Biomecanica mainii

Biomecanica mainii

1. Mana si articulatia radio-carpiana

Rapel de anatomie functionala

Articulatia radio-carpiana face parte dintr-un ansamblu functional de lant cinetic ce cuprinde mana si degetele. Aceasta articulatie realizeaza articularea extremitatii inferioare a celor doua oase ale antebratului - radius si cubitus - cu palma prin intermediul a opt oase carpiene.

. Articulatia radio-carpiana are doua grade de libertate, permitand miscarea de flexie, extensie, abductie si adductie.

. Articulatia medio-carpiana permite cateva grade de miscare abductie, adductie, 50° flexie palmara si 30° extensie dorsala.

Rapel de anatomie topografica.

Proeminente osoase

in afara, stiloida radiala

. inauntru, stiloida cubitala

Tendoane:

Daca se examineaza carpul anterior se palpeaza dinafara spre inauntru tendoanele:

. lungul supinator

. palmarul mare

. palmarul mic

. cubitalul anterior

Se pot repera santul pulsului, traiectul nervului median, al nervului cubital, ligamentul inelar anterior al carpului care formeaza peretele anterior al canalului carpian si al canalului Guyon.

Biomecanica articulatiilor mainii

In plan sagital carpul poate executa miscari de:

. flexie palmara cu o amplitudine activa de 80°, flexia pasiva poate atinge 90°.

. extensia poate atinge activ 60°, iar pasiv 80°.

In plan frontal:

. inclinatie cubitala sau adductie, amplitudine normala este de 30°

. inclinatia radiala este o miscare de inclinatie in abductie de 15°

2. Mana si degetele

Rapel de anatomie functionala

Anatomia functionala a mainii si degetelor este foarte complexa.

Degetele prelungesc arcul metacarpian al carui element fix este constituit de metacarpul II si III in timp ce primul metacarpian a devenit relativ independent, gratie articulatiei trapezo-metacarpiene.

Articulatiile cu arcul transversal metacarpo-falangian este elementul cel mai important al sistemului. Aparatul digital este unul din cele mai frumoase exemple de sisteme osteostabilizate, reprezentand o unitate motrica.

Studiul paletei metacarpiene

Palma poate lua forma de caus putandu-se astfel adapta oricarei forme de obiect, pornind de la eminenta hipotenara spre baza articulatiei metacarpo-falangiene, daca metacarpianul III poate fi considerat ca fiind fixat pe carp, celelalte carpiene nu au aceiasi fixitate. Asfel:

. metacarpul II se mobilizeaza intre 0  si 5 

. metacarpul IV intre 5 -10 

. metacarpul V intre 10 -15 

Flexia metacarpianului V se asociaza cu o inclinare cubitala si rotatie externa care amplifica efectul de caus al mainii.

Miscarile ultimelor IV degete

Pentru fiecare deget exista III articulatii:

. ultimele II articulatii distale (interfalangiene) nu permit decat miscari

de flexie si extensie;

. articulatiile metacarpo-falangiene pemit trei grade de libertate.

Mobilitatea metacarpo-falangiana

Carpul metacarpian este convex atat in plan sagital cat si in plan frontal, ceea ce permite miscari de flexie-extensie in plan sagital si de adductie-abductie in plan frontal. Ligamentele laterale sunt oblice in sus si inainte si sunt intinse in flexie si destinse in extensie. Pozitia 0 este cea in care falanga este in prelungirea metacarpului. Flexia antreneaza inchiderea lantului digital si conduce la atitudinea de pumn inchis.

Amplitudinea de flexie active este 90  si creste de la cel de-al doilea la cel de-al cincelea deget, putand ajunge aici la 110 .Flexia pasiva in medie este superioara cu 10  celei active.

Miscarile in plan frontal

Aceste miscari nu sunt posibile decat daca degetele sunt in extensie in pozitia 0 sau in usoara flexie. Aceste miscari nu sunt posibile cu degetele flectate,.dupa nomenclatura internationala axul de referinta este al treilea deget. El poate efectua miscari de inclinatie laterala adica de adductie si abductie, la fel ca celelalte degete, in acest fel putem vorbi de indepartarea si apropierea degetelor.

Amplitudinea globala a miscarii de adductie si abductie activa si pasiva este in medie 30°-40°. Miscarea de adductie si abductie nu este pura, fiind asociata intotdeauna cu o rotatie axiala.

Miscarile de rotatie axiala se asociaza totdeauna miscarilor de adductie si abductie. La nivelul indexului, unde muschii intrinseci sunt cei mai diferentiati, exista o circumductie active. Istabilitatea articulatiilor metacarpo-falangiene poate fi observata dupa traumatisme care intereseaza ligamentele laterale de la nivelul acestor articulatii.

Mobilitatea articulatiilor interfalangiene

Articulatiile interfalangiene sunt articulatii in forma de scripete si permit doar miscari de flexie-extensie.

La articulatiile interfalangiene proximale flexia activa si pasiva este in medie 100°; Extensia activa si pasiva la acest nivel este de 0°.

La articulatiile interfalangiene distale flexia activa si pasiva este in medie 70°, extensia activa de 5°, iar extensia pasiva la acest nivel este intre 20°-40°.

Flexia completa a degetelor conduce normal la un contact direct al pulpei digitale cu fata palmara a primei falange. Cand toate degetele sunt flectate numai din articulatiile interfalangiene, pulpa degetelor atinge plica palmara distala moment in care articulatiile metacarpo-falangiene sunt in extensie. Cand degetele sunt flectate din ambele articulatii interfalangiene si din articulatiile metacarpo-falangiene pulpa degetelor va atinge plica palmara proximala.

In deficitul de flexie a degetelor determinarea acestuia se face prin masurarea distantei care separa pulpa degetelor de palma.

Miscarile policelui

Bilantul articular al policelui este extrem de complex si se refera la constatarile examenului analitic de anatomie functionala. Alegerea si definirea unei pozitii de referinta, mai semnificativa decat pozitia anatomica, precum si definirea miscarilor policelui sunt discutate.

Bilantul articular al policelui si al celorlalte degete, trebuie integrat in functia globala a mainii.

Bilantul articular trebuie sa fie atat analitic, cat si sintetic. Bilantul sintetic, avand cea mai mare importanta, va trebui completat cu diferite aspecte ale prehensiunii. Bilantul analitic include examenul celor trei articulatii ale policelui:

. tapezometacarpiana

. metacarpo-falangiana

. intarfalangiana

Biomecanica articulatiei trapezo-metacarpiana

Anatomia functionala a acestei articulatii in sa, permitand miscari in trei planuri ale spatiului, este dificil de analizata. Pozitia neutra este imposibil de a fi definita in practica curenta. Totodata se poate masura amplitudinea miscarilor policelui in planul mainii si in planul perpendicular.

Masurarea amplitudinii miscarilor primului metacarpian nu este posibila decat daca nu exista nici o miscare in articulatia metacarpo-falangiana, ceea ce este greu de evitat in practica.

Studiul miscarilor pasive

Se poate aprecia supletea trapezo-metacarpiana cautand miscarile de rotatie axiala. Aplitudinea de rotatie axiala a primului metacarpian se poate aprecia manipuland prima falanga a policelui fiind puternic flectata pentru a o bloca. Stabilitatea trapezo-metacarpiana se poate aprecia incercand sa rasucim primul metacarpian in afara, incercand a creea o luxatie sau o subluxatie trapezo-metacarpiana.

Biomecanica articulatiei metacarpo-falangiana

Miscarile de lateralitate fiziologice in extensie sunt mult mai reduse decat cele din alte articulatii metacarpo-falangiene. In flexie completa articulatia este completa.

In extensie sau in flexie mica, lateralitatea in valgus este de amplitudine scazuta. Ea este franata de catre ligamentul lateral intern a carui integritate este indispensabila pentru ca policele sa nu se relaxeze in principalele momente ale prehensiunii. Extensia atinge adesea 10°-30°.

Flexia este adesea de amplitudine mica 30°-40°.

Biomecanica articulatiilor interfalangiene

Articulatia interfalangiana nu permite decat miscari de flexie-extensie. Flexia este in medie de 80°-90°, extensia activa 10°, extensia pasiva 30°. Variatiile individuale pot fi importante.

Bilantul global al policelui

Bilantul celor trei articulatii ale policelui exprimat in valori unghiulare nu poate da o imagine exacta asupra posibilitatilor functionale ale policelui.Sunt trei teste de masurare care permit aprecierea obiectiva a functiilor policelui:

1. Marea cursa a lui Duparc - mana si policele sunt deschise cu fata dorsala pe o masa. Se examineaza mana si degetele, iar policele se ridica in extensie pe directia mediusului. Astfel se poate masura apogeul, care e distanta dintre extremitatea policelui si pliului palmar distal la nivelul celui de-al treilea metacarpian. Distanta este identica la acelasi individ la mana stanga si dreapta si variaza intre 9-11 cm. Policele descrie un unghi cu palma de 100°-120°.

2. Mica cursa a lui Duparc Policele initial in abductie si extensie in planul palmei, descrie o miscare orizontala care face sa treaca in fata metacarpianului II. Se noteaza la care deget se plaseaza pulpa policelui. In acest test trebuie ca policele sa ramana alipit de palma si nu se plaseaza in opozitie.

3. Opozitia policelui cu capul celui de-al V-lea metacarpian este o miscare combinata asociind o antepozitie, o abductie, o rotatie interna si o flexie in articulatiile metacarpo-falangiene si interfalangiene. Daca cele trei articulatii ale policelui au o suplete normala, pulpa policelui poate atinge palma la nivelul articulatiei metacarpo-falangiena V. In caz de deficit se masoara distanta dintre varful policelui si baza degetului V.

Prehensiunea

Este o functie complexa a mainii si presupune intrunirea mai multor conditii indispensabile pentru realizarea ei:

Doua brate de pensa, rigide, articulate la un capat;

Articulatie sau sir de articulatii care sa permita deschiderea - inchiderea acestei pense;

Un aparat musculotendinos intact - cu cat este mai puternic, cu atat forta de prehensiune va fi mai mare;

Acoperirea suprajacenta ( cu tegument si tesuturi moi mobile) sa fie suficienta pentru a permite inchiderea - deschiderea pensei.

Din punct de vedere biomecanic, se descriu trei forme principale de prehensiune:

-tipul I-intre doua dintre degetele II-IV-este o prehensiune pentru obiecte mici, pe timp scurt, nu este o prehensiune de forta; presupune miscarea de abductie-adductie a degetelor ( produsa in articulatia metacarpofalangiana) - adductia=interososii palmari si extensorul comun al degetelor+extensorul propriu degetul V abductia =interososii dorsali si flexorul comun al degetelor+extensorul propriu index;

-tipul II-intre ultimele patru degete impreuna/izolat si podul palmei-mana se face carlig si se agata, este o prehensiune de forta; muschii principali sunt flexorul comun profund ( interfalangiana proximala) +muschii care deschid mana=extensorul comun degetelor+extensorul propriu index+extensorul propriu degetului V+(pentru falangele II si III) interososii+lumbricalii;

-tipul III-cea mai completa forma de prehensiune= intre coloana policelui+celelalte degete cu palma; este cea mai utila si cea mai complexa forma de prehensiune, care implica si opozitia; combina : flexia policelui=lungul flexor al policelui+extensia policelui=lungul extensor al policelui+abductia policelui=lungul si scurtul abductor &l ungul si scurtul extensor al policelui+adductia policelui=adductorul policelui & lungul extensor si lungul flexor al policelui.

Prehensiunea este de mai multe feluri:

-prin opozitie terminala

-prehensiunea prin opozitie terminala

-prehensiunea prin opozitie sub-termino-laterala

-prehensiunea prin opozitie sub-terminala

-prehensiunea prin opozitie,digito-palmara

-prehensiunea prin opozitie sub-terminala

-prehensiunea palmara cu toata mana

-prehensiunea interdigitala latero-laterala

Dupa functia lor, muschii mainii se pot grupa in doua categorii:

a.muschii de atitudine-extensorii degetelor,abductorul policelui, opozantii-acestia deschid mana pentru a asigura prinderea;

b.muschii de forta-flexorii degetelor,adductorul policelui-asigura prinderea propriu-zisa

Cu ajutorul scarii de evaluare a independentei functionale (MIF),vom aprecia starea pacientului si vom stabilili planul de tratament.