Realizarea unui program de chirurgie bariatrica

Realizarea unui program de chirurgie bariatrica

Trebuie constientizat ca  urmarirea pacientilor operati pentru obezitate trebuie sa se desfasoare pe intreaga lor viata precum si o adecvata pregatire preoperatorie.

Chirurgul bariatric trebuie sa aiba un volum mare de activitate in acest domeniu caci responsabilitatea medico-legala este mult mai mare. Se apreciaza ca, in SUA, un chirurg bariatric este acuzat de malpractice cam de 2 ori pe an. In acest context, consimtamintul informat al pacientului trebuie sa fie obligatoriu si sa contina toate datele necesare astfel incit sa devina un consimtamant extrem de informat.

Chirurgia bariatrica, fiind o chirurgie electiva, presupune educare asidua a pacientului dat fiind existenta unei rate crescute de mortalitate si morbiditate. Ideal ar fi ca educarea pacientului sa inceapa chiar inaintea stabilirii primei intiniri, in ideea ca acesta sa fie avizat, prin canale media, asupra aspectelor de baza ale acestui tip de chirurgie. Consultul preoperator se recomanda a fi efectuat in cabinete dedicate cu mobilier special care sa contina scaune fara brate si care, alaturi de masa de consultatie, sa reziste la greutate mare, pentru a nu expune la traumatisme. De asemenea trebuie sa existe instrumentar de masurat greutatea si inaltimea dar si de a realiza o analiza a compozitiei corporale.

Preoperator, pacientul trebuie sa beneficieze de evaluarea si a celorlalti membrii ai echipei medicale: consultul psihologic, nutritional si de boli interne. Uneori se impune si consult cardiologic, pneumonologic sau endocrinologic. Toate datele preoperatorii, ca si rezultatele consulturilor postoperatorii, la care se adauga ca element important fotografia pacientului in diferite etape, trebuie stocate in programe informatizate dedicate, care sa permita si prelucrarea lor statistica.

De mare ajutor este prezenta unui asistent al chirurgului care sa fie disponibil pentru pacient in perioada in care chirurgul este implicat in alte activitati.

Consultul nutritionistului are ca scop identificarea tulburarilor de  comportament alimentar (ceea ce poate determina modificarea actului chirurgical in sensul aminarii dar si al tipului de operatie) dar si in a invata pacientul despre dieta postoperatorie.

Activitatea nutritionistului se necesita si postoperator, in ajustarea si personalizarea dietei postoperatorii si in a suplimenta dieta cu vitamine, minerale etc. Aparitia eventualelor carente postoperatorii vitaminice minerale sau proteice impune corectarea lor in timp util.

Consultul psihologic are ca scop preoperator identificarea comportamentelor periculoase autodistructive care pot afecta evolutia postoperatorie dar si educarea pacientului, in sensul unei mai bune intelegeri a componentei psihoemotionale in comportamentul alimentar. Psihoterapia de scurta sau lunga durata, in grup, sau individualizata poate aduce reale avantaje atit pre- cit si postoperator.

De altfel, Conferinta de Consens a Institutului National de Sanatate din SUA din 1991 a statuat ca pacientii care sint candidati pentru operatie trebuie selectati dupa evaluare multidisciplinara care sa includa expertiza chirurgicala dar si psihiatrica, nutritionala si de boli interne.

Tipuri de interventii bariatrice

Chirurgia anti-obezitate a inceput in anii ^'50, prin interventii de tip rezectie intestinala larga sau scurt-circuite (by-pass) ileo-ileal (Schlienger, 2008). Interventiile erau extem de eficace din punctul de vedere al scaderii in greutate dar comportau efecte secundare majore si complicatii inacceptabile: denutritie proteica, carenta in oligoelemente si vitamine, proliferari bacteriene in ansele excluse (cu efecte "la distanta" de tipul litiaza renala, ciroza hepatica, artrita septica, osteomalacie) (Schlienger, 2008).

De aceea, alte metode au fost abordate si alte tehnici au fost adoptate. 

Astazi, chirurgia bariatrica foloseste metode de bypass limitat si metode de bandare. Rezultatele sint extrem de favorabile daca selectionarea pacientilor este corecta si daca urmarirea este "strinsa" si continua (i.e., pe termen lung). Interventiile bariatrice au fost considerate a fi (Parkes, 2006):

Restrictive; procedeele restrictive micsoreaza dimensiunile rezervorului gastric, ceea ce duce la aparitia precoce a satietatii. Acestea sint: balonul intragastric - procedeu endoscopic, bandarea perigastrica, gastroplastia verticala, gastrectomia longitudinala;

Malabsorbtive; procedeele   malabsorbtive conduc la tranzitarea rapida a alimentelor ingerate prin tubul digestiv; au fost primele aboirdate dar acum sint reprezentate numai de diversia biliopancreatica cu sau fara switch duodenal;

Combinatii ale primelor.

La acestea s-a adaugat si stimularea/inhibarea gastrica, care conduce la cresterea timpului de evacuare gastric, ceea ce condcue la cresterea senzatiei de satietate.

Procedurile restrictive sint considerate cu risc scazut in timp ce cele malabsorbtive sint cu risc crescut.

Selectia unui anume tip de interventie bariatrica trebuie sa puna in balanta profilul alimentatiei pacientului si complianta acestuia la tratament, riscul anestezicochirurgical precum si experienta chirurgului pentru un anume tip de procedura.

Pacientii gurmanzi, cu apetit exagerat, neselectiv nu vor fi complianti la procedeele restrictive. De aceea cei mai multi autori recomanda in aceste cazuri procedee mixte restrictiv malabsorbtive (gastric by-pass si diversia biliopancreatica). (Christou, 2006).

Marii consumatori de dulciuri nu vor beneficia de procedee restrictive. La acestia se recomanda procedee mixte care, prin sindromul Dumping si reducerea absorbtiei pentru glucide, permit obtinerea unei scaderi ponderale adecvate (Sugarman,1987).

Riscul anestezico-chirurgical, crescut la pacientii obezi, impune adoptarea unor masuri terapeutice care duc la ameliorarea comorbiditatilor, daca acest lucru este posibil, cu temporizarea interventiei chirurgicale. Daca factorii de risc nu pot fi ameliorati prin tratament specific, se va opta pentru tratamentul bariatric in 2 timpi, primul mai putin agresiv dar si cu risc anestezicochirurgical mai redus (balon intragastric, gastrectomie longitudinala), urmat de al-2-lea timp, atunci cind statusul pacientului permite.

Marii obezi cu BMI ≥ 50, cu sau fara comorbiditati, vor beneficia de procedee mixte, restrictiv malabsorbtive (gastric by-pass si diversia biliopancreatica), daca riscul anestezicochirurgical permite interventia. Tot la aceste procedee se va apela si daca se inregistreaza insucces cu unul din procedeele restrictive (Allieta, 2004).

Desi virstele extreme (sub 18 ani si peste 65 de ani) reprezentau contraindicatii pentru procedeele bariatrice (conform Conventiei de Consens a ASBS din 2004), in prezent, din ce in ce mai multi autori comunica interventii chirurgicale si la aceste categorii de pacienti (IPEG Guidelines Comittee, 2003). Astfel, adolescenti cu virsta peste 14 ani, complianti, cu discernamant, cu BMI ≥ 40 si comorbiditati trebuie sa beneficieze de o interventie bariatrica reversibila, care sa nu produca malabsorbtie si sa nu presupuna riscuri si complicatii pe termen lung (Persico, 2004). O categorie speciala de pacienti tineri este reprezentata de purtatorii sindromului Prader-Willi (maladie cu determinism genetic ce se caracterizeaza prin retardare mentala, hipotonie musculara, hipogonadism, apetit insatiabil, instabilitate emotionala, nanism)(vezi si capitolele 5 si 8) care evolueaza spre obezitate severa instalata precoce, impreuna cu comorbiditati asociate si o speranta de viata redusa. Dupa diagnosticarea afectiunii, la acesti pacienti procedura chirurgicala indicata este diversia bilio-pancreatica asociata cu administrarea orala si parenterala a unor oligoelemente si a unor suplimente vitaminice (fier, calciu, vitamina A, D, complexul B) in perioada postoperatorie (Marinari, 2001).

Pacientii obezi cu BMI relativ scazut (35-40 kg/m²), fara comorbiditati importante pot beneficia de interventii restrictive.

In chirurgia bariatrica, selectia pacientilor trebuie sa fie extrem de riguroasa si indicatia operatorie sa fie stabilita de comun acord cu pacientul, dupa o corecta si completa prezentare a riscurilor si beneficiilor interventiei. Chirurgia obezitatii se adreseaza unui segment populational fragil, cu o serie de tare asociate, desi aparent obezii sint sanatosi, iar interventiile bariatrice sint, nu rareori, privite ca operatii de chirurgie estetica. Operatiile bariatrice nu sint  lipsite de riscuri, iar rezultatele nu sint intotdeauna cele scontate.

Cu toate acestea, interventiile chirurgicale adresate obezitatii au inregistrat, in ultimii ani, o adevarata explozie, pe de o parte datorita cresterii continue a populatiei obeze, pe de alta parte deoarece celelalte modalitati terapeutice si-au dovedit ineficienta pe termen lung. In plus, mijloacele de informare in masa contribuie la raspindirea rezultatelor favorabile ale interventiilor bariatrice, reflectate atit in evolutia curbei ponderale cat si a comorbiditatilor.

In acest moment al dezvoltarii medicale, in arsenalul terapeutic chirurgical sint considerate ca efective numai doua proceduri: gastroplastie gastrica cu banda verticala si bypass-ul gastric.