CAPACITATEA DE SIMBOLIZARE IN RELATIA TERAPEUTICA

CAPACITATEA DE SIMBOLIZARE IN RELATIA TERAPEUTICA

Abstract

In activitatea mea practica am intalnit mai multe persoane care prezentau simptome depresive in urma separarii de familie sau in urma pierderii a ceva important pentru ei, fie persoane, fie propriile idealuri. Doliul care se instaleaza ulterior acestei pierderi era depasit cu mai multa sau mai putina dificultate de catre aceste persoane, insa majoritatea a avut nevoie de sprijin terapeutic.

In aceasta prezentare mi-am propus sa abordez rolul capacitatii de simbolizare in travaliul doliului bazandu-ma in prezentarea studiului de caz pe teoriile psihanalitice ale unor autori ca Freud, Winnicott, M.Klein, R. Roussillon, Prado de Oliveira.

In cadrul centrului, in care am lucrat si unde am cunoscut acest caz, am putut observa ca pacientii depresivi intampina mari dificultati in a-si exprima verbal experienta dureroasa a pierderii, iar pe masura ce cu ajutor terapeutic, reusesc sa puna in cuvinte aceasta experienta negativa si sa-si descrie afectele, sentimentele avute in urma pierderii, simptomele depresive scad in intensitate si apoi dispar. Capacitatea de exprimare verbala ramane blocata in suferinta cauzata de pierdere, putand fi stimulata de un context securizant, in care pacientul sa se simta ascultat si inteles. Un astfel de context este un context simboligen.

Individul uman devine subiect, pentru sine si pentru celalalt, prin accesul la limbaj. Urmarind procesul de subiectivare a individului uman constatam ca subiectivitatea se structureaza dialectic.

René Roussillon, psihanalist si psiholog clinician la Universitatea Lyon II, identifica paradoxul care sta la baza acestui mod de subiectivare si anume, pentru a deveni subiect, o persoana are nevoie sa se identifice cu Celalalt si sa se diferentieze de Celalalt.

Suferinta este intotdeauna in legatura cu atribuirea sensului experientei subiective traite si a situatiilor particulare de esec.

Instrumentul cel mai util si mai eficient pentru o abordare complexa si comprehensiva a subiectivitatii si realitatii psihice atat in stare de normalitate, cat si in stare de suferinta este metapsihologia.

Metapsihologia reprezinta ansamblul de principii, legi, concepte articulate intre ele pentru a forma o reprezentare coerenta a realitatii si a vietii psihice si pentru a le face inteligibile.

Realitatea psihica si metapsihologia

Realitatea este un concept folosit in opozitie cu conceptul de fantasma sau cu toate modurile de depreciere, derealizare, denegare a psihicului. In raportul dintre realitate si fantasma trebuie sa avem in vedere consistenta, rezistenta si autonomia proprie a psihicului.

In cadrul metapsihologiei aplicata in psihopatologie abordam mai multe tipuri de realitati:

Realitatea fundamentala a fiintei umane Ne nastem, crestem, imbatranim, murim, iubim, ucidem, juisam, in raport cu realitatea psihica, in functie de care dam sens lumii si vietii.

Realitatea obiectiva, care are propriile ei constrangeri si efectele sale proprii, care conditioneaza modul nostru de viata.

Realitatea complexa care cuprinde o parte constienta si o mai mare parte inconstienta, necunoscuta perceptiei care are influenta majora asupra subiectivitatii noastre. Partea inconstienta sau inaccesibil direct a acestei realitati se manifesta prin semen si poate deveni accesibila prin interpretarea acestor semene.

Realitatea organizata, (chiar de mai multe ori in diferite etape ale vietii si in moduri diferite) de ratiunea noastra proprie, dar organizata si de inconstientul nostru. Nu traim oricum un eveniment ci in maniera proprie.

Realitatea ascunsa care scapa atat partii noastre constiente cat si partii inconstiente, dar care implica ceea ce urmeaza sa devina, sa aiba loc.

Realitatea non-totalizata si non-totalizabila Este o realitate hipercomplexa pe care nu o putem atinge decat intr-o forma redusa. Aceasta realitate este caracterizata prin faptul ca este enigmatica, este o zona de umbra din care izvorasc toate enigmele noastre interne.

Dificultatea de a retrage libidoul investit in obiectul pierdut, cand asa cum spune Freud in Doliul si melancolia ".realitatea arata ca obiectul iubit nu mai exista si impune retragerea totala a libidoului si a conexiunilor sale cu obiectul", precum si dificultatea de a gasi noi obiecte in lumea exterioara susceptibile sa primeasca libidoul retras, pot fi depasite cand relatia terapeutica face parte dintr-un context simboligen. In cadrul acestei relatii, terapeutul trebuie sa fie suficient de flexibil pentru a accepta rolurile pe care i le atribuie pacientul si pe care Roussillon le numeste obiect pentru simbolizat si obiect de simbolizat.

Astfel terapeutul, prin modul cum conduce relatia terapeutica, trebuie sa stimuleze capacitatea de simbolizare a pacientului devenind obiect pentru simbolizat, iar atunci cand devine obiect de simbolizat trebuie sa accepte ca pacientul sa transfere asupra sa imaginea obiectului pierdut si care urmeaza a fi transformat din obiect extern in obiect intern, deci simbolizat. Roussillon considera ca ".doliul nu se poate face decat daca subiectul este capabil sa-si formeze o reprezentare a obiectului pierdut. Pentru a simboliza este suficient ca subiectul sa incheie doliul pentru obiectul pierdut, iar pentru a face doliul trebuie sa-si reprezinte si simbolizeze acest obiect".

Conform teoriei sale asupra simbolizarii, a simboliza inseamna a transforma, a da o forma, a da sens, a reuni altfel ceea ce in prealabil a fost separat. La nivelul subiectului simbolizarea presupune modificarea raportului Eu- Lume si implica un travaliu ce include trei procese: separare, diferentiere, reunire. Prin simbolizare subiectul atribuie sens siesi si lumii externe.

Reducerea capacitatii de simbolizare este insotita de o regresie a dorintei de sociabilitate, repliere narcisica, procese de clivaj si izolare. Sentimentul de vid interior caracteristic depresiei evoca o incapacitate de simbolizare care poate afecta inclusiv imaginea corpului, corpul nefiind perceput in totalitatea sa.

Pierderea obiectului se afla la originea reprezentarii, a elaborarii, a gandirii, a creatiei. Altfel spus, obiectul, prin absenta sa lasa loc simbolizarii cu conditia ca durerea produsa de pierdere sa nu blocheze aceasta capacitate.

Depresia reactionala apare de multe ori ca reactie la o pierdere, iar depasirea ei presupune parcurgerea unui travaliu al doliului, prin care subiectul trebuie sa dezinvesteasca obiectul pierdut si sa investeasca alte obiecte din lumea externa, adica sa desimbolizeze obiectul pierdut si sa resimbolizeze obiecte din lumea exterioara. Persistenta in depresie este consecinta unei simbolizari negative atat a lumii exterioare, fata de care nu manifesta interes si fata de care incearca sa se izoleze, cat si fata de propriul Eu care este dominat de sentimente de culpabilitate generate de un supra- eu tiranic.

Réné Roussillon distinge in cadrul simbolizarii doua etape: simbolizarea primara si simbolizarea secundara. Prin simbolizare primara date psihice primare sunt supuse unui travaliu de reprezentare pentru ca eul sa poata sa metabolizeze experienta subiectiva. Acest proces de reprezentare se desfasoara tot in doua etape:

Transformarea reprezentantului psihic al pulsiunii prin pierderea caracterului sau pasional, in semnal de afect,

Se formeaza o prima reprezentare a acestui semnal de afect - reprezentare a lucrului.

Simbolizarea secundara presupune transferarea acestei reprezentari la nivelul limbajului, realizandu-se transformarea reprezentarii lucrului in reprezentare a cuvantului.

Eul are nevoie pentru a metaboliza experienta subiectiva de un proces de figurabilitate, de reprezentare si de semnificare. La nivelul subiectului simbolizarea vizeaza reconstructia lumii interne, a unei noi identitati. Daca situatia care trebuie simbolizata mobilizeaza aspecte inconstiente ale vietii psihice, potential traumatizante sau depaseste capacitatea de simbolizare a subiectului, acesta se asigura de o protectie suficienta in fata acestei situatii si o va reaborda mai tarziu intr-un cadru securizant, simboligen.

In cadrul procesului de simbolizare primara trebuie sa distingem cei doi timpi in care se desfasoara: timpul experientei, adica momentul in care se intampla situatia si timpul in care aceasta situatie este reprezentata, elaborata. Foarte rar se intampla ca o persoana sa fie capabil de simbolizare chiar in momentul in care apare situatia. Uneori aceasta a doua etapa a simbolizarii primare are loc in cadrul terapiei.

Putem considera relatia terapeutica drept spatiu in care au loc contacte, intalnirile si tranzactiile dintre terapeut si pacient, intre interiorul si exteriorul fiecaruia dintre ei. Este spatiul tranzitional, in sens winnicottian, care va deveni pentru pacient un spatiu al experimentarii realitatii, un spatiu ce va trebui interiorizat de catre pacient si in care prind forma simbolurile.

M. Klein, in 1930, in lucrarea Psihanaliza copilului, spune ca "Simbolismul este nu doar baza tuturor fantasmelor si sublimarilor, ci pe el se edifica relatia subiectului cu lumea exterioara si cu realitatea in general".

Voi incerca in continuare sa prezint studiul de caz din perspectiva acestor repere teoretice prezentate foarte pe scurt pana acum.

Este cazul unui tanar care a fost internat intr-un centru de terapie ocupationala, la varsta de 21 de ani, avand diagnosticul de depresie reactiva si de handicap fizic locomotor.

Tanarul I.V. provine dintr-o familie modesta, din mediul rural de la granita judetelor Hunedoara si Arad, fiind copil unic. Tatal a fost miner actualmente pensionar si mama casnica. Din discutiile avute cu mama, un verisor a lui IV si cu IV insa mai tarziu, reiese ca acesta a avut o copilarie si o adolescenta fara antecedente psihopatologice, insa cu destule frustrari datorita nivelului economic scazut al familiei.

La terminarea scolii primare, la varsta de 15 ani, tatal s-a opus continuarii studiilor de catre I.V. in ciuda rezultatelor scolare ale acestuia. Incepand cu acest dezacord relatia lui I.V. cu tatal sau a inceput sa devina tensionata. In cele din urma, la insistentele mamei si ale lui I.V. tatal a cedat, dar i-a impus sa urmeze studii in domeniul mineritului. Astfel a inceput cursurile unei scoli profesionale de profil. Dupa doi ani tatal l-a obligat sa renunte la studii ne mai platindu-i locul la internatul scolar. Varianta pe care i-a oferit-o a fost de a se angaja ca ajutor de miner, putand astfel contribui la bunastarea familiei.

Astfel, putin dupa implinirea varstei de 17 ani s-a angajat la o unitate miniera in Valea Jiului. S-a integrat foarte repede, spune el, in grupul de mineri, incepand sa ii insoteasca tot mai des in carciumi, ajungand astfel sa consume zilnic bauturi alcoolice, cantitatea lor fiind in crestere.

La mai putin de un an de la angajare a suferit un accident de munca in urma caruia i-a fost amputat piciorul stang si a fost obligat sa se pensioneze si sa revina in familie.

Revenirea sa in familie nu i-a fost deloc favorabila, relatia cu tatal deteriorandu-se tot mai tare. Si dupa intoarcere in familie a continuat sa bea pentru a mai uita de stare in care se afla, spunea el. La noua luni de la accident este internat de varul sau intr-un spital de psihiatrie, dupa ce timp de o luna a refuzat sa mai comunice cu cineva, manca foarte rar si putin, refuzase sa se mai spele, iar in ultimele doua saptamani a refuzat sa mai iese din camera sa chiar si pentru necesitati fiziologice.

La internare i s-a stabilit diagnosticul de depresie reactiva si a urmat tratament medicamentos. Dupa doua saptamani de la internare verisorul sau considera ca se poate ocupa de el si solicita externarea. Aceasta incercare a esuat si astfel a fost internat in centrul de terapie ocupationala.

La sosirea in centru a solicitat sa isi ia locul in primire cat mai repede pentru ca e obosit si doreste sa doarma. Aspectul sau exterior era extrem de neingrijit, fapt justificat de verisorul sau prin faptul ca toata luna cat a stat la el a refuzat sa se schimbe si sa se spele. I s-a dat un pat unde sa poata sa se odihneasca, urmand sa i se prezinte centrul si programul care se desfasura acolo. Odihna sa se prelungise pana a doua zi. Atunci a avut loc si prea mea intalnire cu el, din cadrul programului terapeutic ce a durat 18 luni. Atat in aceasta intalnire cat si in urmatoarele doua I.V. nu a vorbit nimic. Intalnirile se desfasurau cu o frecventa de 3 intalniri pe saptamana. In tot acest timp refuza igiena, iar la programul de masa nu mergea in sala de mese, insa manca foarte putin in camera. In prima sedinta in care a vorbit, a patra din programul terapeutic, i-am spus ca voi sta o ora cu el in camera si ca sunt dispus sa-l ajut daca si el va fi cooperant. Raspunsul lui a fost urmatorul: "Nu e nevoie de ajutor, (raspuns depersonalizat) poti sta cat doresti ca nu am ceas sa verific daca stai o ora sau nu. E o porcarie timpul asta, l-au inventat oamenii sa se laude cat de mult traiesc. Eu mi-am dat seama ca trebuie sa mor cand m-am ciontit, nu pot trai doar o bucata. Fara carcasa nu merge, nici melcul nu traieste". Dupa aceasta replica si-a acoperit fata cu o batista destul de subtire incat sa poata respira si si-a strans foarte puternic patura in jurul corpului.

La una din urmatoarele sedinte, dupa ce in prealabil facuse dus si se barbierise, mi-a spus ca ar dori sa mergem in curte pe banca si sa vorbim acolo. Pentru a ajunge in curte era nevoie sa coboram niste scari si l-am intrebat daca se descurca singur. El se deplasa cu carje si uneori doar sarind intr-un picior. Mi-a spus ca are nevoie de ajutor, sa-l tin cu bratele si sa strang puternic de piept, eu stand in spatele sau. I-am propus sa stau langa el si sa se sprijine de mine pentru a putea cobori, iar explicatia lui a fost urmatoarea:" daca corpul e strans asculta mai bine comenzile". In timpul sedintei respective mi-a spus ca refuza baia pentru ca desi stie ca nu e adevarat, are totusi impresia ca ii intra apa in corp, iar avantajul e ca nu pot suporta colegii mirosul sau si astfel el ramane singur in camera.

In aceste doua sedinte am constatat regresia eului sau la nivelul eului corporal sau cum il numeste D. Anzieu, eul-piele. De asemenea, imaginea corporala are de suferit din cauza acestei regresii, limitele corpului fiind percepute ca foarte nesigure, aproape inexistente si incapabile sa-i protejeze eul. Astfel, I.V. recurge la modalitati de defense arhaice cum sunt clivajul corpului, negarea nevoilor corporale, dezinvestirea propriului corp. Nevoia de proximitate, de a fi strans exprima nevoia de a-si percepe limitele corporale si care sa-i permita ulterior reorganizarea imaginii corporale. Imaginea corporala fiind o reprezentare simbolica a unei limite si are functia de imagine stabilizatoare, pielea fiind un tot unificator. Tulburarile imaginii corporale denota un deficit de simbolizare primara, reducerea capacitatii de simbolizare este in general insotita de o reducere a dorintei de sociabilitate, o repliere narcisica, procese de clivaj si izolare.

Tinand cont de nevoia lui de limite am stabilit conditiile, cadrul in care se va desfasura procesul terapeutic. L-am anuntat ca orele de terapie se vor desfasura in cabinetul psihologic si nu mai in pavilionul de locuit, intre orele 11 si 12, luni, miercuri si vineri, ulterior ramanand doar doua intalniri pe saptamana. La inceput era foarte indiferent si rezervat fata de spatiul cabinetului. Cand il invitam sa ia loc intreba: "Fotoliul asta e de stat?" Treptat a inceput sa exploreze spatiul cu mai mult interes si sa-l investeasca in paralel cu reinvestirea propriului corp. Dupa o perioada de aproximativ 4 luni facea afirmatii legate de mobilier in raport cu propriul corp. "E confortabil fotoliu, intr-adevar poti sa-ti relaxezi toti muschii."

Investirea cadrului terapeutic ii permite sa exploreze spatiul sedintei si sa creeze treptat spatiul tranzitional care sa-i permita resimbolizarea, adica re-construirea si reprezentarea lumii interne si a lumii externe. Orarul sedintelor i-a permis re-integrarea temporara a eului, elaborandu-si programe pe perioade de timp de la cateva zile la o luna. Spatiul din sedinta in care simtea nevoia sa discute despre corpul sau se reducea in acelasi timp cu renuntarea la punerea batistei pe fata si la strangerea cat mai tare a paturii in jurul corpului. Faptul ca putea sa exprime verbal frustrarile, sentimentele de ura fata de propriul corp, dar si sentimentele de culpabilitate pe care le nutrea considerandu-se vinovat de faptul ca si-a pierdut piciorul, i-a permis faptul sa-si reinvesteasca propriul corp, sa-l simbolizeze si pornind de la imaginea propriului corp sa-si re-construiasca o noua identitate in paralel cu finalizarea doliului pentru vechea identitate, cea dinaintea accidentului.

Putem spune ca subiectul si-a re-organizat imaginea corpului sau, si-a redefinit propriile limite mai intai in sfera limbajului, prin simbolizare secundara, imaginea obtinuta fiind baza re-construirii noii identitati. In functie de aceasta identitate nou construita se vor dezvolta noile sale raporturi cu lumea si cu realitatea in general. Aceasta simbolizare fiind posibila doar prin interiorizarea spatiului tranzitional din timpul sedintei si sta la baza organizarii propriei subiectivitati. Prin subiectivitate inteleg modul prin care subiectul atribuie sens la tot ceea ce i se intampla.

Remarcand schimbarile pe care le-a inregistrat I.V. am considerat oportuna implicare sa in programul de ergoterapie. Odata cu implicarea lui in acest program am scazut si frecventa intalnirilor de la 3 la 2 intalniri pe saptamana. In ciuda faptului ca I.V. se declara satisfacut de activitatea pe care o desfasoara nu finaliza niciodata sarcinile ce-i reveneau. Cand am abordat aceasta problema cu el in timpul sedintelor terapeutice, raspunsul sau a fost: "Nici eu nu sunt complet, cum pot sa fac o treaba pana la capat?" In urmatoarele trei sedinte am discutat cu I.V. despre sentimentul sau de incompletitudine, fara insa, a modifica frecventa sedintelor. Dupa cele trei sedinte am inteles ca nu se putea simti complet sau implinit pentru ca accidentul i-a blocat definitiv sansa de a face in vita ceea ce visa el, adica sa aiba propriul sau atelier mecanic. Acest lucru l-am considerat un semn pozitiv pentru programul terapeutic deoarece, nu doar eul a fost reinvestit ci si idealul eului care incearca sa si-l acordeze cu noua identitate.

Dupa ce i s-a oferit posibilitatea sa repare mici motoare de la motocositoare sau motociclete starea sa de spirit s-a schimbat, a devenit preocupat de modul cum arata, de parerea celorlalti colegi despre el. Programul terapeutic s-a terminat in momentul plecarii sale intr-un alt centru, insa de cate ori are ocazia ma contacteaza telefonic atat pe mine cat si pe alti membrii ai echipei din cadrul centrului.

BIBLIOGRAFIE

Abraham K., Oeuvres complètes, 2 vol., Edition Payot, Paris, 1977

Bergeret J, La dépression et les états limites, Edition Payot, Paris, 1974

Freud S, Deuil et mélancolie, dans Oeuvres complètes, Edition PUF, Paris1988

Freud S, Inhibition, symptôme, angoisse, Edition PUF, Paris, 2005

Freud S, Le moi et le ça, in Essais de psychanalyse, Payot 1981

Klein M, Deuil et dépression, Edition Payot et Rivage, Paris, 2004

Klein M, Psychanalyse d'enfants, Petite bibliothèque Payot, Paris, 2005

Prado de Oliveira, Sublimation et symbolisation www.psychanalyse.lu

Perciun V, Psihanaliza clinica, Editura Eorustampa, Timisoara, 1998,

Roussillon R, Agonie, clivage et symbolisation, Presses Universitaires de France, Paris 1999

Roussillon R, Le processus de symbolisation et ses étapes, https://psycho.univ-lyon2.fr/IMG/pdf/doc-226.pdf

Winnicott D.W. Procesul de maturizare la copii, Editura Trei, Bucuresti 2004

Winnicott D.W. De la pediatrie la psihanaliza, Editura Trei, Bucuresti 2003

Winnicott D.W. Joc si realitate, Editura Trei, Bucuresti 2006

Winnicott D.W. Consultatia terapeutica la copii, Editura Fundatia Generatia, Bucuresti 2005