Tratamentul fizical kinetic si de recuperare medicala in fracturile articulare ale cotului

Tratamentul fizical kinetic si de recuperare medicala in fracturile articulare ale cotului

1 Metode de evaluare

Tehnica prin care este analizat gradul de mobilitate articulara poarta numele de "bilant articular" sau "testing articular", iar analizarea fortei diverselor grupe musculare este denumita "bilant muscular" sau "testing muscular".

Testing articular

Testarea articulatiei cotului.

Cotul are un singur ax de libertate.

Miscari in plan sagital si ax frontal - reprezentate de flexie si extensie; axul miscarii trece prin mijlocul trohleei si capitulului humeral.

Pozitia subiectului: stand sau asezat, cu membrul superior pe langa trunchi.

Pozitia zero (0):

cotul in extensie maxima;

mana in supinatie.

De cele mai multe ori se recurge la o pozitie preferentiala care sa permita o tehnicitate buna:

umar in flexie de 90⁰;

cotul in extensie maxima;

mana in supinatie.

Goniometrul se plaseaza astfel:

axul - pe proiectia cutanata a axului biomecanic al cotului;

bratul fix - pe linia mediana a fetei laterale a bratului;

bratul mobil - pe linia mediana a fetei laterale a antebratului.

Flexia consta in apropierea fetei anterioare a antebratului de fata anterioara a bratului; miscarea activa progreseaza de la 0⁰ la 140⁰ si creste la 160⁰, cand este pasiva.

Extensia consta din departarea fetei anterioare a antebratului de fata anterioara a bratului; este practic revenirea la (0). Se observa ca la nivelul cotului nu exista extensie in cursa interna. Sunt si exceptii cazuri de hiperlaxitate articulara, in care putem depista valori de 5⁰ - 10⁰, mai ales de femei, copii si gimnasti.

Testarea articulatiei radiocubitale ("testarea antebratului") se refera la miscari in axul longitudinal al antebratului si mainii reprezentate de pronatie si supinatie.

Pozitia corecta de functiune in care se imobilizeaza cotul este in flexie de 90⁰ - 100⁰, cu mana in semipronatie.

Pozitia subiectului: stand sau asezat

Pozitia zero (0)

cotul la 90⁰, fixat de trunchi;

mana in pozitie intermediara, de pronosupinatie.

Pronatia este miscarea de orientare a palmei in jos si progreseaza de la 0⁰ la 80⁰.

Supinatia este miscarea de orientare a palmei in sus si progreseaza de la 0⁰ la 85⁰; folosind ca repere apofizele (radiala si cubitala) care sunt mai exacte decat planul mainii.

Pozitia corecta de functiune este semipronatie de 30⁰ - 45⁰, care corespunde pozitiei de scris - este si pozitia de repaus.

Testing muscular

1. Flexia este realizata de muschii: biceps radial, brahial anterior si brahioradialul.

De stabilizat: humerusul.

Din pozitia sezand cu bratul la 90⁰ pe masa sau sustinut de catre testator:

f₁: - bicepsul se palpeaza pe fata anterioara a bratului;

brahialul se palpeaza medial de tendonul distal al bicepsului (antebrat in pronatie);

brahioradialul se palpeaza pe antebrat in treime proximala (antebrat in pronosupinatie)

f₂: - flexia cotului, antebratul alunecand pe masa, mana relaxata;

Din pozitia sezand, cu bratul la trunchi:

f₃: - flexia cotului - antebratul in supinatie se ridica la verticala;

f₄ si f₅: - rezistenta se aplica pe fata volara a treimii inferioare a antebratului.

2. Extensia

Muschiul: triceps

De stabilizat: humerusul

Din pozitia sezand, cu bratul la 90⁰, antebratul flectat in sprijin pe masa sau sustinut:

f₁: - tricepsul se palpeaza pe fata posterioara a bratului;

f₂: - extensia antebratului care aluneca pe masa;

Din pozitia: - decubit ventral, cu antebratul flectat la marginea patului "in atarnat"; variante: sezand, cu bratul ridicat la zenit si antebratul flectat complet.

f₃: in ambele variante se extinde cotul, pana cand antebratul intra in linie cu bratul;

f₄ si f₅: - rezistenta se aplica pe fata dorsala a antebratului

2 Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice si recuperatorii medicale cu aplicabilitate in fracturile articulare ale cotului

2.6 Ergoterapia si terapia ocupationala (TO)

Recuperarea dureaza peste doua luni. Obiectivele recuperatorii sunt legate de inflamatia locala, precum si de limitarea mobilitatii articulare.

Termoterapia locala

Procedurile reci locale

Aplicatiile locale de rece si crioterapia locala sunt deosebit de eficiente in procesele inflamatorii locale pentru efectele analgetice si resorbtive, antiedematoase, mai ales in stadiile acute.

Alaturi de aplicarea ghetii, se recurge la diferite alte proceduri precum: dirijarea unui flux de aer rece spre regiunea afectata sau aplicarea locala a clorurii de etil (Kelen).

Gheata se poate aplica static (prin intermediul unui strat de panza, nu direct pe tegument) timp de 15 - 20 min., de 2 - 4 pe zi sau dimanic (masaj cu calup de gheata) timp de 10 - 20 min.

Aplicatiile locale la rece pot fi reprezentate de: comprese umede reci care se schimba la 2 - 3 minute, maximum 5 minute, avand o temperatura in jur de 18⁰ - 20⁰ C, pe o perioada de 30 minute, maximum 60 minute, de 3 - 4 ori pe zi. Se folosesc si comprese cu solutii de sulfat de magneziu.

Procedurile reci locale sunt indicate in spasmele musculare posttraumatice si in suferintele inflamator infectioase ale cotului (in puseu acut etc.), pentru efectele dispsticizante, analgetice si antiinflamatorii importante.

Electroterapia antalgica

- galvanoionizarea / curenti de joasa si medie frecventa

- ultrasonoterapia cu hidrocortizon

Potentarea efectului analgetic a galvanoterapiei este asigurata prin vehicularea apre profunzime, dincolo de bariera tegumentara, a unor substante antalgice - anestezice si antiinflamatorii in cadrul procedurii de galvanoionizare (xilina, novocaina, piroxicam). In urma aplicarii galvanoterapiei se reduc spasmele musculare, se imbunatateste circulatia locoregionala cu efect antiinflamator si biotrofic, se asigura analgezia din cadrul patologiei posttrumatice, inflamatorii, neurologice localizate la nivelul articulatiei cotului. Durata aplicatiei este de minim 20 - 30 min.

Curentii de joasa frecventa actioneaza simptomatic, asupra sindromului algic local (CDD), fie patogenetic, prin tehnica de electrostimulare antalgica din cadrul procedurii de electrostimulare nervoasa transcutanata (TENS) sau prin blocaje ganglionare sau vegetative locale, utilizand curentii exponentiali. Se mai poate recurge la procedeele electroterapiei cu curenti de joasa frecventa, exponentiali sau trapezoidali, pentru a influenta in sens simpaticotonic, respectiv simpaticolitic reactivitatea SNV, pe calea modularii durerii la nivelul etajului cortical (stimulare optica sau frontala).

Obiectivele terapeutice din cadrul procedurilor electrice utilizand curenti de joasa frecveta sunt reprezente de procesele inflamatorii cronice, contracturile musculare pe cale de agonizare si instalarea retracturilor tisulare, deficitele de irigatie segmentara, toate putand apare in orice afectiune cu interesarea regiunii articulatiei cotului.

Curentii interferentiali de medie frecventa sunt deosebit de benefici in algiile periferice prin dezechilibre musculare agonist - autogonist care pot apare in posturile antalgice prelungite si in contracturile musculare reflexe. Datorita caracterisricilor particulare ale efectelor tesulare ale curentilor interferentiali, sunt permise intensitati  mari ale curentului aplicat. Se alterneaza frecventele fixe (manual) cu cele variabile (spectru) cu valori intre 0 - 100 Hz, in functie de scopul urmarit: analgezie, excitomotor, sau biotrofic tisular. Durata aplicatiei este, in general, intre 15 - 20 minute.

Ultrasunetele, alaturi de efectele antalgice si biotrofiei secundare cresterii temperaturii tisulare si caracteristice diatermiei, au si efecte fibrolitice cat si posibilitatea de a traversa dincolo de bariera tegumentara, substante farmacodinamic active (hidrocortiza, hialuronidaza, etc.) spre structurile de profunzime.

Electroterapia antalgica se poate aplica local, locoregional sau la distanta de regiunea articulatiei cotului. In aceasta ultima situatie sunt stimulate zone cutanate reflexe (zonele Head). Prin excitara receptorilor cutanati din aceste zone iau nastere o serie de reflexe cuviscerale sau cu rasunet pe unele articulatii periferice. Aceasta electroterapie reflexa necesita cunoasterea relatiei existente intre apofiza spinoasa vertebrala si radacina spinala. Stimularea radacinilor C₄ - T₄ (respectiv a apofizelor spinoase C₃ - C₄, C₇, T₃) are rasunet asupra articulatiei cotului.

Terapia cu laser de joasa putere

Laser terapia neinvaziva sau biostimularea cu Laser are efecte analgetice, antiinflamatorii, decontracturante, de corectare a tulburarilor circulatorii locale si efecte biotrofice tisulare prin excelente (inclusiv la nivelul cartilajului articular).

Indicatiile biostimularii cu Laser, aplicat in regim continuu sau pulsator, sunt reprezentate de: sechelele posttraumatice osoase, articulare si musculare, status post interventie ortopedico - chirurgicala, afectiunile reumatismale degenerative articulare sau subarticulare, afectarea structurilor nervoase periferice sau a celor vasculare locoregionale, leziuni ale partilor moi.

Se pot folosi aplicatii zilnice in stadiul acut hiperalgic sau cu o frecventa de 2 - 3 ori pe saptamana in stadiul cronic. Dozele sunt scazute in stadiul acut si se pot dubla in cel cronic. Ele difera de la caz la caz, putandu-se utiliza valori cuprinse intre 2 - 8 J/cm².

Laser terapia se poate repeta dupa un interval de pauza. De asemenea, se poate asocia cu succes celorlalte proceduri ale medicinei fizice carora le potenteaza efectele.

Durata unei sedinte variaza de la cateva minute la cateva zeci de minute in cazul in care se iradiaza mai multe puncte in succesiune. In cazul regimului pulsator frecventa cea mai des utilizata este de 10 Hz. Toti acesti parametri se regleaza unul in functie de ceilalti, adaptat scopului urmarit: antalgic, antinflamator, decontracturant, biotrofic tisular.

Kinetoterapia

Tehnicile kinetoterapiei sunt: akinetice (imobilizarea, posturarea) sau kinetice (statice, si anume contractia izometrica si relaxarea musculara, precum si dinamica activa sau pasiva).

1) Tehnicile akinetice

Imobilizarea articulatiei poate fi de punere in repaus se contentie sau corectie.

Posturile reprezinta pozitii ale articulatiei cotului impuse cu scop terapeutic sau preventiv, in scopul corectarii sau evitarii instalarii unor devieri de statica, pozitii vicioase, sau pentru a facilita un alt proces fiziologic. Postura corecta de functiune utilizata in scop preventiv este aceea in care cotul este imiobilizat in flexie 90⁰ - 100⁰ cu mana in semipronatie (pozitia in care tinem membrul superior cand scriem).

Deosebit de utile in recuperarea mobilitatii cotului sunt posturile seriate, care permit un real castig functional.

Posturile de facilitare sunt reprezentate de posturile antideclive sau proclive ale membrului superior pentru promovarea circulatiei de intoarcere.

2) Tehnicile kinetice

Tehnicile kinetice sunt dinamice si statice. La randul lor, cele dinamice, cu aplicabilitate in patologia cotului sunt reprezentate de:

mobilizarea pasiva (este necesara cunoasterea exacta a diagnosticului si a biomecanicii normale si particulare, la caz, din bilantul articular, testarea musculara si bilantul functional);

mobilizarea activa (asigurata de catre contractia musculaturii proprii segmentului ce se mobilizeaza)

Modalitatile tehnice de aplicare a mobilitatii pasive sunt: masajul, mobilizarea fatata sub anestezie tehnica (ortopedica), mobilizarea pasiva pura asistata, autopasiva, pasiva mecanica (scripeti cu contragreutati, kinetoterapeut) si pasivo - activa.

La randul ei mobilizarea activa voluntara poate fi:

mobilizarea libera (activa pura);

mobilizarea activo - pasiva (activa asistata) utilizand o serie de mijloace, precum corzi elastice, montaje de scripeti, suspendarea in chingi, executarea miscarii in apa - hidrokinetoterapia;

mobilizarea activa cu rezistenta, vizand cresterea fortei musculare i utilizand o serie de mijloace precum: scripeti si greutati, arcuri sau materiale elastice, rezistenta opusa de kinetoterapeut.

Tehnicile kinetice statice sunt reprezentate de contracti izometrica (cresterea tonusului muscular) si de relaxarea musculara (scaderea tonusului muscular). In ceea ce priveste contractia izometrica, se practica doua tipuri de exercitii: exercitiul unic scurt izometric zilnic (o contractie de 6 secunde pe zi) sau exercitii repetitive scurte izometrice zilnice (20 de contractii de cate 6 secunde fiecare, cu o pauza de 20 de secunde intre ele, executate zilnic). La acest ultim tip exista si variante grupajului de 3 contractii de cate 6 secunde fiecare, cu pauza de 30 - 60 de secunde intre ele, repetate de 3 ori pe zi.

Relaxarea musculaturii satelite cotului se poate realiza prin tehnici specifice relaxarii generale imbinate cu cele ale relaxarii locale (scuturarea ritmica a membrului superior, constientizarea starii de relaxare musculara, masaj bland locoregional asupra muschiului contractat, vibrarea segmentului).

Kinetoterapia urmareste recastigarea sau cresterea mobilitatii articulatiei cotului, cresterea fortei si rezistentei acesteia, executarea unor miscari coordonate si adecvate scopului propus.

Tehnicile de baza din kinetoterapie sunt elemente constitutive ale unui exercitiu fizic (terapeutic) care este structurat in trei parti:

pozitia de start si miscarile efectuate in cadrul posturii stabilite;

tipul de contractie musculara care poate fi: izometrica concentrica sau excentrica si izometrica;

elemente declansatoare ale unui stimul senzitiv sau senzorial in scop de facilitare sau inhibare a raspunsului.

Alaturi de tehnicile clasice, pentru promovarea unui anumit tip de contractie musculara se recurge si a tehnici de facilitare neuromusculara. Acestea pot fi fundamentale, speciale si specifice.

Stretching si sportul terapeutic, terapia ocupationala, mecanoterapia, scripetoterapia etc. reprezinta efectuarea exercitiilor fizice cu ajutorul unor instalatii sau a unei aparaturi speciale si se reunesc, sub denumirea de metode speciale ale kinetoterapiei.

Masajul

Masoterapia manuala (cea mecanica se utilizeaza mai putin la nivelul articulatiei cotului) este utilizata in conditiile sindroamelor algice sau inflamatorii in vederea reglarilor metabolice si circulatorii realizate la nivel tisular locoregional. La acestea se adauga si efectele trofice tisulare.

In cazul celor care necesita imobilizare simpla, fara osteosinteza, masajul se aplica deasupra si dedesuptul aparatului gipsat, sau la nivelul fracturii daca se foloseste contentei amovibila. Se maseaza mana, antebratul, bratul si umarul. Se executa timp de 10 - 15 minute ca procedura de introducere si pregatire a kinetoterapiei.

Dupa scoaterea gipsului, masajul este necesar pentru asuplizarea pielii si muschilor, drenajul edemelor si revarsatului articular, asuplizarea cicatricilor, prevenirea / combaterea fibrozelor, stimularea senzoriala in scopul reintegrarii zonei respective in miscarile in care este de obicei antrenate si obtinerea unui efect antalgic.

Asupra cicatricilor din apropierea unei operatii se va face masajul de asuplizare (intindere), efectuat cu alifii cu hidrocortizon asociat cu ultrasunete. Se mai poate folosi si hidromasajul (prin imersia segmentului respectiv), astfel: hidromasaj cu jet (5 - 10 min) in imersie -> masaj manual.

Alte tehnici de masaj:

masajul asociat cu contractie musculara. Cerand pacientului, nu sa relaxeze muschiul in timpul aplicarii masajului, ci sa-l contrate, se urmaresc doua scopuri, si anume: facilitarea contractiei voluntare si facilitarea relaxarii (indirect);

drenajul limfatic

Masajul trebuie facut cu blandete, iar in traumatismele grave trebuie sa se tina cont si de factorul durere si de particularitatile fiecarui pacient, fara a se omite importanta si natura traumatismului.

Terapia ocupationala si ergoterapia

Terapia ocupationala foloseste metode recreationale (cluburi, cenacluri, reuniuni dansante, play si hobyterapia etc.) prin care se vizeaza o sustragere a bolnavului din evaziunea nevrotica si psihotica.

Ergoterapia se despinde din grupul terapiilor ocupationale tinzand sa se impuna prin complexitatea metodei si scopului uniform al recuperarii personale, profesionale si sociale a bolnavului.

3 Tratamentul fizical - kinetic si de recuperare medicala in fracturile articulare ale cotului.

Patologia posttraumatica a cotului la adult

pe perioada imobilizarii articulare principalul obiectiv terapeutic il constituie pastrarea functiei normale a articulatiilor supra si subiacente articulatiei cotului:

redoarea articulatiei pumnului si degetelor mainii este prevenita prin kinetoterapie statica (izometrie) si dinamica activa (in sedinte repetate pe parcursul zilei cu mana mentinuta in pozitie antidecliva pentru favorizarea circulatiei de intoarcere si profilaxia edemului de imobilizare);

profilaxia suferintei umarului se realizeaza atat prin kinetoterapie statica (izometrie), cat si prin cea dinamica activa, executata atat din articulatia gleno-humerala, cat si din cea scapulo-toracica.

Dupa inlaturarea imobilizarii, programul de kinetoterapie va fi executat global la nivelul intregului membru superior in lant cinematic deschis.

Programele de kinetoterapie trebuie sa tina seama de urmatoarele reguli:

un cot inflamat nu se mobilizeaza pana nu dispare edemul si diminua celelalte semne ale tabloului inflamator;

mobilizarile pasive se executa cu blandete nu in mod intempestiv;

nu se va forta extensia cotului prin incarcarea cu greutati la nivelul mainii deoarece se risca o crestere a tonusului flexorilor;

cotul se recupereaza pe parcursul unei durate mai lungi de timp de ordinul lunilor;

prelungirea imobilitatii cotului este urmata de dificultati n recuperarea mobilitatii lui;

stagnarea in evolutia favorabila a recuperarii functionale pe o durata de doua satamani ne obliga la intreruperea programului pentru urmatoarele doua saptamani si reluarea lui ulterioara. In cazul in care nu se constata o ameliorare a functionalitatii cotului se va incerca sub anestezie cu reluarea programului recuperator, utilizand cele doua tipuri de atele (pe extensie si pe flexie maxima) sau se va recomanda artroliza.

Complicatii

Traumatismele cotului prin leziunile pe care le produc favorizeaza instalarea unor sechele dupa cum urmeaza:

redori, retractii musculotendo-capsulare, fragment osos intraarticular, colus vicios, osteom periarticular, artrita posttraumatica, cicatrice retractila;

deviatii axiale (cubitus valgus si varus), retractii ischemice pe flexori (sindrom Volkmann), cot balant etc.;

deficitul musculaturii cotului (atrofii postimobilizare, rupturi tendomusculare, miozite calcare);

paraliziile nervilor periferici ai membrului superior;

ischemia structurilor antebratului (retractia Volkmann), necroze.

La toate aceste situatii patologice se adauga sechelele la distanta: redoarea umarului si a pumnului, algoneurodistrofia mainii.

Deci, obiectivele programului recuperator al cotului se adreseaza cresterii amplitudinii miscarilor articulare si cresterii fortei si rezistentei musculare. In functie de simptomatologia cloinica prezenta (tulburari vasculare, edem, pareze, tulburari trofice), se vor adauga si celelalte obiective: antalgic, antiinflamator, vasculotrofic, de la caz la caz.

Protocoale de recuperare a fracturilor paletei humerale si capului radial

Durata de mobilizare este de doua saptamani. Recuperarea dureaza peste doua luni. Obiectivele recuperarii sunt legate de inflamatia locala, precum si de limitarea mobilitatii articulare. Kinetoterapia incepe prin posturi schimbate la trei ore (atele bivelve) pe flexie, extensie maxima si atela nocturna de extensie. Se continua cu mobilizarea activa, iar atelele de fixare posturala se aplica la noile amplitudini castigate. Se trece la atingerea obiectivelor de crestere a mobilitatii si a fortei musculare, dupa ce fenomenele artritice sunt depasite.

Fractura paletei humerale

Dupa imobilizarea cotului timp de 14 zile, se incepe programul de recuperare. Principalel obiectiv este redobandirea progresiva a extensiei cotului ( imobilizarea a fost realizata la 120⁰ de flexie), iar principalul mijloc prin care se atinge acest obiectiv este kinetoterapia dinamica activa repetata de 4 - 5 ori / zi. In sedinte scurte. Programul se desfasoara pe 3 - 4 luni, putand ramane un deficit de 10 - 30⁰ de extensie.

Redoarea articulara reprezinta o complicatie majora a fracturilor paletei humerale.

La bolnavii varstnici sau debilitati, se poate folosi urmatoarea tehnica de lucru: cotul afectat este imobilizat timp de 4 zile in flexie de 120⁰ si lipit de trunchi. Recuperarea incepe dupa a patra zi si vizeaza redobandirea progresiva a extensiei cotului prin sedinte de kinetoterapie activa scurte si repetate de 4 - 5 ori pe zi. Intre sedinte, cotul este fixat, imobilizat, la noile unghiuri obtinute.

Redorile articulare a artrolezei, dupa 3 - 6 saptamani de tratament fizical-kinetic corect efectuat, dar neurmat de ameliorarea mobilitatii cotului, se indruma la speciallistul ortoped (pentru o eventuala artroliza).

Ca urmare a artrolizei, blonavul revine pentru recuperarea functionala (mentinerea gradelor de miscare obtinute postoperator pe flexie - extensie si pronosupinatie).

Programul de recuperare este concentrat pe kinetoterapie, dupa cum urmeaza:

posturi active de flexie - extensie, pronosupinatie mentinute prin bandaje inmuiate in apa rece pentru efectul antalgic antiinflamator;

tehnici globale de kinetoterapie, repetate de mai multe ori pe zi, iar intre sedinte cotul este fixat intr-o orteza statica, alternativ, in pozitie de flexie, apoi de extensie.

Daca nu se pot obtine beneficii dupa o luna de tratament se poate indruma pacientul spre o eventuala imobilizare fortata a cotului sub anestezie generala.

Fractura capului radial

Recuperarea mediala dupa fractura capului radial va tine de urmatoarea clasificare (Mason):

tip I: fractura fara deplasare;

tip II: fracturi marginale ale capului radial, cu deplasare, infundare sau angulatie;

tip III: fracturi cominutive ale intregului cap radial;

tip IV: dislocarea cotului (sau alte afectari) comcomitente fracturi de cap radial.

Tipul I nu necesita imobilizare sau este necesara imobilizarea de scurta durata. Se va incepe precoce mobilizarea activa si pasiva. In vederea mentinerii fortei musculare pentru miscarile de flexie - extensie si pronosupinatie se practica kinetoterapia statica (izometrica) iar la nivelul articulatiilor umarului si pumnului se realizeaza kinetoterapie dinamica activa (izotonie). Atat izotonia, cat si izometria pot fi incepute in prima saptamana postfractura: kinetoterapia poate continua timp de 3 - 6 saptamani (atat flexie - extensie activa a cotului, cat si izotonia la nivelul pumnului).

Tipul II si III, dupa reducerea ortopedico-chirurgicala necesita imobilizarea articulara pentru o perioada scurta de timp, urmata de exercitii pasive si active de mobilizare.

Tipul IV necesita interventie ortopedico-chirurgicala cu excizia fragmentelor osoase (rezectia capului radial) ceea ce conduce la limitarea functionala articulara precum si la un sindrom algic restant.

Tipul I sau tipul II si III tratate prin reducere in focar deschis cu fixare interna:

Faza I de mobilizare imediata au drept obiective: scaderea durerii si inflamatiei, recastigarea mobilitatii la nivelul cotului si pumnului, intarzierea atrofiei musculare.

In prima saptamana:

se incep mobilizarile active si activ asistate la nivelul cotului;

se incep exercitii de prehensiune la nivelul mainii;

se incep exercitii izometrice vizand tonifierea musculara la nivelul cotului si pumnului;

se incep exercitii izotonice vizand cresterea fortei musculare la nivelul pumnului.

Faza II intermediara are urmatoarele obiective: mentinerea mobilitatii complete la nivelul cotului, cresterea progresiva a fortei musculare la nivelul cotului, cat si cresterea treptata a solicitarilor functionale.

In saptamana a treia:

se incep exercitiile de tonifiere a musculaturii umarului insistand asupra coafei rotatorilor;

se continua exercitiile izotonice contrarezistive, usoare, pe flexia - extensia cotului;

se incepe mobilizarea activa asistata si pasiva a cotului pe pronosupinatie.

In saptamana a sasea:

se continua mobilizarea activa asistata si pasiva de pronosupinatie spre amplitudinea maxima de miscare;

se continua progresand programul recuperator la nivelul umarului;

exercitii progresive de crestere a fortei musculare la nivelul cotului.

Faza III avansata, de tonifiere si crestere a fortei musculare are urmatoarele obiective: mentinerea mobilitatii complete la nivelul cotului, cresterea fortei si rezistentei musculare si inceperea progresiva a activitatilor n sasportive.

Iptamana a saptea:

se continua mobilizarea activa asistata si pasiva a cotului pe amplitudinea maxima de miscare (pronosupinatie);

se incep miscarile excentrice de flexie - extensie;

se continua exercitiile izotonice la nivelul antebratului, mainii si umarului.

Programul se va continua timp de 12 saptamani.

Tipul IV al fracturii urmata de rezectia capului radial conduce la insabilitatea cotului posttraumatic, precum si la o serie de alte consecinte precum cubitus - valgus, luxatia anterioara a bontului osului radial generatoare de durere la miscarea de pronosupinatie si limitare a amplitudinii pronatiei, precu si subluxatia radio - cubitala inferioara cu durere resimtita in pumn la miscarile de pronosupinatie. Kinetoterapia consta in mobilizarea activa pe miscari de flexie - extensie sub protectia unei orteze care blocheaza miscarea de pronosupinatie. Initial se insista pe schemele de miscare care promoveaza extensia si supinatia cotului concomitent cu izometria stabilizatorilor epitrohleeni. Ulterior, se recurge la exercitii active din schema de miscare de flexie supinatie a cotului.

Terapia ocupationala utilizata consta intr-o serie de activitati gestuale cu scopul de a compensa deficitul de pronatie al antebratului prin miscarea combinata de abductie - rotatie interna a umarului.

Patologia posttraumatica a cotului la copiol - particularitati ale tratamentului fizical - kinetic si de recuperare medicala

Cele mai frecvente intalnite fracturi ale cotului la copil sunt: fracturile supracondiliene, cele de condil extern, intern (epitrohlee) sau ale capului radial. Fracturile la copil sunt instabile ceea ce face contentia sa fie dificil realizabila, iar un aparat gipsat prea strans poate duce la aparitia unui sindrom Volkmann.

Imobilizarea fracturilor se face pe o durata de 4 saptamani indiferent daca reducerea s-a realizat ortopedic sau chirurgical. Complicatiile posibile sunt imediate (sindromul Volkmann) si tardive (redoare articulara, desi cu frecventa mult mai scazuta decat la adulti). La copil redoarea articulara poate regresa odata cu cresterea osului.

Kinetoterapia are caracter particular doar la copilul mic si anume:

sedintele sunt scurte si se repeta de cateva ori pe zi;

programul trebuie sa fie variat, antrenamentul etc.;

kinetoterapia analitica va alterna cu exercitiile globale sub forma de jocuri;

se va lucra din pozitia asezat;

se poate utiliza scripeto - terapia cu rezisente mici (pana la 500 gr), exercitii globale cu gantere mici si mingi medicinale.

Particularitati ale programelor kinetoterapeutice, postinterventii ortopedico - chirurgicale la nivelul cotului

Artroplastia cotului si proteza totala de cot

Artroplastia cotului

Miscarea ar trebuie sa fie intre 15⁰ - 90⁰ la 10 zile postoperator atingand intre 10⁰ - 100⁰ la doua saptamani. La 20 - 25 zile postoperator pacientul ar trebui sa aiba amplitudine normala de miscare.

Programul de kinetoterapie se desfasoara dupa cum urmeaza:

Faza I (imediata, a imobilizarii) are drept obiective: imbunatatirea miscarii articulare cu recastigarea mobilitatii maxime de miscare, diminuare durerii si inflamatiei, intarzierea instalarii atrofiei musculare.

In zilele 1 - 4:

miscari de flexie - extensie, pronosupinatie executate la limita durerii;

hiperextensia fortata, executata cu blandete la nivelul cotului;

miscari de flexie - extensie cu intindere la nivelul pumnului;

exercitii de prehensiune la nivelul mainii;

izometri pe flexorii - extensorii pumnului si pe cei ai cotului;

bandaj compresiv si crioterapie de 4 - 5 ori pe zi.

In zilele 5 - 10:

exercitii de mobilizare a cotului la limita tolerantei (cel putin intre 20⁰ si 90⁰);

hiperextensie fortata la nivelul cotului;

mobilizarea cotului spre amplitudinile maxime de miscare;

se continua miscarile de flexie - extensie cu intindere la nivelul pumnului;

se continua exercitiile izometrice pentru pumn si cot;

bandaj compresiv si crioterapie.

In zilele 11 - 14:

exercitii de mobilizare la limita tolerantei (cel putin intre 10⁰ - 100⁰);

hiperextensie fortata a cotului de 3 - 4 ori pe zi;

tehnici de mobilizare articulara spre amplitudinile maxime de miscare;

exercitii cu greutati pentru un biceps si triceps si extensori - flexori, pronosupinatorii mainii

Faza II (inclinat, intermendiara) are drept obiective: imbunatatirea fortei si rezistentei musculare.

In saptamanile 2 - 4:

exercitii de mobilizare articulare pe toata amplitudinea de miscare, de 4 - 5 ori pe zi;

extensie fortata;

se continua programul cu exercitii cu greutati pentru tonifierea musculaturii cotului si pumnului;

se incepe programul de recuperare a umarului (in special pentru rotatorii externi si coafa rotatorilor);

se continua mobilizarea articulara;

se utilizeaza crioterapia dupa exercitii.

In saptamanile 4 - 7:

se continua toate exercitiile mentionate pana la acest moment;

se initiaza programul kinetic, pentru intreg membrul superior;

se utilizeaza crioterapia dupa exercitii.

Faza III (avansata, de tonifiere musculara) are drept obiective cresterea fortei si rezistentei musculare, reintoacerea progresiva la activitatile functionale anterioare.

Aceasta faza se incepe daca mobilitatea la amplitudinea maxima a miscarilor este nedureroasa, daca forta musculara este minimum 75% fata de partea sanatoasa, absenta durerii sau a sensibilitatii locale.

In saptamanile 8 - 12:

se continua programul de exercitii contrarezistive (cu greutati) pentru cot si pumn;

se continua programul pentru umar;

se continua intinderile pentru cot si mana.

Proteza totala de cot

Programul de kinetoterapie se desfasoara dupa cum urmeaza:

In primele 3 zile:

se asigura un bandaj compresiv;

se incep exercitiile active de mobilizare a cotului si antebratului (de 6 ori pe zi, 10 - 15 minute); exercitile se vor executa cu cotul lipit de corp, evitand intinderea exagerata a ligamentelor colaterale reconsttruite ale cotului;

pe durata noptii si intre sedintele de terapie se va fixa cotul in extensie pe atela.

La doua saptamani:

mobilizare pasiva a cotului;

electrostimulare functionala a muschilor: biceps si triceps brahial.

La sase saptamani:

extensie intermitenta a cotului pe durata zilei in cazul in care stabilitatea articulatiei este satisfacatoare;

exercitii cu imiobilizare cu cotul indepartat de corp.

La opt saptamani:

atela intermitenta pe durata noptii;

progresiv se vor executa exercitii de tonifiere pentru mana si antebrat, opunandu-se o rezistenta usoara.

Artroscopia cotului

Kinetoterapia se desfasoara pe mai multe faze:

Faza I (imediata, de mobilizare) are drept obiective: recastigarea completa si nedureroasa a mobilitatii cotului si pumnului, diminuarea durerii inflamatorii si intarzierea atrofiei musculare.

In primele doua zile:

purtare unui bandaj elastic;

initierea exercitiilor de mobilizare la nivelul pumnului si cotului;

exercitii de prehensiune la nivelul mainii;

cresterea flexibilitatii prin miscari de prono - supinatie si flexie - extensie;

mobilizari active si activ asistate la nivelul cotului (in limita toleranhtei);

exercitii de tonifiere musculara la nivelul umarului, cotului si pumnului.

In zilele 3 - 7:

se continua exercitiile active de mobilizare precum si cele activ asistate la nivelul cotului cu atingerea amplitudinii maxime in a saptea zi;

se incepe tonifierea izotonica a musculaturii pumnului si cotului.

In zilele 8 - 14:

se continua toate exercitiile prezentate anterior;

se continua mobilizarea intre 0⁰ - 125⁰ de flexie - extensie, insistand pe extensia completa.

Faza II (intermediara) are drept obiective: imbunatatirea fortei si rezistentei musculare si normalizarea cinematicii articulare.

La trei saptamani:

se incepe programul de tonifiere excentrica la nivelul cotului si cele de tonifiere la nivelul umarului;

se continua exercitiile de mobilizare la nivelul cotului.

Faza III (avansata, de tonifiere musculara) are drept obiective cresterea in continuare a fortei si rezistetei musculare si reintoarcerea la activitatile functionale anterioare.

Exista cateva criterii care permit inceperea acestei faze: mobilizarea articulara nedureroasa, fara durere sau sensibilitate articulara spontana, testul izokinetic arata posibilitatea executarii unei miscari care imita aruncarea, un examen clinic satisfacator.

La cinci saptamani:

se continua toate exercitiile de tonifiere si flexibilitate;

se incep miscarile care imita aruncare incluse intr-un program specific.

Faza IV (reintoarcerea la activitatea avuta anterior) are drept obiective reintoarcerea treptata la activitatile functionale prin continuarea exercitiilor privind tonifierea membrului superior si normalizarii cinematicii articulare.