Plan de ingrijire pacient

III. PLAN DE INGRIJIRE

SURSA DE INFORMARE :- pacientul

- echipa de ingrijire

- F.O.

III.1. CULEGEREA DATELOR

III.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE FIXE :

Nume si prenume : S.I.

Religie :   ortodoxa

Sex :   feminin

Nationalitate : romana

Stare civila : casatorita

Varsta : 68 ani

DATE VARIABILE :

Domiciliul : Judetul Prahova, str. Vacaresti nr.13 Ploiesti

Conditii de viata si munca : pacienta locuieste cu sotul intr-o casa cu 3

camere salubre ;

Gesturi personale: - mancaruri grase, produse lactate, fructe ;

- serveste mese cu orar regulat;

- bea o ceasca de cafea pe zi;

Mod de petrecere a timpului liber : - vizioneaza emisiuni T.V ;

- face plimbari scurte prin parc ;

III.1.2. STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a. Date antropometrice :   Greutate - 70 kg

Inaltime - 1.62 m

Grup sanguin - A II

1.2.b. Limite senzoriale   :

Alergii : neaga

Proteze : dentara

Acuitate vizuala : hipermetropie

Somn : ore insuficiente de somn, somn agitat, treziri frecvente

Mobilitate : pacienta prezinta dificultate in a se mobiliza, oboseste

repede

Alimentatie : este consumatoare de produse lactate, carne,

mancaruri grase, fructe, legume;

: inapetenta

Eliminari : pacienta prezinta o diureza in cantitate de 1500 ml/24h,

cu 6-8 mictiuni/zi;

1.2.c. Antecedente heredo-colaterale

- fara importanta

1.2.d. Antecedente personale fiziologice

- menarha : 14 ani

- nasteri : 2

- avorturi : 1

- menopauza : 49 ani

1.2.e. Antcedente personale patologice

- hipertensiva de 3 ani ;

- face tratament de intretinere cu : Enap, Preductal, Piracetam ;

III.1.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a. Motivele internarii : - dispnee ;

- frison ;

- tuse cu expectoratie ;

- temperatura 39^o C ;

1.3.b. Istoricul bolii : pacienta cunoscuta hipertensiva si coronariana sub

tratamentul sus mentionat, prezinta de 24 ore :

dispnee, tuse, frison , junghi toracic, ameteli,

tulburari de echilibru . In urma cu 3 zile : frison,

catar nazal, fara tratament antibiotic.

1.3.c. Diagnostic la internare : - pneumonie bazala dreapta ;

- sindrom vertiginos in context febril ;

1.3.d. Data internarii : 4.01.2009

1.3.e. Examenul pe aparate :

Ap. respirator: torace normal, conformat cifotic, R=20 resp/min

: suflu tubar

: raluri crepitante

Ap. cardio-vascular : loja precordiala normal conformata

TA=140/80mm Hg ; AV=72 puls/min

Ap.digestiv   : abdomen suplu

: ficat, cai biliare, splina - nepalpabil

Ap.uro-genital : rinichi -nepalpabili

Sist.ganglionar : usor palpabil, mobili, usor durerosi la palpare

Tesut conjunctiv adipos : in exces

Tegumente si mucoase : palide, cu cicatrice palma dreapta

III.2.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

III.2.1.ANALIZA SATISFACERII CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

III.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

✔      dispnee ;

✔      obstructia cailor respiratorii ;

✔      alimentatie inadecvata prin deficit ;

✔      posibila deshidratare ;

✔      imobilitate;

✔      insomnie;

✔      neandemanare in a se imbraca, dezbraca;

✔      hipertermie;

✔      anxietate;

✔      posibilitatea atingerii integritatii fizice;

✔      comunicare ineficienta la nivel afectiv;

✔      dificultate de a participa la activitati religioase;

✔      dificultate de a efectua activitati recreative;

✔      cunostinte insuficiente despre boala;

III.2.3. DIAGNOSTIC DE NURSING

✗       dispnee datorita scaderii capacitatii de expansiune pulmonara manifestata prin tahipnee;

✗       obstructia cailor respiratorii datorita prezentei secretiilor bronsice manifestata prin tuse persistenta;

✗       alimentatie inadecvata prin deficit datorita slabiciunii, oboselii, manifestata prin inapetenta;

✗       posibila deshidratare datorita procesului infectios manifestata prin hidratare insuficienta;

✗       imobilitate datorita durerii, oboselii, slabiciunii, manifestata prin dificultate de a se deplasa;

✗       insomnie datorita dispneei, tusei, durerii, manifestata prin ore insuficiente de somn, treziri frecvente;

✗       neandemanare de a se imbraca si dezbraca datorita diminuarii mobilitatii fizice, slabiciunii, oboselii manifestata prin dificultate de a se imbraca, dezbraca;

✗       hipertermie datorita procesului infectios manifestata prin febra moderata;

✗       diaforeza datorita procesului infectios, manifestata prin transpiratie abundenta;

✗       anxietate datorita necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin teama, neliniste, preocupare;

✗       posibilitatea atingerii integritatii fizice datorita neadaptarii la rolul de bolnav, spitalizarii, manifestata prin risc de complicatii;

✗       comunicare ineficienta la nivel afectiv datorita absentei persoanelor apropiate, anxietatii, manifestata prin dificultate de a-si exprima sentimentele, emotiile, opiniile;

✗       dificultate in a-si asuma roluri sociale datorita spitalizarii manifestata prin incapacitatea de a se ocupa de familia sa;

✗       dificultate de a efectua activitati recreative datorita spitalizarii manifestate prin neparticiparea la activitati preferate;

✗       cunostinte insuficiente despre boala datorita lipsei de informatii manifestata prin cerere de informatii despre boala, tratament, masuri de prevenire;

III.3.   PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

III.3.1.OBIECTIVE :

➢      pacienta sa nu mai prezinte dispnee in decurs de 2 zile ;

➢      pacienta sa-si elibereze caile respiratorii de secretii, sa expectoreze secretiile in termen de 3 zile;

➢      pacienta sa ia 3 mese echilibrate in termen de 3 zile si sa-si creasca hidratarea la 1.5 l lichid /zi;

➢      pacienta sa prezinte un somn cantitativ si calitativ in fiecare noapte;

➢      pacienta sa prezinte temperatura corpului in limite normale 36,4 ^oC-axilar, in termen de 3 zile;

➢      pacienta sa-si diminueze starea de anxietate;

III.3.2.INTERVENTII ZILNICE

u     asigurarea conditiilor de mediu si igiena prin crearea unui climat optim de odihna ( aerisirea salonului, schimbarea lenjeriei de pat, corp);

u     monitorizarea functiilor vitale : respiratie, puls, TA, temperatura si notarea lor in F.O;

u     invatam pacienta sa faca exercitii de respiratie, sa tuseasca, sa scuipe in scuipatoare, sa nu devina sursa de infectie ;

u     asigurarea alimentatiei conform recomandarilor medicului;

u     recoltarea produselor biologice si patologice pentru examene de laborator;

u     administrarea tratamentului prescris de medic conform F.O;

u     supravegherea efectului tratamentului si a manifestarilor neplacute ce pot aparea;

u     educatie pentru sanatate, respectarea regulilor de igiena zilnica;

III.4. APLICAREA INGRIJILOR

TRATAMENT

EXAMENE DE LABORATOR

II.5. EXTERNAREA PACIENTEI

DATA EXTERNARII : 12.01.2009

STAREA LA EXTERNARE - ameliorat

BILANTUL AUTONOMIEI

Pacienta in varsta de 68 ani, pensionara, cu domiciliul in mediu rural, se interneaza in data de 4.01.2009, in sectia Interne a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru urmatoarele manifestari:

✔      dispnee

✔      febra 39 ^oC

✔      frison

✔      tuse persistenta

✔      slabiciune

✔      oboseala

✔      tulburari de echilibru

✔      stare generala alterata

In urma evaluarii clinice si paraclinice, fixarii problemelor de dependenta, aplicarii obiectivelor de ingrijire si a masurilor necesare realizarii acestora, pacienta se externeaza in data de 12.01.2009 cu ameliorarea starii fizice si psihice, functii vitale si vegetative in limite normale, fara alte acuze, cu urmatoarele recomandari :

-repaus fizic si psihic

-evitarea conditiilor meteo nefavorabile (frig, umezeala, schimbari bruste de temperatura);

-continuarea tratamentului recomandat;

-control medical peste 30 zile;

II.1.CULEGEREA DATELOR

SURSE DE CULEGERE A DATELOR :

pacientul ;

familia;

echipa de ingrijire;

documentele medicale .

METODE DE CULEGERE A DATELOR :

interviul ;

observatia ;

luarea de notite .

II.1.1 DATE PRIVIND INDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE :

• NumeO.
• Prenume I.
• Virsta49 ani.
• SexM.
• Religie   Ortodox.
• Nationalitate  Romana.
• Stare Civila   Casatorit.
• OcupatieSalariat.

DATE VARIABILE :

• Domiciliu :Ploiesti ,Str.Liberttati ,Bl.AC8,Ap 7.
• Comditii de viata si munca :  Locuinta salubra, alcatuita din trei camere.
• Gusturi personale si obiceiuri : Nefumator,consuma ocazional alcool, consuma doua cafele pe zi .
• Mod de petrecere a timpului liber : Prefera emisiunile TV, plimbarile.

II 1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a. DATE ANTROPOMETRICE

• Greutate  74 Kg.
• Inaltime   1.80 cm
• Grup sanguine  A II
• RHPozitiv

1.2.b.LIMITE SENZORIALE

• Alergii : nu prezinta alergii medicamentuase, alimentare sau altele.
• Proteze : nu are .
• Acuitate vizuala si auditiva : in limitele normale .
• Somn : adecvat cantitativ si calitativ .
• Mobilitate : aparat locomotor integru
• Alimentatie : ii plac alimentele condimentate ,consuma alimente variate de origine animala si vegetala.
• Eliminari : diureza 1500ml ,mictiuni normale 5-6 zi,scaun 1/zi.

1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE fara importanta.

1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :-FIZIOLOGICE bolile copilariei

-PATOLOGICE neaga

II.1.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a). Motivele internarii

-febra 39°C , frisoane , inapetenta , junghi toracic , mialgii , artralgii , transpiratii , anxietate , tuse cu expectoratii muco - purulenta , cefalee .

1.3.b). Istoricul bolii

Pacientul in virsta de 49 ani ,fara antecedente patologice , prezinta in urma cu trei saptamini semnele unei viroze respiratorii . Medicul de familie i-a recomandat tratament cu antibiotice , antitermice , vitamine .Starea pacientului se agraveaza , motiv pentru care se prezinta la camera de garda a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti . Se interneaza pe data de 10-II-2009 in sectia interne I.

1.3.c)Diagnosticul la internare

Pneumonie lob inferior stang.

1.3.d)data internarii.

10.II.2009

1.3.e)Examenul pe aparate.

*Stare generala-alterata ;

*Tegumente si mucoase -umede ,calde ;

*Tesut celular subcutanat-normal reprezentat;

*Sistem ganglionar -nepalpabil ;

*Aparat respirator- tahipnee(R=30/min),respiratie superficiala,murmur vezi-

cular inasprit ,raluri crepitante si romfilante.

*Aparat cardio-vascular- TA=130mmHg

-tahicardie P=90/min.

-cord in limite normale .

*Aparat digestiv- abdomen suplu ,nedureros la palpare ,inapetenta,scaun

normal.

*Aparat urinar-mictiuni spontane ,rinichi nedurerosi.

*SNC-orientat temporo-spatial si la propria persoana.

*ROT,RFM-prezente.

II.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

II.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

1. Alterarea respiratiei si circulatiei.
2. Obstructia cailor respiratorii.
3. Alimentatie si hidratere inadecvata prin deficit.
4. Alterarea eliminarilor,diaforeza.
5. Anxietate.
6. Vulnerabilitate fata de pericole.
7. Disconfort fizic.
8. Lipsa de cunostinte despre boala.
9. Risc de dexhidratare.
10. Risc de complicatii respiratorii si infectioase.

II.2.3. DIAGNOSTIC NURSING

1)Alterarea respiratiei din cauza procesului inflamator manifestata prin tahipnee.

2)Circulatie inadecvata din cauza sindromului febril manifestata prin tahicardie .

3)Hipertermie datorita procesului infectios manifestata prin febra ridicata .

4)Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza durerii,anxietatii manifestata prin inapetenta .

5)Disconfort fizic din cauza bolii manifestat prin junghi toracic .

6)Alterarea eliminarilor din cauza bolii manifestata prin transpiratii ,tuse cu expectoratie muco-purulenta.

7)Insomnie din cauza durerii ,anxietatii,dispnee manifestata prin ore insuficiente de somn,treziri frecvente .

8)Vulnerabilitate fata de pericole din cauza spitalizarii manifestata prin risc de infectii si complicatii .

9)Lipsa de cunostinte din cauza lipsei de informare manifestata prin cerere de informatii.

II.3 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

II.3.1.OBIECTIVE

A. Oiectiv general :

Pacientul sa-si recapete independenta si sa exprime o diminuare a problemelor de dependenta cat mai curand posibil .

B. Obiective specifice .

1)Pacientul sa prezinte respiratie si circulatie adecvate.

2)Pacientul sa se alimenteze corespunzator .

3)Pacientul sa beneficieze de conditii optime de ingrijire si confort.

4)Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si acido-bazic.

5)Pacientul sa beneficieze de cunostintele necesare despre boala si tratament.

II.3.2. INTERVENTII

1)Monitorizarea functiilor vitale si vegetative .

2)Asigurarea alimentarii si hidratarii .

3)Asigurarea conditiilor de spitalizare .

4)Asigurarea igienei corporale si vestimentare .

5)Pregatirea fizica si psihica a pacientului pentru diverse investigatii.

6)Recoltarea produselor biologice si patologice .

7)Administrarea tratamentului prescris .

8)Mentinerea legaturii cu familia .

9)Asigurarea surselor de informatie.

10)Eductia pentru sanatat

II.5.EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externarii17.II.2009

Starea la externare - ameliorat

Bilantul autonomiei

Pacientul O.I. se interneaza pe data de 10.II.2009 cu diagnosticul de Pneumonie lob inferior stang avand afectate nevoile :a respira si a avea o buna circulatie ,a bea si a manca ,a elimina ,a se misca , a dormi si a se odihni ,a-si mentine temperatura corpului.In urma obiectivelor propuse si interventiilor aplicate la externare pacientul prezinta :

-functii vitale in limite normale(R=18/min.;P=64/min ;T=36,5°C ;TA=120/70mmHg).

-alimentatie si hidratare corespunzatoare ;

-eliminari normale ;

-somn adecvat cantitativ si calitativ ;

-cunostinte suficiente despre boala ,tratament si masuri de prevenire .

Rcomandari la externare.

-evitarea frigului ;

-regim de viata echilibrat ;

-regim alimentar complet ;

-evitarea consumului de alcool si tutun ;

--continuarea tratamentului prescris ;

-concediu medical 7 zile la externare ;