Gangrena gazoasa

GANGRENA GAZOASA

DEFINITIE: Prin gangrena gazoasa se intelege toxiinfectia telurica supraacuta grava produsa de germeni anaerobi din genul clostridium, caracterizata prin necroza tesuturilor infectate, insotita de producere de gaze si fenomene generale grave, brutale, cauzate de toxinele microbiene, de cele mai multe ori cu sfarsti letal.

Denumirea bolii provine din limba greaca, unde „gangrein” inseamna putreziciune.

ETIOLOGIE

FACTORUL DETERMINANT al gangrenei gazoase este contaminarea si infectia cu o serie de microorganisme anaerobe (microbi telurici sau sporii acestora din grupa clostridiilor, dar si mai rar alte specii. Ei se gasesc raspanditi in pamant sau sunt „locatari” ai unor tegumente, cavitati (colon, apendice, colecist, vagin sau ureche) de unde infesteaza prin materiile fecale mediul extern. Reprezentantii principali sunt:

o      clostridium perfringens (Welchii),

o      clostridium oedematiens (novyi),

o      clostridium haemolyticum,

o      clostridium hystolyticum,

o      vibrion septic.

Este vorba de germeni Gram pozitivi, anaerobi, sporulati si toxigeni. Mai rar gangrena gazoasa este produsa de:

germeni microfili (anaerobi facultativi, neclostridieni)

o      peptococi,

o      peptostreptococi.

asociatii de germeni aero-anaerobi.

FACTORI FAVORIZANTI:

o      plagi delabrante, cu interesare musculara,

o      plagi anfractuoase, zdrobite, murdarite cu pamant,

o      irigatie locala deficitara prin leziuni vasculare sau ischemii cronice,

o      retentia de corpi straini (schije, fragmente vestimentare, pamant, etc.)

Aceste conditii se intalnesc mai ales in cazul:

accidentelor rutiere,

accidentelor agricole,

accidentelor de munca,

conflagratii.

Unele interventii chirurgicale prezinta risc crescut pentru aparitia gangrenei gazoase:

chirurgia colonului, rectului, apendicelui,

interventii urologice, chiar endoscopice,

supuratiile periano-rectale,

sau afectiuni ca:

arsuri intinse,

degeraturi,

fracturi deschise,

avorturi septice,

infectii post partum,

ulcer varicos.

Factori generali care favorizeaza dezvoltarea gangrenei gazoase pot fi:

diabetul,

hipoproteinemia,

denutritia,

anemia,

socul traumatic,

imunodeficiente congenitale sau castigate.

PATOGENIA

Patogenitatea germenilor gangrenei gazoase se datoreste in principal:

capacitatii lor invazive,

difuzibilitatii,

toxicogenezei.

Disproportia dintre riscul contaminarii (germenii fiind raspanditi ubicuitar) si producerea infectiei, cu declansarea gangrenei gazoase, ca boala, se datoreste caracterului anaerob al germenilor patogeni, negasind conditiile necesare dezvoltarii lor (activitae metabolica si multiplicare), in cazul tratamentului corect  al plagilor.

POARTA DE INTRARE poate fi orice solutie de continuitate tegumentara, inclusiv interventiile chirurgicale (pe tub digestiv, e membre ischemice) cu potential de a „crea” conditii de anaeroboza. 90% din infectii se localizeaza la nivelul extremitatilor, din care 70% la nivelul coapselor si feselor, respectiv 20% la membrele superioare.

TOXICOGENEZA si efectele toxinelor imprima caracterul si evolutia grava a bolii.

ALFATOXINA (Lecitinaza) degradeaza membranele celulare si este letala. Prin distrugerea membranei celulare produce: hemoliza, mioliza, distrugerea granulocitelor, macrofagilor, limfocitelor, cu scaderea capacitatii de aparare. Hemoliza si mioliza determina glicogenoliza anaeroba, cu producere de gaze.

COLAGENAZELE, PROTEAZELE, HIALURONIDAZA, DESOCIRIBONUCLEAZA, sunt responsabile de producerea leziunilor locale si sistemice ale bolii (cresterea permeabilitatii capilare cu producere de edem si socul toxico-septic).

ANATOMIE PATOLOGICA

Caracteristic infectiei gangrenoase sunt trei elemente anatomopatologice:

edemul,

infiltratul gazos,

necroza tisulara.

In zona infectiei, pe tegumente apar flictene cu lichid tulbure sau hemoragic. Din plaga, sau la incizie se evacueaza o serozitate abundenta, tulbure si fetida (miros putrid) si gaze. Nu este puroi. Musculatura are aspect de „carne fiarta”, nu sangereaza, este flasca, friabila, de culoare gri-verzuie.

Microscopic se evidentiaza necroze tisulare si infiltratii celulare. La distanta de focarul infectios apar leziuni viscerale (pulmonare, renale, hepatice, splenice, suprarenale) ca expresie a socului toxico-septic.

Formele hipertoxice ale gangrenei gazoase, care evolueaza rapid, spre exitus, nu dezvolta simptomatologia completa (lipsa emfizemului).

TABLOU CLINIC

Simptomatologia clinica a gangrenei gazoase este de obicei caracteristica si permite un diagnostic precoce.

DEBUTUL este brusc, dupa o incubare de 12-24 ore, pana la 5-6 zile. Precocitatea debutului denota o forma grava a bolii.

SEMNE PREMONITORII pot fi considerate: stare de euforie, ameteli, senzatie gustativa de sare sau piper.

SEMNE LOCALE:

o      o plaga fara semne deosebite local, devine dureroasa („pansamentul strange”),

o      edemul regiunii este exprimat („amprenta pansamentului”),

o      tegumente palide, devin marmorate, livide,

o      secretie brun-rosiatica din plaga, fetida,

o      musculatura vizibila in plaga „cu aspect de carne fiarta”,

o      crepitatii la compresiunea ocala, secretia eliminata continand si bule de gaz,

o      tromboze venoase si arteriale.

SEMNELE GENERALE sunt expresia unei toxemii grave si nu in raport direct cu evolutia locala a leziunii:

stare generala alterata,

facies palid, pamantiu, ochi incercanati, infundati in orbite,

tahicardie, hipotensiune, pana la insuficienta circulatorie acuta,

febra 37-38⁰C, hipertermia denota o evolutie nefavorabila, uneori hipotermie,

tahipnee superficiala,

intoleranta digestiva,

tulburari neuropsihice: agitatie inutila urmata de adinamie cu evolutie spre coma.

oligurie pana la insuficienta renala acuta.

afectare hepatica toxica (insuficienta hepatica).

PARACLINIC

frotiul din secretia plagii, colorat Gram, evidentiaza germeni in forma de bastonasi.

hemocultura sau  insamantarea din secretia plagii identifica tipul germenului si sensibilitatea la antibiotice.

leucocitoza, cu neutrofilie aneosinofilie si anemia sunt constante.

probe de laborator pozitive, specifice diferitelor organe afectate (rinichi, ficat).

colectii aeriene pe radiografia regiunii afectate.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul gangrenei gazoase trebuie sa fie foarte rapid si precoce („la prima vedere”) orice intarziere reduce sansele de supravietuire a bolnavului. Se bazeaza pe:

anamneza,

semnele de debut si evolutia clinica a bolnavului,

examenul bacteriologic, care confirma un diagnostic stabilit preponderent clinic.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL trebuie facut cu:

flegmonul gazos superficial, neclostridian,

abcesul gazos, la care lipseste tabloul general foarte grav.

EVOLUTIA: gangrenei gazoase este grava. Leziunile locale cu evolutie rapida, cu extensie spre trunchi si afectare organica generala. Decesul este frecvent inevitabil.

COMPLICATIILE fac parte  din evoutia obisnuita a gangrenei gazoase. Ele sunt dominate de afectarea diferitelor organe sau sisteme, determinand:

insuficienta renala acuta,

insuficienta hepatica,

bronhopneumonii si insuficienta pulmonara,

insuficienta cardiaca,

tulburari neuropshihice si culminand cu insuficienta multipla de organ (MSOF) care constituie finalul evolutiv al bolnavului.

PROGNOSTICUL gangrenei gazoase este de 100%, cele corect tratate au sansa de supravietuire de 60%.

TRATAMENT

Gangrena gazoasa a fost considerata mult timp ca o afectiune fatala. Progresele facute in profilaxia bolii si in terapia complexa au ameliorat semnificativ prognosticul.

PROFILAXIA bolii, ramane „cel mai eficace tratament” si angajeaza responsabilitatea interala a medicului care trateaza primar o plaga. La nivel de ASISTENTA PRIMARA plagile cu potential evolutiv spre gangrena gazoasa necesita:

o      toaleta prin spalare abundenta cu apa oxigenata sau alte substante degajatoare de oxigen (Rivanol, Cloramina 2 ⁰/₀₀,

o      inceperea antibioterapiei cu doze mari de Penicilina,

o      inceperea reechilibrarii hidro-electrolitice,

o      profilaxia tetanica,

o      eventual ser antigangrenos administrat la radacina membrului (60.000 u.i.)

o      evacuare rapida spre unitati de specialitate.

In unitatile chirurgicale profilaxia gangrenei gazoase vizeaza:

recoltare bacteriologica,

debridare larga a plagii, cu excizii „nemiloase”,

toaleta minutioasa (apa oxigenata),

nesuturarea plagii,

drenaj larg (eventual irigatie)

antibioterapie masiva (Penicilina 10-20 mil.u/zi)

seroterapie,

urmarire atenta.

TRATAMENTUL CURATIV este exclusiv de competenta chirurgicala si de terapie intensiva avand ca obiective:

izolarea bolnavului,

ACTUL CHIRURGICAL

o      revizia plagii cu debridare larga si excizii pana in zona sangeranda, fara pretentii estetice, „chiar amputatii de necesitate” („life before limb”)

o      spalare abundenta cu apa oxigenata

antibioterapie masiva

Metronidazol in doza maxima

seroterapie antigangrenoasa (30.000 u.i./zi), abandonata de unii autori, datorita complicatiilor anafilactice.

TERAPIA INTENSIVA, vizand:

o      reechilibrare hidroelectrolitica,

o      reechilibrare acidobazica,

o      reechilibrare calorica, raman esentiale.

o      oxigenoterapia hiperbara (BOEREMA) poate fi benefica.

Prognosticul gangrenei gazoase ramane rezervat, in pofida tuturor masurilor terapeutice.