RINOFARINGITA ACUTA

RINOFARINGITA ACUTA

Infectiile acute ale cailor respiratorii superioare (IACRS) sunt cele mai frecvente imbolnaviri ale aparatului respirator la copii (2-4 episoade pe an, copilul mic poate avea chiar mai multe - pana la 10-12!).

Definitie. Rinofaringita acuta este o inflamatie a mucoasei nazale si faringiene, specifica sugarului si copilului mic. Dupa varsta de 2 ani, diferentierea mucoaselor cailor respiratorii determina o limitare a procesului inflamator si astfel se vorbeste de: rinita acuta, faringita acuta, angina acuta.

Rinofaringita acuta poate fi de sine statatoare sau componenta a unei boli infecto-contagioase (gripa, rujeola, etc.).

Etiologie.

A.     factori determinanti:

virusurile (in peste 80-90% din cazuri) - mixovirusuri (gripal, paragripal, virusul sincitial respirator), adenovirusuri, rinovirusuri, enterovirusuri (Cocsackie A si B), mycoplasmele, etc.;

bacteriile - (streptococ beta-hemolitic grup A, pneumococ, haemofilus influenzae, stafilococi, etc.);

fungii - mai rar, de obicei secundari. Atat bacteriile cat si fugii contribuie la prelungirea bolii peste 4-7 zile si la producerea complicatiilor de vecinatate (mai ales otice);

B.    factori favorizanti: varsta mica, distrofia, rahitismul, anemia carentiala, carentele vitaminice, vegetatiile adenoide, diatezele (alergica, exudativa, limfatica), hospitalismul, conditiile deficitare de igiena individuala si de mediu (uscaciunea aerului, pulberi, anotimpul rece).

Simptomatologie. Boala debuteaza cu febra (poate lipsi la sugarii mici sau la cei tarati), care ajunge la 38-39⁰ C, precedata de modificarea starii generale, anorexie, stranut, somn agitat, obstructie nazala.

In a 2-a si a 3-a zi apare coriza seroasa, care poate deveni ulterior mucopurulenta, prin suprainfectie bacteriana. Scurgerea secretiilor pe peretele posterior al faringelui produce tuse si uneori varsaturi, prin iritarea zonelor reflexogene de la acest nivel.

Febra, dificultatile in alimentare, varsaturile si/sau scaunele diareice (prin scaderea tolerantei digestive sau diaree parenteral-infectioasa) pot duce la aparitia deshidratarii care este de obicei moderata.

Hiperpirexia sau neurotropismul virusului implicat pot fi cauze de convulsii febrile, meningism, mai ales daca apar pe un teren cu hipocalcemie latenta.

La examenul obiectiv se constata hiperemie faringiana care intereseaza pilierii, amigdalele palatine si orofaringele. Uneori se observa secretiile ce se scurg pe peretele faringian posterior. Dupa varsta de 4 luni faringele poate lua un aspect granulos. Infectiile cu virus Coxsackie se manifesta cu microvezicule in regiunea posterioara a cavitatii bucale (orofaringe), iar infectiile herpetice afecteaza preponderent regiunea anterioara (pometi, varful limbii). Inconstant, poate fi prezenta o adenopatie laterocervicala sau occipitala.

Paraclinic se evidentiaza un numar normal de leucocite, cu predominenta mononuclearelor, cu cresterea leucocitozei in evolutie si devierea la stanga a formulei leucocitare (ceea ce indica suprainfectie). Desi mai greu accesibile, investigatiile virusologice sunt utile in precizarea etiologiei IACRS si in scop epidemiologic.

In cazurile de suprainfectie, exudatul faringian precizeaza tipul de flora din cavum si permite antibioticoterapia tintita.

Restul investigatiilor paraclinice, cu exceptia screening-ului (hemograma, exudat faringian, IDR la PPD, consult ORL)  se efectueaza la aprecierea medicului. Prezenta unei reactii orice in primele zile de boala poate fi o realitate, dar daca se exagereaza ca interpretare diagnostica si conduita terapeutica pot apare implicatii de nedorit (alarmarea inutila a apartinatorilor, tratamente excesive, abuz de timpanotomii, aglomerarea nejustificata a cabinetelor ORL).

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza factorilor epidemiologici (ex. boala recenta in familie - in cazul sugarilor mai ales la mama), hemogramei si culturilor din secretiile nazale si din faringele posterior.

Diagnosticul diferential se face cu: coriza stafilococica a NN din maternitate, rinoreea "a frigore" alergica, rinofaringitele de la debutul unor boli infectioase, cum sunt: rujeola, rubeola, tusea convulsiva, parotidita, mononucleoza, etc.

Complicatiile apar mai frecvent la un copil cu handicapuri biologice, cu imunitatea afectata si/sau in cadrul hospitalismului: sinuzite, otite supurate, otomastoidite, flegmon retrofaringian, limfadenita cervicala, traheobronsite acute, pneumopatii acute, bronsiolite acute, bronhopneumonii si diareea parenteral-infectioasa.

Tratament

Profilaxia rinofaringitelor acute consta in:

folosirea tuturor factorilor de calire a organismului (aer, apa, soare) si de crestere a rezistentei acestuia; corectarea deficientelor nutritionale (distrofia, rahitismul vitamino-D carential si anemia carentiala);

evitarea aglomeratiilor si contactului cu persoanele bolnave;

triajul corect al copiilor bolnavi si al purtatorilor de germeni la nivelul colectivitatilor.

Tratamentul curativ

masuri igieno-dietetice. In faza acuta a bolii se recomanda izolarea bolnavului. Camera sau salonul vor fi bine aerisite, cu o temperatura de 18-22⁰C si umiditate suficienta. Aerul supraincalzit sau imbracamintea prea groasa sunt contraindicate prelungind boala si favorizand aparitia complicatiilor sau recaderilor. Baia se face zilnic.

In formele usoare de boala se pastreaza alimentatia obisnuita, cu un plus de lichide sub forma de ceai, compot sau apa, administrarea larga de lichide fiind o masura de baza. Cand obstructia nazala este intensa, pentru a preveni aspiratia de alimente dar si inghitirea de aer (ce poate provoca dilatatia gastrica acuta cu asfixie, colaps si chiar deces!), alimentatia se va administra fragmentat si cu lingurita. Alimentatia la san va fi pastrata si se vor administra lichide intre supturi.

tratamentul simptomatic

Febra va fi scazuta prin proceduri fizice (impachetari, prisnite, etc.), paracetamol 10-15mg/kgc/doza la 6-8 ore, aspirina 10-20 mg/kgc/doza la 6-8 ore (aspirina ca antitermic este contraindicata cel putin pana la varsta de 12 ani pentru riscul de aparitie al sindromului Reye). Atat paracetamolul cat si aspirina se utilizeaza la temperaturi de peste 38⁰C. Hiperpirexia (39-41⁰C) se va combate la inceput cu impachetari, care sunt foarte eficiente, scazand febra rapid si prevenind astfel instalarea convulsiilor febrile.

Obstructia nazala se trateaza prin instilatii nazale cu ser fiziologic si aspiratia secretiilor nazale cu o pompita sau sonda Nelaton subtire (nr. 8-10) atasata de seringa. Cand secretia seroasa este abundenta, se vor face instilatii nazale cu   vasoconstrictoare - solutie efedrinata 0,5-1% (2-3 picaturi in fiecare nara), cu 15-20 de minute inaintea meselor sau somnului. Drenajul rapid al secretiilor se face asezand sugarul in pozitie ventrala pentru 15-20 de minute inaintea meselor.

Dezinfectantele argentice (colargol 0,5%, argirol 0,5%, protargol 1%) pot produce iritatie chimica la nivelul mucoasei nazale, de aceea se vor folosi o perioada scurta, atunci cand secretiile devin mucopurulente. Instilatiile cu substante mentolate sau uleioase sunt contraindicate la sugar si copilul mic (Rinofug, Bixtonim, Fedrocaina).

pentru protejarea tegumentelor perinazale se folosesc unguente (vaselina simpla sau cutaden), iar cand apar eroziuni se indica unguent cu tetraciclina.

tratament roborant

vitamina C 1-2 fiole pe zi (a 2 ml.), vitamina A (3-5000 u/zi) din solutia orala de vitamina A D₂ (3-4 picaturi pe zi dupa masa de pranz).

Daca dupa 3-4 zile de tratament corect febra nu cedeaza si starea generala nu se imbunatateste, inseamna ca s-a produs suprainfectia bacteriana si este necesar tratamentul antibiotic. La nou-nascuti, sugari mici sau la copiii cu handicapuri biologice sau imunitate compromisa antibioticele sunt recomandate chiar de la inceputul tratamentului. Se pot administra urmatoarele tipuri (in monoterapie):

penicilina G 50.000 - 100.000 UI/kgc/zi in 4 prize, sau penicilina V, amoxicilina 40 mg/kgc/zi, ceclor 20-40 mg/kgc/zi in 3 prize.

La copilul mai mare repausul la pat si regimul lactofainos-vegetarian va fi mentinut atat timp cat persista hiperpirexia. Pentru nas, in caz de tulburari vasomotorii importante, se poate administra Rinofug diluat 1:1. Nu se recomanda formule ce contin mentol la copilul sub 7 ani. Copilul va fi invatat sa-si sufle corect nasul (bland, fiecare nara succesiv), iar tusea uscata, suparatoare se va combate cu Codeina fosforica, Calmotusin, etc.

Evolutia rinofarigitei acute este de 3-4 zile (maxim 7), perioada dupa care apare vindecarea. La orice rinofaringita acuta se va urmari evolutia clinica, complicatiile bacteriene putand apare dupa a treia zi de boala si necesitand antibioticoterapie adecvata, consult ORL.

Prognosticul este bun, desi la sugarul mic (sub 3 luni sau la prematur) boala poate deveni grava prin ea insasi, prin complicatiile bacteriene, prin tulburarile digestive si prin recaderi.