Fisa stomatologica

Fisa stomatologica

NUME PACIENT:

ADRESA..........................

Numar de telefon la care poate fi contactat...........

Email...........................

DATA EXAMINARII:

ALERTA MEDICALA:

Care este motivul vizitei la cabinetul nostru?....................

Data ultimului consult dentar:.........Data ultimului detartraj si periaj profesional......

Ce vi s-a facut la ultima vizita la un medic stomatolog?..........................

Numele ultimului medic dentist care v-a consultat.........................

Adresa ............., nr de telefon..........................

Cat de des mergeti la medicul stomatolog pentru consultatii?......................

Ca de des va spalati pe dinti?.............Folositi ata dentara?..............

Ce alte metode de profilaxie si igiena dentara folositi? (apa de gura, scobitoare dentara, dus bucal, etc?).....

Aveti probleme dentare acum? DA NU

Daca DA, va rugam descrieti:..................................

Dintii dumneavoastra sunt sensibili la DA NU Rece sau fierbinte?  Dulciuri? Muscat sau mestecat? Ati simtit mirosuri sau gusturi neplacute? Ati observat ae leziuni la nivelul cavitatii orale? Gingiile dumneavoastra sangereaza sau dor? Parintii dumneavoastra a avut probleme Gingivale sau pierderi de dinti? Ati observat mobilitate la dintii dumneavoastra Sau modificari ale muscaturii? Alimenetele  se aduna intre dintii d-voastra? Daca DA, unde?.................... Scrasniti dintii in timpul somnului? Va muscati obrasii sau limba? Tineti obiecte straine intre dinti? (creioane, cuie, pipa, instrumente muzicale de suflat, etc?) Fumati sa mestecati tutun? Aveti anumite retineri de a merge la stomatolog? Din ce motiv? __frica, __durere, __timp,__bani, __alt motiv (specificati)___________________

Ati avut vreodata: DA  NU Tratament ortodontic? Tratament parodontal? Chirurgie orala? Lovituri la gura sau cap? Daca ati avut una din acestea, va rugam sa detaliati: ........ Ati simtit vreo data Pocnituri sau click-uri in articulatie? Dificultati in a deschide sau inchide gura? Dureri musculare la gat si solduri? Durere in masticatie? Sunteti multimit (a) de dentitia d-voastra? Daca NU, ce ati dori sa schimbati la ea? ............ Exista ceva legat de tratamentele stomatologice moderne (materiale, aparatura , tehnici noi )  care v-ar interesa? Daca DA, ce ar fi? VA rugam descrieti:.....................

Semnatura pacient  Data

Fisa medicala:

NUME PACIENT:

VARSTA

ADRESA

OCUPATIA

Numar telefon la care poate fi contactat:

DATA:

Stimai pacienti, pentru a va oferi cel mai bun tratament posibil,va rugam sa completati fisa medicala si fisa dentara. Va asiguram de intreaga confidentialitatesi de intregul nostru profesionalism. Va multumim!!!

Ati fost sub atenta supraveghere a unui medic sau ati fost internat in ultimii doi ani? DA NU

Daca DA, din ce cauza?...........................

Numele doctorului........Numarul de telefon............

Ati luat anumite medicamete in ultimii doi ani?

Daca DA, ce medicamente, ce concentratie ?.......................

Medicul d-voastra de familie, v-a sugerat sa luati antibiotice inainte de a merge la medicul dentist?

Daca DA, din ce cauza?..............................

Sunteti alergic (a) la o anumita substanta ?

Daca DA, la ce?....................................

Ati suportat vreo anestezie locala sau generala pana acum?

Daca DA, ati avut vreo reactie neplacuta? Ce reactie?...................

Indcati care din urmatoarele le-ati suportat sau le suportati in prezent?

DURERE IN PIEPT

MURMUR CARDIAC

TENSIUNE ARTERIALA

PROLAPS DE VALVA MITRALA

VALVA ARTIFICIALA

PACEMAKER CARDIAC

REUMATISM ARTICULAR

MEDICATIE CORTIZONICA

PROBLEME CU TIROIDA

GLAUCOM

LENTILE DE CONTAT

EMFIZEM PULMONAR

TUSE CRONICA

T B C

DIABET ZAHARAT

ASTMA

SENSIBILITATE LA LATEX

SINUZITE

ALERGII (VA RUGAM DESCRIETI)

RADIOTERAPIE

CHIMIOTERAPIE

TUMORI

HEPATITE N( A, B, C, D, E)

CIROZA

BOLI VENERICE

SIDA (HIV)

HEMOFILIE

TRANSFUZII DE SANGE

PROBLEME NEUROLOGICE

AMETELI

EPILEPSIE

NEVROZE

INGRIJIRE PSIHIATRICA

TINETI DIETE

Folositi mai mult de 2 perne pentru a dormi?

Ati slabit mai mult de 10 kg in ultimul an?

Aveti vreo problema de sanatate care nu este amintita in lista?

Daca DA, va rugam sa o mentionati....................

Pentru doamne: Sunteti gravida?

Daca DA, in cate luni? ....

Luati anticonceptionale?...

Inteleg ca informatiile de mai sus sunt necesare pentru a mi se asiguraun tratament stomatologic de cea mai buna calitate.Am raspuns la toate intrebarile cu toate cunostintele mele detinute in prezent.Pentru informatiile ulterioare aveti acordul meu de a-l intreba pe medcul de familie in ingrijirea caruia ma aflu. Voi anunta medicul de schimbarile in starea de sanatate sau medcatia luata.

SEMNATURA PACIENT DATA