Produse farmaceutice specifice bolnavului astmatic

Produse farmaceutice specifice bolnavului astmatic

Ce este astmul bronsic?

Astmul bronsic este o boala respiratorie produsa de o hiperreactivitate bronsica primara fata de stimuli multipli, care determina obstructia generalizata a sistemului bronsic, manifestata clinic de regula prin crize paroxistice de wheezing(respiratie suieratoare) si/sau prin dispnee expiratorie si tuse, fenomene reversibile spontan sau terapeutic.

" O boala caracterizata prin inflamatia cronica a cailor aeriene(cu aplicarea unei varietati de celule inclusiv mastocite si eozinofite), care la subiecti susceptibili, determina simptome datorate obstructiei variabile a fluxului respirator; inflamatia, adesea reversibila fie spontan, fie sub tratament, contribuie la cresterea hipersensibilitatii bronsice la o varietate de stimuli".

Este o boala cronica inflamatorie ce afecteaza bronhiile. Pe fondul inflamatiei cronice din bronhii se produc episodic crize: spasme ale bronhiilor, care le ingusteaza brusc si pacientul simte ca se sufoca, ii este mai greu sa expire decat sa inspire aer, se aud zgomote (suieraturi) la respiratie.

AB are o prevalenta medie pe glob de5-10 %, cu extreme cuprinse intre 0-31% in lume, existand mai mult de 100 milioane de bolnavi.

Prevalenta afectiunii a crescut in ultimii 30 de ani, consecinta a extinderii atopiei si a expunerii la o multitudine de alergene provenite din mediu; in ultimii ani s-a evidentiat rolul important pe care-l joaca infectiile latente(de exemplu chlamydiile).

89-90% dintre bolnavii cu AB prezinta forme usoare, astfel incat atentia,interesul si resursele medicale se indreapta catre ceilalti 10-20% cu forme severe.

Mortalitatea prin AB este de 0,5-4/100.000 de bolnavi.

Etiopatogenia

AB este o maladie multifactoriala.

1.Factorii de risc

Atunci cand se analizeaza etiopatogenia acestei boli, trebuie discutate trei concepte distincte, dar interconectate: initierea, exacerbarea si persistenta(autointretinerea, perpetuarea, cronicizarea, "promotion"). Dupa modul cum leaga factorii de risc de aceste trei concepte, distingem urmatoarele categorii de factori:

1.Factorii predispozanti(atopia, sexul, factorul genetic), responsabili de succeptibilitatea la boala, ce au o conditionare genetica sugerata de urmatoarele date:

a)antecedente alergice familiale; daca nici unul dintre parinti nu este allergic, la copii alergia este relative rara, iar manifestarile astmatice putin frecvente, primele simptome aparand tarziu, dupa varsta de 20 de ani. Daca unul din genitori este allergic, se observa ca proportia copiilor alergici creste la 33%, iar daca ambii genitori sunt alergici procentul copiilor alergici atinge 50%.

b)grefele pulmonare: grefa unui plaman asthmatic la un individ neastmatic va conduce la declansarea astmului, dar manevra inverse va vindeca boala.

c)datele de imunogenetica: gena care guverneaza hiperreactivitatea bronsica(HRB) este localizata in apropierea locusurilor care regleaza nivelele serice de IgE pe cromozomul 5q; una sau mai multe gene de pe cromozomul 5q31-q33 pot induce susceptibilitatea la AB.

2.Factorii cauzali(alergenii) sunt cei care initiaza boala la un individ anterior neastmatic; acestia actioneaza asupra subiectilor care au o predispozitie genetica crescand in tendinta nascuta spre HRB.

Alergenii sunt:a)domestici: praf, acarieni, peri, fulgi); b)atmosferici(pollen); c)digestive(capsuni, fragi, crustacee); d)profesionali(izocianati, latex); conservanti(aditivi alimentary ca tartrizina, ingrediente medicamentoase ca sulfatii).

3.Factorii contributori(facilitatori): cresc posibilitatea aparitiei AB dupa expunerea la un factor causal, sau cresc susceptibilitatea la boala.

a)infectii respiratorii, in special virale, mai putin cele bacteriene ; totusi infectia bacteriana potenteaza eliberarea de histamina si activeaza celulele inflamatorii.

b)fumatul activ si pasiv are impact negativ asupra functiei pulmonare, fapt argumentat de urmatoarele constatari : copiii a caror parinti fumeaza dezvolta mai frecvent HRB ; exista o corelatie intre tabagismul pasiv si dezvoltarea atopiei ; la adult, ambele categorii au nivele de IgE mai crescute.

c)poluarea atmosferica : gazele si particulele inerte intalnite in atmosfera sunt reprezentati indeosebi de : poluarea cu particule acide(SO2, sub forma de particule in suspensie si de aerosolii acizi de sulfati), poluarea foto-oxidanta cu ozon(O3) si NO2 si compusii organicivolatili.

d)clima : astmaticii sunt meteoro-sensibili. Factorii meteorologici, poluarea si densitatea atmosferica a alergenelor, se intrepatrund intr-un mod foarte strans ; ca si BC, AB este mult mai frecvent in orasele din depresiuni sau chiar in acelasi oras in cartierele cu altitudine mai joasa, din cauza"ceturilor"industriale care precipita mai intens in aceste teritorii, decat in cartierele si orasele situate pe platouri, unde acesti poluanti exista in cantitati mai reduse, sau deloc.

II.Trigerii sunt acele conditii care produc exacerbari la pacientii cu AB:

factori emotionali-pot favoriza survenirea crizelor, in special la copii ;

efortul fizic - eliberarea de histamina, pierderea de caldura, modificarea osmolaritatii secretiei bronsice, toate acestea contribuie la declansarea dispneei;

aspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene- ce introduce sindromul Fernand Widal, cu blocarea ciclooxigenazei ceea ce va duce la cresterea alternativa a sintezei leukotrienelor pa calea lipo-oxigenazei ;

refluxul gastro-esofagian- prin mecansim iritativ-reflex, poate atat agrava, cat si declansa de novo un AB.

Patogenia

Multitudinea de factori si circumstante care pot declansa si perpetua AB, provoaca inflamatia difuza a arborelui bronsic care, indiferent de etiologie, este responsabila de sindromul clinic. Exista multe modele fiziopatologice, care incearca sa sugereze cum ar putea fi amorsata inflamatia, dar cel mai bine cunoscut si acceptat este este de cel din AB extrinsec.

Antiasmaticele

Sunt medicamente care reduc intensitatea si frecventa crizelor de astm bronsic. Astmul bronsic este o afectiune caracterizata prin crize de obstructie paroxistica a cailor respiratorii, provocate de inflamatie si hiperreactivitate bronsica.

Functia musculaturii netede bronsice este controlata prin mecanisme nervoase, mecanisme umorale si prin metaboliti locali.

Controlul adrenergic, care implica receptori de tip β2, se exercita de catre adrenalina circulanta, muschii netezi bronsici fiind practic lipsiti de inervatie simpatica. Adrenalina provoaca relaxarea bronhiilor, mai ales a celor cu calibru mic. Controlul vagal colinergic, ce implica receptori colinergici muscarinici, se manifesta prin bronhoconstrictie, mai ales la nivelul bronhiilor mari si prin cresterea secretiilor traheobronsice.

O serie de metaboliti formati si eliberati local, intervin in controlul functiei musculaturii netede si al activitatii glandelor secretorii. Mastocitele si in mai mica masura eozinofilele, macrofagele si neutrofilele sintetizeaza, depoziteaza si elibereaza asemenea substante. Mastocitele contin histamina preformata si pot sintetiza prostaglandine, tromboxani, leucotriene, factori de agregare plachetara. Histamina, leucotrienele si prostaglandinele F sunt bronhoconstrictoare, iar prostaglandinele din seria E au actiune bronhodilatatoare.

Clasificare:

Bronhodilatatoare:

• Agonisti adrenergici
• Antagonisti colinergici
• Metilxantine

Antiinflamatoare

• Corticosteroizi
• Inhibitoarele degranularii mastocitare
• Antileucotriene

Bronhodilatatoarele

Sunt medicamente capabile sa relaxeze fibrele musculare netede ale bronhiilor, crescand astfel calibrul bronsic.

Bronhodilatatoarele sunt de tip stimulator, β2, adrenergicele si metilxantinele sau de tip inhibitor, anticolinergicele.

Agonistii, β2 adrenergici(simpaticomimeticeleβ2)

Reprezinta medicamentele bronhodilatatoare cele mai puternice, de prima alegere, utilizate la bolnavii cu astm bronsic in toate treptele de evolutie a bolii.

Mecanismul de actiune. Produc stimularea receptorilor β2 la nivelul musculaturii netede bronsice, cu activarea consecutiva a adenilatciclazei si cresterea concentratiei intracelulare de AMPc. AMPc activeaza proteinkinaza, care inhiba fosforilarea miozinei si diminua concentratia intracelulara a calciului, relaxand musculatura bronsica.

Clasificare:

De scurta durata: terbutalina, salbutamol, fenoterol, clenbuterol, metaproterenol,reproterol;

De lunga durata: salmeterol, formoterol.

De scurta durata:

Farmacocinetica. Au actiune bronhodilatatoare puternica prin fixarea selectiva pe receptorii β2 adrenergici, actiune ce apare in aproximativ 15 minute, devine maxima in 60-90 minute si dureaza 3-4 ore.

Actiune farmacodinamica. Sunt considerate medicatie simptomatica, ce controleaza bronhoconstrictia, dar nu au actiune antiinflamatoare.

Utilizari terapeutice. In astm bronsic intermitent ca medicatie de prima alegere; astm bronsic persistent(treapta II-III-IV) in crize, pentru cuparea simptomelor sau preventiv, inainte de expunere la aer fizic.????

Efecte adverse. Simpaticomimeticele β2 cu durata scurta de actiune, toleranta terapeutica buna, deoarece prin fixarea in foarte mica masura receptorii β, efectele cardiace sunt nesemnificative. Reactiile adverse frecvente pentru calea orala si cea injectabila, in schimb sunt minore aerosoli: tremor, palpitatii, tahicardie, neliniste.

Folosirea cronica a spray-urilor bronhodilatatoare simpaticomimetice poate provoca iritatie traheobronsica??? simpaticomimetice constituie un factor de crestere a mortalitatii bronsic si este acceptat in present ca inductor al starii de rau astmatic?

Farmacografie:

Salbutamol- Salbutamol, Ventolin, cpr., sirop, aerosoli;

Terbutalina- Bricanyl cpr., sirop, aerosoli;

Fenoterol- Berotec aerosol presurizat;

Clenbuterol- Spiropent cpr., sirop.

Principii de administrare:

Calea orala, posibila pentru Salbutamol, Terbutalina, Reproterol, este caracterizata prin instalarea lenta si dura??? a efectului.

Injectarea, de regula subcutanat sau intramuscular, relativ rar si numai pentru oprirea crizelor(terbutalina).

Majoritatea simpaticomimeticelor moderne se administreaza inhalatie???, sub forma de aerosoli, folosind flacoane presurizate dozate. Aerosolii pentru inhalat grabesc aparitia efectului si confera prin insasi calea de administrare, oarecare bronhoselectivitate, micsorand riscul reactiilor adverse sistemice.

De lunga durata

Actiune farmacodinamica

Au actiune bronhodilatatoare aproximativ 12 ore, printr-o mai buna fixare pe receptori β2 adrenergici au actiune antiinflamatoare.

Utilizari terapeutice. Astm bronsic persistent(forma usoara, medie, severa), mai ales cu crize nocturne, insa nu sunt eficiente in criza de astm bronsic.

Efecte adverse. La administrarea prelungita, exista posibilitatea dezvoltarii tolerantei medicamentoase, fie prin scaderea receptorilor β2, fie prin scaderea numarului acestora.

Farmacografie β2 adrenergicele cu durata lunga de actiune sunt active pe cale inhalatorie.

Salmeterol- Serevent aerosol

Formoterol- Oxis turbuhaler

Antagonistii colinergici!!!

Sunt bronhodilatatoare mai slabe decat agonistii β2 adrenergici, fiind folosite ca alternative terapeutica la acestia.

Farmacocinetica.Efectul se instaleaza lent, in aproximativ 30 de minute, dar se mentine8-12 ore; tiotropium are durata mai lunga de actiune, de 72 de ore, actionand selective pe receptorii muscarinici M1 si M3.

Mechanism de actiune.Blocheaza receptorii colinergici(muscarinici)bronsici si blocheaza contractia vagala a musculaturii si a secretiei bronsice.

Utilizari terepeutice.Ca alternative terapeutica a bronhidilatatoarelor β2adrenergice la bolnavii coronarieni sau la pacientii cu intoleranta la β2 adrenergice sau teofilina.De asemenea, se mai recomanda in astmul bronsic psihogen si in cel cauzat de β-blocante.Anticolinergicele se utilizeaza in terapia crizelor de astm bronsic ce necesita spitalizare si chiar internare in sectia de terapie intensive.

Bromura de ipratropium

Este un bronhodilatator lipsit practice de efecte secundare, larg utilizat actualmente in terapia standardizata a BPOC.

Se utilizeaza frecvent ca aerosol presurizat sau sub forma de solutie pentru mebulizare.

Farmacografie : Bromura de ipratropium-Atrovent

Tiotropium

Face parte din noua generatie de anticolinergice, cu durata de actiune mai lunga decat bromura de ipratropium, utilizat mai ales in tratamentul de intretinere al BPOC.

Observatie:Atropina nu se mai utilizeaza, datorita efectelor secundare ample.

Asocieri de anticolinergice si β2-adrenergice

Aceste preparate, datorita unui effect synergic al acestor medicamente, asigura cresterea efectului bronhodilatator; pe de alta parte, asocierea determina scaderea numarului si intensitatii exacerbarilordin astm si BPOC.

Farmacografie:

Berodual=fenoterol de ipratropium, spray;

Combivent=salbutamol+ Bromura de ipratropium, spray.

Administrarea este inhalatorie, fie prin neulizare, fie ca aerosoli presurizati dozati.

Metilxantinele(musculotropele)

Sunt medicamente cu actiune direct ape musculature neteda a bronhiilor, folosite ca alternative in astmul brinsic(astm bronsic persistent treapta II).

Teofilina

Este un alkaloid xantic inrudit cu cafeina, care relaxeaza musculature bronhiilor si alti muschi netezi , stimuleaza miocardul, creste diureza si excitabilitatea sistemului nervos central. Deoarece este putin solubila, se foloseste therapeutic mai ales sub forma unui complex cu etilendiarnina, care are aceleasi proprietati farmacologice, dar este mai solubila.

Farmacografie:Teofilina retard cpr.; TheoSR cps.

Aminofilina

Actiune farmacodinamica.Are effect bronhodilatator, dar de intensitate mai mica decat al simpatomimeticelor, effect instalat in 30-40 minute, care se mentine608 ore; dupa administrare i.v. efectul apare in 5 minute.De asemenea, are actiune antiinflamatoare si imunomodulatoare, descoperite mai recent, care au relansat Teofilina ca medicament antiasmatic. Asupra SNC are actiune excitanta, producand uneori insomnie. La nivelul cordului are actiune cardiostimulanta(poate favoriza un infarct miocardic acut)si in plus, este si slab diuretica.

Mecanism de actiune.Inhiba fosfodiesteraza cu cresterea consecutive a cantitatii de AMPc din cellule si relaxeaza musculature bronsica.

Efecte adverse. Aminofilinia este relative frecvent cauzade reactii adverse, obisnuit minore la dozele uzuale: anorexie, greata, palpitatii, cefalee, insomnii.La doze excessive tahicardie, aritmii, chiar convulsii, de aceea tratamentul cu Miofilin necesita monitorizarea atenta, pentru a evita supradozarea.

Farmacografie: Aminofilina-Miofilin cpr., f.; Aminofilin cpr.

Principii de administrare:

• Injectarea intravenoasa a aminofilineieste necesara in crizele astmatice care nu cedeaza la simpatomimetice si la bolnavi cu stare de rau asthmatic; dupa realizarea ameliorarii clinice dorite, se trece la administrarea orala.
• Administrate oral, este utila in tratamentul de fond al astmului bronsic insuficient stapanit prin corticoterapia inhalatorie, precum si in bronsita cronica spastica; reprezinta de asemenea, medicatia de electie in astmul bronsic nocturn.

Antiinflamatoarele

Corticoterapia

Reprezinta medicatia antiinflamatoare cea mai eficienta.Administrarea se poate face pe cale inhalatorie sau sistemica.

Corticoterapia inhalatorie

Reprezinta medicatia de electie in astmul bronsicpersistent, forma usoara, moderata si severa.Determina in cazul astmului bronsic sever tratat cu corticoterapie sistemica orala sau intravenoasa, scaderea semnificativaa a dozelor, ceea ce inseamna de fapt scaderea efectelor adverse.

Mecanism de actiune.Medicatia cortizonica inhiba acumularea macrofagelor si a polimorfonuclearelor si deprima activitatea fibroblastilor, cellule importante in fazele precoce, respective tardive ale inflamatiei.Glucocorticoizii inhiba fosfolipaza A2,; consecutiv este micsorata sinteza prostaglandinelor si a leucotrienelor, autocoide esentiale in patogenia biochimica a inflamatiei si a bronhospasmului.O alta actiune importanta consta in favorizarea activarii adenilatciclazei, synergic cu aminele simpatomimetice bronhodilatatoare.

Utilizari terapeutice. In astm bronsic persistent forma usoara, moderata, severa, BPOC, sarcoidoza si mucoviiscidoza. Eficacitatea terapeutica se instaleaza in cateva saptamani de tratament si se manifesta prin scaderea numarului de crize astmatice diurne si nocturne, scaderea dozei de agonisti β2 adrenergici cu durata scurta de actiune.In plus, amelioreaza semnificativ toleranta la effort.

Farmacocinetica. Dupa administrarea inhalatorie 80-90% din doza ajunge in orofaringe, este inghitita, trece in tractul gastrointestinal, de unde e absorbita si prin vena porta la ficat, unde sufera in mare parte efectu primului pasaj hepatic; o mica parte ajunge in circulatia sistemica pentru a provoca efecte adverse sistemice.

Efecte adverse. Sunt locale: candidoza orofaringiana, disfonie prin miopatia musculaturii corzilor vocale, tuse iritativa si bronhospasmparadoxal.

Farmacografie:

Beclometazona-Becotide inhaler, Becloforte inhaler;

Futicazona-Flixotide inhaler;

Flunisolide- Bronilide, aerosol presurizat;

Budesonide-Pulmicort turbuhaler;

Triamcinolone- Azmacort inhaler;

Mometazon-Asmanex twisthaler.

Corticoterapia sistemica

Se utilizeaza doar in astmul bronsic forma sever ape o perioada mai scurta de timp.

Efecte adverse.Sunt sistemice, in cazul terapiei orale, retentiei de Na si apa, cu cresterea valorilor tensionale, osteoporoza, scaderea rezistentei la infectii, iar la copii franeaza cresterea. Problema principala a tratamentului cortizonic de durata o reprezinta deprimarea functiei corticosuprarenale ce duce in timp la corticodependenta, datorata subdozarii sau inhibitiei axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian.

Corticorezistenta, fenomen rar intalnit, se caracterizeaza prin lipsa de raspuns la corticosteroizi oral.Pentru a se declara statutul de corticorezistenta tratamentul cu doze inalte trebuie prelungit cel putin 6 luni.

Principii de administrare:

In administrare orala se folosesc Prednison sau Metilprednisolor, dupa ameliorarea dozelor orale se reduc gradual, in cateva zile, pana la suprimarea totala din schema terapeutica, fiind inlocuite corticoterapia inhalatorie.

Preparatele injectabile intravenous sunt indicate in crizele grave de astm si in starea de rau asthmatic: Hemisuccinat de hidrocortizon 1-4 f./data, Metilprednisolon.

Inhibitoarele degranularii mastocitare

Cromoglicatul disodic

Actiune farmacodinamica. Este un antiasmatic cu proprietati antialergice si antiinflamatoare.Impiedica bronhoconstrictia acuta si tardiva, darn u inlatura spasmul deja instalat. De asemenea, impiedica instalarea crizei de astm bronsic.

Mecanism de actiune. Substanta medicamentoasa inhiba eliberarea de histamine din mastocite si eliberarea excesiva de leucotriene din leucocite si mastocite; inhiba actiunile factorului de agregare plachetar PAF.

Utilizari terapeutice. Administrat cu 1-2 ore inaintea antigenului, impiedica declansarea crizei de astm allergic. Impiedica de asemenea , crizele induse de effort, frig si de substante iritante. S-a constatat o cadere a intensitatii si frecventei crizelor la bolnavii cu astm intrinsic si bronsita atmatiforma, tratati cronic cu cromoglicat. De asemenea, au fost semnalate beneficii in rinitele si conjunctivitele alergice.

Efecte adverse. De regula este bine tolerat; uneori poate produce iritatie locala si bronhospasm sau iritatie nazala la inceputul tratamentului.

Farmacografie:

Comoglicat disodic-Intal, Loudal cps. Cu pulberemicrorizanta, iar un turboinhalator special perforeaza capsula si imprastie pulberea, care se inhaleaza: Cromohexal, spray nasal si sol. Oftalmica.

Nedocromilul

Este un derivat inrudit structural cu cromoglicatul disodic.

Utilizari terapeutice.In tratamentul de fond al astmului bronsic, la adulti.

Efecte adverse.Este bine tolerat, rareori produce greata, vertij, iritatia faringelui.

Farmacografie: Nedocromil-Tilade, suspensie pentru inhalatii.

Ketotifenul

Este un derivate cu proprietati antiasmatice si antihistaminice.

Mecanism de actiune.Inhiba eliberarea de histamine din mastocitele bronhopulmonare si formarea crescuta de leucotriene; inhiba bronhoconstrictia, acumularea de eozinofile si hiperreactivitatea cailor aeriene produsa de PAF; determina blocarea prelungita a receptorilor histaminergici de tip H1 din bronhii si vase.

Utilizari terapeutice.Pentru profilaxia astmului bronsic allergic la tineri, darn u influenteaza crizele instalate; rinite si keratoconjunctivite alergice.

Farmacografie: Ketotifen-Ketotifen sirop, cpr.; Zaditen cpr.

Antileucotrienele

Reprezinta o clasa noua de substante medicamentoase introduce in terapeutica in 1998.

Mecanism de actiune.Antagonistii receptorilor de leucotriene blocheaza activitatea cisteinil leucotrienelor la nivelul receptorilor specifici iar inhibitorii sintezei leucotrienelor blocheaza sinteza tuturor leucotrienelor prin intreruperea caii 5-lipooxigenazei.

Reprezentantii clasei sunt: Montelukast sodic, Zafirlukast, Pranlukast si Zileuton(inhibitor al 5-lipooxigenazei).Dintre acestia, cel mai utilizat este montelukast sodic.

Montelukast sodic

Actualmente tratamentul cu Montelukast sodic adduce un beneficiu clinic suplimentar la pacientii cu corticoterapie inhalatorie. Astfel poate fi efectuata reducerea progresiva a dozei de corticosteroizi in functie de toleranta pacientului. La unii pacienti, se poate chiar renunta la corticoterapie inhalatorie.

Observatie: inlocuirea corticoterapiei inhalatorii cu Singulair se efectueaza treptat in astmul bronsic treapta I(intermittent) si treapta II (usor).

Utilizari terapeutice.Astm bronsic allergic- forme usoare si moderate; astm bronsic la aspirina; profilaxia bronhoconstrictiei indusa la effort, insa nu in criza de astm bronsic.

Efecte adverse.Poate produce rar dureri abdominale, cefalee, reactii alergice.

Farmacografie: Montelukast sodic-Singulair cpr. Masticabile pentru copii sic pr. Filmate pentru adulti. Se administreaza ca monodoza seara, neconditionati de alimentatie.

Alte antiinflamatoare pentru uz sistemic

Fenspiridul

Antagonizeaza mediatorii chimici ai inflamatiei responsabili de edem, hipersecretie, bronhoconstrictie.

Utilizari terapeutice.Bronsite cornice, coriza, astm bronsic.

Efecte adverse.Rareori tulburari digestive minore , somnolenta.

Farmacografie: Fenspiridul-Eurespal dg, sirop.

Terapia in trepte a astmului bronsic

Bibliografie:

• Viorel Serban, Petru Aurel Babes, Clinica medicala, Teorie si practica I , Editura de Vest Timisoara, 1999
• Prof.Univ.Dr. Rodica Cinca, Curs de farmacologie editia a 2 a revizuita, Timisoara, 2006