Principii terapeutice - dependenta de opioide

PRINCIPII TERAPEUTICE - DEPENDENTA DE OPIOIDE

TRATAMENTUL PSIHOFARMACEUTIC

1)FARMACO TERAPIA PE TERMEN SCURT

Scopurile terapiilor pe termen scurt in dependenta la opiacee sunt urmatoarele:

a)     a)     salvarea vietii in cursul intoxicatiei acute. Mai ales din cauza depresiei respiratorii provocate de opiacee;

b)    b)     mijloace paleative de ameliorare a sevrajului si de detoxifiere

Naloxona ramane tratamentul de electie in primul caz. iar in al doilea caz au fost descrise mai multe alternative terapeutice.

Detoxifierea cu ajutorul clonidinei :

Clonidina este un agonist 2-adrenergic utilizat in tratamentul hipertensiunii. care amelioreaza multe dintre simptomele sevrajului la opiacee.

Cercetarile cu clonidina au adus informatii referitoare la mecanismele neurobiologice implicate in dependenta fizica. actionand pe autoreceptorii din locus coeruleus pentru a suprima hiperactivitatea adrenergica ce apare in sindromul de sevraj la opioide.

Eficienta sa este limitata doar la ameliorarea simptomelor vegetative cum ar fi:tranpiratii,diaree.greata.dureri gastro-intestinale.fiind relativ ineficienta in combaterea insomniei.a durerilor musculare si a apetentei pentru drog.

Detoxifierea de opiacee cu ajutorul clonidinei implica intreruperea brusca a consumului acestora si initierea tratamentului :prin aceasta metoda. Pacientul acuza un disconfort mai mare decat in situatiile in care se reduce gradat doza de opiacee. Dar in acelasi timp un disconfort mai mic decat daca s-ar intrerupe brusc consumul. dar fara a se administra nici un alt tratament in loc.

Avantajul major al clonidinei este ca acesta nu este un narcotic si are un potential scazut de abuz.

Detoxifierea rapida cu ajutorul antagonistilor

Detoxifierea opioida poate fi accelerata prin administrarea antagonistilor opioizi (cum ar fi naloxona sau naltrexona)care indeparteaza agonistul opioid de pe receptor.

Administrarea de antagonist concomitent cu administrarea de clonidina reprezinta un mijloc rapid de detofiere a pacientilor spitalizati. Acestia in aproximativ 4 zile. fiind convertiti de la tratamentul de mentinere prin doze blocante total de antagonist.

Tehnica de detoxifiere ultrarapida de opiacee (UROD -ultra rapid opioid detoxification )sub anestezie generala si blocajul receptorilor opioizi cu naltrexona a fost introdusa pentru prima data in practica medicala in 1989.de catre o echipa de clinicieni vienezi condusa de A Loimer.

Procedeele UROD asociaza beneficiile unei detoxifieri rapide (mai putin de 24 de ore )cu instituirea imediata a tratamentului cu naltrexona.Principiul metodei se bazeaza pe provocarea detoxifierii imediate dar sub anestezie, care va atenua simptomatologia brutala de sevraj.

Contraindicatiile tehnice UROD :

a)toate maladiile somatice grave si evolutive (de precizat ca prezenta unei hepatite cronice nu este o contraindicatie decat daca aceasta este evolutiva )

b)consumul concomitent.regulat de cocaina amfetamina sau ecstasy

c)dependenta alcoolica

Protocolul tehnicii UROD:

a)     a)     anestezie generala mentinuta cu propofol

b)     b)     catapressan(clonidina) 1.5mg|4 ore adaptata doza in functie de evaluarea hemodinamica

c)     c)     Naloxona 4 mg intravenos lent intre 10 si 20 de minute

d)     d)     Naltrexona administrata pe sonda gastrica 3*50 mg

e)     e)     Durata intre 4-6 ore. Apoi se va opri administrarea de propofol

f)      f)      Trezirea va fi lenta

g)     g)     Pacientul va ramane in terapie intensiva intre 24-48 ore

Efectele nedorite ale acestei metode

a)     a)     hipotensiune arteriala. Bradicardie . cateodata fiind necesara administrare de atropina

b)     b)     greata. Varsaturi.

c)     c)     dureri abdominale. Diaree

d)     d)     tremor. Disconfort general

e)     e)     transpiratii

f)      f)      convulsii- se vor administra benzodiazepine (Diazepam. Midazolam )

2)FARMACOTERAPIA PE TERMEN LUNG

Scopul terapiei pe termen lung in dependenta la opioide este de a reduce sau elimina autoadministrarea ilicita de opioide. Medicatia administrata realizeaza acest scop prin reducerea efectelor euforizante ale opioidelor ilicite. fie prin substituirea acestora. Fie prin blocarea receptorilor opioizi.

Incepand din 1960 primul medicament utilizat in tratamentul pe termen lung al abuzului de opiacee a fost metadona;in prezent au aparut alte optiuni terapeutice cum ar fi LAAM (levo-alfa-acetil-metadol )buprenorfina si naltrexona.

METADONA

Metadona a fost sintetizata de chimistii germani in timpul celui de-al doilea razboi mondial. Presati fiind de cererea mare de morfina;produsul a fost comercializat sub numele de "Dolophine". Reunind latinescul dolor cu partea a doua a prenumelui Adolf.

Dupa prabusirea celui de-al III-lea Reich aliatii au avut acces la documentele privind sinteza metadonei.

Astfel americanii au reluat in 1948 cercetarile asupra efectelor acestei substante.

Robert Halliday care lucra la Narcotic Addiction Foundation of British Colombia. in 1959 a inceput sa foloseasca metadona in tratamentul sevrajului.

Metadona se prezinta sub forma de comprimate si de sirop (de preferat aceasta forma care se preteaza mai greu la comercializare pe piata neagra ).

Timpul sau de injumatatire prelungit permite administrarea unei singure doze pe zi.

Cel mai frecvent efect advers al sau este transpiratia abundenta iar supradozajul poate fi fatal prin deprimare respiratorie.

Doza optima pentru toxicomani se situeaza intre 60 si 100 mg/zi. maxim 120 mg /zi. iar initierea tratamentului se va face cu doze mici (20 sau 30 mg/zi )

Interactiunile medicamentoase ale metadonei nu sunt efectele sedative de neglijat ;sunt potentate anxiolitice,neuroleptice,antidepresive,alcool.Iar unii inhibitori enzimatici (Tagamet, Depamide, unele antibiotice )si agonisti morfinici,carbamazepina (codeina) favorizeaza deprimarea respiratorie.Inductorii enzimatici (fenobarbital )pot sa scada nivelul sanguin al metadonei cu riscul aparitiei sevrajului.

Consumul prelungit de metadona determina dependenta cu aparitia unui sindrom sever de sevraj, dar mai dardiv, in cazul intreruperii brutale a administrarii acesteia.De aceea se recomanda reducerea treptata a dozelor, cu 5 mg mai putin pe zi.

In ciuda eficacitatii sale demonstrate, metadona este contestata totusi ca tratament al dependentei opioide, pentru ca mentine substantial dependenta fizica; astfel unele comunitati au restrans sau chiar au interzis tratamentul cu metadona.

BUPRENORFINA

Este un agonist partial opioid ce isi exercita actiunea aspra receptorilor , de aceea are un profil morfin-like al efectelor.

Administrata in doza de 2-16 mg/zi sublingual, determina diminuarea raspunsului la opioide.

Trasaturile principale ale metodei sunt:

a)     a)     combinarea efectelor agoniste cu cele antagonista (consecutiv acestui fapt o scazuta capacitate de a induce abuz )

b)     b)     sevrajul bland ce apare la intreruperea administrarii;

c)     c)     profilul bun de siguranta in administrare.

Fiind un agonist partial poate actiona fie ca agonist, fie ca antagonist in functie de circumstante. Astfel, la subiectii nondependenti buprenorfina actioneaza ca un agonist opioid; la pacientii cu o dependenta moderata nu manifesta nici efecte agoniste nici antagoniste.La pacientii cu dependenta severa actioneaza ca un antagonist, putand precipita un sindrom de sevraj.

Buprenorfina are si cateva dezavantaje: slab raspuns la administrarea pe cale orala, in jur de 15% (de aceea se administreaza sublingual, pe aceasta cale avand o biodisponibilitate de 50%) si capacitate semnificativa de a induce abuz si dependenta.

LAAM

In iulie 1993 levo-alfa-acetil-metadolul a fost aprobat pe piata SUA ca tratament de intretinere in dependenta opioida.LAAM este un agonis -opioid inrudit structural cu metadona

Eficienta sa terapeutica se bazeaza pe fenomenul de toleranta incrucisata, fiind utilizat ca medicatie de substitutie.

Calitatile acestui compus care l-au impus ca o alternativa valabila in tratamentul dependentei sunt: o buna disponibilitate in administrarea orala, debut lent, o actiune de lunga durata si capacitate redusa de a determina abuz.

Din punct de vedere farmaceutic LAAM -ul este un compus complex, ce se metabolizeaza in doi compusi activi:nor-LAAM si dinor-LAAM, ambii fiind mai potenti si cu o semivalenta mai indelungata decat LAAM-ul insusi.

Dupa administrare orala efectele opioide ale acestuia apar la aproximativ 90 minute si au un maxim la 4 ore dupa aceasta. Dupa administrarea parenterala debutul efectelor opioide este mai tardiv la 4-6 ore, crescand in intensitate la 12-16 ore.

Pe parcursul administrarii cronice are loc o acumulare graduala, fiind necesare 2-3 saptamani pentru o stabilizare a concentratiei plasmatice. O consecinta pozitiva a acestui fapt o reprezinta capacitatea redusa de a induce abuz.

LAAM amelioreaza simptomele sindromului de sevraj si previne efectele injectarii opiaceelor un interval de 72 de ore, spre deosebire de metadona care realizeaza acest fapt pe un interval de 24 de ore.

ABORDARI PSIHOTERAPEUTICE

Exista o constientizare a faptului ca abuzul de substanta este o problema bio-comportamentala si de aceea atat interventia farmacologica, cat si cea psihosociala sunt necesare pentru rezolvarea adecvata a problemei si inducerea unei schimbari reale.

O varietate de tehnici psihosociale au fost dezvoltate pentru a fi aplicate in tratarea toxicodependentilor. (Onken si Blaine, 1990, Hester &Miller,1995.)

Printre cele mai cunoscute sunt:

1)Terapia de grup orientata dinamic ( Brown,1995 ) sau bazata pe deprinderi, prevenirea recaderilor (Marlatt& Gordon,1985) a fost tratamentul de electie in abuzul de substanta in cele mai multe configuratii terapeutice, de obicei asociate cu consilierea individuala si adresarea catre Asociatia Alcolicilor Anonimi, Narcoticii Anonimi, Asociatia Cocainomanilor Anonimi, Recuperarea Rationala si alte grupuri suportive.

2)Terapia cognitiv-comportamentala include o combinatie de strategii terapeutice care vizeaza schimbarea pattem-urilor obisnuite de gandire si comportament care favorizeaza dependenta de substanta. Tehnici de deconditionare, inclusiv tehnici de relaxare si schimbare a dispozitiei, metode pentru oprirea fluxului gandirii, dezvoltarea deprinderilor pentru controlul afectelor, agresivitatii si relatiilor interpersonale, exercitii de crestere a eficientei, pregatirea PR, incluzand recunoasterea dispozitiei si a factorilor declansatori, invatarea metodelor de refuz al consumului, incurajarea schimbarilor in viata sociala si invatarea metodelor prin care consumatorul sa faca fata asteptarilor si situatiilor care pot declansa recaderea- toate fac parte din terapia cognitiv comportamentala a dependentei de substanta (Rogers, Keller si Morgenstern, 1996).

3)Terapii cognitive pentru toxicomani - sunt adaptari recente ale

numeroaselor tehnici cognitive (Beck, Wright, Newman si Liese,1993) in special pentru alcoolism si abuz de droguri. Aceste metode sunt centrate pe schimbarea credintelor, a modului de gandire si asteptarilor care se afla in spatele dependentei si a dificultatilor de schimbare a comportamentului sau de abandonare a abuzului de substanta, inclusiv a modului in care suporta simptomatologia de sevraj.

4)Terapia de cuplu, familiala, a microgrupului din moment ce sotul/sotia si alte persoane importante pentru pacient(a) E(colaboratori sau adversari) au un rol in formarea pattem-ului de consum, acest demers se centreaza pe interactiuni pot fi modelate astfel incat sa fie usurata schimbarea sau cel putin, ele sa nu interfere cu procesul schimbarii (McCrady si Epstein, 1996). Aceste metode presupun aducerea la sedintele terapeutice a sotului/sotiei, prietenilor, altor membrii de familie, colegi, a preotului familiei pentru a sustine pacientul in procesul de schimbare.

5)Tratamentele centrate pe comportament impun schimbari ale stimulilor de intarire si ale raspunsurilor condotionale asociate cu uzul de substanta. Aceste metode au fost incorporate in ceea ce se numeste "abordare bazata pe sprijinul comunitatii " care incearca sa creasca importanta comportamentelo pozitive asociate cu munca, relationarea sociala si functionarea personala, in scopul schimbarii mediului pacientului(Rotgers, Keller si Morgenstern,1996). Economiile sub forma de jetoane cu oferirea de recompense si aplicarea de sanctiuni in functie de modul in care pacientul se comporta (non-addictiv respectiv addictiv) au fost frecvent folosite pentru a obtine schimbari pe termen scurt (de tip conditionare ) dar efectele pe termen lung sunt discutabile, dupa ce conditionarea este inlaturata.

6)Interventii motivationale dezvoltate de Miller si Rollnick(1991), tehnicile de interventie motivationala folosesc motivatia si teoria constructiei decizionale pentru a controla ambivalenta si rezistenta care sunt frecvent asociate cu schimbarea comportamentului addictiv. Confruntarea, care a fost elementul definitoriu al multor abordari terapeutice in toxicomanie, este in mod remarcabil absenta din acest tip de interventie. In locul confruntarii este subliniata importanta responsabilitatii personale in privinta schimbarii comportamentului si rolul terapeutuluieste mai mult de asigurare a feedback-ului si de sfatuire, in contextul unei abordari empatice, bazata pe ascultare si reflectare.

7)Tehnica celor 12 pasi, pornind de la principiile AAA si incluzand de obicei participarea la sedintele AAA sau la intrunirile altor asociatii de acest gen, este foarte folosita in programele de tratament bazate pe sprijinul comunitatii. Tehnica a fost incorporata in multe tratamente mai complexe si de orientare medicala, cum ar fi dezintoxicarea("DETOX") sau programele cu pacienti internati ("IMPATIENT PROGRAMS")

8)Tratamentul pacientilor internati, ofera posibilitatea reabilitarii psihosociale bazata pe tehnica celor 12 pasi sau pe o tehnica mai directa, de confruntare. Frecvent sunt folosite principii psihologice, inclusiv deconditionarea, PR, supravegherea comportamentelor de intarire.

9)Metode bazate pe standardizare, deoarece in orice moment cei mai multi pacienti dependenti nu sunt pregatiti sa-si modifice comportamentul, interventiile bazate pe actiune nu vor putea fi incununate de succes. Tratamentul trebuie conceput ca un proces dinamic, standardizat. Trebuie crescuta motivatia inaintea oferirii de tehnici orientate pe actiune, cum ar fi invatarea unor deprinderi si PR. Acest mod de actiune a devenit foarte folosit de catre terapeuti (Prochaska, DiClementi si Norcross,1992, Shafter,1992).

10)Tratament sub supraveghere judiciara.Multi judecatori sioficialitati ce raspund de eliberarea conditionata trimit la tratament persoane ce au fost private de libertate ca urmare a unor delicte legate de abuzul de substanta,. Acest tip de pacienti nu au neaparat o motivatie interioara pentru schimbarea tipului de comportament, de aceea este o adevarata provocare pentru terapeut dezvoltarea motivatiei.

11)PR (preventia recaderilor) si tratamentele de reciclare: majoritatea pacientilor au multiple recaderi si tentative de abstinenta, in cursul unei evolutii ciclice pana ajung la o schimbare de durata. Multe programe au o componenta dedicata prevenirii recaderii, care de obicei cuprinde strategiile cognitiv-comportamentale descrise mai sus (Marlatt si Gordon,1985).

PREVENIREA RECADERILOR

In abordarea toxicomaniilor, problema prevenirii recaderilor, este foarte importanta.

Evaluarile - standardizate sau nu - arata o mare diferenta intre rezultatele pe termen scurt (saptamani), termen mediu (luni) si termen lung (ani).

Preventia recaderilor este un model de tratament cognitivo-comportamental al carui fundament se bazeaza in special pe principiile lui Stone ("psychologie de la sante") cat si pe teoria socio-cognitiva a lui Bandura.

Obiectivul este de a suscita si de a mentine la pacient dorinta unei modificari profunde a comportamentului sau, de a incita aplicarea de metode noi de "coping" (adica alternative ale conduitei addictive), de a abandona convingerile eronate si asteptarile iluzorii vis-à-vis de folosirea substantei.

PR, este folosita pentru a inzestra toxicomanul cu utilitati cognitive si aptitudini psihice necesare anticiparii si prevenirii recaderilor, dar in egala masura pentru a-l ajuta sa-si asume consecintele care survin. Originalitatea acestui model inainte de toate, consta in abordarea sa psiho-educativa, unde pacientul invata incetul cu incetul sa se substituie cu terapeutul. Prin urmare, aceasta experienta ii permite lui sa intretina intr-o maniera autonoma, dinamica initial lansata prin interactiunea sa cu clinicianul.

Situatii de risc si "antecedente inconstiente" de recadere:

Recaderea este rezultatul interactiunii factorilor individuali, familiari, sociali si terapeutici. Starile emotionale negative (umor de proasta calitate, frustrare, furie,anxietate, depresie, plictiseala), conflicte interpersonale survenite in contextul conjugal, amical sau profesional si influenta mai mult sau mai putin directa a sotilor, sunt factorii de risc cei mai frecvent invocati indiferent de tipul de conduita addictiva prezenta

Esecul scolar sau profesional, retragerea sociala si vidul spiritual nu fac decat sa agraveze prognosticul.

Rautatea dobandita prin lipsuri si receptivitatea la stimuli de mediu asociate cu drogul, joaca in egala masura un rol crucial in declansarea procesului de recadere;aparitia brusca de impulsuri dificil de controlat ("craving") si perspectivaunei satisfaceri imediate, conduce toxicomanul spre hotararea de a mai consuma "ultima".

Recidiva este cel mai adesea datorata unei incapacitati de a-si controla tensiunea psihica generata printr-o aparitie inopinata a unei situatii de risc. Cu toate acestea, se pare ca pacientul insusi isi planifica recaderile, luand decizii care, desi inofensive si independente la prima vedere, isi maresc sansele de a se vedea "constans" sa reie drogul. Toxicomanul neaga atunci toate responsabilitatile din "incident", totodata respingand consecintele pe termen lung ale interventiei sale.

Modele de PR

Marlatt si Gordon sunt primii care au centrat cercetarile lor pe analiza atenta a experientelor subiective traite de toxicomani pe perioada tratamentului.

In PR se afirma ca, pe perioada de abstinenta, pacientul devine progresiv constient de aptitudinea sa de a-si stapani comportamentul si de aparitia treptata a unui sentiment de "putere interioara", alimentand dorinta de continuare a abstinentei.

Originalitatea PR, consta in disocierea intre notiunea de recadere si cea de recidiva.In terapiile conventionale, abstinenta este in general definitiva si traita ca un pact la care cea mai mica violare antreneaza inevitabil pierderea tuturor beneficiilor dobandite.In consecinta, recidiva se traduce printr-o criza motivationala profunda (culpabilitate, distrugerea sentimentului de "putere interioara") care compromite serios angajarea pacientului in tentative ulterioare (Abstinence Violation Effect sau AVE). In modelele de PR, recidiva nu mai este considerata ca trecerea la un punct fara intoarcere, ci ca o avansare intr-o faza de tranzitie in care problema depinde de asteptarile si aptitudinile psihice ale pacientului..

Aplicarea terapeutica aPR

Observatiile lui Marlatt si Gordon, au dus la eleborarea unui program terapeutic simultan orientat catre trei axe de lucru:

-invatarea unui ansamblu de utilitati comportamentale si cognitive pentru a permite identificarea si controlul asupra situatiilor de risc

-un studiu cognitiv destinat sensibilizarii pacientului la filosofia modeluluiPR, optimizarii receptivitatii sale vis-à-vis de metodele propuse de tratament

-alternative pentru conduita addictiva care, restabilind echilibrul vor permite diminuarea frecventei si intensitatii "crving-ului"

Factorii asociati cu initierea abstinentei, sunt fundamental diferiti de cei implicati in mentinerea ei. PR se poate deci aplica si ca terapie individuala.

Analiza atenta a caracteristicilor proprii subiectului (motivatie, severitatea comportamentului addictiv, sexual, mediul socio-cultural, modul de functionare psihica), constituie o etapa preliminara cruciala.

Aceasta evaluare, va determina orientarea terapiei, permitand selectarea strategiilor adaptate configuratiei psihice a pacientului.

Pentru toxicomanii reticenti, o abordare moderata este preferabila abstinentei totale.Accentul in aceasta terapie este pus pe ideea ca totdeauna este posibila ocolirea unui obstacol prin aplicarea tehnicilor potrivite.

Este deci de dorit, ca inainte de initiera terapiei, partenerii (pacient si terapeut) sa-si dea acordul asupra conduitei in situatii de urgenta (in special, cantitatea de drog nu trebuie depasita).

PR este pentru adoptarea unui nou stil de viata, care sa asigure o abstinenta durabila.

Modelul lui Marlatt si Gordon, constituie fundamentul teoretic al majoritatii abordarilor cognitivo- comportamentale utilizate la ora actuala. Pe termen lung, metodele preconizate prin PR, sunt mai eficiente.

Abuzul de droguri si consecintele acestuia reprezinta una dintre principalele probleme ale societatilor europene actuale si, fara indoiala, una dintre marile probleme ale marilor orase. Dependenta de droguri este un fenomen de mare anvergura prin caracterul sau multifactorial, dinamic si schimbator, care afecteaza toate grupele de varsta, dar predominant pe cea cuprinsa intre 14 si 35 de ani. Constituie totodata si o problema majora de sanatate publica, din cauza importantelor repercusiuni in plan individual (delincventa, marginalizare sociala, moarte datorata supradozei sau prin suicid, transmiterea unor boli infectioase - SIDA, HVC - sau reemergenta TBC), familial si social. Drogurilor 'traditionale' - alcool, tutun - li s-au adaugat alte categorii de droguri ca heroina, cocaina, canabisul etc.
Datorita fenomenologiei dependentei de droguri, cat si diversitatii factorilor care o determina, abordarea acestui fenomen complex trebuie sa se faca dintr-o perspectiva globala si integrata, cu 3 niveluri de baza in actualitate:

- reducerea cererii;

- reducerea ofertei;

- cooperarea internationala.

Este de asemenea necesara existenta unor mecanisme permanente de coordonare intre structurile implicate, pentru a se evita posibile situatii de conflict.
Cand ne referim la reducerea cererii, prevenirea, tratamentul si insertia/reinsertia sociala formeaza un proces unitar.Dependenta de droguri ca 'boala cronica'
Procesele care stau la baza dependentei de droguri sunt considerate manifestari ale unei boli cronice, evoluand cu perioade de recaderi si recidive sau remisiuni spontane ori consecutive tratamentului. Cauzele determinante in debutul si mentinerea proceselor mentionate sunt multifactoriale, in care predispozitia genetica interactioneaza cu factori biopsihologici si socioculturali.

Dependenta de droguri este o afectiune complexa ce asociaza acte compulsive, dorinta incontrolabila de a lua drogul, de a cauta si folosi substanta, cu consecinte dramatice in final. Dependenta de droguri are tendinta de a deveni o tulburare cronica, cu posibilitatea recaderilor chiar dupa ani de abstinenta.

Drumul spre dependenta incepe cu actul de a lua drogul, dupa un timp insa capacitatea individului de a alege in aceasta privinta este compromisa, odata cu afectarea unor circuite biochimice neuronale ce conduce spre afectare comportamentala cu deturnare spre un comportament de cautare a drogului si nu numai (cu alterarea functionarii normale a individului in familie, la locul de munca si in societate).

Deoarece dependenta are atit de multe dimensiuni si afecteaza numeroase aspecte ale vietii individului, tratamentul nu este deloc simplu, avind drept scop determinarea individului sa opreasca consumul si sa-si mentina un stil de viata liber de droguri, cu recuperarea functiilor productive si creatoare in familie si societate. Programele de tratament includ numeroase componente, fiecare directionata catre un aspect particular al bolii sau a consecintelor acesteia.

J. Bergeret atrage atentia ca in prevenirea toxicomaniei trebuie evitate patru greseli: credinta in puterea de descurajare a fricii, in utilizarea discursurilor moralizatoare, in forta monopolului represiv si in accentul pus pe aspectul cantitativ al problemei, a carei gravitate reala si profunda este calitativa.

Reputati terapeuti s-au implicat in tratamentul toxicomaniilor, incepind cu Benjamin Rush, Freud, Jung, E.M. Jellinek, Robert Smith sau Harry Tilbout (primul colaborator psihiatru al Alcoolicilor Anonimi).

Citeva principii terapeutice trebuie amintite :

1. nu exista un tratament singular adecvat tuturor pacientilor
2. tratamentul trebuie sa fie imediat disponibil (un pacient ce a depasit prejudecatile, angoasele, frica, piedicile puse de anturaj sau chiar de propriul sau corp pentru a scapa de droguri este greu de convins sa revina la o alta data atunci cind nu exista posibilitatea inceperii imediate a tratamentului)
3. un tratament eficient se adreseaza mai multor aspecte ale dependentei, nu doar uzului de droguri (probleme medicale, psihologice, sociale, profesionale si juridice)
4. pentru fiecare pacient in parte trebuie stabilite programe terapeutice individualizate ce pot suferi modificari pe parcursul terapiei, adaptindu-le la necesitatile pacientului (pe linga consiliere, psihoterapie, pot fi necesare alte interventii medicale medicamentoase, terapie familiala, instuctajul parintilor, reabilitare profesionala, sevicii sociale sau juridice)
5. eficacitatea tratamentului este legata in mod direct de raminerea in program atit timp cit este necesar, recuperarea fiind un proces, nu un eveniment (majoritatea studiilor arata ca la 3 luni de la inceputul programului terapeutic apar primele semne majore de prognostic favorabil pe termen lung. Intrucit o mare parte a toxicomanilor parasesc prematur tratamentul este necesar a fi incluse strategii de angajare si mentinere a pacientilor in program.)
6. consilierea individuala sau de grup, ca si alte metode terapeutice comportamentale, sint elemente cheie ale eficacitatii tratamentului (cresterea motivatiei, capatarea de noi abilitati de a rezista drogului, inlocuirea activitatilor legate de uzul drogului cu altele recompensatoare, facilitarea relatiilor interpersonale si in cadrul familiei, imbunatatirea capacitatilor de a rezolva probleme cotidiene etc.)
7. medicatia (metadona, levo-alfa-acetil metadol - LAAM, naltrexona, buprenorfina etc.) este de asemenea un element important in tratarea pacientilor, dar mai ales combinata cu terapii comportamentale si consiliere
8. coexistenta unor tulburari psihice necesita un tratament integrat programului prestabilit
9. detoxifierea este doar prima etapa a tratamentului si singura nu modifica decit in foarte mica masura prognosticul pe termen lung
10. nu este necesar ca pentru a fi eficient tratamentul sa fie cerut voluntar (o motivatie puternica faciliteaza progresul terapeutic, dar si impunerea terapiei de catre familie, angajator sau sistemul juridic mareste sansele de succes)
11. continuarea folosirii de droguri in timpul tratamentului trebuie monitorizata continuu si obligatoriu (testari periodice si inopinate ajuta pacientul sa reziste tentatiei de a folosi droguri, permit ajustarea programului terapeutic in cazul demonstrarii uzului)
12. tratamentul trebuie sa pemita si abordarea tuturor complicatiilor infectioase (TBC, HIV, hepatita B sau C etc.), ca si consilierea in privinta anularii comportamentelor cu risc infectios
13. recuperarea este un proces de lunga durata ce necesita frecvente episoade de tratament (recuperarea completa a functiilor anterioare instalarii dependentei si abstinenta pe termen lung sint atinse dupa episoade numeroase de tratament, uneori dupa recaderi tardive).

Adresarea in vederea terapiei a tipurilor de consumatori in funtie de drog

Tratamentul dependentei de droguri include terapie comportamentala (consiliere, terapie cognitiva, psihoterapie), medicatie, toate acestea combinate. Terapia comportamentala ofera pacientilor strategii de confruntare cu craving-ul, ii invata cum sa evite drogurile si sa previna recaderile si sa infrunte situatiile cu risc de recadere. Cel mai bun program de tratament ofera o combinatie de terapii si alte servicii capabile sa vina in intimpinarea tuturor necesitatilor si dorintelor pacientului, corelate si cu virsta, rasa, etnia, orientarea sexuala, sexul, starea de graviditate, conditii de locuit, relatia cu parintii, la locul de munca, eventuale abuzuri fizice sau sexuale.

Tratamentul medicamentos, cu metadona, LAAM, naltrexona, adeseori este completat cu antidepresive, stabilizatoare ale dispozitiei, neuroleptice in scopul echilibrarii unei frecvent asociate tulburari psihice.

Pe scurt, etapele principale ale tratamentului pot fi rezumate la urmatoarele:

intrarea in program

definitivarea unui plan terapeutic pe termen lung

farmacoterapie

ingrijire continua

reevaluare completa biopsihosociala

terapie comportamentala si consiliere

monitorizarea uzului de substante pe parcursul tratamentului

includerea in grupuri suportive

intrajutorare

Procesul de acordare a serviciilor de asistenta medicala, psihologica si sociala pentru consumatorii de droguri este prevazut a se realiza in urmatoarele etape:

1. evaluarea;

2. includerea intr-un program integrat de asistenta (PIT);

3. elaborarea planului individualizat de asistenta (PIA);

4. implementarea si monitorizarea masurilor prevazute in planul individualizat;

5. evaluarea implementarii masurilor prevazute in planul individualizat si a rezultatelor acestora.

Obiectivul evaluarii consta in identificarea caracteristicilor individuale ale consumatorului, in vederea selectarii programului integrat de asistenta si individualizarii serviciilor terapeutice, psihologice si sociale.

Procesul de evaluare se realizeaza pe urmatoarele arii:

1. istoric personal si de consum, semne de intoxicatie si/sau sindrom de abstinenta bazat pe istoricul personal si de consum si pe semnele specifice ale acestora;

2. conditii bio - medicale si complicatii curente care, desi nu au legatura cu sindromul de abstinenta sau cu intoxicarea, necesita tratament deoarece pot genera riscuri sau pot complica procesul de asistenta si reabilitare;

3. conditii psihologice si/sau psihiatrice si complicatii, precum si alte conditii care pot genera riscuri sau pot complica procesul de asistenta si reabilitare, cum sunt: acceptarea /rezistenta la tratament, potential de recadere, continuarea consumului etc.

4. conditii sociale si familiale care pot fi surse de suport individual, familial sau comunitar sau pot ingreuna/impiedica procesul de asistenta si reabilitare;

5. situatia juridica anterioara si prezenta.

Conform studiilor extensive, tratamentul dependentei reduce uzul drogurilor cu 40-60% si reduce semnificativ activitatile ilegale, atit in timpul, cit si dupa tratament. De asemenea scade foarte mult riscul bolilor infectioase, incluzind HIV. Sansele de a fi angajat cresc dupa tratament cu peste 40%.

O intrebare des pusa si inca de la inceput este aceea legata de durata tratamentului. Toate studiile arata ca prognosticul indepartat este strins legat de durata tratamentului. In general, pentru pacientii cu statut de "rezidenti" sau din ambulator, o participare mai mica de 90 de zile are un efect limitat sau absent. Tratamentul de mentinere cu metadona se prelungeste de obicei peste 1 an, existind cazuri de dependenta la opiacee ce primesc metadona timp de ani de zile. Multi pacienti renunta la tratament inaintea implementarii tuturor resurselor terapeutice disponibile si necesare. Episoadele multiple de tratament, urmate constant de recaderi au totusi un rol cumulativ, facilitind de fiecare data noua sesiune terapeutica. Un studiu extensiv din SUA efectuat in perioda 1992 - 1997 a relevat o scadere a ratei de reabilitare de la 38,9% la 21,1%, iar continuarea programelor terapeutice dupa detoxifiere a fost in medie de 7,7 zile in 1992 si de 5,3 zile in 1997.

Tratamentul dependentei de droguri include si elaborarea de planuri cu adresabilitate publicului larg, cu rol educativ si de sensibilizare la rolul pe care il joaca comunitatea si familia in aceste programe terapeutice. Aceste planuri trebuie sa atinga urmatoarele aspecte:

• Sa ofere comunitatii bazele stiintifice ale mecanismelor ce conduc spre dependenta, prin intelegerea factorilor genetici, de mediu sau cu rol protectiv, sa coreleze acesti factori cu aspectele concrete ale comunitatii in cauza, sa schiteze principiile de prevenire
• Ajuta la cresterea calitatii tratamentelor prin folosirea rezultatelor cercetarilor neurobiologice si comportamentale si aplicarea lor la posibilitatile reale ale comunitatii
• Contribuie la educarea publicului prin distribuirea de materiale stiintifice sau organizarea de manifestari tematice cu participarea atit a parintilor, dar si a unor reprezentanti ai politiei sau ai lumii medicale.
• Adoptarea de catre membrii comunitatii a unor programe preventive (patrulare pe strazi, organizarea de intruniri informative, cooperarea cu cluburile sportive)

Un concept important al terapiei il constituie principiul "harm-reduction", de scadere a consecintelor negative si conduitelor nocive asociate consumului de droguri. Aici sint incluse serviciile speciale cu tenta sociala adresata celor cu nevoi sau situatii speciale (toxicomani fara locuinta, minoritati etnice sau religioase, prostituate), oferirea de facilitati care sa conduca la scaderea complicatiilor directe ale actului administrarii drogului (oferirea la schimb cu acele si seringile folosite a altora sterile, educatia privind administrarea in conditii de siguranta: injectare sterila, sterilizarea echipamentului de administrare, personalizarea stricta a acestuia - in Olanda deja aceste programe exista de un deceniu, Germania si Spania abordind din 2000 aceste servicii - educatia privind riscul si conditiile accidentale ale administrarii supradozelor - greseli de dozaj, diluarea necorespunzatoare, folosire de analogi, combinatii potentatoare, pierderea tolerantei dupa o scurta perioada de abstinenta). Reducerea comportamentului cu risc de vatamare trebuie facuta de fiecare data cind luam contact cu un toxicoman, recomandindu-i tehnici de injectare fara pericol (in afara zonelor femurale si abdominala, fara reutilizarea acelor, fara schimbul materialelor de injectare, sterilizarea echipamentului), informindu-l asupra riscurilor contactelor sexuale neprotejate (viata sexuala haotica fiind o caracteristica a toxicomanilor, consecinta a decaderii morale, alienarii, dar si ca metoda de procurare a drogurilor in contrapartida - asa zisii Buffer), precum si a riscurilor supradozelor de opiacee si asupra unei eventuale sarcini. Un studiu italian a aratat ca 70% dintre femeile consumatoare de heroina au o relatie stabila cu partenerul sexual, fata de doar 30% dintre barbati - 50% din partenerii heroinomanilor nu au istoric de uz de droguri. Se recomanda imunizarea impotriva hepatitei B, testari pentru HIV si hepatita, prescrierea medicamentelor de substitutie administrabile oral.

Legalizarea consumului de droguri ramine o problematica ce imparte atit publicul larg, si mai putin, dar nu fara dispute, comunitatea stiintifica. Se pleaca de la premisa ca legalizarea ar conduce la "scaderea criminalitatii si a reducerii malignitatii sociale a retelelor de crima organizata", dupa cum a afirmat in 1993 dr. Joycelin Elder, consilier general pe probleme de sanatate publica al SUA. Aici trebuie amintite si numeroasele atitudini permisive in ceea ce priveste fumatul marijuanei, fals perceputa ca "inofensiva". Fermitatea politicii de stat constituie punctul de plecare si esential in prevenirea si combaterea consumului de droguri (extensia legislatiei antifumat - un prototip elocvent - in unele tari, de exemplu SUA, extrem de dura, a condus imediat la raportari incurajatoare ale serviciilor medicale privind rezultatele ce au relevat o scadere a incidentei complicatiilor fumatului). Un alt exemplu il constituie "operatiunea Renpurin", desfasurata in perioada 1999-2000 in intreaga Europa, vizind scaderea disponibilitatii precursorilor (fiind vizate in special permanganatul de potasiu, folosit in obtinerea cocainei, precum si anhidrida acetica, folosita in obtinerea heroinei). "In fiecare an, mai mult de 100 de tone de metilen-dioxi-fenil-fosfona, "precursor" al ecstasy-ului - care nu are aproape nici o utilizare legala -, sint introduse clandestin din China in Europa", remarca agentia ONU, care cere Uniunii Europene sa coopereze cu autoritatile chineze pentru a stopa acest trafic, subliniind ca toate cele trei operatiuni internationale de amploare lansate in 2003 au vizat traficul cu "precursori": permanganatul de potasiu pentru cocaina, anhidrida acetica pentru heroina si amfetaminele, ca produse care intra in compozitia drogurilor sintetice.

Recent (200-2001), in Spania, Austria, Olanda si Franta, functioneaza minilaboratoare mobile, care, sub protectia totala a identitatii celor care li se adreseaza, efectueaza in cluburile dance analize rapide ale drogurilor de club (consumatorii sint ingrijorati in mod permanent de compozitia drogurilor luate sau a concentratiilor din dozele respective). In cadrul aceluiasi tip de program s-a impus obligativitatea catre patronii acestor cluburi de a asigura surse de apa potabila si aer conditionat (previn hipertermia si deshidratarea consecutive uzului de ecstasy). Se organizeaza mini-cursuri de acordare a primului ajutor cu personalul angajat al acestor cluburi, cu accentuarea problemelor specifice consumului de droguri. La intrarea in aceste cluburi se distribuie materiale educationale sub o forma atractiva (cartoane de marimea unei carti de vizita) privind nocivitatea drogurilor.

In mod general, etapele de tratament ale toxicomaniei includ:

• Detectia precoce a toxicomanului si adresabilitate si acces imediate la serviciile de sanatate
• Detoxifierea
• Interventia psihologica
• Consiliere
• Tratament de substitutie
• Reintegrare sociala
• Intrarea in programe de reabilitare

Internarea in sectia de toxicomanie se face la solicitarea consumatorilor dependenti (exists si un acord scris in aceasta directie). In realitate ea este in mare parte rezultatul insistentelor si rugamintilor familiei (parinti, soti, etc.) unde au loc conflicte si tensiuni adevarate drame datorate drogului. Decizia de a se interna este luata de catre subiecti pe baza urmatoarei constelatii motivationale:

- constientizarea efectelor asupra organismului (la 75% din cazuri); aici apare diferentierea intre cei care accentueaza riscul degradarii fizice si al scaderii potentei sexuale (majoritar) si cei care resimt scaderea capacitatilor intelectuale (cei cu nivel de studii mai ridicat si cu ocupatii pe cont propriu);

- lipsa banilor (dupa ce au vandut si amanetat haine, bijuterii, mobila chiar) si riscul de a-si pierde serviciul (25-30%);

- panica dupa crize determinate de supradoze, luate de ei sau de prieteni (25%).

Aproape jumatate din ei (41%) sunt pentru prima data in sectia de toxicomanie, restul avand inca 2-3 internari. Indiferent de aceasta starea lor de spirit are aceleasi coordonate. Este vorba in primul rand de disparitia nevoii acute de drog (care este resimtita ca o mare usurare) insotita de o stare de calm, de relaxare fizica si psihica. Tratamentul este bine primit.

Modul de percepere a tratamentului, ocupatia si modul de viata in general este in stransa corelatie cu proiectele si planurile pe care si le fac subiectii pentru perioada de dupa externare in care vor trebui de fapt sa renunte cu adevarat la drog.

Mare parte din ei (80%) preconizeaza renuntarea la vechiul anturaj ca o conditie obligatorie a renuntarii la drog si ocuparea timpului cu familia sau cu afacerile personale/familiale. Exista chiar si idei de plecare din localitate (pentru a preveni cedarea si reunirea cu vechiul anturaj la vechile obiceiuri) fie in scurte vacante in provincie (cei cu posibilitati materiale si situatia familiala buna) fie in alte tari (Germania, Japonia, etc.) pentru bani (este vorba de cei din clasele mai defavorizate: rromi, ospatari, dansatoare, etc.).

In ceea ce priveste detectia precoce a persoanelor dependente sau cu risc de toxicomanie, cistiga tot mai mult teren (si bani - datorita vinzarii chestionarelor, manualelor de instruire, aproximativ 115$, conditionarea interpretarii rezultatelor la Profesional Alternatives, Inc. de plata on line etc.) o metoda relativ facila de investigare (completarea unui chestionar in circa 15 minute, ce contine 67 de itemi ce necesita raspunsuri tip adevarat sau fals si 26 de intrebari de autocaracterizare, incercind sa puna in evidenta simptome ale uzului de substante, riscul pentru abuzul de substante, precum si atitudinea si conceptiile referitoare la acesta), numit Inventar de screening subtil al abuzului de substante (SASSI). Acesta isi propune sa identifice indivizii ce au o mare probabilitate de a avea in viitor tulburari legate de uzul substantelor. Chestionarul combina elemente de investigare evidente cu unele subtile, mascate, reusind astfel sa descopere si persoanele ce neaga existenta sau nu inteleg natura tulburarilor induse de substantele psihoactive. Itemii fac trimitere la urmatoarele masuratori: confruntarea argumentata cu problema uzului de alcool sau a altor droguri, simptomatologie, atribute subtile, alte masuratori ale dependentei, corectii, atribute evidente, defense, familia vs. masuratori de control, raspunsuri randomizate. Sensibilitatea testului este apreciata la 92 - 98%, iar specificitatea la 90 - 96%. Rezultatele posibile sint: negativ, dependent, abuz de substante, risc mare sau predispozitie. Un alt test, KMSK Scale (Kreek, McHugh, Schluger, Kellog) cuantifica autoexpunerea la droguri, urmarind frecventa si cantitatea de drog folosita, modul de administrare si durata uzului. Addiction Severity Index (ASI) este o metoda bazata pe un interviu semistructurat, urmarind sapte elemente: statusul medical, educatia si pregatirea profesionala, incluzind angajarile, uzul de droguri, uzul de alcool, antecedente sau probleme actuale juridice, statusul social si familial, statusul psihiatric.

Etapele tratamentului se traduc prin urmatorii pasi[2]:

Interventia in perioada de criza (overdose, tentative de suicid, conducere autovehicul aflindu-se sub influenta drogurilor, pierderea slujbei, dezintegrarea familiei ca urmare a consumului de droguri) si introducerea in program a toxicomanului. Mentinerea contactului pacient - personal medical specializat dupa tratamentul acestei faze acute necesita o fina consiliere si persuasiune, majoritatea toxicomanilor necontinuind terapia dupa depasirea crizei.

Intrarea in program (chiar si prin constringere juridica)

Detoxifierea - in intreaga lume exista o tendinta de abordare a acestei etape cu pacientul in ambulator (mai ales sub presiunile economice ale costurilor spitalizarii), insa in cazuri de dependenta severa sau fata de alcool sau barbiturice (cind sevrajul poate fi potential letal, in special prin crizele convulsive) bolnavul se interneaza

Evaluarea multidisciplinara - din punct de vedere clinic (comorbiditate psihica, complicatii infectioase, nutritionale), social, familial (antecedente heredo-colaterale), juridic (antecedente penale, obligativitatea tratamentului), educational, ocupational (schimbarea frecventa a slujbelor, somaj, rezultate profesionale slabe), comportamental cu relevarea antecedentelor psihosociale

Conceperea unui plan de tratament si consiliere suportiva. De asemenea, si acum este preferat tratamentul ambulator, dar internarea este necesara cind au existat tentative terapeutice anterioare infructuoase, coexista afectiuni grave, cind se impune necesitatea despartirii de ceilalti membrii ai familiei, cind pacientul prezinta ambivalenta fata de necesitatea tratamentului

Tratamentul propriu-zis a cunoscut mai multe abordari: Minnesota model (Hazelden) bazat pe necesitatea abstinentei totale obtinuta prin implicarea in asociatii suportive gen Alcoolicii Anonimi, spijiniti de personal medical pentru consiliere; tratamentul comportamental bazat pe medicatia aversiva; tratamentul comportamental-cognitiv ce are la baza teoria invatarii sociale si cresterea motivatiei (inclusiv prin recompensare cu vouchere la obtinerea unor rezultate negative la testarile inopinate, a caror valoare creste progresiv cu durata abstinentei), terapie suportiv-expresiva (pacientul identifica si foloseste experientele similare ale altor persoane)

Extinderea tratamentului prin intrarea in comunitati terapeutice

Prevenirea recaderilor

Un model terapeutic ce capata tot mai multa greutate este asa-zisul BRENDA Model (evaluare Bio-psiho-sociala; Raportarea pacientului la aceasta evalurare; intelegerea Empatica a situatiei in care se afla toxicomanul; Nevoi ce apar din colaborarea medic-pacient; consiliere Directa; Ambitie, evaluarea implicarii pacientului in program), o combinatie de tratament medical si psiho-social. Acesta prevede 3 etape: tratamentul initial, detoxifiere si stabilizare, recuperare. Cresterea motivatiei se face gradat parcurgind etapele de precontemplare (cind, de obicei, pacientul neaga existenta unor probleme legate de consumul de droguri, refuza orice schimbare a comportamentului sau a modului de viata, acuza alte probleme medicale, cauta tot timpul si cer dovezi care sa ateste ca starea lor de rau se datoreaza drogurilor, ignora avertismentele), contemplare (pacientul ridica problema existentei unei posibile tulburari de uz ale substantelor, incearca teama esecului terapiei, cauta convingerea asupra necesitatii schimbarii), determinarea (confruntarea cu problemele sale, cu negarea tulburarilor), actiunea, mentinerea si finalizarea programului.

Un asezamint filantropic ce ofera tratament in regim rezidential a oferit date privind costurile suportate de fundatie pe parcursul unui ciclu complet de tratament. Astfel, primele 12 saptamini, considerate ca fiind faza de tratare a sevrajului si de stabilizare au necesitat cite 930$ pe saptamina si pacient ; urmatoarele 20 de saptamini, faza de prevenire a recaderilor si crestere a motivatiei, cite 677$ pe saptamina, iar faza a treia, de 18 saptamini, de recuperare pe termen lung si pregatire pentru reintegrare si reluarea functiilor sociale, cite 635$ pe saptamina, ceea ce conduce la un total de 36 130$ pentru un program de 50 de saptamini[4].

Un studiu israelian arata ca retentia opioinomanilor in programul de substitutie la 1 an este de 74,4%; 64,4% au oprit consumul de opiacee: pentru cocainomani abstinenta este de 61,6%.

Potrivit Organizatiei Mondiale a Sanatatii (1998), tratamentul persoanelor dependente de droguri este un proces care incepe cand un consumator de substante psihoactive intra in contact cu un centru de sanatate sau un serviciu comunitar. Acest proces trebuie continuat prin alternarea unor interventii specifice, in scopul de a se atinge o stare cat mai buna de sanatate si bunastare.
In majoritatea cazurilor, abordarea terapeutica a unei persoane dependente de droguri necesita coordonarea diferitelor mijloace de asistenta in mod secvential si simultan. Altfel, se poate spune ca fiecare element al sistemului este un factor necesar, dar nu suficient, al unui proces terapeutic complex care presupune lucrul intr-o retea de sprijin pentru dependentul de droguri.
Tratamentul, care include diagnosticul, asistenta medicala si integrarea sociala a persoanelor dependente, are ca scop imbunatatirea starii de sanatate si a calitatii vietii acestora, prin diminuarea dependentei de droguri, a morbiditatii si mortalitatii cauzate de consumul acestor substante, prin exploatarea la maximum a capacitatilor individuale, facilitarea accesului la servicii si deplina integrare sociala.

II. Obiective generale si specifice

A. Obiective generale:
Asigurarea asistentei medicale adecvate necesitatilor persoanelor dependente de droguri in cadrul serviciilor publice de sanatate, inclusiv ale celor aflate in penitenciare
Crearea unei retele de sanatate adaptate la necesitatile actuale
Impulsionarea reinsertiei sociale a persoanelor dependente de droguri
Dezvoltarea si consolidarea sistemelor informationale
Impulsionarea introducerii de strategii de reducere a riscului
Armonizarea legislatiei romane cu legislatia Uniunii Europene
B. Obiective specifice:
1. Garantarea asistentei medicale si psihosociale a toxicodependentilor, cu caracter universal, public, gratuit, profesionalizat si specializat
2. Crearea unei retele ample, diversificate si profesionalizate, care sa ofere o asistenta adecvata si sa incorporeze toate structurile terapeutice specifice si sa delimiteze atributiile fiecareia
3. Coordonarea si colaborarea cu alte centre/servicii medicale pentru tratamentul patologiilor asociate
4. Definirea circuitului terapeutic al sistemului de asistenta medicala si de reintegrare sociala a toxicodependentilor
5. Incurajarea si sustinerea reinsertiei sociale si in munca, inclusiv a persoanelor dependente de droguri din penitenciare, inclusiv prin programe specifice de supraveghere a executarii pedepselor neprivative de libertate
6. Dezvoltarea si consolidarea sistemelor informationale
7. Stimularea accesului dependentilor de droguri la programele de diminuare a consecintelor negative ale consumului de droguri ('harm reduction')
8. Obiectivele urmarite sunt: scaderea incidentei bolilor infectioase, diminuarea consumului de produse ilicite, cresterea calitatii vietii etc.
9. Afirmarea ca prioritate nationala in planul de actiune a programelor de tratament ambulatoriu cu agonisti ai opiaceelor (metadona)
10. Includerea terapiei ambulatorii pentru toxicodependenti in cadrul centrelor penitenciare; asigurarea asistentei medicale gratuite si universale
11. Formare profesionala si cercetare