In cazul STEMI avem de-a face cu o ulcerare profunda a placii cu aparitia unui tromb voluminos si fix ce determina oprirea brusca a fluxului sanguin.Uneori poate persista un flux rezidual anterograd pentru scurt timp , iar in cazul pacientilor cu boala coronara cronica , un flux retrograd semnificativ datorat circulatiei colaterale. Infarctul miocardic cu supradenivelare de ST se asociaza cu necroza transmurala de coagulare , specifica infarctului , care implica elongarea miofibrilelor , pinocitoza nucleului , congestie vasculara , fagocitoza si depozite amorfe , proeminente fara calciu in mitocondrii . Necroza cu benzi de contractie datorata unui influx intracelular de calciu (leziune de reperfuzie) si miocitoliza (datorata ischemiei prelungite) reprezinta alte aspecte morfopatologice prezente in infarct. Modificarile urmeaza o dinamica bine definita , dar destul de greu de evidentiat in primele 6-12 ore .Evolutia se indreapta pe parcursul catorva saptamani spre formarea unei cicatrici fibroase ce inlocuieste structurile miocardice normale.(vezi tabelul. 2 .)

Fiziopatologia infarctului este expresia alterarii functiei sistolice a miocardului deservit de cornara ocluzionata.In consecinta vor aparea diverse forme de anomalii de contractie :desincronizare , hipokinezie , akinezie , diskinezie ; in acelas timp miocardul viabil devenind hiperkinetic.Uneori miocardul presupus viabil isi pierde functia contractila ca urmare a unui fenomen numit ischemie la distanta (pierderea aportului sanguin datorat unor colaterale provenite din artera infarctizata).Comnsecutiv afectarii functiei sistolice poate apare disfunctia ventriculului stang (severitate direct proportionala cu cantitatea de miocard afectat) care duce la modificari ale volumului telediastolic al ventriculului stang , ale fractiei de ejectie a ventriculului stang (indici de prognostic foarte imporatnti in STEMI) etc.Si proprietatile diastolice ale ventriculului stang sunt alterate , ele asociindu-se cu diminuari ale ratei de scadere maximala a presiunii ventriculului stang , timpului acordat umplerii ventriculului stang si cresteri ale presiunii telediastolice a ventriculului stang .Aparitia scaderii compliantei diastolice este cea mai precoce modificare si se observa la o afectare a minim 8% din miocard.

Urmare a acestor fenomene se initiaza un proces de remodelare cu modificarea formei , dimensiunilor si grosimii. Dilatarea si alungirea zonei de infarct (apexul este cel mai sensibil) determina o crestere a tensiunii parietale a ventriculului stang (legea lui Laplace) si se genereaza un cerc vicios ce agraveaza dilatarea.Apar si zone de hipertrofie in moiocardul viabil.In timp edemul si infiltratul inflamator se retrag , iar cicatricea fibroasa aparuta creste rigiditatea zonei prevenind miscarea sistolica paradoxala a peretelui.

Uneori zona de infarct se poate expansiona ,determinand o dilatare si subtiere acuta a regiunii , neexplicate de necroza miocardica.Posibilele cauze sunt : distrugerea si dezorganizarea miocitelor normale cu pierdere tisulara mare in zona necrotica , alunecarea bandeletelor contractile intre ele .

Tabel Secventa temporala a determinarilor morfopatologice dupa instalarea STEMI.Adaptat dupa EM Antman, E Braunwald - Myocardial Infarction, in 'Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine', 7^th edition, WB Saunders, 2005

La nivel celular aceste fenomene sunt rezultatul afectarii metabolismului fosfatilor macroergici , fosforilarii oxidative , homeostaziei calciului cu acumulare excesiva intramiocitara si a electrofiziologiei miocitare cu scaderea potentialului de repaus , amplitudinii si duratei potentialului de actiune. Diversele forme de manifestere ale acestor modficari variaza de la miocard ischemic , necrozat , siderat , hibernant.

4.Diagnostic clinic si paraclinic

Clinicinfarctul miocardic cu supradenivelare de ST are un debut brusc, in cele mai multe cazuri, fara o cauza aparenta.Poate apare in repaus fara factori precipitanti , in timpul unui efort fizic , stres emotional sau orice conditie de suprasolicitare.Simptomul dominant in acest caz este discomfortul ischemic sever , cu o durata > 30 minute ce nu cedeaza la nitroglicerina ; descris ca o senzatie de presiune , constrictie , zdrobire in regiunea precordiala si cu iradiere spre gat , regiune cervicala , brate in special in regiunea cubitala , mandibula , omoplat , epigastru ; insotit de anxietate , greata , varsaturi , diaforeza . In anumite situatii debutul este gradat cu prodroame.In aproximativ 50 % din cazuri debutul este atipic fara discomfort ischemic ci cu dispnee , oboseala , sincopa , confuzie , AVC , mai ales in cazul varstnicilor , femeilor , diabeticilor , celor cu IC prexistenta.Daca infarctul miocardic cu supradenivelare de ST este insotit de complicatii majore , acestea pot domina tabloul.

Examenul fizic este de obicei nespecific si fara multe elemente sugestive.Se pot observa semne ale activarii simpatice : diaforeza , paloare , tahicardie , hipertnsiune.In cazul rectivitatii parasimpatice crescute se remarca bradicardia , tegumentele reci si uscate , hipotensiunea , fenomenele digestive.Poate apare atat hipertensiune cat si hipotensiune, care reprezinta un semn al posibilei evolutii spre soc cardiogen.Majoritatea pacientilor sunt febrili dupa 4-6 ore de la debut , temperatura normalizandu-se la 5-6 zile.Pulsul arterial periferic este fie normal fie diminuat , permitand excluderea unei suspiciuni de disectie de aorta.Presiunea venoasa jugulara poate fi crescuta in infarctul de ventricul stang sau de ventricul stang si drept. Auscultatia poate evidentia zgomote asurzite , zgomote de galop urmare fie a compliantei scazute , fie a insuficientei de pompa , sufluri sistolice datorate regurgitarii mitrale , tricuspidiene sau rupturii de sept interventricular.Frecatura pericardica apare destul de frecvent , de obicei dupa a doua zi .Uneori pot fi auscultate raluri de staza in bazele pulmonare.Este recomandata realizarea unei examinari abdominale si a unei evaluari neurologice , datorita riscului de embolie cerebrala asociata infarctului

Tabel.3.Modalitati atipice de debut (dupa Bean)Adaptare dupa "Braunwald's Heart Disease"   Insuficienta cardiaca congestiva(de novo / agravarea uneia prexistente)

Angina pectorala stabila,clasica

Durere cu localizare atipica

Manifestari ale SNC asemanatoare cu AVC

Teama si nervozitate

Manie sau psihoza subita

Sincopa

Slabiciune intensa

Indigestie acuta

Embolizare periferica

Aceasta etapa a diagnosticului trabuie realizata cat mai rapid cu putinta , dar in acelas timp cat mai riguros , putand oferii indicii importante in ceea ce priveste strategia terapeutica optima si prognosticul pacientului.Nu trebuie omisa nici evaluarea existentei unor factori de risc asociati , comorbiditati , tratamente in desfasurare.

Modificarile biologice utile pentru diagnostic se refera la enzime de citoliza (CK,CK-MB si izoformele sale , LDH) si la markerii neenzimatici (mioglobina , dar mai ales troponinele). Dinamica eliberarii lor are anumite caracteristici utile in diagnostic si urmarire .CK apar in plasma la 6 ore , valori diagnostice reprezentand dublul valoarii maxime normale.Ating maximul in 18-48 ore si dispar in 1-4 zile.Din pacate sunt nespecifice pentru miocard(CK-MB este mai specifica).Uneori pentru diagnostic se mai foloseste si raportul izoformelor CK-MB(>1,5).De asemenea un nivel absolut de CK-MB2>1U/l sau o fractie CK-MB2 sau 3 >2,5 au o sensibilitate de 90,5% la 6 ore.Mioglobina desi atinge varful mai precoce decat CK , este mai putin specifica , dar are valoare prognostica , un nivel crescut asociindu-se cu un risc de mortalitate mai mare.Troponinele reprezinta markeri serici cardiaci mult mai sensibili si specifici. Exista doua tipuri utile in diagnostic: T si I , ultima avand specificitate mai mare.Ambele sunt eliberate precoce si comparativ cu CK persista mai mult in sange (10-14 zile).Alti markeri ce pot fi determinati au specificitate redusa (LDH,AST)

Marker		Aparitie	Nivel maxim		Tabel.4 .Evolutia temporala a principalilor markeri de necroza   Revenire la valoare bazala
Mioglobi na	1-4h		6-7h	24h
cTnI		3-12h	24h		5-10zile
cTnT		3-12h	12h-2zile		5-14zile
CK_MB		3-12h	24h		48-72h
LDH		10h	24-48h		10-14zile

Din punct de vedere paraclinic cel mai abordabil mijloc este ECG (Se=60%,Sp=90%).Se urmaresc cele 12 derivatii clasice sau 18 derivatii Aspectul de infarct transmural se caracterizeaza prin evolutivitate :o etapa acuta initiala , in primele 4 ore cu supradenivelare ST maxima si convexa in sus, ce include unda T, dar fara aparitia Q.In etapa de infarct constituit (pana la 3 saptamani post infarct miocardic cu supradenivelare de ST) se observa toate cele 3 tipuri de leziuni ischemice , reducerea progresiva a supradenivelarii de ST , aparitia si accentuarea undei Q.Tot acum se dezvolta si unda T negativa , simetrica .Aceste modificari pot produce si o imagine in oglinda in derivatiile opuse sediului infarctului.Stadiul subacut (pana la 2-3 luni) prezinta aspect de necroza-ischemie , Q persistenta si T negativa cu regresie.In faza cronica (infarctul schelar) ,caracteristica este prezenta Q.Uneori poate apare aspectul de ST inghetat, in special la infarcte anterolaterale cu anevrism sau cicatrici intinse.Persistenta undei T poate sugera o ischemie reziduala sau o zona de miocard hibernant.

Tabel.5 .Aspecte ECG in functie de localizarea anatomica a ocluziei si prognosticul la 30 de zile si la 1 an ,utilizand rezultatele studiului GUSTO-1.Adaptat dupa Topol,Textbook of Cardio-vascular Medicine,editia a doua,Lippincot,2002

Exceptii de la aspectul clasic implica prezenta unui BRS nou instalat , concomitent cu manifestarile clinice.In mai mult de 10% din cazuri ECG nu prezinta nici o modificare, in acest caz recomandadu-se efectuarea de trasee seriate.

Mijloace imagistice neinvazive pentru diagnostic sunt ecocardiografia , recomandata cand ECG nu este diagnostic sau cand se suspicioneaza complicatii. Indica tulburarile de cinetica ,disfunctia ventricoluluii stang ,etc.Cu ajutorul ECO Doppler se poate estima severitatea regurgitarii mitrale sau tricuspidiene , localiza o ruptura ventriculara sau identifica prezenta tamponadei cardiace.Alte tehnici , neutilizate insa in mod curent in Roamnia sunt:CT , RMN , imagistica nucleara.

5.Complicatiile infarctului miocardic cu supradenivelare de ST

Evolutia STEMI poate fi influentata de numeroasele complicatii acute sau tardive ce se pot produce.Acestea sunt reprezentate de:

Tulburari hemodinamice ( hipotensiune , insuficienta de pompa , congestie pulmonara , soc cardiogen )

Tulburari de ritm si de conducere

Complicatii mecanice (ruptura de perete liber , ruptura de sept , regurgitare mitrala , anevrism ventricular , pseudoanevrism)

Durere toracica recurenta (reinfarctizare,ischemie recurenta sau pericardita)

Tromboembolism ( AVC ischemic , trombembolism pulmonar sau tromboza venoasa profunda)

Altele (febra prelungita , retentie de urina , sindrom mana-umar, depresie , psihoza)

Tulburarile hemodinamice se datoreaza: intinderii necrozei , zonelor de miocard siderat sau hibernant ,tulburarilor de ritm si conducere , hipovolemiei relative sau absolute , complicatiilor mecanice , trombembolice , suprainfectiilor sau prezentei unei patologii cardiace asociate.

CLASELE FUNCTIONALE KILLIP (se bazeaza exclusiv pe criterii clinice) I. -fara disfunctie de pompa II. -IVS usoara sau moderata III. -edem pulmonar acut IV. -soc cardiogen

Fig.5 .Criterii de evaluare a severitatii tulburarilor hemodinamice

Tulburarile de ritm se impart in supraventriculare (fibrilatie , flutter ,TPSV , tahicardie sinusala , ESA ) si ventriculare ( fibrilatie , flutter , tahicardie , ritm idioventricular , ESV). Mecanismele incriminate sunt : pierdere de potential membranar de repaus , mecanisme de reintrare , fenomenul de wash-out post reperfuzie. In cazul celor atriale se mai adauga suparastimularea simpatica , dilatatia atriala , efectele proaritmice ale pericarditei sau ale infarctului atrial . Hipopotasemia , hipomagneziemia , hipercalcemia intracelulara , acidoza , productia crescuta de radicali liberi si acizi grasi liber sunt substratele acestor aritmii.

Bradiaritmiile si tulburarile de conducere ( blocurilede ramura sau atrio-ventriculare) se datoreaza stimularii vagale exagerate si lezarii directe prin ischemie a tesutului de conducere.Asistolia ventriculara se datoreaza incapacitatii nodului sino-atrial de a genera impulsuri sau unui bloc complet atrio-ventricular.

Ruptura de sept interventricular sau de perete liber ventricular se datoreaza unui infarct intins produs pe un miocard dilatat si se produce la zona de jonctiune cu tesutul normal.Regurgitarea mitrala este datorata necrozei de muschi papilar posterior sau tardiv prin dilatarea inelului mitral post disfunctie severa de ventricul stang.

Durerea ischemica recurenta precoce (<14 zile) se datoreaza instabilitatii patului coronarian.Se poate produce si extensia infarctului , recidiva postinfarct sau reinfarctizarea , ischemia silentioasa.

Pericardita se datoreaza unei necroze excesive pana la nivelul epicardului si se produce mai frecvent in prima saptamana.Incidenta sindromului Dressler a scazut aproape de zero la ora actuala (pericardita tardiva cu mecanism imun).

Trombembolismul se produce prin mobilizarea unor trombi localizati la nivelul anevrismului , cicatricii ventriculare sau atriului in caz de fibrilatie.In cazul emboliei pulmonare, cauza o reprezinta trombi formati exclusiv in teritoriul venos.

CAPITOLUL II

1.Obiectivele tratamentului

Obiectivul principal al tratamentului este prevenirea mortalitatii si morbiditaii post infarct, deci imbunatatirea prognosticului individual pe termen scurt , mediu si lung.Analizand defalcat pe etape , mijloacele pentru realizarea acestui obiectiv sunt:

Preventie primara

Restabilirea fluxului coronarian cat mai precoce posibil , dar chiar si revascularizarea tardiva se pare ca aduce beneficii pe termen lung in ceea ce priveste remodelarea miocardica.

Limitarea intinderii necrozei tocmai prin restabilire flux , prin scaderea nevoilor energetice ale miocardului , manipularea surselor de energie din miocard , limitarea leziunilor microvasculare,etc

Terapia si preventia complicatiilor (moarte subita coronaiana, aritmii ,insuficienta cardiaca,etc)

Preventie secundara

Fig. 6.Schema obiectivelor terapeutice raportate la timp :practica actuala si posibilele imbunatatiri aduse pentru cresterea beneficiilor .Adaptat dupa Antman et al.,2004 ACC/AHA Practice Guidelines For Management of Patient with ST-elevation Myocardial Infarction

2.Preventie primara

In populatia generala se intalnesc doua categorii de persoane expuse in mod special riscului de dezvoltare a unui infarct.Pe de-o parte sunt persoanele aparent sanatoase , dar cu multiplii factori de risc cardiovasculari , iar pe de alta parte sunt persoanele cu boli cardio-vasculare.In ambele situati se impune un program de preventie primara , deoarece un infarct implica un impact negativ asupra individului si eforturi financiare mult mai mari.Este mult mai putin costisitor si solicitant pentru individ si societate sa previna ,decat sa trateze.

Un prim aspect al preventiei primare este legat de educatia sanitara a fiecarei persoane , cu constientizarea importantei evaluarilor periodice , capabile sa identifice factori de risc si impactul lor.Evident aceasta etapa este urmata de un program sustinut de control al acestora, mai ales la persoanele cu mai mult de doi (beneficiul maxim apare la cei cu minim doi factori de risc).Intre aceste mijloace de preventie se numara diagnosticarea diabetului zaharat si compensarea lui , identifiacarea dislipidemiilor si recomandarea scaderii colesterolului , lipidelor plasmatice , opirea fumatului , administrare profilactica de acid acetil salicilic (75-162 mg/zi) , controlul tensiunii arteriale.In cazul prezentei unei boli cardiace sau a uneia renale echivalente ca risc se impune tratament adecvat , cu monitorizare si evaluare periodica a pacientului si ajustare a interventiilor terapeutice in functie de evolutie.

Studiile indica rezultate extrem de favorabile urmare a depistarii si tratamentului dislipidemiei la pacientii cu boala cardiaca diagnosticata.In acest caz pe langa masurile nonfarmacologice se utilizeaza medicatie hipolipemianta, in special statine.Totusi un tratament agresiv hipocolesterolemiant are un raport cost-eficienta relativ nefavorabil la cei fara boala coronariana .In acest caz se impun interventiile populationale legate de dieta , exercitiu fizic si modificarea stilului de viata.

Oprirea fumatului , masura necostisitoare si cu efecte adverse minime , trebuie incurajata la toti pacientii.Acestia ar trebui sa primeasca consultanta si sa fie monitorizati in efortul lor.

Controlul judicios al nivelului glicemic se dovedeste eficient , mai ales daca se asociaza cu controlul dislipidemiei.Hipertensiunea arteriala necesita corectare imediata , controlul ei putand scade riscul de evenimente coronariene cu pana la 14%.Alegerea schemei terapeutice optime reprezinta cheia rezultatului.Combaterea sedentarismului , obezitatii , unor factori psihologici cu potential declansator al unui infarct se impun.

Un impact pozitiv in alte tari l-au avut campaniile de sanatate publica , menite sa informeze si sa educe individul cu privire la atitudinile corespunzatoare fata de boala , factorii de risc si relatia sa cu medicul.

3.Faza prespital

Acesta etapa joaca un rol esential in ceea ce priveste evolutia pacientului in primul rand prin implicatiile elementului timp.Se stie ca procentul cel mai mare de decese se produce in aceasta etapa.Ea trebuie analizata din doua perspective: pacient si serviciu de ambulanta.

De pacient depinde intervalul de timp scurs pana la interventia terapeutica.Minimalizarea acestuia implica:

Recunoasterea simptomatologiei caracteristice infarctului miocardic cu supradenivelare de ST

Adresabilitatea la serviciile de specialitate (ambulanta, medic)

Recunoasterea precoce reprezinta cheia unei atitudini eficiente.Desi exista de obicei,manifestari tipice pentru un infarct ,nu de putine ori pacientul nu le identifica corect si nu ceare ajutor.Iata cateva din motive:

-simptomatologie minima ,lipsita de dramatism

-pacientul ignora simptomatologia sau asteapta sa vada cum evolueaza aceasta

-atribuirea simptomatologiei unor comorbiditati prezente

-teama ca a supraevaluat severitatea situatiei , anuntand inutil ambulanta

-decizia de a se autotrata

-absenta cunostintelor legate de infarctul miocardic cu supradenivelare de ST

-existenta unor stereotipuri legate de cei susceptibili (tinerii, femeile, cei care consulta regulat un medic sau au un stil de viata sanatos ar fi mai putin predispusi)

-prezenta unui infarct miocardic cu supradenivelare de ST paucisimptomatic, fara durere toracica sau mut clinic

Au fost identificate si cateva categorii populationale cu risc crescut sa se prezinte la medic la un interval mare de timp:varstnicii, femeile , persoane cu status socio-economic scazut, istoric de angina , diabet zaharat, nivel scazut de autocunoastere somatico-emotionala , cei cu tendinata de a consulta alte persoane sau de a urma sfaturile unor nonprofesionisti.

Serviciul de ambulanta sau medicul care acorda primul ajutor pot influenta prognosticul pacientului.Elementele luate in discutie in acest caz sunt:

timpul pana la sosirea ambulantei

dotarile ambulantei (prezenta obligatorie a unui defibrilator si a unui electrocardiograf)

personal ce a dobandit cunostinte suficiente si adecvate despre infarctul miocardic cu supradenivelare de ST si care respecta protocoalele

evaluarea corecta a pacientului si directionarea corespunzatoare spre unitatea sanitara adecvata

Echipa de cadre sanitare ar trebui sa efectueze 3 pasi importanti in ceea ce priveste pacientul :sa efectueze o ECG de urgenta , sa asigure un abord venos pentru administrare medicamente si fluide si sa il transporte cat mai rapid catre o unitate coronariana de urgenta. De asemenea personalul trebuie sa detina un defibrilator , riscul producerii fibrilatiei ventriculare precoce fiind foarte mare .Nu de putine ori este necesara efectuare resuscitarii cardio-respiratorii .Din acest punct de vedere este ideal ca inclusiv membrii familiei pacientului coronarian sa aiba notiuni despre resuscitare cardio-respiratorie.Studiul OPALS e evidentiat beneficiile unei defibrilari si unei resuscitrari prompte asupra mortalitatii

In etapa prespital este necesara administrarea a 162-325 mg acid acetil salicilic cu absorbtie bucala, care se absoarbe mai rapid.Exista opinii care sustin ca pacientului sa i se recomande sa isi administreze aspirina inainte de sosirea ambulantei.

Este utila completarea unui "check-list"in vederea selectarii miljocului adecvat de reperfuzie.

4.Terapia de reperfuzie

Restabilirea fluxului coronarian reprezinta elementul cheie al prognosticului pacientului , indiferent de tehnica abordata.Scopul acestei proceduri este optimizarea perfuziei miocardice si deci restabilirea balantei intre necesarul si aportul de oxigen.Trebuie tinut cont de faptul ca reperfuzia spontana are loc foarte rar.

Nu intotdeauna se poate obtine un efect complet datorita deficientelor microvascularizatiei (embolizarea de microtrombi) si leziunilor de reperfuzie (edem celular, radicali liberi , citochine activate , acumulare polimorfonucleate si mediatori ai inflamatiei si chiar apoptoza) si de aceea un alt aspect este utilizarea terapiei adjuvante (antitrombinice , antiplachetare, blocanti receptori IIb/IIIa).

Principalele mijloace de reperfuzie sunt:

-farmacologic: fibrinolitice

-interventional:angioplastie cu balon cu implantare de sent

-chirurgical:CABG , dar acesta nu este eficient in acut datorita intervalului prea mare de timp necesar si riscurilor intraoperatorii asociate

Unul dintre obiectivele managementului pacientului este stabilirea eligibilitatii acestuia pentru reperfuzie si alegerea metodei adecvate de reperfuzie.Se va tine cont de cateva aspecte :

      Timpul scurs de la debutul simptomelor-eficienta maxima apare in primele 2 ore , dar fibrinoliza este mai timp dependenta decat PCI.Cu toate acestea, studii precum CAPTIM susutin ca este de preferat fibrinoliza prespital in mai putin de 3 ore decat transferul spre PCI

      Riscul asociat cu infarctul (criterii de estimare risc)-mortalitatea la 30 de zile este mai scazuta pentru PCI fata de fibrinoliza cu cat infarctul are un prognostic mai sever

      Riscul producerii de sangerari (scoruri de calculare a riscului de sangerari)-in cazul unui risc mare se recomanda PCI , iar daca nu este posibil sa se efectueze , trebuie cantarite cu atentie riscurile si beneficiile fibrinoliticelor

      Timpul necesar pentru transport catre un laborator de hemodinamica-in general daca se estimeaza o intarziere mai mare de 60 de minute , PCI are eficienta inferioara administrarii imediate de fibrinolitic.Totusi studiul DANAMI-2 a observat efecte mai bune in cazul transferului in mai putin de 2 ore de la debut catre PCI fata de fibrinoliza imediata.

In conformitate cu aceste date ,PCI reprezinta metoda de electie la ora actuala , dar aplicabilitatea ei poate fi limitata de aspecte ce tin de pacient (anatomia coronarelor nefavorbila) sau de spital (lipsa dotarilor corespunzatoare, a unei echipe experimentate sau pur si simplu lipsa uniu laborator de hemodinamica). Cum in Romania astfel de laboratoare exista doar in centrele universitare mari, reperfuzia prin PCI ocupa inca un loc secundar,fibrinoliza ramand singura optiune la pacientii eligibili ,cu eventual transfer spre un centru capabil de efectuare PCI in caz de esec.O alta problema este legat de selectia celei mai adecvate metode in cadrul unei interventii, adica selectarea fibrinoliticului sau a stentului celui mai potrivit.In acest caz cele mai mari limitari sunt de ordin financiar, deoarece "drug elluting stents" sau fibrinoliticele de noua generatie sunt mai greu accesbile

Se poate concluziona ca se prefera fibrinoliza cand pacientul se prezinta in primele 3 ore si are risc crescut asociat cu terapia invaziva , cand laboratorul de hemodinamica este indisponibil sau spitalul nu are un astfel de laborator, cand accesul vascular este dificil , cand "door to baloon">90 minute sau "door to baloon-door to needle" >o ora.In majoritatea restului situatiilor PCI este optiunea de electie.

5.Fibrinoliza

Mod de actiune: activeaza prin diferite mecanisme plasminogenul (direct sau indirect) cu formare de plasmina, proteaza nespecifica ce determina tromboliza prin degradarea cheagului de fibrina.

Clasificare:exista patru generatii de fibrinolitice, insa sunt curent utilizate doar medicamente din primele trei.In Romania utilizarea lor este cu atat mai limitata cu cat noile generatii implica un efort financiar consderabil.

	Tabel. 6.Generatiile de fibrinolitice (medic. utilizate,medic. in cercetare) Adaptat dupa Frans Van De Werf, Fibrinolytic Agents, Mallorca2004

Abordari terapeutice: Se poate initia terapia fibrinolitica in etapa prespital,aceasta necesitind prezenta unui medic cardiolog in ambulanta si a personalului auxiliar instruit.Problema implementarii cat mai precoce a fibrinolizei s-a pus deoarece studii precum ASSENT-3 au evidentiat ca beneficiile fibrinolizei in primele 2 ore dupa STEMI sunt mult mai mari decat dupa 2 ore.Problema majora este necesitatea unei selectii extrem de riguroase a pacientilor eligibili , destul de dificil de realizat prespital. In departamentul de urgenta timpul "door to needle"trebuie minimalizat sub 30 de minute,acesta fiind obtinut printr-o coordonare foarte buna intre stabilirea diagnosticului si a eligibilitatii pentru fibrinoliza .

Comparatie agenti fibrinolitici:

	SK	rtPA	rPA	TNK
Doza	1.5 MU in 30-60 min	Pana la 100 mg in 90 min	10 U × 2 fiecare in 2 min	Tabel.7.Comparatie intre agentii fibrinolitici aprobati. Adaptat dupa ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction"2004 si Frans Van De Werf, Fibrinolytic Agents", Mallorca2004   30-50 mg
Bolus	Nu	Nu	Da	Da
Adm pe kgcorp	Nu	Da	Nu	Da
T1/2
Antigenicitate	Da	Nu	Nu	Nu
Reactii alergice	Da	Nu	Nu	Nu
Depletie fibrinogen plasmatic	Crescuta	Usoara	Moderata	Minima
Activare plasminogen	Indirecta	Directa	Directa	Directa
Specificitate pt fibrina
Patenta la 90 min
TIMI 3(%)
HIC
Cost($)				2833 pt 50mg

Efecte clinice : prin liza cheagului se realizeaza o reducere a dimensiunii infarctului (intrerupe unda de necroza) cu salvarea de miocard , cu efect pozitiv asupra functiei regionale si globale a ventricolului stang.Se realizeaza limitarea a heterogenitatii electrice si a riscului de aritmii. Terapia fibrinolitica scade incidenta complicatiilor timpurii si tardive si a reocluziei timpurii sau tardive.Influenteaza si procesul de remodelare si vindecare a miocardului.Eficienta acestei metode este de aproximativ 50-85%.

Recomandari utilizare:conform recomandarilor ACC/AHA se administreaza fibrinolitice pacientilor cu debutul simptomelor mai devreme de 12 ore si criterii ECG pentru STEMI sau cu BRS nou instalat in absenta contraindicatiilor.Este de asemenea recomandata administrarea lor la pacienti cu criterii ECG infarct posterior aparut de maxim 12 ore sau a celor cu criterii ECG , simptome ischemice continue de mai putin de 24 ore.Nu se administreaza la pacienti ce se prezinta mai tarziu de 24 de ore sau cu subdenivelare ST (daca nu se suspecteaza IMA posterior)

Contraindicatii absolute

-sangerare intracraniana in antecedente

-leziuni vasculare intracerebrale cunoscute (ex. malformatie arterio-venoasa)

-tumora maligna cerebrala (primara sau metastaza)

-AVC ischemic cu mai putin de 3 luni in urma (exceptie accident vascular cerebral ischemic acut la mai putin de 3 ore)

-suspiciune deisectie aorta

-sangerare acuta sau diateza hemoragica

-traumatism cranio-facial cu mai putin de 3 luni in urma

Contraindicatii relative:

-istoric de HTA severa , cronica , necontrolata terapeutic

-HTA severa , necontrolata la prezentare (tensiune arteriala sistolica>180mmHg sau tensiune arteriala dastolica>110mmg)

-accident vascular cerebral ischemic mai vechi de 3 luni ,dementa sau alta patologie cerebrala care nu a fost mentionata la contraindicatiile absolute

-resuscitare cardio-respiratorie prelungita (>10 min) sau traumatizanta

-interventie chirurgicala majora mai recenta de 3 luni

-sangerare interna mai recenta de 2-4 saptamani

-punctii venoase necompresibile

-administrare cu mai mult de 5 zile in urma a agentului fibrinolitic (streptokinaza/anistreplaza) sau reactie alergica la acest compus

-sarcina

-ulcer peptic activ -tratament cu anticoagulante in momentul prezentarii (cu cat INR mai mare , cu atat riscul este mai mare)

Factori ce influenteaza eficienta terapiei:principalii factori sunt precocitatea administrarii, structura si farmacologia compusilor (specificitatea, t1/2 , rapiditatea instalarii efectului , reactiile adverse) dar eficienta mai poate depinde de :varsta trombului ,structura acestuia (cantitate diferita a fibrinei sau a trombocitelor) , rezistenta la actiunea fibrinoliticului , precum si de caracteristicile individului , adica varsta , sex , antecedente patologice cardiovasculare .Efectele maxime se obtin daca terapia este aplicata in primele 12 ore si apar la pacienti cu STEMI in antecedente , diabet zaharat , tennsiune arteriala scazuta , alura ventriculara crescuta .Cel mai putin beneficiaza pacienti cu STEMI inferior . Un alt element ce conditioneaza eficienta il reprezinta starea microcirculatiei.

Reactii adverse:cele mai de temut complicatii sunt cele hemoragice (hemoragii intracraniene maligne).Au mai fost mentionate:rectii alergice ( doar in cazul SK) , hipotensiune , reperfuzie inadecvata cu precipitarea unei insuficiente de pompa , chiar a socului cardiogenic , leziuni de reperfuzie si foarte rar , ruptura splenica , disectie de aorta , embolizare cu fragmente de colesterol)

Managementul hemoragiilor intracraniene:Acestea pot fi hemoragii intraparenhimatoase , intraventriculare , subarahnoidiene , hematoame subdurale sau epidurale si se pot manifesta prin alterarea starii de constienta , cefalee , greata ,varsaturi , semne neurologice , convulsii , chiar coma si ascensiuni foarte mari ale valorilor tensiunii arteriale.Se produc mai frecvent in primele 24 de ore de la administrare.In momentul suspiciunii de hemoragie intracraniana trebuie actionat prompt astfel:

intreruperea administrarii fibrinolitice , antiplachetare , anticoagulante.

masurare PT , APTT , trombocite , fibrinogen.

diagnostic imagistic al hemoragiei

pregatire pentru eventualitatea administrarii de protamina , crioprecipitat (2U) , plasma proaspata congelata (10U) sau trombocite (6-8U) i.v.

controlul HTA , hiperglicemiei , febrei

consult neurologic

pot fi benefice si manitol (0,5-1 mg bolus , 0,25mg la 6h) , hiperventilatie , evacuare chirurgicala

Principalele fibrinolitice:Streptokinaza este sintetizata din streptococi β hemolitici grup Lancefield C , formeaza cu plasminogenul un complex 1:1 , convertit spontan la streptokinaza-plasmina.Ea actioneaza asupra plasminogenului circulant cat si al celui fixat de fibrina la nivelul trombului.Secundar creste si nivelul proteinelor C circulante.

Alteplaza , izolata prima oara din celule de melanom uman se produce prin tehnica ADN recombinat . Este o glicoproteina purificata obtinuta din ADNc al tPA uman obtinut dintr-o anumita linie celulara .

Retaplaza este o molecula mutanata obtinuta prin modificari aduse alteplazei , cu scopul de a creste t1/2.Este o proteina nonglicozilata recombinata si contine 357 din cei 527 aminoacizi ai enzimei originale.Studii precum GUSTO III au evidentiat scaderea mortalitatii la 30 de zile dupa utilizarea lui comparativ cu t-PA , dar fara alte diferente semnificative.Un alt studiu COBALT menit sa evidentieze administrarea optima pentru r-PA a fost intrerupt precoe datorita mortalitatii crescute a celor tratati cu bolus dublu.

Tenecteplaza se obtine tot prin tehnici de recombinare ADN prin substitutia Tre 103 cu Asp si a Asp 117 cu Gla cu scopul imbunatatirii farmacocineticii si farmacodinamicii medicamentului.Eficienta ei a fost evaluata in studii precum TIMI 10A , TIMI 10B , ASSENT 1 , ASSENT 2 , ASSENT 3.

Lanoteplase este un alt produs obtinut prin deletia unei regiuni din t-PA uman si printr-o singura mutatie punctiforma in pozitia 117.Din pacate in urma studiului InTIME1 eficacitatea acestui compus a fost pusa la indoiala.

6.PCI

Definitie:tehnica interventionala endocoronariana ce utilizeaza balonasul si stentul (proteza metalica cilindrica permanenta)

Clasificare:din punct de vedere al metodei se diferentiaza angioplastia cu balon si stentarea.La ora actuala angioplastia cu balon ocupa un loc mai putin important in terapia infarctului miocardic cu supradenivelare de ST deoarece au fost evidentiate numeroase dezavantaje in ceea ce priveste prognosticul pe termen mediu si lung.Stentarea reprezinta metoda de electie in acest moment

Din punct de vedere al momentului aplicarii terapiei se poate vorbi despre:

PCI primar

PCI facilitat:reprezinta tratamentul in doua etape incepand de la administrarea imediata a unui agent farmacologic menit sa faciliteze reperfuzia (fibrinolitic , cel mai frecvent utilizat in studii este tPA asociat sau nu cu abciximab) si urmat de PCI cat mai rapid posibil.Se folosesc fibrinolitice in doza completa sau in doza redusa la jumatate asociate cu inhibitori IIb/IIIa.Posibilele avantaje ar fi reperfuzie precoce , stabilizare mai buna a pacientului , TIMI mai mare si o eventuala supravietuire mai buna.Insa in 2005 studiul ASSENT-4 contrazice aceste posibile avantaje , nedemonstrand o eficienta mai mare a acestei tehnici , cu atat mai mult cu cat implica si niste costuri mai ridicate.

PCI de salvare dupa insuccesul fibrinolizei :reprezinta tratamentul in mai putin de 12 ore de la esecul fibrinolizei prin PCI.Tinand cont de faptul ca absenta patentei coronarei poate creste frecventa disritmiilor , dilatarea ventriculului stang si poate altera prognosticul , restabilirea ei prin PCI chiar si mai tarziu poate influenta pozitiv evolutia (RESCUE). Studiul REACT a evaluat utilizarea PCI de urgenta la pacientii cu infarct la care tromboliza farmacologica a a esuat ,dovedind valoarea acestuia Din pacate insa se pune poblema identificarii corecte si rapide a celor cu esec al fibrinolizei si a incapacitatii de a salva o cantitate suficienta de miocard.

Initial se considera ca nu exista o relatie timp dependenta intre mortalitate si PCI , ulterior diverse studii au evidentiat ca orice intarziere este nociva , cel putin la toti cei care nu au risc scazut post infarct miocardic cu supradenivelare de ST (Brodie,PAMI).Mai mult , fiecare minut de intarziere in efectuarea PCI are impact asupra mortalitatii la 1 an (crestere cu 8% pentru fiecare 30 de minute de intarziere)

Idicatii PCI:

-daca este disponibil PCI primar se efectuaeza pacientilor cu infarct miocardic cu supradenivelare de ST in maxim 12 ore de la debutul episodului acut,la um interval door to needdle mai mic de 90 minute,de catre personal calificat(75 de proceduri interventionale pe an din care minim 111 penrtu infarct cu supradenivelare de ST) intr-un laborator adecvat ce efectuaeza mai mult de 200 interventii pe an ,din care 36 pentru infarct

-PCI primar este indicat pacintilor sub 75 de ani cu aspect ECG sugestv,care dezvolta soc in primele 36 de ore si pentru care interventia se poate realiza in cel mult 18 ore de la debut soc

-PCI primar este indicat pacientilor cu insuficienta cardiaca congestiva severa sau edem pulmonat(clasa III Killip),cu debutul simptomelor de cel mult 12 ore si cu un door to needdle de maxim 90 minute

Fig .10 . Prezentarea grafica a relatiei mortalitate-precocitate efactuare PCI.Adaptat dupa DeLuca , Suryampata , Atman ,Ottervanger,Circulation,2004

Atitudine: se realizeaza in laboratoare de hemodinamica performante , cu personal cu experienta , ideal in primele 12 ore de la debut , cu "door to balloon"mai mic de 90 minute.Se actioneaza cu oarecare rezerve in cazul pacientilor peste 75 de ani.Sunt necesare dotari adecvate (stenturi , ghiduri , catetere , deviceuri pentru terapie intensiva), selectia atenta a pacientilor, protocoale pentru toate etapele PCI , analizarea periodica a rezultatelor si instructia periodica a personalului.Mai mult este foarte important ca in cadrul aceluias spital sa existe si o sectie de chirurgie cardiovasculara.

Aspecte procedurale: tehnica se bazeaza pe introducerea unui ghid cu cateter prin abord femural (de preferat 6 French).Uneori pot fi necesare catetere mai mari , cand se aplica tehnici de prevenire a embolizarii distale.Se poate efectua angiografia utilizand ghidul pentru PCI.Dupa introducerea ghidului , se depaseste cu mare atentie zona de ocluzie se plaseaza stentul si se dilata balonasul pentru 30-180 sec.Pentru o eficacitate maxima ar fi utila practicarea de rutina a ECO intracoronar.Exista si stenturi autoexpandabile , dar unele studii nu au evidentiat mari diferente in ceea ce priveste fenomenul de "no reflow".

Pe langa tehnica propriuzisa PCI implica si o terapie farmacologica menita sa imbunatateasca prognosticul:inhibitori GpIIb/IIIa , tienopiridine , acid acetil salicilic etc.Acestea scad riscul de tromboza intrastent si cresc patenta cu TIMI3 la 95,1% (ADMIRAL).S-au mai administrat intracoronar blocanti ai canalelor de calciu ,nitroprusiat sau noradrenalina fara rezultate spectaculoase.

Au fost testate o serie de interventii menite sa protejeze microcirculatia si miocitele afectate de hipoxie: extragerea transluminala a trombului , trombectomie cu jet salin ce creaza o presiune scazuta ( pe baza efectului Bernoulli fragmenteaza si aspira trombul-angiojet rheolytic catheter trombectomy) , tromboliza pe baza de ultrasunete , x-sizer device cu trobectomie helicoidala si aspirare cu vacuum , filtre de aspiratie , sisteme ce determina ocluzie distala prin balon.

O alta problema o reprezinta leziunile determinate de reperfuzie si in acest scop se testeaza utilizarea de adenozina intracoronar (AMISTAD I/II), nicorandil , anticorpi anti c5 a complementului (pexelizumab) , administrarea de sange cu oxigen hiperbar.Acestea protejaza microvascularizatia si salveaza miocardul la risc.

Tipuri de stent: Stentul ideal implica biocompatibilitate si netoxicitate cu reactie infalmatorie minima , proprietati mecanice adecvate functiei lui , absenta trombogenicitatii , limitarea pe cat posibil a proliferarii intrastent printr-un design adecvat si acoperire cu substante antiproliferative.Se folosesc stenturi simple (bare metal stents-BMS) sau drug elluting stents(DES).Aceste din urma sunt acoperite cu substante citotoxice , reducandu-se riscul de proliferare intrastent (sirolimus sau paclitaxel).

Efecte clinice:reducerea dimensiunii infarctului , reperfuziea coronariana a zonei infarctizate , ameliorarea functie ventriculului si prevenirea remodelarii , prevenirea si reducerea complicatiilor precoce si tardive , reducerea reocluziei si reinfarctizarii , reducera mortalitatii post infarct.

Complicatii:-infarct miocardic datorat embolizarii distale a materialului trombotic,a continutului lipidic al unei placi vulnerabile , trombozei coronariene subocluzive cu frecventa crescuta in prima zi de la procedura sau datorita unor deficiente de tehnica (expansiune incompleta balon , stenoze reziduale >20% , disectii , medicatie neorespunzatoare , ruptura , perforare coronariana cu tamponada sau hemopericard)

-complicatii hemoragice (medicatie antiagreganta si antitrombotica)

-nefropatie datorata substantei de contrast

-disectie acuta a aortei ascendente datorata dilataii excesive ostiale cu balon supradimensionat

-complicatii vasculare periferice la locul de abord (fals anevrism , hemoragii locale , fistule arterio-venoase)

-fenomenul de no reflow ,adica absenta perfuziei la nivelul microcirculatiei cu aparitia ischemiei severe si a necrozei extensive.Riscul cel mai mare il au leziunile "cut off", diametrul de referinta >4 mm , trombul flotant , staza persistenta a substantei de contrast distal de obstructie , tromb >5mm proximal de ocluzie sau de 3 ori mai mare decat diametrul de referinta.

-restenoza

Contraindicatii:nu ar trebui efectuat la o coronara nelegata de infarct la pacienti fara instabilitate hemodinamica , pacienti asimptomatici la mai mult de 12 ore de la debut infarct, in absenta unei leziuni coronare semnificative , leziuni de trunchi comun sau trivasculare pe vase mari.Exista si cateva contraindicatii relative:coagulopatie , diateza hemoragica sau hipercoagulabilitate , leziuni difuze la nivelul unui graft venos , leziuni difuze pe coronare native cu pat distal graftabil , cand vasul lezat este singurul ce asigura vascularizatia miocardului , ocluzie totala cronica cu caractere anatomice si clinice care anticipeaza o rata foarte scazuta de succes.

Chirurgia de by pass coronar

Chirurgia de by pass coronar(CABG) implica realizarea unei suntari a zonei de ocluzie coronara utilizand o anastomoza aorto-cornara pe baza unui graft prelevat de la nivelul venei safene sau artrei mamare interna.

Din puct de vedere tehnic implica clamparea aortei cu infuzie intermitenta de solutie cardioplegica Se incizeaza aorta si coronara si se anastomozeaza grefonul venos.In cazul mamarei interne anastomoza se face doar la nivel coronar , intr-u cat artera se mentine in situ . Majoritatea chirurgilor considera metoda optima in cazul infarctului miocardic cu supradenivelare de ST, a by passlui mamarei interne cu trunchiul comun , in rest aplicandu-se grefon venos.Exista uneori rezerve legate mai ales de un flux insuficient prin mamara interna

Aproximativ 10-20% din pacientii cu STEMI necesita CABG.Acesta poate fi efectuat in regim de urgenta sau este temporizat pentru o perioada variabila in functie de conditia clinica a persoanei.

Indicatiile pentru CABG de urgenta sunt :

-esec PCI cu angina persistenta sau tulburari hemodinamice severe si anatomie coronara favorabila

-esec fibrinoliza, insa asociata cu o rata mare a mortalitaii perioperatorii

-ischemie persistenta sau recurenta ,refractara la medicatie asociata cu o zona intinsa de miocard la risc si contraindicatii pentru PCI sau fibrinoliza

-asociata cu chirurgia reparatorie a complicatiilor mecanice

-soc cardiogen la persoane sub 75 ani,debut sub 36 de ore al STEMI,leziuni de trunchi comun sau multivasculare si aplicabilitatea chirurgiei in maxim 18 de la debut soc.Se poate incerca si in cazul pacientilor peste 75 ani dar cu mai multe riscuri

-aritmii ventriculare maligne si stenoza >50% a trunchiului comun si/sau leziuni trivasculare

-uneori se poate efectua si ca terapie de reperfuzie primara la pacienti cu leziune de trunchi comun sau trivasculara in primele 6-12 ore de la debut STEMI

-in general in primele 3-7 zile postinfarct mortalitataea este ridicata si trebuie cantarit atent raportul risc beneficiu

Se contraindica CABG de urgenta in cazul anginei persistente asociata unei zone mici de miocard la risc si stabilitate hemodinamica si in cazul succesului reperfuziei miocardice cu insucces ar reperfuziei microvascularizatiei.

Riscuri mari asociate cu chirugia de urgenta apar in cazul unei fractii de ejectie a ventriculului stang<30% ,varstnicilor , celor cu o interventie in antecedente , insuficientei renale , bolii vascular periferice , diabetului , BPOC.Oricum directia actuala este spre temporizarea pe cat posibil a interventiei , rata mortalitatii evoluand invers propotional cu precocitatea aplicarii ei (de la 12,1% in primele 24 de ore pana la2-4 % in variante tardive de tratament)

La distanta de STEMI selectia celor ce beneficiaza de CABG se bazeaza pe urmatoarele criterii :

-stenoza a trunchiului comun

-stenza>70% a IVA si stenoza proximala a Acx (echivalent al stenozei de TC)

-boala trivasculara , mai ales asociata cu scaderea functiei VS

-boala bivasculara cu stenoza proximala IVA neabordabila prin PCI si fractie de ejectie a ventriculului stang <50% sau ischemie la teste neinvazive

-boala mono sau bivasculara neabordabila prin PCI , fara stenoza proximala IVA dar cu o zona intinsa de miocard la risc sau cu criterii de risc crescut la teste neinvazive

Medicatia antitrombotica necesita ajustare in cazul intentiei de CABG.Acidul acetil salicilic este oprit inaintea interventiei si reluat cat de curand posibil dupa, in doza de 75 mg /zi.Clopidogrelul necesita oprire de la administrare cu 5-7 zile inainte de CABG. In cazul utilizarii inhibitorilor de Gp IIb/IIa , se opreste administrarea pana cand trombocitele isi recapata functionalitatea normala (variabil in functie de preparat de la 4 la 48 ore).

CABG realizeaza imbunatatirea supravietuirii in cazul bolii trivasculare sau de trunchi comun.Cuanitificarea rezultatelor post interventie evidentiaza ca aproximativ 20% din grafturi se inchid in prima luna prin tromboza acuta , 30% in 5 an , 50 % in 10 ani prin hiperplazia intimala , dar cand se foloseste maamra interna , patenta la 10 ani poate depasi 90%.Deci , beneficiile pot sa se atenuaze in 10-12 ani prin aparitia bolii de graft venos si a progresiei aterosclerotice la nivelul vasului nativ.

In timp s-au dezvoltat si alte tehnici de revascularizare chirurgicala de exemplu CABG pe cord batand cu asistare cardiaca temporara ,care insa are un risc de revascularizare incompleta printr-o accesibilitate scazuta a peretelui posterior.By passul endoscopic a aparut in incercarea de limitare a invazivitatii.O alta metoda este revascularizarea laser transmiocardica, mai ales la cei cu recidive dupa alte tehnici de revascularizare sau la cei cu angina refractara la orice mijloc terapeutic.

8.Evaluarea eficacitatii reperfuziei

Miocardul reperfuzat este sau nu recuperat influentand astfel prognosticul.Din punct de vedere fiziopatologic postreperfuzie poate prezenta o leziune letala (sindrom malign postreperfuzie) cu moartea celulelor inca viabile.Leziunea avasculara de reperfuzie implica o afectare a microvascularizatiei cu no reflow si pierdere a rezervei coronare de vasodilatatie.Miocardul siderat se caracterizeaza printr-o perioada de disfunctie contractila a miocitelor datorata scaderii rezervelor energetice care dispare spontan in conditii de perfuzie normala.Se diferentiaza de miocardul hibernant caracteristic unei ischemii prelungite .

In cazul efectuarii PCI ,o coronarografie de control pare cea mai buna si usor disponibila metoda de evaluare a rezultatului.Este adevarat ca se evidentiaza direct patenta vasului exprimat in grade TIMI(tabel .8 .) , insa s-a constatat uneori ca nici chiar in cazul unui TIMI3 reperfuzia nu a fost total eficienta , pentru ca in mare masura reusita depinde de starea microcirculatei.Este recomandabila utilizarea unor mijloace suplimentare de evaluare: monitorizarea clinica , ECG , CT , RMN , scintigrafie radionuclidica , ECO miocardica de contrast , angiografie de perfuzie miocardica cu evaluarea blushului etc.Acest "miocardial blush grade "apreciaza prognostic fluxul coronar angiografic in raport cu perfuzia la nivelul microcirculatiei .Acesta poate fi scazut senmnificativ in cazul unei embolizari distale , asociata cu o regresie incompleta a supradenivelarii ST.

Evaluarea fibrinolizei implica monitorizarea ECG a segmentului ST , a ritmului cardiac si a statusului clinic pentru minim 1-3 ore de la administrarea fibrinoliticului.Rezultatele ofera inclusiv informatii despre prognostic:o rezolutie rapida a supradenivelarii ST se coreleaza cu o imbunatatire a functiei ventricolului stang ,o zona mai mica de infarct si supravietuire mai mare.Daca semnele de reperfuzie nu apar, trebuie luat in considerare un PCI de salvare cu suport farmacologic intens pana la efectuarea acestuia.

	SINDROM CLINIC Regresia rapida a durerii Crestere tranzitorie a intensitaii dureri Sindrom bradicardie hipotensiune Disociere electromecanica SINDROM ELECTOCARDIOGRAFIC Rezolutie a minim 50% din supradenivelarea ST Majorare supradenivelare ST tranzitor Negativare T Tulburari de ritm(ritm idioventricular accelerat,ESV polifocale,TV sustinuta, FV) Bradicardie sinusala BAV sau interventriculare Regresie tulburari de ritm de natura ischemica(FA recenta, bradicardie sinusala, BAV) SINDROM BIOLOGIC Crestere imediata CK/CKMB Varf precoce  si mai inalt CKMB sau troponina Scaderea PCR,PAI-1,f .von Willebrand
			Tabel .9 .Sindrom clinic , electric si biologic de reperfuzie miocardica.Adaptat dupa "Infarctul miocardic", pag 97 Cinteza M. , Vintila M. , Vinereanu D. , Ed Infomedica, 1998

9.Management in departamentul de urgenta

Masurile generale in departamentul de urgenta urmaresc administrarea de acid acetil salicilic , controlul durerii prin administrarea de analgezice , nitrati , β blocante si O2.

Acidul acetil salicilic se administreaza sub forma de comprimate cu absorbtie orala ,in doza de 162-325 mg.Studiile au demonstrat ca formele cu absorbitie enterica au o eficacitate mai mica.Administrarea se face cat mai precoce posibil daca nu cumva pacientul a luat deja o prima doza in timpul etapei prespital.Nu exista totusi dovezi care se sustina un efect timp dependent.Se acorda mare atentie posibilelor reactii adverse severe si alergiei .

Pentru ca durerea are impact negativ prin activarea simpatica suplimentara, este necesara o atitudine prompta in stoparea ei.Au existat unele retineri nefondate legate de limitarea durerii ce au rezidat din teama ca absenta ar putea masca raspunsul la terapia antiischemica .Din categoria analgezicelor, morfina este cel mai frecvent utilizata .Ea scade durerea , anxietatea , nelinistea si activarea simpatica si potenteaza tonusul vagal , limitand astfel nevoile energetice.Este utila si in cazul unui infarct complicat cu edem pulmonar , scazand frecventa respiratorie , alura ventriculara si producand vasodilatatie periferica .Se administreaza 4-8 mg i.v.,ce pot fi repetate la 5-15 min. pana cand se amelioreaza durerea sau apar reactii adverse.Exista si pacienti la care sunt necesare doze foarte mari , 2-3mg/kg .Reactii adverse pot fi:hipotensiune (se aseaza pacientul pe spate cu picioarele ridicate , dar nu in caz de edem pulmonar, si se administreza 0,5-1,5 mg atropina) , deprimarea respiratorie (apare rar si se administreza naloxona 0,1-0,2 mg i.v. repetate la 15 min.), greata si varsaturi ( se administreaza fenotiazine).Trebuie avuta in vedere posibila sensibilitate a unor pacienti la morfina (varstnici, pulmonari cronici , hipotensivi).Se mai pote folosi mialgin sau alocalmin diluat i.v.

Nitratii sunt eficienti datorita vasodilatiei coronariane si scaderii presarcinii.Nitroglicerina se administreaza de regula sublingual cate o tableta (0,4mg) repetat la intervale de 5 min.Administrarea i.v (bolus initial de 12,5-25 μg urmat de perfuzia continua de 10-20μg/min) se face in cazul ineficientei formei s.l. sau in cazul infarctului complicat cu insuficienta cardiaca congestiva , hipertensiune sau in cazul infarctului anterior intins.Exista si opinii care sustin ca acesta forma de administrare este eficienta in primele 24-48 ore la toti bolnavii fara hipotensiune , bradicardie sau tahicardie , infarct inferior sau de ventricul drept.Administrarea se face cu monitorizarea semnelor vitale. Potentialele efecte negative sunt hipotensiunea si bradicardia (se administreaza atropina i.v.), cefaleea si hipoxemia.In aceasta etapa a tratamentului se contraindica formele retard , datorita potentialei instabilitati hemodinamice a pacientului.Se contraindica administrarea nitratilor la tensiune arteriala sistolica<90 mmHg sau cu 30 mmHg mai mica decat valoarea normala a pacientului,alura ventriculara<50bpm , sau>100bpm , administrarea de inhibitori ai fosfodiesterazei pentru disfunctie erectila.

Locul ocupat de beta blocare in STEMI este unul bine statuat, intrucat exista suficiente dovezi care atesta eficacitatea administrarii acestora (ISIS-1 , MIAMI).Se pune problema cat de devreme ar trebui administrate . Din pacate nu exista rezultate clare referitoare la administrare foarte precoce in cazul efectuarii fibrinolizei sau PCI ( pana la 2 ore de la debut simptome ) si de aceea atitudinea variaza in diverse clinici ( vezi TIMI-II si GUSTO-I ) . Studii precum PAMI sau CADILLAC demonstreaza o reducere a mortalitatii daca acestea sunt administrate inainte de PCI . Ghidul ACC/AHA considera rezonabila administrarea prompta i.v. a beta blocantelor la pacienti fara contraindicatii , mai ales daca sunt asociate tahiritmiile sau HTA . In cazul administrarii lor precoce se mizeaza pe urmatoarele efecte:

-ameliorare durere si consecutiv reduc utilizarea analgeticelor

-reduc dimensiunea infarctului

-reduc riscul producerii aritmiilor maligne precoce

-reduc riscul de deces inclusiv prin moarte subita coronariana

Se prefera metoprololul si in cazul pacientilor cu o serie de contraindicatii dar la care este imperioasa scaderea alurii ventriculare se utilizeaza esmololul.

Metoprolol: i.v. bolus a cte 5 mg de 3 ori spatiate la 2-5 minute cu monitorizare AV ,TA,ECG.La 15 min dupa ultimul bolus se administreaza 50 mg oral la 6 ore pentru 2 zile si ulterior 100 mg la 12 ore zilnic.

Esmolol: i.v. 0,5mg / kg la 1 - 5 min, PEV 0,05 - 0,3 mg / kg / min

Datorita hipoxemiei secundare anomaliilor de ventilatie si perfuzie si stazei pulmonare , administrarea oxigen este indicata, in special la pacienti cu SaO2<90% , afectiuni pulmonare cronice ,insuficienta ventriculara stanga , hipotensiune , soc. Administrarea se face prin sonda nazala si mai rar prin masca , pentru cel putin 12-24 ore cu un debit de 2-4l/min.La cei fara complicatii administrarea peste 6 ore nu creste semnificativ aportul la nivel miocardic , ba mai mult poate determina cresterea rezistentei vasculare , a tensiunii arteriale si a lucrului mecanic al inimii , presupunand si un cost nejustificat.In cazul insuficienta cardiaca congestiva ,edem pulmaonar acut sau complicatiilor mecanice se intubeaza pacientul si se ventileaza mecanic.Posibilele incidente se datoreaza vasconstrictiei sistemice si leziunilor iritative la nivelul cailor respiratorii

10.Unitatea de terapie intensiva coronariana

Pacientul , in functie de rezultatele unei prime evaluari in unitatea de primire urgente , este sau nu transferat catre unitatea de terapie intensiva coronariana (UTIC).In acest caz un rol importanat in evolutie il are modul de organizare al departamentului.Un mediu linistit si cu grad crescut de comfort , cu dotari tehnice corespunzatoare (monitorizare ECG , oxigenare , hemodinamica , presiune intrarteriala cateter Swann-Ganz ,defibrilator , pompa de pulsatie intraortica) sunt doar cateva dintre elementele unui management eficient.

La admiterea in UTIC se efectueaza o noua evaluare in care sunt urmarite semnele vitale , gazele sanguine , ritmul cardiac ,aspectul segmentului ST , simptomatologia.De asemenea este reevaluata medicatia (prevenirea si tratarea reactiilor adverse) , verificandu-se daca au fost administrate βblocante si aspirina si in ce cantitate , nevoia de nitrati i.v.(angina , HTA , insuficienta cardiaca , nevoia de oxigen).Acesta din urma se administreaza in primele 6 ore , dupa aceea se masoara saturatia , iar daca depaseste 90% , administrarea se intrerupe.Este esentiala monitorizarea ECG , in functie de localizarea infarctului cu focalizare pe segmentul ST , modificarile de axa electrica , tulburarile de conducere si disritmiile ce pot apare.Monitorizarea pentru minim 24 de ore si inca 12-48 de ore dupa stabilizare a ST poate dea informatii despre:

-patenta vasului post revascularizare

-persistenta ischemiei

-recurenta ischemiei

-ischemia miocardica tranzitorie

-extinderea infarctului

O problema destul de controversata in special in tarile vestice o reprezinta numarul de pacienti ce revin unei asistente medicale.O singura concluzie a fost emisa si anume ca acesta trebuie adaptat in functie de unitate si de dotarile ei.Indiferent de situatie personalul trebuie sa aiba un nivel profesional si competente deosebite , trebuie sa arate sensibilitate la toate problemele pacientilor si o comunicativitate crescuta.

Alte aspecte importante ale managementului in UTIC sunt : reducerea riscului de greata , varsaturi , aspiratie sau tulburari de tranzit , asigurarea unei diete corespunzatoare cu putine lichide si fara hrana per os in primele 4-12 ore , controlul anxietatii ,al tulburarilor de somn precum si initierea unui program adecvat de activitate fizica.

Tabel . 10 . Atitudinea in unitatea de treapie intensiva in functie de starea la internare si evoluitie. Adaptat dupa EM Antman, E Braunwald - Myocardial Infarction, in 'Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine', 7^th edition, WB Saunders, 2005

11.Unitate secundara

In acesta unitate sunt transferati inca din prima faza pacientii cu risc scazut, cu revascularizare interventionala reusita.Pacientii din sectia UTIC vor fi transferati aici dupa o perioada de 12-24 ore de stabilitate clinica , fara ischemie recurenta , insuficienta cardiaca sau disritmii severe.Aceasta unitate necesita dotari care sa permita continuarea monitorizarii pacientrilor si interventia in cazul apritiei unor evenimente ce ameninta viata.Calificarea cadrelor sanitare trebuie sa fie la acelas nivel ca a celor din UTIC.

12.Acidul acetilsalicilc

Definitie:compus chimic cu proprietatea de inhiba agregarea trombocitelor.

Mecanism biologic:-acetilarea ireversibila a cicloxigenazei plachetare pe toata durata de viata a trombocitelor (8-10 zile) ce are ca efect blocarea sintezei TxA2 care dezvolta in mod normal un efect proagregant si vasoconstrictor .

-acetilarea reversibila a cicloxigenazei vasculare cu scaderea sintezei deprostacicline, avand ca rezultat un efect proagregant tranzitor.

Efecte clinice:ISIS 2 a demonstrat beneficiul cert in infarctul miocardic cu supradenivelare de ST , scazand riscul de mortalitate , reinfarctizare , tromboza si vasospasm local. In asociere cu fibrinolitice creste semnificativ eficienta acestora si scade rata reocluziei.

Abordare:in momentul de fata beneficiile administrarii sunt bine conturate , necesitatea utilizarii ei fiind evidenta atat la pacientii reperfuzati prin PCI sau fibrinoliza ,cat si la cei ce nu beneficiaza de aceasta terapie.Mai mult dupa CABG se recomanda reluarea cat mai precoce cu putinta a administrarii .O serie de studii au evaluat sau sunt in curs de evaluare a oportunitatii administrrii ei asociata cu clopidogrel sau anticoagulante. Asocierea acid acetilsalicilic clopidgrel are avantaje clare scazand mult rata complicatiilor .

Metabolism :se absoarbe rapid , avand un t1/2 de 15-20 min.Se metabolizeaza prin hidrolizare, rezultand acidul salicilic cu efect mai putin intens ,dar cu t1/2 mai mare.

Administrare :se administreaza p.o. cat mai precoce posibil , efectele asupra TxA2 manifestandu-se la o doza de aproximativ 20-60 mg /zi , insa efectul complet apare la doua zile . Se administreaza doze initiale mari de 165-325mg , urmate de 75-165mg.Se asigura o supresie rapida , completa si continua a cilcloxigenazei

Durata tratament : administrarea se face indefinit

Reactii adverse:discomfort abdominal , greata , varsaturi , hemoragie digestiva manifestata prin hematemeza si melena (poate fi utilizata sub forma de supozitoare) , complicaii hemoragice , inclusiv favorizarea accidentului vascular cerebral hemoragic. Aceste manifestari sunt doza dependente si ar putea fi reduse prin asocierea de cu inhibitori de receptori H2 , antiacide , utilizarea de solutii diluate sau forme cu absorbtie enterica.Pentru ca interfereaza cu eliminarea acidului uric poate accentua manifestari de guta.Unii pacienti pot prezenta alergie la aspirina.

Contraindicatii:alergie , hipersensibilitate , intoleranta (in aceste cazuri se administreaza clopidogrel sau ticlopidina) , ulcer peptic hemoragic , hipoprotrombinemie , trombocitopenie , insuficienta cardiaca severa insuficienta renala sau hepatica severe , sarcina mai mare de 36 sapt. , lactatia , sangerari genito-urinare.

Precautii:se utilizeaza doza minima in caz de astm bronsic , BPOC , guta si se acorda o atentie sporita cazurilor cu tulburari gastro-duodenale cronice , deficit de G6PDH , hipersensibilitate la alte AINS , sarcina mai mica de 36 sapt.

Interactiuni medicamentoase:creste efectul anticoagulantelor , hipoglicemiantelor orale sulfonureice , insulinei , antibioticelor sulfonamidice.Apare un risc crescut de sangerari in cazul asocierii cu anticoagulante orale , alcool , glucocorticoizi.Inhiba efectul antagonistilor de aldosteron , diureticelor de ansa , agentilor uricozurici.

Dezavantaje: nu inhiba aderarea plachetara , legarea fibrinogenului de receptori specifici , activarea plachetara pe alte cai , eliberare factorilor protrombotici , inhiba eliberarea PGI2 , iar unii pacienti pot f nonresponsivi

13.Tienopiridine

Desi se folosesc doua tienopiridine ticlopidina si clopidogrelul , in infarctul miocardic cu supradenivelare de ST se administreaza preferential clopidogrelul .

Definitie:compus tienopiridinic cu proprietati antiagregante , enatiomer dextro rezultat din substitutia carbonului de benzil al ticlopidinei

Efecte biologice:se leaga de receptorul P2T , inhiband ireversibil intr-o maniera doza depedenta , cuplarea acestuia cu ADP , exercitand un efect antiagregant.Spre deosebire de acidul acetilsalicilic , blocheaza agregarea plachetara indusa de mai multi stimuli:colagen , trombina , noradrenalina.

Atitudine:utilizarea clopidogrelului se recomanda asociata cu PCI sau coronarografie ,in caz de contraindicatie a acidului acetilsalicilic si la cei revascularizati prin fibrinoliza.Studiul COMMIT ii indica eficienta si in utilizarea in afara PCI.

Efecte clinice:prin efectul antiagregant reduce riscul reinfarctizarii , al complicatiilor asociate cu ateroscleroza , al decesului (CAPRIE , CURE) , al complicatiilor trombotice acute si subacute legate de stentare (CLASSICS) .

Metabolism:se absoarbe rapid , cu varf plasmatic la o ora .Se crede ca este biotransformat si activat hepatic.Are t1/2 de 8 ore si se excreta in 5 zile 50% urinar si 46% prin fecale.

Administrare:doza de incarcare de 300 sau 600mg , continuandu-se cu 75mg/zi , doza unica.La efectuarea PCI se administreaza 600 mg pe masa de interventi si dupa interventie ,300mg la 34 ore interval.

Durata tratamentului:se administreaza pentru minim 6 luni , preferabil un an.

Reactii adverse: rareori neutropenie , rash , sangerari

Contraindicatii:sangerari active , discrazii sanguine

Avantaje:administrarea in doza unica , absenta reactiilor adverse , nu necesita monitorizare

14.Inhibitori ai receptorilor IIb/IIIa

Definitie: compusi ce actioneaza prin inhibarea directa a receptorilor IIb/IIIa , blocand astfel carea finala comuna a activarii plachetare.

Efecte: acestia previn reinfarctizarea si complicatiile post terapie de repermeabilizare.CADILLAC si ADMIRAL au evidentiat o crestere a patentei vasului , imbunatatirea functiei ventriculului stang la 6 luni si o scadere a ratei mortalitati .Eficienta lor , administrati alaturi de fibrinolitic sau in PCI s-a concretizat in cateva studii clinice (TIMI 14 , SPEED , INTROAMI).Efectele sunt maxime la pacientii cu infarct anterior , sub 75 de ani , fara factori de risc pentru sangerare.

Asociatii terapeutice :se administreaza in asociere cu fibrinoliticul , in cazul r-PA , doza fibrinoliticului fiind la jumatate pentru evitarea complicatiilor hemoragice (GUSTO 5) .Se pot asocia de asemenea cu TNK.Administrarea ca singur mijloc de reperfuzie nu asigura obtinerea unui flux TIMI3.Se administreaza si la pacienti internati pentru PCI sau angiografie de control.

Tipuri medicamente :la ora actuala se folosesc abciximab, tirofiban , eptifibatide

Fig.11.Principalii compusi blocanti ai receptorilor IIb/IIIa-aspecte farmacocinetice si farmacodinamice. Adaptat dupa Antman et al.,2004 ACC/AHA Practice Guidelines For Management of Patient with ST-elevation Myocardial Infarction

Administrare :se administreaza i.v.-abciximab-0,25mg/kg cu 40-60 min inainte de PCI si apoi PEV 0,125mcg/kg/min pentru minim12 ore

-eptifibatide-180mcg/kg bolus ,repetat la 10 min si PEV 2mcg/kg/min pentru minim 12 ore

-tirofiban-0,4 mcg/kg/min pentru 30 de min si apoi 0,1 mcg/ kg/min

Reactii adverse:sangerari cu diverse sedii , trombocitopenie , hipotensiune , greata , varsaturi , edeme periferice , cefalee , bradicardie , mialgii etc

Interactiuni medivcamentoase:in acociere cu acid acetilsalicilic sau heparina creste riscul sangerarilor majore

Contraindicatii: persoanele peste 75 ani-risc crescut de complicatii hemoragice

15.Antitrombinice

Definitie: compusi ce limiteaza tromboza intravasculara prin inhibarea formarii fibrinei , mecanismele fiind diferite in functie de tipul antitrombinicului ; in principiu afectand functia uneia sau mai multor proteine din cascada coagularii.

Clasificare:Indirecti 1.Heparina nefractionata

2.Heparine cu greutate moleculara mica

Acestia nu sunt utilizati in Romania

Directi 1.Hirudina

2.Bivalirudina

3.Melagatran

4.DX-9045,AZ-4927

Heparina nefractionata:formeaza un complex cu antitrombina III , potentand de aproximativ 1000 de ori actiunea ei antitrombutica.Efectele biologice ale heparinei sunt inactivarea trombinei si a factorilor IXa , Xa , XIa , XIIa , activarea antitrombina II , cresterea efectului heparinei endogene , inhibarea agregarii plachetare datorate trombinei , inhibarea aderarii plachetare in combinatie cu PCI , inhibarea factorului von Willebrand , restabilirea electronegativitatii endoteliului , eliberarea de EDRF, inhibarea proliferarii celulelor musculare netede , stimularea migrarii endoteliale si a angiogenezei , antagonizarea efectelor PDGF , inhibarea eliberarii enzimelor lizozomale si a genezei radicalilor liberi de oxigen , cresterea eficientei superoxid dismutazei , inhibarea chemotaxiei neutrofilelor , inhibarea aderarii virusilor la membranele celulare , inhibarea vasospasmului datorat trombinei , eliberarea lipoproteinlipaza , inhibarea activarii complementului.

Fig.12 .Modul de actiune al principalelor clase de antitrombotice

Beneficiile administrarii in infarct sunt legate de mentinerea patentei arterei repermeabilizate si prevenirea reocluziei precoce , dar si de profilaxia posibileleor tromboze venoase profunde , trombembolisme pulmonare , trombi intramurali , embolii cerebrale.O serie de studii clinice sustin eficacitatea acesteia.: in ISIS3 , GUSTO 1 , OSIRIS , desi complicatiile hemoragice sunt mai frecvente , se observa o rezolutie mai rapida a supradenivelarii segmentului ST si o reducere a ratei reinfarctizarii si a mortalitatii .

Asociatii medicamentoase eficace : administrata cu fibrinolitice fibrin nespecifice creste riscul complicatiilor hemoragice si nu reduce suplimentar mortalitatea , insa in asociatie cu fibrinolitice fibrin specifice asigura o reperfuzie mai buna iar raportul risc complicatii hemoragice-beneficiu este in favoarea ultimului(GUSTO)

Se administreaza intravenos (exista neconcordante de opinie legate de administrare s.c care se prefera la cei cu risc de embolizare sistemica) , iar doza necesara a nascut o serie de controverse.De obicei cand se asociaza cu fibrinolitice fibrin specifice se administreaza un bolus de 60U/kg (max 4000 U) , urmat de o perfuzie cu 12U/kg/ora ( max 1000U) , ajustata in functie de APTT determinat intai la 3 ore , apoi la 6 ore si ulterior zilnic , care trebuie mentinut la o valoare de 1,5-2 ori mai mare decat controlul (GUSTO , ASSENT 3).Daca nu se asociaza cu fibrinolitice , se administreaza un bolus de 60-70U/kg i.v , urmat de o perfuzie cu 12-15U/kg/ora.In cazul in care heparina nefractionata se asociaza cu PCI primar sau de salvare ,inhibitori ai GPIIb/IIIa ,doza trebuie ajustata.In cazul prezentei trombozei venoase profunde sau edemului pulmonar se administreaza 80U/kg si respectiv 18U/kg/ora.

Durata administrarii este de 24-48 ore i.v., ulterior decizia luandu-se in functie de clinica pacientului.La pacientii cu risc mic trebuie intrerupta ,dar in nici un caz nu se opreste brusc existand posibilitatea aparitiei trombozei recurente.

Metabolism:heparina nefractionata nu se absoarbe in tractul gastrointestinal si se absoarbe variabil in administrarea s.c. , se fixeaza variabil la nivelul proteinelor plasmatice si se elimina nemodificata pe cale renala.

Reactii adverse:-complicatii hemoragice , mai crescute la cei cu boli digestive hemoragice , hepatite , hemofilii , HTA , asociere cu alte antitrombotice (antidotul il reprezinta protamina 1mg pentru fiecare 100U heparina)

-trombocitopenie(<100000) cu mecanism imunologic , paradoxal insotita de tromboze intravasculare (la 4-14 zile de tratament mai ales la cei ce au mai primit heparina nefractionata)

-osteoporoza , de obicei dupa 3 luni de administrare

-hiperaldosteronism , cresterea transaminazelor hepatice , reactii alergice.

Contraindicatii :boli hemoragice , sangerari active , endocardita infectioasa , ulcer gastrointestnal acut , HTA severa , iminenta de avort , TBC activa , trombocitopenie preexistenta in urma unei cure cu heparina.

Limite :UHF reprezinta un amestec neomogen de molecule polizaharidice cu lungime si greutate moleculara diferita , doza necesara este imprevizibila (<25% dintre pacienti ating nivelul eficient in primele 12 ore TIMI 9B) , se leaga in procent crescut de proteine plasmatice , are mecanism saturabil de clearance si este inactivata de Fp 4 si e incapabila sa mai actioneze odata trombul intravascular constituit.

Interferente medicamentoase :antibiotice , unele medicamente psihotrope formeaza in perfuzie complexe insolubile.Se administreaza cu mare prudenta in asociere cu acid acetilsalicilic , clopidogrel , inhibitori GpIIb/IIIa

Heparine cu greutate moleculara mica:derivati ai heparinei depolimerizati,cu molecule mai mici , capabili sa se combine cu antitrombina III si cu factorul Xa , dar inactivarea factorului IIa directa nu este posibila datorita dimensiunilor mici ale lantului polizaharidic.

Exista mai multi compusi in aceasta categorie , printre ei numarandu-se enoxaparina , dalteparina , nadroparina.Doar utilizarea enoxaparinei si dalteparinei in STEMI au fost evaluate in studii clinice.Dalteparina se administreaza s.c 120UI/kg de doua ori pe zi pentru aproximativ 4-7 zile.Enoxaparina este recomandata ca terapie adjuvanta la pacienti sub 75 de ani cu functie renala nealterata ce primesc fibrinolitice (cele mai multe studii certifica eficienta asocierii cu TNK , ASSENT 3).Doza utilizata este de 30 mg i.v. bolus , urmata de administrarea s.c. a cate 1mg/kg  la 12 ore pana la externare.Administrarea nu necesita monitorizare a APTT.Este contraindicata administrarea la persoane peste 75 de ani sau care au disfunctie renala marcata.Din punct de vedere al meabolismului trebuie mentionat ca t1/2 depinde de activitatea plasmatica anti Xa care este diferita pentru fiecare compus si este mult mai mare decat cel al heparinei nefractonate (4-6 ore dupa administrare s.c.).Se leaga mai putin de proteinele plasmatice .Se elimina renal cu legare minima de endotelina.Reactiile adverse se aseamana cu cele ale heparinei nefractionate ,dar de o amploare mult mai mica (de obicei sulfatul de protamina nu inverseaza efectul).Un studiu publicat in 2006 evidentiaza eficacitatea superioara ea enoxaparinei comparativ cu heparina nefractionata in tratamentul infarctului miocardic cu supradenivelare de ST.

Fig.13. Comparatie a UHF si LMWH din punct de vedere a efectelor biologice raportate la structura si farmacocinetica