STADIALIZAREA limfoamelor canceroase

STADIALIZAREA  ANN ARBOR

In 1950 Peters a fost primul care a introdus stadializarea clinica a bolii Hodgkin, stadializare care este inca folosita :

Stadiul I:

- afectarea unui singur sediu sau regiune limfatica.

Stadiul II:

- afectarea a doua sau trei regiuni limfatice proximale (A-fara simptome de boala generala, B-cu simptome de boala generala).

Stadiul III:

- afectarea a doua sau mai multe regiuni limfatice distale.

O clasificare similara a fost descrisa de Jelliffe si Thompson in 1956, iar in 1958 este modificata de catre Peters si Middlemiss.

Aceasta a fost prima definitie a stadializarii clinice, care recunoaste in mod explicit atat importanta extinderii anatomice a bolii, cat si simptomatologia. Principalul dezavantaj era heterogenitatea stadiului III. O data cu aparitia noilor tehnici de depistare si studiere a devenit importanta subdivizarea stadiului III in doua substadii: a-boala raspandita la organele limfatice, b-boala raspandita dincolo de noduluii limfatici, timus, splina si inelul lui Waldeyer, la unul sau mai multe organe sau tesuturi extralimfatice. Recunosterea acestei necesitati a dus la acceptarea, in 1965 a unei noi stadializari la Simpozionul International despre Boala Hodgkin la Rye, New York:

Stadiul I1:

- boala limitata la o singura regiune anatomica.

Stadiul I2:

- afectarea a doua regiuni anatomice alaturate de aceeasi parte a diafragmului.

Stadiul II:

- afectarea a mai mult de doua regiuni anatomice alaturate sau a doua regiuni anatomice nealaturate, de aceeasi parte a diafragmului.

Stadiul III:

- afectari in ambele parti ale diafragmului dar limitate la nivelul tesuturilor limfoide, ganglioni limfatici, timus, splina si/sau inelul lui Waldeyer.

Stadiul IV:

- afectarea maduvei osoase, a parenchimului pulmonar, a pleurei, ficatului, oaselor, pielii, rinichilor, tractului gastro-intestinal sau al oricarui alt tesut sau organ ce poate avea legatura cu tesutul limfoid.

Toate cele patru stadii sunt subclasificate in stadiul A (fara simptome sistemice) si B (febra, transpiratii nocturne, si/sau prurit generalizat).

Principalul avantaj al acestei noi stadializari a fost subdivizarea stadiul III Peters in noile stadii III si IV, separand cazurile cu afectare generalizata de cazurile cu afectare localizata. In practica, criteriul de "vecinatate" folosit pentru a distinge stadiul I2 de stadiul II  a cauzat multe probleme de aplicabilitate. Mai mult a devenit clar ca multe cazuri cu boala localizata extralimfatica aveau un prognostic relativ bun in ciuda gruparii lor in stadiul IV cu alte cazuri de boala generalizata si cazuri fatale.

Pe masura ce stadializarea Rye a fost pusa in practica din ce in ce mai mult au aparut anumite imperfectiuni. In mod particular s-a observat ca afectarea localizata a tesuturilor sau organelor extralimfatice, spre deosebire de afectarea generalizata, nu are un prognostic atat de nefavorabil pe cat il sugereaza stadiul IV din clasificarea Rye. Mai mult, asemenea localizari extralimfatice deseori raspund favorabil la tratamentul prin radioterapie.

In 1958 Musshoff si Boutis propune o noua clasificare:

Stadiul I:

- afectarea ganglionilor limfatici de o singura parte a difragmului, cu sau fara afectarea, localizata sau diseminata, a tesuturilor sau organelor extralimfatice.

o A Fara simptome sistemice.

o B Cu simptome sistemice.

Stadiul II:

- afectarea ganglionilor limfatici de aceeasi parte a diafragmului, incluzand in aceasta afectare si splina, cu sau fara afectarea, localizata sau diseminata, a tesuturilor sau organelor extralimfatice.

o A Fara simptome sistemice.

o B Cu simptome sistemice.

Stadiul III:

- afectare generalizata a organelor.

Acesti autori, ca si Peters, apoi in 1968, sustin ca si un fapt documentat, ca supravietuirea in cazurile de boala limitata la plamani sau in alt tip de afectare extralimfatica localizata nu este diferita de supravietuirea in situatia asocierii bolii extinse la ganglionii limfatici doar, dar mult mai buna decat supravietuirea in cazul bolii generalizate.

In 1968 Peters propune o noua stadializare.

Din punct de vedere al prezentarii nodulilor limfatici:

Stadiul I:

- boala limitata la o regiune anatomica sau la doua regiuni anatomice invecinate, de aceeasi parte a difragmului.

Stadiul II:

- afectarea a doua regiuni anatomice invecinate sau a mai multor regiuni neinvecinate, de aceeasi parte a difragmului.

Stadiul III:

- afectare de ambele parti ale diafragmului, dar limitata la ganglioni limfatici si splina.

Stadiul IV:

- afectarea oricarei regiuni ganglionare limfatice si afectarea ficatului, plamanului sau maduvei ososase.

In boala Hodgkin acest stadiu IV se subdivide in:

a - cu simptome sistemice.

b - fara simptome sistemice.

Din punct de vedere al prezentarii afectarii extralimfatice:

Stadiul I:

- afectarea unui singur sediu extralimfatic si a unui singur grup sau lant ganglionar.

Stadiul II:

- afectarea unui singur sediu extralimfatic si a doua grupe ganglionare invecinate.

Stadiul III:

- a -afectarea unui singur sediu extranodal si a mai multor grupe ganglionare fata de stadiul II dar de aceeasi parte a diafragmului.

- b -afectarea a doua sedii extralimfatice cu origine tisulara diferita (fara afectare a ganglionilor limfatici).

- c -afectarea mai multor sedii extralimfatice de aceeasi origine tisulara (fara afectarea ganglionilor limfatici).

Stadiul IV:

- extensia bolii peste limitele stadiului III.

Aceasta clasificare divizata face diferenta intre boala localizata extralimfatic si boala generalizata extralimfatic, fiind deja aplicabila atat celorlaltor limfoame, cat si bolii Hodgkin. Principalul dezavantaj ar fi ca este o clasificare extrem de complexa.

Astfel s-au luat in considere boala extralimfatica localizata si boala extralimfatica generalizata, ca doua entitati diferite din punct de vedere clinic si al supravietuirii. Importanta noilor clasificari este reprezentata de faptul ca se aplica si limfoamelor non-Hodgkin, care au conditii de aparitie diferite fata de boala Hodgkin. Normal, in limfoamle non-Hodgkin procesul neoplazic nu apare si nu se limiteaza la un sediu sau organ extralimfatic, fiind improprie stadializarea acestor cazuri ca apartinand stadiului IV, in ciuda prognosticului favorabil.

Toate cazurile de boala Hodgkin au fost subclasificate in functie de existenta sau nu a simptomelor sistemice : febra inexplicabila, transpiratii nocturne, si/sau prurit generalizat. Oboseala, scaderea in greutate, intolerenta la alcool, anemia, leucocitoza, limfopenia si absenta hipersensibilitatii intarzaiate a pielii, sunt toate importante dar nu suficiente pentru incadrarea pacientului in subtipul B.(Harrison's Principles of Internal Medicine).

Cei ce au lucrat cu aceasta stadilizare si care au capatat experienta in descoperirea si tratarea cazurilor aparute, si-au dat seama ca urma sa apara inca o clasificare, care sa stadializaze si mai bine cazurile, in functie de clinica, tratament, prognostic si supravietuire. Numai asa se puteau trage unele concluzii importante privind modalitatea de tratament adecvata unui anumit stadiu al bolii si masurile terapeutice care trebuiau luate in considerare si puse in aplicatie.

In 1970 la Stanford se propune o noua stadializare:

Stadiul I:

- afectarea unei singure grupe ganglionare (I) sau a unui singur sediu extralimfatic.

Stadiul II:

- afectarea a doua sau mai multe grupre ganglionare de aceeasi parte a diafragmului (II) sau afectarea unui singur sediu extralimfatic si afectarea mai multor grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului.

Stadiul III:

- afectarea grupelor ganglionare de ambele parti ale diafragmului (III), ce poate fi insotita si de afectarea splinei (III S) sau de afectarea solitara a unui organ extralimfatic (III E) sau de afectarea a amandoura(III S E).

Stadiul IV:

- afectari multiple localizate sau generalizate ale sediilor extralimfatice, cu sau fara asociere de afectare de grupe ganglionare.

Observam de asemenea, pentru boala Hodgkin, absenta (A) sau prezenta (B) simptomelor sistemice. Aceasta stadializare incearca sa combine cele mai bune aspecte ale stadializarii Rye , Peters (1968) si Musshoff si Buotis (1969). Se incearca folosirea ei atat pentru boala Hodgkin, cat si pentru limfoamele non-Hodgkin The Western Journal of Medicine, Saul A. Rosenberg, Henry S. Kaplan, Stanford).

O modificare impoartanta adusa acestor stadializari, a fost definirea conceptului de stadiu patologic (PS), dar si a conceptului de stadiu clinic (CS). Acest lucru a fost posibil datorita folosirii laparotomiei, splenectomiei si biposiei de ficat, maduva osoasa si ganglioni pentru stadializare. Astfel s-a hotarat ca stadiul clinic sa se refere la extensia bolii bazata pe procedurile de biopsie, in timp ce stadiul patologic sa se bazeze pe laparotomia exploratorie si pe splenectomie. Aceasta ultima procedura (laparotomia exploratorie) nu se mai foloseste in prezent, lumea medicala bazandu-se pe stadiul clinic. Aceste hotarari s-au luat la o intalnire despre stadializarea bolii Hodgkin tinuta in 1971 la Ann Arbor, Michigan, punandu-se bazele stadializarii Ann Arbor.

Initial, sistemul de stadializare Ann Arbor a fost aplicat numai pentru boala Hodgkin, dar apoi a fost utilizat si in stadializarea limfoamelor non-Hodgkin. Acest sistem se concentreaza asupra sediilor tumorale (ganglionare si extraganglionare), localizarilor si prezentei sau absentei simptomelor sistemice. Atat diseminarea limfatica cat si prezenta simptomelor de tip B (febra mai mare de 38°C, pierdere ponderala mai mult de 10 % din greutatea corpului in mai putin de 6 luni si transpiratiile nocturne) sunt mai comune in boala Hodgkin decat in limfoamele non-Hodgkin.

A fost exclus pruritul deoarece s-a dovedit ca nu influenta prognosticul bolii. Modificarile Cotswolds aduse stadializarii Ann Arborau fost introduse in 1989 si au recunoscut importanta folosirii CT pentru evaluarea atat a determinarilor de boala, cat si a raspunsului la terapie.(David C. Hodgson, Mary K. Gospodarowicz, Hodgkin Lymphoma, 2nd Edition, 2007).

Trebuie mentionat ca aceasta stadializare trebuie facuta in context histopatologic si in stransa legatura cu celelalte investigatii paraclinice. Clinicianul trebuie sa stabileasca gradul de extensie al bolii, lucru esential pentru alegerea terapiei optime. In clasificarea Ann Arbor, boala este stadializata atat din punct de vedere clinic, cat si anatomopatologic. Stadiul clinic este stabilit de extensia bolii, bazata pe examenul fizic si pe alte studii neinvazive, iar stadiul anatomopatologic este stabilit prin date obtinute in studiile invazive, ce includ biopsii din diferite sedii.

Stadializarea limfoamelor non-Hodgkin

Utilizarea acestui tip de sistem pentru stadializarea limfoamelor non-Hodgkin a devenit foarte comuna. Astfel stadiile I, II, III si IV pot fi subclasificate in A si B. Substadiul B este pentru toti cei la care intalnim simptomele sistemice de tip B.

Stadiul I :

- afectarea unei singure grupe ganglionare (I), sau a unui singur sediu extralimfatic (I E).

Stadiul II :

- afectarea a doua sau mai multe grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului sau afectarea localizata a unui singur sediu extralimfatic si a uneia sau mai multor grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului (II E);

- numarul grupelor ganglionare afectate poate fi indicat (II 3).

Stadiul III :

- afectarea grupelor ganglionare de ambele parti ale diafragmului, care poate fi insotita de interesari localizate de organ sau regiune ganglionara (III E), de interesarea splinei (III S) sau a amandoura (III ES).

Stadiul IV :

- interesarea difuza sau diseminata a unuia sau mai multor organe sau tesuturi extraganglionare, cu sau fara marirea de volum a ganglionilor.

- daca este dovedita afectarea extraganglionara, trebuie mentionata, si in aceasta situatie se adauga simbolul pentru fiecare localizare urmata de semnul '+' : N=ganglioni, H=ficat, L=plamani, M=maduva osoasa, S=splina, P=pleura, O=os si D=piele.

Aceata stadializare se aplica si limfomului folicular, limfomului MALT, limfomului imunoblastic si limfomului difuz cu celule mari. Pentru celelalte subtipuri de limfoame, stadializarile includ unele particularitati ce vor fi prezentate la fiecare subtip.

Stadializarea limfomului mantalei:

Stadiul I :

- afectarea unui singur grup ganglionar sau sediu extraganglionar (tractul gastrointestinal).

Stadiul II :

- afectarea a doua sau mai multe grupe ganglionare sau a unui sediu extraganglionar (tractul gastrointestinal) si a ganglioniilor sai regionali.

Stadiul III :

- afectare ganglionara de ambele parti ale diafragmului si afectare splenica.

Stadiul IV :

- diseminare la nivel medular, SNC, inelul Waldeyer, piele si sani.

Stadializarea limfomului mediastinal primar :

Stadiul I :

- afectarea supradiafragmatica unui singur grup ganglionar sau a unui sediu extraganglionar.

Stadiul II :

- afectarea supradiafragmatica a doua grupe ganglionare sau a unui sediu ganglionar ;

- extensie pleurala sau pericardica.

Stadiul III :

- afectare de ambele parti ale diafragmului inclusiv a rinichiului sau a ficatului.

Stadiul IV :

- afectarea mai multor organe printre care si maduva osoasa sau SNC.

Stadializarea limfomului Burkitt :

Stadiul I :

- afectarea unui singur grup ganglionar sau extraganglionar.

Stadiul II :

- afectarea unui singur sediu extraganglionar de aceeasi parte a diafragmului, de obocei tumora primara gastrointestinala.

Stadiul III :

- afectare de ambele parti ale diafragmului si afectare renala.

Stadiul IV :

- tumora este diseminata la nivel medular, renal si SNC.

Stadializarea limfomului difuz mixt :

Stadiul I :

- afectarea unui singur grup ganglionar (la nivelul splinei, timusului sau inelului Waldeyer) sau a unui sediu extraganglionar.

Stadiul II :

- afectarea a doua sau mai multor grupuri ganglionare sau a unui singur sediu extraganglionar si a unei singure regiuni ganglionare asociate.

Stadiul III :

- afectare de ambele parti ale diafragmului cu limfadenopatie inghinala, cervicala, axilara si pelvica.

Stadiul IV :

- boala difuza si diseminata.

Stadializarea limfomului cutanat cu celule T - forma mycosis fungoides :

Stadiul I :

- I A placi si papule pe mai putin de 10 % din suprafata corporala ;

- I B placi si papule pe mai mult de 10 % din suprafata corporala.

Stadiul II :

- este definit de prezenta tumorilor (nodulare sau ulcerate) .

Stadiul III :

- este definit de prezenta eritrodermei generalizate.

Stadiul IV :

- IV A este definit de prezenta celulelor atipice la biopsie ;

- IV B boala disemineaza la nivelul organelor viscerale, plaman, ficat, maduva osoasa.

Stadializarea limfomului limfoblastic :

Clasificarea Ann Arbor este foarte folosita si pentru limfomul limfoblastic mai ales la adulti, unde aduce multa acuratete la probabilitatea de supravietuire. Totusi la copii este folosita clasificarea Murphy care este mult mai comuna in sistemul pediatric si care aduce informatii prognostice mai utile.

Stadiul I :

- o singura localizare de aceeasi parte a diafragmului.

Stadiul II :

- multiple localizari de aceeasi parte a diafragmului.

Stadiul III :

- localizari de ambele parti ale diafragmului, mase tumorale mediastinale, revarsate pleurale sau localizari abdominale imposibil a fi rezecate.

Stadiul IV :

- boala diseminata medular sau la nivelul SNC.

Stadializarea limfomului cu celule mari anaplazice :

Stadiul I :

- afectarea unui singur grup ganglionar sau a unei structuri limfoide.

Stadiul II :

- afectarea a doua sau mai multe grupuri ganglionare de aceeasi parte a diafragmului.

Stadiul III :

- afectare ganglionare de ambele parti ale diafragmului ;

- III 1 afectarea ganglionilor splenici hilari, celiaci sau portali ;

- III 2 afectarea ganglionilor paraaortici, iliaci sau mezenterici.

Stadiul IV :

- afectarea localizarilor extraganglionare (E).

Sufixul X denota prezenta unor mase tumorale mai mari de 10 cm ce duce la cresterea in volum a mediastinului.

Stadializarea limfoamelor Hodgkin

Propusa in 1971 stadializarea Ann Arbor clasifica localizarea bolii Hodgkin, pe langa stadiile importante din punct de vedere al prognosticului si tratamentului, in boala ganglionara si extraganglionara. In ajutorul acestei stadializari vin determinarile paraclinice ca radiografia toracica, computertomografia si nu in ultimul rand laparotomia de stadializare.

S-a dovedit ca o treime din pacientii cu stadiu clinic I sau II (cu sau fara simptome B) vor avea afectare oculta, in etajul abdominal superior sau a splinei, nedetectata prin studii neinvazive. Frecventa unei biopsii pozitive a maduvei osoase in stadiile I A sau II A este redusa.

Atunci cand este utilizata laparotomia pentru stadializarea bolii, putem vorbi de stadializare patologica, iar cand sunt implicate celelalte teste neinvazive pentru clasificare putem vorbi de stadializare clinica.

La celelalte limfoame (non-Hodgkin) s-a folosit sistemul Ann Arbor, imprumutat si adaptat de la boala Hodgkin. Astfel aceasta clasificare este mult mai indicata in stadializarea bolii Hodgkin, intrucat aceasta disemineaza mai degraba limfatic decat hematogen si are extensii directe.

Stadializarea Ann Arbor :

Stadiul I de boala se refera la afectarea unui singur grup ganglionar sau a unui singur sediu extraganglionar.

Stadiul II de boala se refera la afectarea a doua sau mai multe grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului.

Stadiul III de boala se refera la afectari ganglionare de ambele parti ale diafragmului.

Stadiul IV se refera la boala diseminata ce infiltreaza multiple organe, printre care ficatul, maduva osoasa.

Infiltrarea splenica este notata cu sufixul S, o treime din pacienti avand afectare splenica, insa prognosticul este dat mai degraba de subtipul histologic. Astfel, afectarea splenica apare la doua treimi din pacientii care au subtipul histologic cu celularitate mixta si la o treime din pacientii cu subtipul depletie limfocitara si scleroza nodulara.

Diseminarea continua a localizarilor extraganglionare, cum ar fi infiltrarea parenchimului pulmonar datorita expansiunii directe a limfadenopatiei mediastinale, este considerata mai degraba localizare extraganglionara decat o diseminare intalnita intr-un posibil stadiu IV al bolii.

In concluzie stadializarea atat a bolii Hodgkin, cat si a limfoamelor non-Hodgkin, este o etapa clinica de importanta si consecinta majore in abordarea terapeutica si in intelegerea patogeniei maligne. Totusi exista situatii clinice care depasesc barierele si limitele normale si situatii care nu se incadreaza, prin malignitate si agresivitate, si nu in ultimul rand datorita infiltrarii crescute, in tiparul clinic de stadiu. Ele trebuie sa beneficiezee de o abordare terapeutica speciala si de o atentie deosebita. Un exemplu concludent ar fi faptul ca un limfom osos primitiv este incadrat din start in stadiul IV.(Hodgkin Lymphoma, 2nd Edition, Richard T. Hoppe , Peter M. Mauch , James O. Armitage , Volker Diehl , Lawrence M. Weiss).