VARSATURILE - PEDIATRIE

VARSATURILE - PEDIATRIE

Varsatura este un act reflex, constand din expulzia fortata a continutului gastric prin gura, determinata de inchiderea pilorului, relaxarea cardiei si aparitia unor unde antiperistaltice gastrice. in timpul varsaturii se inchide glota (pentru protejarea arborelui respirator in inhalarea de alimente) si nazofaringele (pentru a impiedica regurgitatia nazala). Cu toate acestea, este posibila invingerea 'masurilor de protectie' si se produce regurgitatie nazala (mai putin grava) ca si inhalarea de alimente (cauze de pneumopatii trenante la sugarii cu varsaturi cronice). Aceasta eventualitate se poate intalni mai ales la copilul mic. Orice varsatura este mediata de arcul reflex care include centrul bulbar al varsaturii, iar vecinatatea anatomica a centrului respirator, salivar si cardiac explica interesarea acestor functii in timpul varsaturii. Varsatura are efect biologic protector pentru organism si capata o importanta valoare semiologica prin numarul cauzelor care o determina. Exista nenumarate clasificari a varsaturilor in pediatrie, dar noi vom opta pentru cea care ni s-a parut de mai mare interes practic.

Varsaturi acute

Debutul varsaturilor acute este brusc, in plina sanatate aparenta. Daca nu se intervine terapeutic prompt se ajunge usor (mai ales la varstele mici) la tulburari hidroelectrolitice si acido-bazice.

Varsaturi ocazionale. Sunt cele mai benigne varsaturi, in general autolimitate si fara consecinte clinice catastrofale. Se pot intalni la orice varsta, dar mai ales la sugar. Sunt generate de greseli in tehnica

alimentatiei, supraalimentatie (mese prea dese, de volum inadecvat - prea mare), modificari calitative ale alimentelor (lapte vechi, fermentat), aerogastrie (sugarul mic).

Varsaturi acute secundare

A. Cauze medicale. Majoritatea varsaturilor grupate in aceasta categorie sunt reflexe. Tractul gastrointestinal, in diferitele lui segmente, constituie o zona reflexogena recunoscuta pentru declansarea varsaturilor. Asa se explica varsaturile din gastroenterita acuta virala, varsaturile 'epidemice' din infectia cu rotavirus (debut exploziv cu varsaturi la fiecare 10-30 minute, urmate de diaree dupa 6-12 ore; simptomatologia se autolimitcaza dupa 24-48 ore), enterocolita acuta bacteriana (infectia cu E. coli, Salmonella, Shigela), enterocolita acuta ulceronecro-tica la nou nascut (sindrom plurietiologic), purpura Henoch la copilul mare (chiar Iara invaginatie).

Ileusul paralitic din toate bolile infectioase grave ale sugarului se poate insoti de varsaturi si oprirea scaunelor genereaza dificile probleme de diagnostic diferential cu abdomenul acut chirurgical.

Stimuli generatori de varsatura se pot situa in regiunea mucoasei oro- si nazofaringiene sau in zona labirintica explicand varsaturile din otita medie, rinofaringo-adenoidita acuta (se adauga si actiunea mucusului inghitit), din labirintita acuta virala sau boala de vehicul.

Reflex de varsatura cu punct de plecare zona genitourinara explica asocierea varsaturilor in pielo­nefrita acuta la sugar, hidronefroza, colica renala.

Unele intoxicatii medicamentoase, in care medica­mentul actioneaza central (centrul varsaturii) sau prin iritatia peretelui gastric se intovarasesc de varsaturi acute. Dintre acestea pot fi citate intoxicatia cu alcaloizi digitalici, salicilati, miofilin.

Cresterea tensiunii intracraniene prin procese acute cum sunt edemul cerebral acut toxiinfectios din starile infectioase grave ale sugarului, hemoragiile intra­craniene la nou nascutul traumatizat la nastere sau prin traumatisme de alta natura (accident de circulatie, ruptura de anevrism cerebral), hematomul subdural (febra, convulsii, cresterea diametrului biparietal) sunt tot atatea cauze de varsaturi 'centrale' la copilul de orice varsta.

O mentiune speciala merita a fi facuta pentru infectiile sistemului nervos (meningita, encefalita) care recunosc o triada simptomatologica pato-gnomonica (febra, convulsii, varsaturi). Cu exceptia perioadei de nou nascut, varsaturile 'pun semnatura' diagnosticului de meningita. Hipertensiunea arteriala brutala, asa cum se intalneste in glomerunonefrita acuta poststreptococica, se insoteste uneori de edem cerebral si sindrom neurologic cunoscut clasic sub numele de pseudouremie eclamptica. Varsaturile fac parte din tabloul clinic al acestui sindrom. Dezechilibrele metabolice majore (retentie acuta azotata, hiperhidratare, acidoza) sunt insotite constant de varsaturi.

B. Cauze chirurgicale. in acest grup se includ toate leziunile obstructive (ocluzie mecanica) ale tubului digestiv, dintre care cele cu substrat malformativ debuteaza extrem de precoce, in primele 24 de ore de viata sau chiar in sala de nasteri. Se cere ca la consta­tarea unui volum de staza de peste 20 ml in stomacul nou nascutului la care se asociaza polihidramios sa suspectam, din primele ore de viata posibilitatea unor malformatii obstructive. Atrezia de ileon este cauza cea mai frecventa. Daca leziunea obstructiva este sub ampula Vater, varsaturile precoce instalate contin bila, aerul destinde enorm stomacul si primele doua portiuni ale duodenului, distensia abdominala cuprinde numai regiunea superioara (epigastrul), iar radiologie atrage atentia lipsa de aerare a regiunii inferioare a abdomenului. Atrezia duodenala se asociaza mai frecvent cu sindromul Down. Imperforatia anala devine zgomotoasa clinic la 24-36 ore de viata, cand se instaleaza sindromul ocluziv. Examenul clinic a identificat insa la acesti bolnavi o mica foseta hiperpigmentata la sediul orificiului anal ('oarba' sau care se termina 'in fund de sac'). Destul de frecvent exista cai 'accesorii' de eliminare a continutului intestinal, fistule recto-uretrale, recto-vaginale, recto-perineale. Ileusul meconial, ca semn precoce de fibroza chistica, debuteaza cu semne de ocluzie intestinala foarte precoce (24-36 de ore). Meconiul este foarte dur in absenta enzimelor pancreatice. Radiologie se evidentiaza imagini aerice 'ca baloanele de sapun' la nivelul ileonului, cu absenta claritatii gazoase la nivelul cadrului colic. Malrotatia de intestin asociat cu volvulus de intestin subtire (mai frecvent in sindromul Ivemark) se poate complica cu infarct intestinal. Aspectul clinic este un sindrom de obstructie intestinala asociat cu varsaturi bilioase. Uneori se poate rezolva 'spontan' si evolueaza cu crize recurente de varsaturi. Megacolonul aganglionar (boala Hirschprung) poate debuta la nou nascut cu varsaturi si constipatie rebela. Cauzele chirurgicale de varsaturi la orice varsta includ si varsaturi reflexe (apendicita acuta, peritonita acuta, ulcer peptic perforat) sau ocluzii intestinale dobandite, dintre care invaginatia intestinala si hernia strangulata sunt cauzele cele mai banale. Duplicatia intestinala poate realiza ocluzie intestinala partiala la orice varsta, uneori manifestata clinic prin episoade recurente de varsaturi asociate cu oprirea tranzitului. Corpul strain intraintestinal (trichobezoar, samburi de fructe, ghem de ascarizi) constituie cauze rare de obstructii intestinale mecanice. Torsiunea de stomac si mai ales torsiunea de testicul sunt boli chirurgicale insotite de varsaturi reflexe si simptomatologia dureroasa abdominala asupra carora vom reveni.

A  B

Fig. 10-1. Reflux gastro-esofagian (RGE) sever cu aspirarea continutului gastric in caile respiratorii. Examen radiografie cu substanta de contrast (Lipiodol). Se remarca refluxul gastrosofagian si patrunderea substantei de contrast in arborele bronsic pe care il opacifiaza. Imaginea este demonstrativa pentru patogenia pneumoniilor de aspiratie in RGE grav la sugar. A.Radiografie de fata. B. Imagine oblic anterior drept (OAD)

Fig. 10-2. Reflux gastroesofagian sever la nou nascut cu varsaturi cronice, obiectivat prin examen radiologie cu substanta de contrast.

Varsaturi cronice

Din istoric reiese ca bolnavul varsa de un timp variabil (zile, saptamani, luni). Starea generala poate fi mai mult sau mai putin influentata, in functie de efectul varsaturilor asupra echilibrului electrolitic, acido-bazic sau asupra curbei ponderale. In acest tip de varsaturi se pot distinge cauze digestive si extradigestive.

Cauze digestive

Stenoza hipertrofica de pilor se intalneste mai frecvent la baieti, la primul nascut si recunoaste o ereditate multifactoriala. Clinic se caracterizeaza prin varsaturi debutate in primele 7 saptamani de viata, dupa un interval liber caracteristic. Varsaturile sunt explozive (in jet), abundente, efectuate cu forta, aparute imediat sau la distanta de pranzul precedent, nu au niciodata continut biliar, asociaza curba ponderala plata sau descendenta (uneori sindrom acut de deshidratare), constipatie. Apetitul este vorace, sugarul este agitat, infometat, cu privire alerta. Palparea olivei pilorice este un semn clinic de exceptie. Diagnosticul de certitudine este radiologie; se asociaza un sindrom de hiperchinezie gastrica ('lupta pilorica') cu canal piloric alungit. Demonstrarea resturilor pranzului baritat in stomacul copilului la 24 de ore de la efectuarea examenului este considerat un semn aproape patognomonic pentru diagnostic. Subnutritia bolnavului se rezolva abia dupa interven­tia chirurgicala.

Refluxul gastroesofagian (RGE) este un sindrom amplu dezbatut in literatura pediatrica moderna. S-a convenit sa fie incluse in acest diagnostic toate cazurile de disfunctie ale esofagului inferior, care permit intoarcerea continutului gastric din stomac in esofag. Aceasta 'incompetenta' a cardiei se asociaza frecvent cu varsaturi, unele efectuate cu mare forta, ceea ce creaza confuzii cu entitatea precedenta. Trecerea de alimente din stomac in esofag fara referiri la functionalitatea sfincterului esofagian este denumita in cartile clasice achalazie. Literatura anglo-saxona vorbeste de hernie hiatala, denumind astfel stomacul partial toracic. RGE insoteste toate cazurile de hernie hiatala. Sfincterul esofagian este un sfincter virtual si el exista numai prin presiunea exercitata de muschii esofagieni inferiori, zona avand atributele unei baze mecanice. Unghiul dintre esofag si stomac permite stomacului sa exercite presiune asupra orificiului

Fig. 10-3. Reflux gastroesofagian sever. Se observa regurgitarea substantei de contrast din stomac in esofag si stergerea unghiului Hiss. Aspect radiologie (sugar de 5 luni cu varsaturi cronice).

esofagian. Fiind situat partial in abdomen, presiunea intraabdominala si gastrica se opune si ea refluxului. Daca esofagul este mai scurt si sfincterul esofagian se gaseste in intregime in cavitatea toracica (inconjurat de presiune negativa), in afara unor unde antiperistal-tice, continutul gastric ajunge in esofag unde produce iritatie chimica (prin continutul bogat in acid clorhidric) si uneori aspiratie (pneumopatii recurente). Frecventa RGE este 1/500 sugari, mai ales in primele 3 luni de viata. Este un fenomen comun la aceasta varsta si distinctia dintre normal si anormal este numai o problema cantitativa (nu si calitativa). Majoritatea cazurilor se manifesta clinic foarte precoce, de obicei in primele 6 saptamani de viata si curent, simptomatologia se prelungeste pana la 18 luni (maturizarea sfincterului esofagian). 30% dintre copii au semne clinice pana la varsta de 4 ani, 50% fac pneumonii recurente si 5% stricturi esofagiene. Simptomatologia clinica este dominata de varsaturi postprandiale, uneori in jet, care se pot asocia sau nu cu tulburari de crestere, esofagita (cauza de hema-temeza la sugar). Copilul mai mare descrie o senzatie de arsura retrosternala (pirozis). Orice copil care tuseste exclusiv nocturn va fi suspectat de RGE, chiar daca nu varsa (se realizeaza aspiratie de lichid gastric in timpul decubitului din cursul noptii).

Nu exista insa nici un test doveditor ca RGE este cauza de pneumonie recurenta. Este insa dovedit ca 40% dintre sugarii cu pneumonii trenante sufera de RGE. Moartea subita la sugar poate avea aceeasi cauza. Asocierea cu stenoza hipertrofica de pilor realizeaza sindromul Roviralta. Diagnosticul se poate sustine radiologie, dupa ce sugarul a inghitit un biberon cu bariu (cu volum egal cu o masa) si s-a demonstrat mai mult de un episod de reflux gastro-esofagian. Se mai poate determina pH-ul esofagian. Valori ale pH-ului esofagian sub 4 demonstreaza prezenta acidului clorhidric din stomac in esofag. Explorarea radioizotopica a RGE se adauga metodelor de diagnostic pozitiv.

Cauze extradigestive

Cauze neurologice. Tumorile intracraniene, in special tumorile de linie mediana sau de ventricul IV, se pot insoti de varsaturi in jet, proiectate la distanta, care apar in special dimineata. Acest diagnostic va fi evocat in orice tip de varsaturi de cauza neprecizata si diagnosticul va fi sustinut prin examen neurologic (semne de localizare) completat cu tomografie cerebrala, arteriografie. Migrena tipica se insoteste de varsaturi, care o data produse, duc la ameliorarea cefaleei. Elementul eredofamilial este covarsitor pentru sustinerea acestui diagnostic.

Boli metabolice. De obicei copilul varsa de la nastere. Acest tip de varsatura va fi suspicionat cand examenul radiologie (digestiv si renal) este normal.

Deficitul de 21-hidroxilaza (sindromul Debre-Fibiger, hiperplazia cerebriforma de suprarenala, sindromul pierderii urinare de sare). Diagnosticul este dificil la baieti, la care se produce vilirizare (izosexuala) (fig.10-4). Fetele realizeaza pseudo-hermafroditism (fig. 10-5A, B). Copilul varsa incoercibil, curand dupa nastere, asociind treptat anorexie si diaree, ceea ce conduce la sindrom acut de deshidratare foarte rezistent la dozele uzuale de electroliti. Diagnosticul se sustine dupa demonstrarea pierderii urinare de Na (hipernatriurie) asociata cu eliminare crescuta de 17-cetosteroizi si pregnantriol. In sange: hiponatremie, hipocloremie, hiperkaliemie si hiperazotemie. Se datoreste secretiei scazute de aldosteron asociata cu cresterea hormonilor androgeni.

Fig. 10-4. Pseudopubertate precoce-prin exces de hormoni androgeni la un baiat in varsta de 6 ani, diagnosticat din perioada de nou nascut cu deficit de 21-hidroxilaza.

Gastro-enterologie 

Fig. 10-5. Deficit de 21-hidroxilaza la un sugar cu varsaturi cronice si cariotip 46, XX. Se remarca aspectul

peniform al organului erectil sub care este evidenta deschiderea vaginala. Ambiguitatea genitala este caracteristica (pseudohermafroidism feminin).

Galactozemici, eredopatie metabolica transmisa autosomal recesiv; se datoreste deficitului de uridiltransferaza. Boala debuteaza din primele zile de viata (o data cu alimentatia lactata), cu anorexie, varsaturi, diaree, icter, ciroza, cataracta, retard psihomotor. Biologic: glicemie scazuta, galactozemie crescuta. in urina: hiperaminoacidurie, proteinurie, galactozurie.

Intoleranta la fructoza, eredopatie metabolica transmisa recesiv sau neregulat - dominant; se datoreste deficitului de aldolaza. Boala debuteaza inainte de varsta de 1 an, de obicei dupa introducerea zaharozei (fructozei) in alimentatie cu varsaturi, anorexie, greturi, accese de hipoglicemie, paloare, transpiratii, tulburari de constienta, hepatomegalie. in urina se demonstreaza proteinurie, hiperaminoacidurie si fructozurie.

Intoleranta congenitala la lactoza (vezi mai departe).

Intoleranta la proteinele laptelui de vaca (vezi mai departe).

Intoleranta congenitala la gluten, tulburare de absorbtie intestinala datorita intolerantei la o proteina vegetala din bobul de grau (gluten). Boala este determinata multifactorial, simptomatologia clinica fiind dominata de diaree cronica si steatoree, debutata la varsta de 8 -10 luni, dar copiii pot avea si varsaturi ('Celiachia').

Intoxicatia acuta cu vitamina D: anorexie rebela, poliurie, polidipsie, hipertensiune arteriala, hiper-calcemie, si hipercalciurie, varsaturi.

Hipervitaminoza A: varsaturi, hipertermie, bombarea fontanelei.

Insuficienta renala cronica prin multiplele dezechilibre metabolice pe care le realizeaza poate fi cauza de varsaturi cronice.

Varsaturi psihogene. Acestea apar la copii cu retard mental sau mediu familial deficitar si conflic-tual, mai ales la fete. Pot avea caracter 'protestatar' sau copilul le foloseste pentru a atrage atentia familiei asupra lui. Medicul are obligatia de a exclude cauzele organice de varsaturi atunci cand a hotarat acest diagnostic. Subiectii sunt labili emotional, varsa pentru a lipsi de la scoala (nu varsa in vacantele scolare), varsa la sugestie, varsa prin imitatie si oricum atunci cand este observat si poate fi compatimit. Este o 'arma' folosita de obicei cu succes de catre copiii cu anorexie psihogena, utilizata atunci cand sunt fortati sa manance.

Varsaturi ciclice acetonemice. Sunt varsaturi cu debut brusc, care survin in crize repetitive (2-3/an); numarul varsaturilor este variabil, putand ajunge pana la 80 in 24 de ore. Pot fi precedate de infectie acuta respiratorie (de obicei usoara), de cefalee, iritabilitate si negativism. Maximum de incidenta se intalneste intre 3-5 ani la copilul unic, hiperprotejat, din mediul familial intelectual (dar si conflictual), la copii cu mare labilitate neurovegetativa cu suferinta cerebrala la nastere, cu mame nevrotice din mediul urban. Examenele de laborator evidentiaza semne de deshidratare acuta, hipoglicemie, absenta glicozuriei, cetoacidoza marcata. Prezenta corpilor cetonici in urina precede cu 1-2 zile instalarea 'crizei' si uneori se mentin un timp chiar dupa normalizarea clinica. Etiologia sindromului este discutata. Diagnosticul la primul episod poate fi dificil si se va exclude cu atentie

cetoacidoza diabetica. Unii autori considera acest tip de varsaturi echivalente de epilepsie, iar altii, echivalente de migrene.