patrunde in organul Corti, formeaza sinapse axo-somatice cu polul bazal al celulelor ciliate externe, o fibra putand sa se ramifice pe o duzina de celule ciliate externe din toate cele 3 randuri. Majoritatea sinapselor pot fi colinergice, ceea ce face sa se intareasca analogia cu muschiul(analogie relevata mai sus) in legatura cu contractia lenta a celulelor ciliate externe.

Sistemul eferent median initiaza sau regularizeaza o contractie lenta, a celulelor ciliate externe. Aceasta contractie lenta si sustinerea celulelor ciliate externe determina o crestere a rigiditatii structurilor mecanice cohleare si diminueaza rolul de "amplificator" al celulelor ciliate externe asupra excitarii celulelor ciliate intern.

Acest mod de functionare tine cont de proprietati ca adaptarea, detectia semnalului in zgomot, protectia contra suprastimularii. El este, de asemenea comparabil cu majoritatea rezultatelor obtinute fie dupa sectionare, fie dupa stimulare electrica la nivelul planseului ventriculului IV(pe unde trec 70% din fibrele incrucisate).

Sinteza functionarii cohleare

Vom analiza cazul unei cohlei sanatoase, apoi cazul uneia in care celulele ciliate externe sunt afectate pentru a evidentia diferitele evenimente care trebuie sa intervina in momentul sosirii unui stimul sonor in cohlee.

Cohleea sanatoasa:

1.Vibratia lichidiana se transmite la membrana bazilara care se deplaseaza in sus(spre rampa vestibulara) si in jos(spre rampa timpanica) determinand aparitia unei tonotipii grosiere legate de proprietatile elastice ale canalului cohlear (mecanisme pasive tip Bekesy), maximul de rezonanta se deplaseaza de la baza spre apexul cohleii pe masura ce reduce frecventa sunetului stimulat.

2.Cand membrana bazilara se curbeaza spre in sus(spre rampa vestibulara), membrana tectoria face o miscare de alunecare relativa spre exterior, antrenand forecarea cililor lungi ai celulelor ciliate externe si deplasarea lor in directie excitatorie: celulele ciliate externe sunt bio-electric activate(variatia potentialului lor de membrana).

3.Celulele ciliate externe excitate se contracta(mecanisme rapide) in faza cu frecventa stimulului. Cuplajul pe care acestea il realizeaza intre membrana bazilara si membrana tectoria antreneaza o amplificare a vibratiei intr-o regiune foarte restransa a canalului cohlear.

4.În zona stramta in care se focalizeaza energia eliberata de mecanismul activ, un mic numar de celule ciliate interne (posibil chiar una singura) este excitat cu maximum de sensibilitate.

5.Celula sau celulele ciliate interne depolarizate elibereaza neurotransmitatorul lor si mesajul este transmis sitemului nervos central prin fibrele aferente radiale cu care ele fac sinapsa.

La limita, doua frecvente foarte apropiate pot excita selectiv doua celule ciliate interne, care vor trimite(datorita cablajului propriu) un mesaj usor diferit sistemului nervos central, aceasta este la baza discriminarii frecventiale.

Celulele ciliate interne sunt receptori senzoriali pasivi care transforma energia vibratorie care le este transmisa prin vibratia membranei bazilare amplificata de contractia activa a celulelor ciliate externe. Mecanismele active declansate de celulele ciliate externe sunt responsabile de extraordinara sensibilitate si selectivitate in frecventa, proprietati regasite la nivelul membranei bazilare, a celulelor ciliate interne si a fibrelor nervului auditiv. Ele sunt la originea "varfului"curbei de selectivitate in frecventa.

Lichidele labirintice au rolul de a mentine suspendat labirintul membranos in cochilia osoasa, de a asigura transmiterea stimulilor mecanici la organele senzoriale fie prin cuplul lichid labirintic/membrana bazilara (in cohlee), fie prin cuplul lichid/cupula sau macula(in vestibul). Lichidele labirintice participa la traducerea mecano-bioelectrica prin care celulele senzoriale transforma stimulul mecanic intr-un mesaj nervos. Ele aduc elemente nutritive, oxigenul si glucoza, esentiale functionarii celulelor senzoriale cohleo-vestibulare care nu au o vascularizatie capilara proprie.

Nervul auditiv

Potentialele de actiune generate de catre fibrele nervoase sunt de tipul "totul sau nimic". Atunci cand fibrele din nerv se activeaza, ele se activeaza totdeauna in acelasi grad, atingand amplitudinea de 100%. Potentialele de actiune sunt evenimente cu viata scurta, deobicei necesitand mai putin de 1-2 ms pentru a creste in amplitudine intre valoarea maxima si cea de repaus, fiind denumite si "varfuri". Acestea pot fi inregistrate prin inserarea unor micro-electrozi foarte subtiri in fibrele nervului. Varfurile pot fi observate chiar in afara oricarei prezentari a unui stimul acustic. Deci, fibrele nervoase au o activitate spontana care consta in activarea intamplatoare a fibrelor nervoase. Intensitatea cea mai mica a sunetului ce determina cresterea ratei descarcarii nervoase in nerv la 20% este numita pragul acelei frecvente de stimulare pe masura ce intensitatea stimulului creste peste prag, amplitudinea varfurilor nu se schimba(se activeaza totdeauna la maxim). Totusi, rata la care raspund fibrele nervului creste cu nivelul stimulului.

Se observa ca rata de descarcare (rata varfurilor) creste constant pe masura ce nivelul de intrare creste peste rata spontana, pana cand se atinge un maxim al acestei rate (la aproximativ 30-40dB peste prag).

Se stie ca pentru fiecare fibra din nervul auditiv exista o frecventa privilegiata care necesita cea mai mica cantitate de intensitate sonora pentru a provoca un raspuns din partea fibrei auditive respective. Aceasta frecventa se numeste cea mai buna frecventa sau frecventa caracteristica a fibrei nervoase.

Proprietatea fibrei nervoase auditive de a fi sensibila la maximum pentru o singura frecventa permite analizatorului auditiv sa fie atat de fin "acordat" incat sa poata receptiona cat mai fidel semnalele sonore din mediu, calitate care este mai utila in comunicarea interumana.

Aceasta finite nu se poate realiza decat in cazul unei functionari perfecte a celulelor ciliare externe care, prin rolul lor activ asigura o amplificare cohleara care este determinata in declansarea impulsurilor nervoase in nervul auditiv.

Atunci cand celulele ciliate externe dispar ca urmare a expunerii urechii interne la agresiuni externe (medicamente ototoxice, sunete puternice), la modificari ale homeostazei(hipo-sau anostie) sau in urma unor procese fiziologice(presbiacuzie), acordul fibrei nervoase auditive sufera o dubla transformare: aria de raspuns se largeste(ceea ce face ca sunetul clar definit sa fie perceput ca un fasait) si intensitatea sonora necesara declansarii activitatii in nerv creste.

Fiziopatologia si semiologia aparatului acustic

Auditia este functia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvente si intensitate. Pragul minim al unui auz normal-pentru conducerea aeriana-este situat audiometric intre 0 si 30dB.

Scaderea acuitatii auditive si implicit micsorarea campului auditiv se numeste hipoacuzie sau surditate. Surditatea poate fi monoaurala(si atunci urechea contralaterala compenseaza, fiind numai o stereohipoacuzie) sau bilaterala. Surditatea bilaterala poate fi egala la ambele urechi sau inegala.

Surditatea poate avea in evaluare audiometrica pe conductul auditiv, grade diferite: usoara(intre 30 si 50dB), moderata(intre 50 si 70dB), accentuata sau profunda(intre 70 si 90dB), resturi auditive, cofoza (inexcitabilitatea cohleara totala).

Un sunet poate fi receptat pe cale otica fiziologica(meato-meningo-osiculo-cohleara) numita si calea aeriana dar poate fi receptat si pe alte cai, cum ar fi calea otica osoasa (mastoida-cohlee), cale parafiziologica la omul normal, numita si conducere osoasa. Aceasta cale devine fiziopatologica atunci cand este blocat complet sistemul de transmitere(de exemplu, in ageneziile meato-cavo-timpanice). Mai exista si o posibilitate de conducere cartilaginoasa pe cartilajul tragal(fiind asemanatoare cu conducerea osoasa). Sunetele mai pot fi receptate si tactil, palpator(in special cele grave-la 16Hz, de exemplu), dar si palestezic(sensibilitatea vibratorie osoasa). Aceasta receptare nu este insa in mod normal transcohleara.

Surditatea se poate datora afectarii sistemului de transmisie a undei sonore sau afectarii neurosenzoriale cohleare(surditate de tip perceptie cohleara) sau neuronale(tip perceptie retro-cohleara sau supracohleara). În practica exista uneori si o asociere intre aceste doua situatii, dand surditatea mixta.

Surditatea de transmisie este un factor de atenuare a acuitatii auditive, in timp ce surditatea de perceptie sau neurosenzoriala este in acelasi timp un factor de atenuare cat si de distorsiune a auditiei.

Surditatea de transmisie

Afectarea sistemului de transmisie poate fi: indirecta prin orice leziune care impiedica accesul undei sonore la sistemul miringo-osicular(de exemplu: leziunile meatale-agenezia, stenoza, tumori) si directa prin lezarea sistemului miringo-osicular sau disturbarea functionalitatii sale, desi sistemul miringo-osicular este intact, prin cauze tubare, endocavo-timpanice sau fenestrale.

Lezarea sistemului miringo-osicular se poate manifesta prin leziuni de tip distructiv(sindrom de intrerupere) sau hiperplastic(sindrom de blocare). În practica exista si forme intricate.

Sidromul de intrerupere a sistemului miringo-osicular

Lipsa de substanta miringiana(perforatie sau ruptura miringiana) are repercursiuni functionale in functie de dimensiunea sa(fapt demonstrat in clinica de rupturile de timpan).

Rupturile de timpan post traumatice, indiferent de localizare, sub 1/8 din suprafata pars tensa nu determina nici o pierdere auditiva, intre 1/8 si ¼ una de circa 5-19dB. O perforatie larga da o pierdere mare de 40dB -cu mult peste valoarea functionala a timpanului, pentru ca este afectata functionalitatea intregului sistem miringo-osicular.

Sindromul de intrerupere a lantului osicular realizeaza un Rinné audiometric de 40dB.

Sindromul de disfunctie a lantului osicular se poate datora: absentei capului martelar(post otic,post traumatic),absenta nicovalei(post otic,post traumatic), fracturii manerului ciocanului,luxatia nicovalei,fracturii apofizei descendente, absentei apofizei descendente post-otica,post-traumatica,fracturii arcului stapedian, disfunctiei incudostapediana(sindomul de laxitate articulara incudo-stapediana) post-traumatica,post-otica,osteomalaciei arcului stapedian(osteogenesis imperfecta), fracturii platinare,rupturii membranei fenestrale rotunde,sindromul beantei tubare.

Sindromul de blocare miringiana si/sau osiculara se poate produce prin mai multe mecanisme. Nu exista insa o proportionalitate intre dimensiunea leziunii de blocaj si gradul de pierdere auditiva-exista leziuni mici cu pierderea mare de auz si invers.

S-a constatat ca ablatia completa a lantului osicular,daca sunetul este emis direct in fereastra ovala,pierderea este de 28dB,iar daca este emis la porul meatal este de 35-40dB. Pierderea auditiva va fi mai importanta pana la 60dB daca aparatul miringo-osicular interrupt ramane la locul lui(datorita efectului de ecranare).

În clinica,intre absenta completa a lantului osicular si blocarea sa nu este audiometric nici o deosebire-ca pierdere auditiva,pentru ca la ambele,Rinne-ul audiometric se ridica la 40-50dB.Nu exista o corelare intre audiometria tonala si tipul anatomo-patologic intalnit intraoperator,asa ca pretentia de a diagnostica audiometric tonal diverse leziuni este o exagerare.

Afectarea sistemului de transmisie se poate manifesta si prin impiedicarea functionalitatii lui(el nefiind lezat). Aceasta se intalneste in afectiunile tubare, blocajul miringian,otita fibroadeziva,lamela osoasa retro-timpanala malformativa, blocajul fenestral rotund(in agenezii sau obliterari prin tesut patologic).

Dimensiunile regiunii cavo-timpanice au importanta pentru functionalitatea sistemului de transmisie miringo-osicular.

Supradimensionarea(spre deosebire de bula timpanica de la alte animale)are defectul paucivascularizarii cu atrofia miringiana(care devine flasca)si a mucoperiostului cavo-timpanic cu repercusiuni asupra sistemului osicular (degenerari,osteonevroze aseptice). De aceea,reconstructia cavitatii de evidare trebuie sa respecte revenirea la conditiile anatomice normale pentru a avea o eficienta functionala.

Blocajul tubar(in otita seroasa,hemotimpan,otita adeziva,otita fibroadeziva) are o influenta directa asupra functionalitatii miringo-osiculare-cu un Rinne audiometric de 40dB. Obstructia tubara(in otita seroasa)se manifesta clinic prin sindromul de surditate de tip transmisie,exista totusi rare cazuri in care se manifesta audiometric prin surditate tip perceptie-neavand inca o explicatie satisfacatoare.

Beanta tubara nu are repercusiuni auditive importante(o discreta voalare a auditiei,care se mentine insa in limite normale,balansul respirator sau o oscilatie a membranei timpanice si este demonstrabila impedansmetric).

Prezenta lichidului in urechea medie,in situatia unui timpan intact,blocheaza complet transmisia miringo-osiculara,dar in situatia unui timpan perforat sau a absentei acestuia amelioreaza auditia(fapt dovedit experimental prin celebra picatura de mercur a lui Barany).

Ruptura ferestrei ovale se manifesta de regula printr-un sindrom vestibular si, mai rar,prin surditate tip perceptie,iar ruptura timpanului secundar Scarpa se manifesta clinic,de obicei,printr-o surditate tip perceptie brusc instalata(uneori si cu acuze vestibulare).

Drumul vibratiei sonore din aerul inconjurator pana la organul Corti trece printr-un sistem de transmisie,care este supus legilor fizice ale oricarui asemenea sistem,indiferent de suportul anatomic.

Vibratia acustica trecand prin sistemul de transmisie(conductul auditiv extern, timpanul,casa timpanului cu lantul de osisoare,inclusiv fereastra ovala in care se gaseste talpa scaritei si fereastra rotunda cu membrana ce o acopera)este oprita sau pierde din intensitate datorita unei forte de opunere a mediilor prin care trece. Aceasta forta se numeste impedanta si este in functie de parametrii sistemului: frecare,masa,rigiditate precum si frecventa sunetului.

Matematic,impedanta unui sistem de transmisie este exprimata prin ecuatia:

I = √ r²+(mf+s/f)²

in care: I=impedanta, r=frecare, m=masa, s=rigiditate, f=frecventa.

Cu cat impedanta este mai mare cu atat sunetul ajunge la cohlee cu o intensitate mai mica,deci pragul auditiv este mai ridicat. În leziunile aparatului de transmisie impadanta creste datorita modificarii parametrilor sistemului. De exemplu, frecarea este marita in orice leziune a urechii medii;masa mai importanta pentru sunete inalte (mf) este crescuta in dopul de cerumen,otitele medii;rigiditatea,mai importanta pentru sunetele joase(s/f)este crescuta in otospongioza,hipertensiune endolimfatica. Practic,toti acesti trei factori sunt modificati mai mult sau mai putin in toate leziunile aparatului de transmisie.

Hipoacuzia de transmisie si respectiv sediul leziunilor in aceasta zona a analizatorului auditiv este precizata prin probele acumetric si audiometrice.

Acumetria fonica:auzul mult diminuat pentru vocea soptita si proportional mai putin diminuat pentru vocea de conversatie.

Acumetria instrumenta:

a)     Campul tonal luat cu scara diapazoanelor arata o scadere mai mare a auzului la tonurile joase;

b)    Proba Weber este lateralizata in urechea bolnava sau in urechea cea mai bolnava,cu cele mai mari leziuni ale aparatului de transmisie,in cazul in care leziunile sunt bilaterale(respectiv in urechea cu proba Rinné cea mai negativa);

c)     Proba Rinné este negativa;

d)    Proba Schwabach este prelungita;

e)     În cazul unei anchiloze otopedo-vestibulare,proba Gellé pune in evidenta aceasta anchiloza;

f)      Celelalte probe:Bonnier,Bing,etc.,arata de asemenea deficiente in transmisia aeriana a sunetului.

Audiometria tonala arata o ridicare a pragurilor in transmisia pe cale aeriana aproximativ egala pentru toate frecventele sau mai accentuata pentru frecventele joase,in timp ce curba pragurilor transmise pe cale osoasa este normala.

Pentru ca sa se poata afirma o hipoacuzie de tip transmisie este necesar ca cele doua curbe,aeriana si osoasa,sa fie distantate cu cel putin 20dB. Aceasta diferenta corespunde probei Rinné negative din acumetrie.

Probele Weber si Bonnier transpuse in audiometrie au aceleasi rezultate.

Proba Bing,transpusa in audiometrie arata o ridicare a pragului,curba ramanand paralela cu cea normala.

Surditatea de perceptie

Aceasta surditate este determinata de leziuni ale analizatorului auditiv situate de la cohlee pana la scoarta cerebrala.Se mai numeste surditate de perceptie sau receptie,deoarece inglobeaza in acest grup nu numai surditatile corticale(sediul perceptiei sunetelor)ci si pe cele cohleare(sediul receptiei sunetelor),precum si cele cauzate de leziuni in neuronii ce servesc in transmisia impulsului nervos de la cohlee la scoarta auditiva. Acest tipde surditate poate sa cuprinda hipoacuzii de diverse grade si poate merge pana la cofoza.

Surditatea de perceptie poate fi:

senzoriala,cohleara sau endocohleara(caracterizata prin prezenta recruitmentului-acesta fiind distorsiunea de intensitate sau frecventa)

neurala sau retrocohleara

neurosenzoriala

Organul lui Corti are un bogat echipament enzimatic cu multiple roluri in metabolismul celular,in pompa ionica,dar are in acelasi timp si un efect protector, neutralizant pentru substantele ototoxice. Aceasta dotare enzimatica este dobandita ereditar,genetic. Astfel,se explica rezistenta individuala la ototoxice a persoanelor cu un bogat echipament enzimatic,in timp ce la cei cu un echipament enzimatic sarac, ototoxicele au un efect devastator.

Efectul ototoxic al salicilatilor consta in paralizia toxica a celulelor ciliate externe cu o surditate la frecventele acute,intr-un mod asemanator actionand si trauma acustica. Hipoxia afecteaza de asemenea echipamentul enzimatic al cohleei.

Indiferent insa de agentul vulnerant,locul leziunii si severitatea lezarii sunt cele care dau aspectul si magnitudinea afectarii clinice. Lezarea turului apical da o surditate de tip perceptie la frecventele grave,proportional cu severitatea si locul lezarii.

Lezarea turului bazal al cohleii da o surditate de tip perceptie la frecventele acute.

Lezarea cu sunete intense se face la punctele de maxima mobilizare a membranei bazilare.

Absenta totala a celulelor ciliate da o surditate totala sau cofoza,chiar daca fibrele nervului cohlear sunt intacte.

Atrofia striei vascularis da o alterare a pragului egala pe toate frecventele si direct proportionala cu gradul lezarii tesutului strial.

Alterarea fizica a membranei bazilare(in labirintoscleroza,invazie cicatriceala intralabirintica)afecteaza functionalitatea cohleii(desi aceasta este indemna de leziune).

Celulele ciliate externe sunt mult mai susceptibile decat celulele ciliate interne la toate tipurile de afectare(inflamatorie,trauma acustica ototoxica).

Recruitmentul este caracteristic leziunii cohleare si consta in cresterea anormal de rapida a senzatiei de intensitate sonora.

Degenerarea fibrelor cohleare apare numai ca efect retrograd dupa lezarea celulelor de sustinere,a pilierilor interni si a celulelor dentate interne.

De obicei,o surditate senzoriala se transforma dupa 2 ani intr-o surditate neurosenzoriala prin hipofunctionalitate.

Diplacuzia monoaurala sau biaurala(auditia a doua tonuri diferite) caracterizeaza de asemenea,lezarea cohleara,fiind observabila in special la frecventele joase.

Leziunea retrocohleara se caracterizeaza prin scaderea disproportionat de mare a indicelui de inteligibilitate,in comparatie cu leziunea cohleara,absenta recruitmentului,fatigabilitate anormala auditiva.

Sectionarea partiala a nervului cohlear afecteaza intensitatea.

Lezarea unilaterala a unui lob temporal nu da surditate,ci numai dificultati in localizarea sunetelor in campul auditiv controlateral si o deteriorare a discriminarii sunetelor in urechea controlaterala. În leziunile bilaterale ale lobilor temporali se mentioneaza surditatea.

Deficitul total auditiv dintr-o cauza central-corticala este anacuzia sau cecitatea auditiva,iar de cauza periferica sau neurala este cofoza.

Surditatea de tip perceptie senzoriala poate fi generata de afectiuni genetice sau congenitale cum ar fi:aplazia Michel(lipsa completa a dezvoltarii urechii interne), aplazia Scheibe(sacula si ductul cohlear sunt hipoplazici),boala Refsum(retinita pigmentara,ihtioza,polineuropatie,ataxie si surditate),boala Alstram(retinita pigmentara,diabet zaharat,obezitate si surditate progresiva),neurofibromatoza Recklinghausen,boala Crouzon(exoftalimie,nas "in cioc de papagal",buza superioara scurta,surditate si tulburari psihice),boala Alport(glomerulonefrita, nistagmus,cataracta,surditate),sindromul Kllipel-Feil,sindromul Waardenburg,etc

Alte cauze de surditate senzoriala pot fi traumatice(comotia cohleara,fractura de stanca,fractura de craniobasis,trauma sonora,impuscatura urechii),inflamatorii (cohlearizarea,complicatie in supuratiile urechii medii,labirintice),ototoxicele (streptomicina,neomicina,gentamicina, kanamicina), idiopatica (surditatea de perceptie brusc instalata idiopatic-spasm,embolie,tromboza,hemoragie), genopatii (otoscleroza cohleara P.Mannase).

Surditatea de perceptie neurala poate avea cauze:

inflamatorii (nevrita gripala de cohlear,varicelica cohleara,nevrita zosteriana cohleara,rujeolica,urliana,variolica,luetica,poliomielitica).

tumorale:schwannomul de vestibular,schwannomul de cohlear;

toxice;

metabolice;

idiopatice:degenerative,neuropatia demielinizanta.

Surditatea mixta este determinata de leziuni ale urechii medii asociate cu leziuni cohleare,putand exista si o asociere a leziunilor urechii medii cu cele radiculare sau antrale.

Iluzia auditiva,paraacuzia Willis(senzatia de auz mai bun in mediul zgomotos) este specifica pentru surditatea de transmisie iar paraacuzia Weber(senzatia de auz mai bun in mediul silentios)este specifica pentru surditatea de tip perceptiv.

Ecoacuzia este auditia cu ecou a sunetelor(situatie ce se intalneste in cursul stapedectomiei si in primele zile postoperator). Autofonia este auzirea propriei voci

in ureche in timpul fonatiei si se intalneste in obturarea meatala,obstructia tubara, in anchiloza stapedovestibulara si,de aceea,acesti pacienti vorbesc incet,soptit.

Labirintizarea inseamna scaderea pragului conducerii osoase ce poate fi datorata evolutiei bolii,a socului operator sau accidentelor si a complicatiilor postoperatorii.

Scotomul sau hiatusul auditiv consta in scaderea acuitatii auditive pe o anumita frecventa(exemple tipice sunt ancosa Carhardt pe conducerea osoasa si trauma sonora pe conducerea aeriana).

Acufenele sau tinnitusul sunt perceptii auditive care nu au o sursa sonora. Ele sunt semnale auditive aberante,sunt numai subiective(halucinatii auditive).

Acufenele pot fi in legatura cu o afectare a urechii(acufene entotice), a cailor sau nucleilor analizatorului auditiv. Tinnitus aurium pot fi legate de o surditate de transmisie(otoscleroza,otita seroasa medie,sechelele postotice,etc)sau de o surditate senzoriala sau neurosenzoriala sau chiar fara nici o cauza evidenta(acufenele idiopatice).

Exista,de asemenea,tinnitus cranii sive cerebri(acufene cefalice sau periotice) in hipertensiunea arteriala,ateroscleroza,insuficienta vertebrobazilara,neurastenie,etc..

Somato-sunetele(eronat denumite acufene obiective)sunt sunete corelate cu o cauza vasculara(anevrism,ectazii vasculare,tumori vasculare,vase aberante), musculatura (mioclonii velopalatine) sau articulara (cracmente articulare temporomandibulare).

Senzatia de plenitudine aurala se intalneste in clinica in otita seroasa,otoscleroza uneori si in sindromul Meniere.

Durerea otica are mai multe variante clinice:otodinia,otalgia si otonevralgia.

Otodinia este durerea otica cauzata de orice boala traumatica,inflamatorie, tumorala sau operatorie a urechii.

Otalgia este o durere reflexa a urechii(cu o cauza exclusiv otica)care se transmite prin urmatorii nervi:

ramul auriculo-temporal al mandibularului(V3)in caria dentara,eruptia molarului de minte,artralgia temporomandibulara(sindromul Costen), disfunctia temporomandibulara;

ramul timpanic al glosofaringianului in amigdalita palatina,status postamigdalectomie,abcesul periamigdalian palatin,stilalgia,etc.

ramul senzorial al nervului facial in herpes zoster;

ramul auricular al vagului in cancerul de vestibul laringian,cancerul de sinus piriform;

nervul mare auricular(C2-3)si nervul mic occipital in spondiloza cervicala.

Otonevralgia (otoneurodinia)este o durere reflexa cauzata de o excitatie anormala a unui nerv:

forma otica a nevralgiei glosofaringianului (IX);

nevralgia de occipital Arnold (C2).

Otolicvoreea - scurgerea de LCR -malformativ,posttraumatica,postoperatorie- se poate diagnostica prin dozarea glucozei(care este jumatate din glicemie).

Otoragia transmeatala -in traumatisme,postoperator(dar si in granulom,tumori) ;otoragia oculta-transtubara-se evidentiaza prin rinoscopie posterioara.

Otoreea - scurgerea de secretii prin meat-poate fi seroasa(otoreea tubara, otolicvoreea),seromucoasa,purulenta,piosangvinolenta,sangvinolenta.

Otoreea purulenta poate fi intalnita in urmatoarele circumstante clinice:otita externa supurata,parotidita supurata sau adenita parotica fistulizata in conductul auditiv extern,adenita retroauriculara fistulizata in conductul auditiv extern,otita medie supurata acuta,otoreea tubara,otita medie supurata cronica,otomastoidita supurata acuta si cronica,otomastoidita fistulizata in conductul auditiv extern( fistula Gellé),fistula Luc in otomastoidita cervicala Bezold,petrozita,otita TBC, otita luetica,boli de sistem cu manifestari otice,sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann),granulomul eozinofilic Loeffler,etc.