PATOLOGIA MAMARA MALIGNA

PATOLOGIA MAMARA MALIGNA

Boala Paget

nSe dezvolta la nivelul mamelonului si este o tumora epiteliala maligna care se intalneste destul de rar.

nSimptomatologia se manifesta initial ca o senzatie de usturime, arsura, prurit la nivel mamelonar.

nApare apoi si o secretie mamelonara.

nCaracteristic este prezenta unei ulceratii mamelonare acoperita de o crusta.

nDetasarea crustei determina o mica sangerare.

nHistologic tumora este formata din celule mari, palide, cu unul sau mai multi nuclei, cu vacuole in citoplasma.

nEvolutia este lenta, dureroasa cativa ani.

nTratamentul este chirurgical, acelasi ca in celelalte tumori maligne ale sanului.

Boala Paget

Cancerul de san

nCancerul mamar reprezinta cea mai frecventa boala maligna a femeilor.

nIn tarile cu nivel socio-economic ridicat reprezinta 15-20% din toate cazurile de deces prin cancer si 2-5% din toate decesele.

nIn ultimii ani, incidenta cancerului mamar creste mai rapid decat rata mortalitatii.

nCresterea incidentei este explicata prin cresterea depistarii precoce, cu toate ca depistarea tardiva in stadiul de metastaza nu a scazut substantial.

Patogenia cancerului mamar

nIpotezele cauzale includ factori virali, genetici si endocrini, in cadrul factorilor de risc, deoarece agentul cauzal nu a putut fi inca evidentiat.

nProcesul oncogenezei presupune modificari ale expresiei unei gene, urmata de transformari care duc la aparitia fenotipului celular malign.

nIn cancerul mamar, cele mai frecvente anomalii genetice sunt amplificarile ADN, in special la nivelul protoncogenelor.

Factorii de risc implicati in geneza cancerului mamar sunt:

nvarsta - frecventa cea mai mare este in postmenopauza,

nistoric familial de cancer mamar - riscul se amplifica cu 80%, factorul genetic in acest caz fiind implicat in mai putin de 3% din cazuri;

ncancer mamar anterior - riscul de cancer mamar contralateral creste cu 0,5 - 1% la fiecare an;

npatologia mamara benigna (boli proliferative, hiperplazii atipice) - riscul creste cu 4%;

nfactori endocrini endogeni - menarha tardiva ca si menopauza precoce reduce riscul.

nRiscul este crescut la femeile care au prima sarcina dupa 30-35 de ani, la nulipare si in menopauza tardiva, implicand astfel estrogenii in ipoteza genezei cancerului mamar.

nfactorii endocrini exogeni - contraceptia orala se pare ca nu induce decat un risc relativ de 1-1,1%.

nSe pare ca o utilizare precoce a contraceptiei si absenta sarcinilor ar creste riscul.

nfactori de mediu - riscul ar creste in cazul unei diete bogate in grasimi, in obezitate, alcoolism, fumatul, stressul.

Diagnosticul

nIn primul rand se pune accentul pe depistarea precoce prin metodele clinice si paraclinice expuse anterior.

nIn cazul cand diagnosticul de proces malign este confirmat prin:

naspectul clinic

tumora dura,

neregulata,

cu contur imprecis,

aderenta la planurile profunde si/sau superficiale,

mamelon retractat,

tegumente in "coaja de portocala",

ulceratie

adenopatie regionala

nParaclinic

ntrebuie stabilita stadialitatea si posibilitatea diseminarilor la distanta.

Clasificarea stadiala

nClasificarea TNM este cea utilizata, se aplica numai pentru carcinoame, confirmarea histiologica fiind obligatorie, in care:

nT = tumora

nN = gaglioni limfatici regionali

nM = metastaze.

nTX = tumora primara nu poate fi apreciata

nT0 = nu exista evidenta unei tumori

nTis =carcinom in situ; boala Paget fara tumora palpabila

nT1 = tumora pana la 2 cm diametru, fara fixare la fascia pectoralului

nT1a = tumora pana la 2 cm diametru, fara fixare la fascia pectoralului

nT1a = 0,5 cm

nT1b - > 0,5 cm < 1 cm, fixare la fascia pectoralului

nT1c - > 1 cm < 2 cm

nT2 - tumora > 2 cm dar < 5 cm

nT2a - fara fixare la m. pectoral

nT2a - fixare la m. pectoral

nT3 - tumora la m. pectoral

nT3a - fara fixare la m. pectoral

nT3b - cu fixare la m. pectoral

nT4 - tumora de orice marime cu extensie la peretele toracic

nT4a - fixare la peretele toracic

nT4b - edem (coaja de portocala), ulceratie

nT4c - T4a + T4b

nT4d - carcinom inflamator

nNx - galglionii nu pot fi apreciati clinic

nN0 - ganglioni axilari homolaterali nepalpabili

nN1 - ganglioni axilari homolaterali palpabili, dar mobili

nN2 - ganglioni axilari homolaterali cu metastaze, fixati

nN3 - metastaze in ganglionii mamari interni homolateral si supraclaviculari.

nM0 - absenta metastazelor la distanta

nM1 - metastaze la distanta.

Metastaze

nCel mai frecvent apar metastazele pe cele limfatica, avand urmatoarele localizari:

nin ganglionii axilari (carcinom situat in cadranul supero-extern)

nin ganglionii mamari interni (carcinom situat langa mamelon, pe linia mediatica sau in ½ interna a glandei),

nganglionii supraclaviculari (numai dupa metastazarea ganglionilor axilari).

nMetastazele la distanta se produc tot pe cale limfatica: pulmon, os, ficat, ovar, creier, suprarenala.

nPosibilitatea diseminarilor poate fi evaluata prin dozari de enzime serice, biomarkeri, Rg. pulmonara, scintiografie, tomografie computerizata etc.

nHistologia

nCele mai frecvente tipuri histologice sunt: carcinomul canalicular, adenocarcinomul, carcinomul pieii, sarcomul.

nTratamentul

nTratamentul profilactic se adreseaza in primul rand depistarii precoce a cancerului de san.

nTratamentul curativ cuprinde tratamentul chirurgical, iradiere, chimioterapia, terapia hormonala.

nTratamentul chirurgical cuprinde mai multe tehnici operatorii: mamectomie simpla cu limfodenectomie axilara (operatia Pattey), mastectomia cu ablatia celor doi pectorali, plus limfodenectomia axilara (operatia Halsted).

nChimioterapia se foloseste in asociere cu iradierea si tratamentul chirurgical.

nSe bazeaza pe faptul ca cele mai sensibile celule la citostatice sunt celulele in plina proliferare.

nSe utilizeaza pre sau postoperator.

Hormonoterapia se bazeaza pe hormonodependenta cancerului de san.

n reducerea sintezei estrogenice endogene si se poate realiza prin ablatia ovarelor in premenopauza;

n utilizarea drogurilor antiestrogenice. Cel mai utilizat este Tamasufenul (TAM);

n utilizarea progestativelor - medroseiprogesteron si acetatul de megestrol;

n utilizarea interferonilor - o formatie de glicoproteina cu efecte asupra proliferarii celulelor normale si neoplazice. Rezultatele sunt contradictorii.

n utilizarea agonistilor GnRH - acestia realizeaza "ovariectomia medicamentoasa" reversibila, deci inhibarea functiei ovariene (Busereline, Gosereline, Nafareline etc.).