Orbita si patologia orbitei

Orbita si patologia orbitei

Semiologia orbitei

Din punct de vedere semiologic afectiunile orbitei se manifesta prin semne si simptome.

Simptome

Acestea sunt: (1) tulburari de vedere; scaderea acuitatii vizuale prin afectarea directa a nervului optic, perturbarea circulatiei sanguine oculare, afectarea corneei in lagoftalmie, (2) durere locala, spontana sau la mobilizarea globului ocular; (3) diplopie.

Semne

Caracterizate prin:

modificari de protruzie ale globului ocular (exoftalmie, enoftalmie)

limitarea miscarilor oculare in directia procesului patologic (proces localizat in regiunea anteioara a orbitei), sau in toate directiile (proces patologic interesand conusul muscular)

semne oftalmoscopice aparute prin: compresiunea nervului optic, ingreunarea circulatiei si compresiunea globului ocular: hiperemie si edem papilar, atrofie papilara, cute retiniene, edem si hemoragii retiniene

semne de paralizie oculomotorie (compresiune pe nervii cranieni III, IV, VI)

sindrom meningeal (cefalee, varsaturi, febra, frison, redoarea cefei) prin leziunea tecilor meningeale.

1.1 Exoftalmia

Este cel mai frecvent semn al afectarii orbitei, reprezentand protruzia globului ocular. Ea poate sa fie unilaterala sau bilaterala, permanenta sau intermitenta, cronica sau acuta, nepulsatila sau pulsatila, reductibila sau ireductibila, axiala sau laterala.

Exoftalmia bilaterala este de cele mai mule ori de cauza generala, si apare in:

boli endocrine: boala Basedow, acromegalie, feocromocitom;

craniostoze: oxicefalia, disostoza cranio-faciala Crouzon;

inflamatii: tromboflebita de sinus cavernos;

neoplazii: limfom malignneuroblastom;

boli sangvine: leucemiii, scorbut:

alte boli: rahitism, hidrocefaile, boala Paget;

sindromul de excitatie al lantului simpatic cervical realizand sindromul Pourfour du Petit (exoftalmie, midriaza, largirea fantei palpebrale).

Exoftalmia unilaterala este in general de cauza locala:

traumatica: emfizem palpebro-orbital, hematom retrobulbar, rupturi de muschi extrinseci;

inflamatorie: periostita, celulita si flegmon orbitar, tenomiozite, pseudotumori inflamatorii;

vasculara: fistula carotido-cavernoasa, varice orbitare, anevrisme arterio-venoase, angioame ale orbitei;

parazitara: chist hidatic;

tumorala: tumori benigne si maligne ale orbitei primitive sau secundare, metastatice.

Dupa localizarea procesului patologic orbitar, exoftalmia poate lua o orientare axiala (daca leziunea este situata la varful orbitei) sau laterala (daca leziunea este situata la nivelul peretilor orbitari).

Diagnostic diferential

Exoftalmia trebuie deosebita de pseudoexoftalmie, cand exista de fapt o protruzie normala a globului ocular. Volumul globului ocular  poate fi marit (hidroftalmie) sau creste axul antero-posterior (miopie forte) dand impresia unei false exoftalmii.

Evolutia

Sindromul exoftalmic poate evolua rapid (in emfizemul orbitar traumatic, procese inflamatorii orbitare) sau lent (anevrisme arterio-venoase, angioame, tumori orbitare).

1.2 Enoftalmia sau infundarea globului ocular in orbita apare mult mai rar decat exoftalmia. Se datoreaza unor procese patologice care determina micsorarea cntinutului orbitar sau marirea cavitatii orbitare.

Enoftalmia poate fi uni sau bilaterala.

Enoftalmia unilaterala poate fi provocata de procese cicatriciale retractive, postinflamatorii ale tesutului grasos, poate aparea dupa traumatisme ce deplaseaza oasele orbitei sau apare in cadrul sindromului Claude-Bernard-Horner (enoftalmie, mioza, ingustarea fantei palpebrale).

Enoftalmia bilaterala apare in boli generale casectizante, cu deshidratarea organismului si a tesuturilor orbitare.

2. Patologia orbitei

Patologia orbitei cuprinde anomalii congenitale ale orbitei, inflamatiile orbitei, pseudotumorile inflamatorii, afectiuni vasculare, miopatii, tumori orbitare si traumatisme orbitare.

Vom detalia aspecte privind inflamatiile orbitei, pseudotumorile inflamatorii si tumorile de orbita.

2.1 Inflamatii

Procesele inflamatorii ale orbitei pot afecta: (1) peretii ososi ai orbitei (periostita orbitara); (2) tesutul celuloadipos orbitar (celulita, abces, flegmon); (3) sistemul venos orbito-cavernos (tromboflebita sinusului cavernos); (4) capsula Tenon (tenonita); (5) sistemul muscular (miozita).

Etiopatogenetic inflamatiile orbitei pot fi:

a.            primare - de la o plaga la nivelul regiunii sprancenoase sau plagi orbitare cu sau fara corp strain intraocular

b.           secundare - prin propagarea unui proces inflamator din vecinatate (sinus, glob ocular, dinti, pielea fetei, nas, meninge, encefal) sau de la distanta (septicemie, febra tifoida, oreillon, angina, scarlatina, variola, infectii cu piocianic)

Agentii patogeni responsabili de infectiile acute sunt: stafilococul, streptococul si pneumococul (la copii), si pentru cele cronice bacilul Koch.

Osteoperiostita

Reprezinta inflamatia periostului si a oaselor subjacente.

Forma anterioara (celulita preseptala). Prinde marginea supero-externa si interna a orbitei. Clinic se manifesta subiectiv printr-un sindrom inflamator general (febra, frison), iar obiectiv dureri la palparea marginii orbitare, edem si congestia pleoapelor, chemozis conjunctival si exoftalmie mica si laterala (Figura 6.1). Fara tratament evolueaza spre abcedare, fistulizare la tegumente, cu eliminarea unui sechestru osos si formarea unei cicatrici aderente la periostul orbitar. Tratamentul este etiologic plus antibioterapie generala. In caz de abcedare se practica incizie si drenaj, cu sau fara chiuretarea marginilor osoase.

Forma posterioara. Se localizeaza la varful orbitei. Este urmarea propagarii periostitei anterioare spre profunzime sau a unui proces supurativ de la sinusurile vecine. Clinic, la simptomele si semnele prezente in forma anterioara se adauga doua sindroame:

a) sindrom de fanta sfenoidala: exoftalmie, 'anestezie motorie' (limitarea miscarilor oculare prin afectarea nervilor cranieni III, IV, VI) si anestezie senzitiva in teritoriul de distributie al trigemenului

b) sindrom de varf de orbita (fanta sfenoidala si canal optic), care adauga la sindromul anterior scaderea acuitatii vizuale prin compresiunea nervului optic.

Evoultia fara tratament este spre celulita sau flegmon orbitar sau se poate propagade-a lungul canalului optic la meninge.

Tratamentul este etiologic si general cu antibiotice.

Celulita orbitara

Este inflamatia tesutului grasos orbitar.

Clinic prezinta o forma seroasa si una supurata.

Forma seroasa prezinta un debut brusc cu febra (39-40^oC), frison, stare generala alterata, dureri oculare la micsorarea globilor oculari. Obiectiv se constata: edem si congestie palpebrala, chemozis conjunctival, exoftalmie de tip inflamator (axiala, elastica, dureroasa) (Figura 6.2). Fara tratament evolutia este spre abces sau flegmon orbitar sau bilateralizarea semnelor oculare in caz de tromboflebita a sinusului cavernos.

Forma supurata cuprinde flegmonul si abcesul orbitar.

Flegmonul orbitar este inflamatia supurativa difuza a tesutului celuloadipos. Tabloul clinic este identic cu cel al abcesului orbitar, dar mai dramatic, si pot aparea si semne meningeale (varsaturi, cefalee, redoarea cefei). Poate evolua fara tratament spre propagarea infectiei prin canalul optic la meninge sau prin sistemul vascular la sinusul cavernos. Prognosticul este rezervat.

Abcesul orbitar este inflamatia supurativa acuta a tesutului grasos orbitar. Frecvent este urmarea unei celulite orbitare neglijate. Clinic febra creste, starea generala se inrautateste iar obiectiv se constata edem masiv violaceu al pleoapelor, micsorarea fantei palpebrale, accentuarea exoftalmiei care devine ireductibila, iar motilitatea oculara este abolita in directia localizarii abcesului. Fara tratament evolueaza spre fistulizare la piele.

Tratamentul formei seroase si supurative a celulitei orbitare cuprinde o latura profilactica si una curativa.

Profilactic se va efectua tratamentul corect al strepto-stafilococilor tegumentelor fetei, pleoapelor, buzelor, nasului precum si tratamentul corect l obstructiilor cailor lacrimale, asanarea focarelor de infectie odontogene, sinusale anterioare, posterioare si otice.

Curativ vorbim de un tratament medical si unul chirurgical:

medical: general, se vor administra parenteral antibiotice in perfuzii intravenos sau intramuscular, conform antibiogramei;

chirurgical: se indica in colectiile supurative orbitare, constand in incizia si drenajul lor exterior, urmat de tratament local antiinflamator prin aplicarea de comprese cu solutii de rivanol 1%. Incizia colectiilor purulente orbitare se face de-a lungul marginilor orbitare, la locul de maxima fluctuenta, cu predilectie la nivelul peretelui inferoextern al orbitei. Dupa evacuarea colectiei purulente se introduc mese imbibate cu rivanol care sa favorizeze drenajul ulterior al colectiei incizate.

Tromboflebita orbito-cavernoasa

Etiologie. Este urmarea propagarii unei inflamatii septice supurative urmata de tromboza venelor orbitare si a sinusului cavernos: (1) infectii stafilococice ale fetei (furuncul al buzei superioare, nas, sprancene, frunte) propagate prin vena unghiulara si faciala; (2) otita supurata medie, propagata prin sinusul pietros superior; (3) infectia amigdaliana, dentara, propagate prin plexul pterigoidian.

Agentii etiologici sunt reprezentati de stafilococ si streptococ.

Tablou clinic. Simptomatologia este alarmanta: debut brusc, cu stare generala alterata, febra (40-41^oC), frison, cefalee de intensitate crescuta iradiata occipital, insomnie si delir. Obiectiv se constata edem palpebral violaceu, cu vene turgescente, inchiderea fantei palpebrale, chemozis conjunctival herniat prin fanta palpebrala, pupila midriatica areflexiva. Exoftalmia este axiala, imobila, dureroasa, iar bilateralizarea ei semnifica prinderea sinusului cavernos. Examenul oftalmoscopic deceleaza staza papilara, cu vene dilatate si tortuoase.

Evolutie. Se poate complica cu un sindrom meningeal. Prognosticul este rezervat.

Tratament. Este de urgenta si consta din administrarea de antibiotice cu spectru larg in doze mari in perfuzii intravenoase, anticoagulante, vitamine din grupul B si solutii glucozate.

Tenonita

Reprezinta inflamatia capsulei lui Tenon. Poate sa fie seroasa sau supurativa, cu evolutie acuta sau subacuta.

Tenonita de tip seros

Apare in cursul unor boli infecto-contagioase la copil (oreillon, rujeola, scarlatina) sau la adult in cadrul unui reumatism cronic poliarticular, tuberculoza pulmonara sau parazitoze intestinale. Clinic, subiectiv, se manifesta prin dureri frontale, retrooculare si periorbitare care se accentueaza la miscarile globului ocular. Aceste dureri apar prin acumularea unui exudat inflamator la nivelul capsulei lui Tenon care se destinde. Obiectiv, se constata edem palpebral, congestie conjunctivala perikeratica si exoftalmie moderata. Examenul fundului de ochi releva vene dilatate. Evolutia este benigna dar cu recidive. Tratamentul consta in administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene.

Tenonita supurata

Recunoaste cauze comune cu abcesul si flegmonul orbitar, pe care le acompaniaza adeseori. Clinic, simptomele sunt alarmante, bolnavul este febril, adinamic, iar obiectiv se constata edem palpebral masiv, chemozis si exoftalmie fixa si foarte dureroasa. Examenul fundului de ochi evidentiaza edem papilar. De la nivelul capsulei lui Tenon unde e situata infectia piogena, ea se poate propaga la tecile de invelis ale globului ocular sau in interiorul sau, provocand uveite supurate. Tratamentul consta in administrarea de antibiotice in doze mari.

Miozita

Este inflamatia sistemului muscular extrinsec al globului ocular. Ea poate sa fie acuta, insotind flegmonul orbitar si tenonita supurata, si cronica - in tuberculoza sau sifilis. Clinic, subiectiv se manifesta prin dureri oculare accentuate la miscarile globilor oculari, iar obiectiv prin edem palpebral, congestie conjunctivala si exoftalmie usoara. Tratamentul este etiologic, antibiotic si cu antiinflamatorii nesteroidiene.

Pseudotumorile inflamatorii orbitare

Reprezinta inflamatii cronice, nespecifice ale orbitei, care se manifesta clinic prin semne asemanatoare tumorilor orbitare. Etiologic sunt recunoscute cauze loco-regionale (sinuzita, osteita, procese apicale dentare) si generale (sarcoidoza, granulomatoza Wegener, macroglobulinemie Waldenstrom, periarterita nodoasa, sifilis si tbc).

Clinic, apare o exoftalmie unilaterala, nedureroasa, progresiva, elastica, dar ireductibila, cu limitarea miscarilor oculare. Sunt prezente congestia conjunctivala, chemozis si edem palpebral. La palpare se constata prezenta unei formatiuni tumorale bine delimitata sau aderenta cu planurile de vecinatate, nedureroasa, cu caracter tranzitor.

Evolutia este spre regresie fara niciun fel de tratament, pentru ca ulterior sa recidiveze. Acest aspect clinic particular face necesara orbitotomia exploratorie, iar biopsia piesei extirpate arata prezenta unei inflamatii cronice, nespecifice, de tip granulomatos, reticuloza sau limfocitoza.

Tratamentul consta in administrarea de antibiotice si corticosteroizi (de lunga durata).

2.2 Orbitopatia Graves

Apare in primele 6-12 luni de hipertiroidism. Clinic, debuteaza cu o faza activa, cu inflamatie (durata de 1 an) urmata de o faza stabila, inactiva. Semnele de debut sunt: exoftalmie, strabism restrictiv cu largirea muschiului drept inferior sau intern, cauzand diplopie, retractia pleoapei superioare, lagoftalmie, congestie si edem conjunctival si edem periorbitar (Figura 6.3).

Tratamentul urmareste mentinerea unei acuitati vizuale bune si asigurarea unui confort al pacientului. Tratamentul este medical, cu imunosupresoare (steroizi, azatioprina) si chirurgical, constand in procedee chirurgicale pe muschi, grasime orbitara sau pereti orbitari pentru decompresiune orbitara.

2.3 Tumorile orbitei

Realizeaza tabloul clinic de exoftalmie tumorala: dura, ireductibila, nedureroasa, axiala (tumori retroconice) (Figura 6.4) sau laterala (tumori extraconice) cu evolutie lenta si progresiva. Uneori, exoftalmia este atat de mare incat disloca globul ocular din cavitatea orbitara, provocand exorbitismul.

Clasificare

In functie de clasificarea tumorii in raport cu conusul muscular, tumorile orbitare pot fi:

a) tumori intraconale (in interiorul conusului muscular), care afecteaza precoce acuitatea vizuala si determina modificari de fund de ochi (edem papilar si hemoragii retiniene), datorita compresiunii tumorale asupra segmentului posterior al globului ocular.

b) tumori extraconale (in afara onusului muscular) care evolueaza cu paralizii oculomotorii si diplopie, iar scaderea acuitatii vizuale apare tardiv.

In functie de etiopatogenie, tumorile orbitare pot fi primitive (congenitale si dobandite), secundare si metastatice.

Pentru precizarea cu certitudine a unei tumori orbitare sunt necesare radiografii orbitare (simple si tintite), ecografie, tomografie computerizata, angiografii sau punctia biopsie cu diagnostic histopatologic de certitudine.

Primitive

Congenitale

1. Meningoencefalocelul este o herniere a foitelor meningeale printr-o dehiscenta congenitala a peretelui supero-intern al orbitei. Tumora apare in unghiul supero-intern al orbitei, este chistica, moale, contine lichid cefalo-rahidian si creste in volum la plans, tuse sau tipete. Se insoteste de varsaturi, bradicardie si convulsii.

2. Chistul dermoid congenital este mai frecvent. Este un disembriom ce se dezvolta din resturi ectodermice, apare in unghiul supero-intern sau supero-extern al orbitei, de cel mai multe ori cu localizare anterioara. Tumora este de consistenta ferma, de marimea unei alune mici, circumscrisa elastica, pastoasa, neaderenta de planurile vecine si nedureroasa. Este bine circumscrisa si prezinta un continut grasos de epiteliu si glande pilosebacee.

Dobandite

Sunt de natura variabila, putand lua nastere din orice tesut al orbitei: tesut nervos (neurofibroame), tesut muscular (rabdomiom sau leiomiom), tesut osos (granulom eozinofil sau histiocitar), tesut vascular (varicocel orbitar, hemangiom, angiom), tesut conjunctiv (fibroame si sarcoame) sau tumori chistice parazitare (chist hidatic, cisticerc).

Secundare

Provin de la tumorile neoplazice de vecinatate: cutia craniana, sinusuri, caile nazale, stanca temporalului si globul ocular (melanom malign, retinoblastom).

In mod secundar aceste tumori invadeaza orbita prin: dehiscente osoase ale peretilor orbitei (mucocelul frontal), canalul optic (meningiom si gliom al nervului optic) sau fanta sfenoidala (meningiomul aripii sfenoidului).

Metastatice

Provin de la cancerul de san, ovarian, suprarenalian, pulmonar si osos.

Tratamentul tumorilor orbitare este:

chirurgical: tumorile anterioare se abordeaza prin orbitotomie externa sau interna, iar cele posterioare prin volet frontal; in tumorile benigne se extirpa tumora iar in cele maligne se efectueaza exenteratie de orbita (scoaterea in totalitate a continutului orbitei, inclusiv periostul);

radioterapie: in tumorile radiosensibile;

chimioterapie: cu rol adjuvant.

Prognosticul vital in cazul tumorilor maligne este adesea rezervat.