Protocol de suraveghere - tumori testiculare

PROTOCOL DE SURAVEGHERE

Scopul supravegherii este acela de a detecta raspunsul terapeutic si recidivele tumorale in stadiul in care tratamentul de salvare are cele mai mari sanse de a fi eficace, de a monitoriza si trata toxicitatea indusa de tratamentele efectuate, de a detecta cancerele metacrone.

Nu in ultimul rand, controalele periodice de restadiere pot oferi consiliere in problemele legate de fertilitate⁵.

Monitorizarea raspunsului terapeutic se face prin reevaluare oncologic-stadiala frecventa: examen clinic local si general, determinarea markerilor tumorali (AFP si ß-HCG serice), radiografie toracica si tomografie computerizata abdominopelvina, chiar si in caz de raspuns complet. Raspunsul incomplet obliga la reevaluarea factorilor diagnostici / prognostici initiali si amplificarea schemei de tratament prin introducerea de modalitati terapeutice mai agresive, "de salvare".

Mai mult de 90% din recidivele tumorale apar in primii ani dupa tratament, motiv pentru care supravegherea cea mai riguroasa este recomandata in acest interval de timp.

Frecventa controalelor este in general urmatoarea: la 3 luni in primii doi ani, la 6 luni in urmatorii trei ani si anual apoi⁵⁴. Cadenta controalelor markerilor este mai mare (lunara in primul an) ca cea a evaluarilor stadiale radiologice (radiografie toracica odata la 2 sau 3 luni, CAT abdominopelvina la 3 sau 6 luni in primii doi ani) sau a examenului clinic.

Considerand riscul semnificativ al neoplaziei metacrone controlaterale, se indica evaluarea testiculului opus (clinic si ecografic) cu prilejul controalelor de restadiere periodica.

Considerand riscul resutei si al celei de-a doua neoplazii, follow-up-ul pacientului cu TTG se va intinde practic pe tot cursul vietii sale!

In situatii speciale (repriza evolutiva, masa reziduala)⁵⁴ ce impun aplicarea unei modalitati terapeutice adjuvante noi, cadenta controalelor de restadiere se reia de la inceput (momentul zero al primului diagnostic).

In situatia absolut particulara a necomplementarii terapeutice - supraveghere clinica activa pentru anumite subcategorii ale stadiului I - urmarirea se face prin efectuarea lunara a markerilor si radiografiei pulmonare in primul an, la doua luni in anul doi, la patru luni in anul trei si la sase luni ulterior⁴².

Nu exista o schema unanim acceptata de supraveghere. Astfel, analizand algoritmul de follow-up pentru TTG, Bosl J.G. et al. (1997)⁵, considera ca in:

Seminomul stadiul I

Desi dozele folosite la iradierea pacientilor cu seminoame stadiul I sunt mici, iar rata de vindecare este foarte ridicata, sechelele la distanta includ posibilitatea aparitiei neoplasmelor gastrointestinale, de unde necesitatea supravegherii atente a aparatului digestiv

Rata de recidiva este de aproximativ 15%, dar timpul liber de boala este de 12 luni, mai lung decat cel observat in cazul TGNS. Recidive au fost observate si dupa 5 ani de la momentul diagnosticului, de aceea examenele CT abdominale trebuie facute indefinit in timp

Tumori germinale non seminomatoase stadiul I

Urmarirea pacientilor cu TGNS stadiul I presupune:

Examen fizic, radiografie toracica si dozarea markerilor tumorali (AFP si hCG) lunar pentru primul an, la doua luni in al doilea an, trimestrial in al treilea an si apoi mai rar

CT abdominal trimestrial in primul an, la fiecare 4 luni in al doilea an si la fiecare 6 luni incepand din al treilea an

Controalele trebuie sa fie anuale incepand cu al 5-lea an de urmarire

Recidivele sunt extrem de rare dupa 2 ani si au fost gasite exceptional dupa 5 ani

Tumori germinale stadiul II cu volum tumoral redus

Este necesara urmarirea atenta a pacintilor care au urmat radioterapie pentru seminoame in stadiile I, IIA si IIB, precum si a celor cu TGNS stadiul I si dupa LARP fara chimioterapie adjuvanta

Dupa radioterapie, se recomanda radiografii toracice, dozarea AFP si a ß-HCG si bineinteles examen fizic la fiecare 6 saptamani in primul an , la fiecare 3-4 luni in al doilea an si la un interval mai mare dupa aceea

Dupa LARP se recomanda radiografii toracice, dozarea AFP si b-HCG si examen fizic la fiecare 1-2 luni in primul an, la fiecare 2-3 luni in al doilea an si mai rar dupa aceea, pentru ca dupa 5 ani controalele sa se succeada anual, pentru a detecta recidivele tardive sau un al doilea cancer

Tumori germinale stadiul II cu volum crescut si stadiul III

Dupa LARP toti pacientii sunt urmariti lunar in primul an cu radiografii toracice si determinari ale markerilor tumorali.

Examenul fizic trebuie efectuat la fiecare 2 luni, cu atentie speciala pentru masele tumorale abdominale recurente, adenopatiile inghinale, axilare si cervicale

In al doilea an, radiografiile toracice si determinarea markerilor serici se face la fiecare 2 luni iar examenul fizic la fiecare 3-4 luni.

Dupa primii doi ani, controalele se pot efectua de doua ori pe an sau chiar anual, dar cu o exceptie si anume pacientii la care examenul histopatologic (dupa chirurgia precedata de chimioterapie) indica teratom. Intrucat teratomul recidiveaza frecvent la marginile de rezectie in retroperitoneu, se recomanda CT abdominal anual pentru primii 2-3 ani.

Eficienta absolut remarcabila a acestui model de protocol managerial integrat de diagnostic, tratament si urmarire a TTG a facut ca astazi doar 10-20% din pacientii cu cancer testicular in stadii avansate sa aiba un prognostic defavorabil, vindecarile fiind posibile la doar 50% din acestia.