ABORDUL VASCULAR

Include totalitatea modalitatilor prin care se asigura un acces direct, disponibil in permanent si de durata, la sistemul vascular al unui pacient.

Situatii care necesita existenta unei cai venoase :

Recoltare de sange, pe parcursul unei perioade mai lungi, pentru analize curente.

Terapie intravenoasa prelungita (antibiotice, chimioterapice, etc.)

Administrarea prelungita de perfuzii si/sau transfuzii

Nutritie parenterala de scurta / de lunga durata

Monitorizarea unor parametri hemodinamici: PVC, PAOP, DC, TA, etc.

Stimulare cardiaca temporara sau permanenta

Hemodializa si alte tehnici de epurare extrarenala

Oxigenare extracorporeala si intravenoasa

Exista practic trei tipuri de canule:

tipul fluture

canula din plastic peste ac

cateterul din plastic care poate fi inserat prin ac, canula sau cu un ghid metallic

Cateterizarea percutana, care a inlocuit aproape complet tehnica denudarii vaselor (abord vascular chirurgical) reprezinta actual abordul vascular cel mai utilizat in sectiile de terapie intensiva.

Tehnici de abord vascular percutan

a.     cateter prin ac

Se punctioneaza vasul cu un ac; prin ac se introduce un cateter, care se plaseaza intravascular; se retrage acul.

b.     cateter peste ac

Se punctioneaza vasul cu un ac "invelit" intr-un cateter; cand varful acului si canulei au ajuns in vas se retrage acul si se inainteaza canula.

Aceasta tehnica este mai avantajoasa, deoarece cu un ac subtire se poate introduce un cateter de calibru mai mare, in timp ce la tehnica precedenta, cu un ac gros se introduce un cateter subtire.

c.      cateter peste ghid ( tehnica Seldinger

Este preferata tehnicii anterioare, putand fi folosita pentru accesul arterial si venos central.

Printr-un ac subtire se introduce un ghid metalic subtire, flexibil, peste care este introdus apoi cateterul.

Abordul vascular poate fi:

venos:

- periferic

- central

arterial

ACCESUL VENOS PERIFERIC

Sistemul venos superficial

Sistemul venos superficial este format din vene care nu insotesc arterele, localizate subcutanat si care prezinta numeroase anastomoze in sistemul profund.

Venele membrului superior

revenue venous superficial a mania

venele digitale ( care iau nastere din reteaua subunghiala ) se

unesc cu plexul venos al pulpei degetelor, formand colateralele digitale care se varsa atat in reteaua venoasa dorsala, cat si in cea palmara. Din reteaua dorsala se formeaza venele metacarpiene, de obicei in numar de trei.

venele antebratului si plicii cotului:

a.        vena cefalica ( externa ) - porneste din partea radiala a retelei dorsale a mainii; adesea devine vizibila distal de tabachera anatomica, unde poate fi abordata.

b.       vena basilica (interna) - porneste din partea ulnara a retelei dorsale a mainii.

c.        vena mediana a antebratului dreneaza plexul venos palmar superficial, urca de-a lungul liniei mediane a antebratului. La nivelul plicii cotului, se bifurca, dand o ramura externa si una interna, realizand cu venele laterale un "M" caracteristic, unde fiecare dintre componente poate fi usor abordata.

Venele extremitatii superioare sunt prevazute cu valve unidirectionale, fapt care poate avea importanta in cateterismul venos periferic.

Venele membrului inferior

Sistemul venos al membrelor inferioare este mult mai putin evident decat cel al membrelor superioare.

Venele dorsale ale piciorului (digitale si metatarsiene) dreneaza sangele spre arcul venos al piciorului. Din acest arc pornesc venele marginale ale piciorullui care vor forma originea venelor safene.

Tendinta marcata a acestor vene de a se tromboza reduce utilitatea lor la pacientii adulti. La copii situatia este diferita, in sensul ca pentru perioade scurte de timp se utilizeaza orice vena abordabila, inclusiv a membrelor inferioare.

Pentru punctionarea venelor periferice se alege de obicei sistemul venos cav superior, incepand cu venele dorsale ale mainii, venele antebratului si doar in ultimul rand venele de la plica cotului. Obliterarea de la inceput a venelor de la plica cotului compromite posibilitatea de utilizare a venelor situate distal.

Venele sistemului venos cav inferior sunt mai predispuse la tromboze, impiedica mobilizarea pacientului, motive pentru care nu sunt utilizate decat in cazuri extreme.

Cele mai folosite vene pentru punctionare sunt : venele dorsale ale mainii, venele antebraiului si plicii cotului, vena jugulara externa, venele dorsale ale piciorului si in cazuri speciale, venele scalpului ( mai ales la copii ) , reteaua intralinguala, vena dorsala a penisului, calea intraosoasa (la copii).

Materiale necesare

alcool 70^s sau alcool iodat, tampon de vata, garou, canula, leucoplast, trusa de perfuzie / transfuzie, flacoane cu solutie perfuzabila, stativ, manusi.

Tehnica punctionarii

se aplica un garou ( care sa opreasca fluxul saunguin venos nu si pe cel arterial ) cat mai aproape de locul punctiei ( ^ gravitatia ^ inchiderea si deschiderea pumnului )

se alege vena pentru punctionare; ea trebuie sa fie palpabila si vizibila.

dezinfectia tegumentului

se infiltreaza aria de punctie cu anestezic local ( sau folosirea de creme anestezice - EMLA - la copii )

se insera acul / canula in vena la un unghi de 30 - 45 s ; aparitia sangelui la nivelul amboului sau in conector indica faptul ca vena a fost punctionata; se modifica orientarea acului / canulei, astfel incat sa fie paralele cu vena; daca s-a utilizat o canula, se mai inainteaza 2 - 4 mm pentru a fi siguri ca suntem in lumenul venos si se retrage mandrenul, in timp ce se avanseaza canula.

se conecteaza acul / canula la trusa de perfuzie.

se fixeaza acul / canula cu benzi de leucoplast.

Avantaje

Este mai avantajos si mai comod pentru bolnav sa se foloseasca canule de teflon, care pot fi mentinute in vena timp de 2 - 3 zile, oferind in acelasi timp si confort bolnavului.

Complicatii

imposibilitatea punctionarii venei; din acest motiv, punctionarea se incepe distal

hematom, daca au fost perforati ambii pereti ai venei.

extravazarea de fluide iritante, cu necroza tegumentului.

reactie inflamatorie la locul de punctie

tromboflebita.

injectarea intraarteriala de subtante iritante ( tratament: se lasa canula pe loc, se injecteaza ser fiziologic pentru a dilua substanta iritanta, anestezic local, papaverina 40 mg pentru cuparea spasmului arterial, heparinizarea locala si generala, cuparea durerii care poate fi importanta)

ATENTIIE !

Pe vena periferica nu se administreaza solutii hiperosmolare sau

iritante (glucoza > 10 %; Na Cl 7,4 %)

CATETERIZAREA SISTEMULUI VENOS CENTRAL

O cale venoasa este numita centrala daca extremitatea cateterului este situata in vena cava superioara sau in portiunea toracica a venei cave inferioare. Este recomandat ca varful cateterului sa fie in afara atriului, la locul de varsare al venelor cave in atriul drept.

Avantajul cateterizarii venelor centrale consta in faptul ca in situatii de centralizare masiva a circulatiei, ele raman punctionabile. in aceste conditii, administrarea unor volume mari de lichide in apropierea cordului amelioreaza imediat hemodinamica.

Reguli generale :

Se evita punctionarea in locurile unde au existat interventii chirurgicale, traumatisme sau exista anomalii anatomice evidente.

Sedarea pacientului agitat pentru a preveni aparitia unor complicatii.

Anestezie locala eficienta, dar fara a distorsiona reperele anatomice.

Pozitionarea corecta a pacientului ( ex. pentru vena jugulara interna sau subclaviculara, pacientul se aseaza in deccubit dorsal, in Trendelenburg (15^s), pentru a destinde venele si pentru a reduce riscul emboliei gazoase. Capul pacientului se intoarce spre partea opusa locului de punctie); abordarea unei pozitii confortabile de catre cel care executa manevra.

Cateterizarea venoasa centrala este o tehnica ce necesita masuri riguroase de asepsie si antisepsie ( echipament complet steril pentru cel care executa manevra, campuri si instrumente sterile, pregatirea corecta a locului de punctie) .

Nu se vor folosi catetere mai lungi de 20 cm pentru jugulara interna si subclavie.

Monitorizare EKG obligatorie pentru a sesiza tulburarile de ritm ce apar la patrunderea ghidului sau cateterului in cord.

Confirmarea pozitiei cateterelui echocardiografic sau radiologic.

Pansamentul local se schimba zilnic.

La 3 - 5 zile este necesara schimbarea cateterului.

Indicatii :

Monitorizarea presiunii venoase centrale

Administrarea de substante cu potential de iritare a venelor periferice

Reducerea timpului de actiune a medicamentelor

Capital venos periferic precar

Recoltare frecventa de probe venoase

Nutrttie parenterala

Cinci vene pot fi canulate pentru a obtine accesul la sistemul venos central:

vena subclavie

vena jugulara interna

vena jugulara externa ( datorita valvulelor si angulatiilor anatomice, doar in ½ cazuri VCS poate fi abordata pe aceasta cale )

vena femurala ( rar, datorita riscului crescut de infectii, dezavantajului ca necesita catetere cu lungimi mari, etc. )

venele antecubitale.

Cateterizarea venei subclaviculare

Anatomie clinica

Vena subclaviculara trece pe deasupra primei coaste, anterior de muschiul scalen anterior, care separa vena de artera subclaviculara.

Accesul prin partea dreapta este insotit de un procent mai mare de succese, deoarece venele sunt mai scurte si traseul lor spre atriul drept este mai drept.

Abordul poate fi :

infraclavicular ( preferat )

supraclavicular

Abordul infraclavicular drept este preferat deoarece

vena este mai perpendiculara pe trunchiul brahiocefalic

VCS este mai aproape

domul pleural este mai coborat

canalul toracic lipseste

artera subclaviculara este situata mai sus 

Ideal locul de punctie este la 0,5 - 1 cm sub clavicula, la unirea 1/3 interna cu 1/3 medie ( calea d' Aubaniac modificata de Borja ). Acul este directionat superior si medial, intre clavicula si prima coasta, catre fosa suprasternala. La aparitia sangelui se mai avanseaza acul 2 - 3 mm pentru ca intreg bizoul sa patrunda in vas. Se introduce cateterul prin una din tehnicile descrise ( de preferat Seldinger ) . Odata cateterul introdus se conecteaza la trusa de perfuzie , se verifica pozitia cateterului prin aparitia sangelui in acesta la coborarea trusei de perfuzie sub nivelul atriului drept; se fixeaza cateterul la piele si se aplica un pansament steril, de preferinta transparent.

Cateterizarea venei jugulare interne

Anatomie clinica

La nivelul gatului, vena este acoperita de muschiul sternocleidomastoidian si devine superficiala, acoperita de tegumente, in triunghiul format de cele doua fascicule de insertie ale sternocleidomastoidianului; in mod obisnuit, are diametrul de 15mm; in Trendelenburg si dupa manevra Valsalva, are diametrul de 20mm.

In traiectul sau se dispune in imediata apropiere a arterei carotide interne si comune: vena este situata anterior si lateral iar artera profund si medial.

Vena jugulara interna dreapta este mai voluminoasa si are un traiect mai scurt si mai direct catre VCS, din acest motiv, cateterizarea pe partea dreapta se insoteste de un procent mai mic de esecuri.

Modalitati de abord

inalt - la nivelul cartilajului cricoid

supraclavicular: anterior, median, posterior, clavicular.

Abordul median

se identifica triunghiul format de clavicula si cele doua fascicule ale sternocleidomastoidianului

se palpeaza pulsul la artera carotida de aceeasi parte, "scotand-o" din fata acului

se punctioneaza la varful triunghiului, directionand acul inferior si lateral, catre mamelonul de aceeasi parte ( la barbati ) si catre spina iliaca antero-superioara (la femei)

se introduce cateterul prin una din tehnicile descrise ( de preferat Seldinger )

se conecteaza la trusa de perfuzie, se verifica pozitia prin coborarea trusei sub nivelul atriului drept, se fixeaza la piele si se aplica un pansament steril, de preferinta transparent.

Complicatii ale cateterizarii venoase

imediate:

punctionari repetate

pneumo/hemo/hidro/chilotorax-mediastin

punctie arteriala - hematom/sangerare

embolie gazoasa

aritmii cardiace

plasarea gresita a cateterului

cudarea cateterului

emfizem subcutanat / mediastinal

lezarea traheei

tardive

septicemie de cateter

tromboza venoasa

infectioase ( celulita, osteomielita, endocardita, tromboflebita )

leziuni nervoase ( plex brahial, nerv frenic, recurent, laringian, vag, cranieni IX - XII, sdr. Horner)

tamponada cardiaca

fistula arterio-venoasa

trombocitopenie

BIBLIOGRAFIE

Dan Tulbure - ANESTEZIE TERAPIE INTENSIVA, Editura Universitara "Carol Davila"Bucuresti 2006

Paul G. Barash - CLINICAL ANESTHESIA, Editura Lippincott Williams & Wilkins, 2005

Ioana Grigoras - ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA, Institutul European