ASISTENTA MEDICALA ADECVATA

ASISTENTA MEDICALA ADECVATA

In majoritatea cazurilor se asigura la domiciliu.

Indicatii pentru monitorizare si evaluare peiodica intr-un serviciu de cardiologie :

- clasa III sau a IV NYHA refractara la tratament.

- progresarea rapida a simptomelor in pofida tratamentului medicamentos cu doze mari.

- pacientii cu sincope din cauze necunoscute sau cei carora li s-a aplicat cardioversia.

- pacientii ce nu pot, din oarecare motive, tolera medicatia cu vasodilatatoare.

- necesitatea administrarii intravenoase a remediilor inotrope.

- pacientii tineri cu ICC de clasa I - II asociata cu disfunctia severa a VS, cu dilatatia severa a VS sau regurgitatia valvulara marcata.

Indicatii pentru spitalizare:

- ICC rezistenta la tratament ambulator;

- prezenta semnelor clinice sau electrocardiografice de ischemie acuta a miocardului;

- edem pulmonar sau insuficienta respiratorie acuta;

- patologic asociata grava;

- anasarca;

- hipotensiune arteriala marcata sau sincope;

- complicatii tromboembolice;

- aritmii clinic semnificative;

- suport social inadecvat pentru conduita sigura in conditii de ambulator.

Controlul insuficientei cardiace

Reducerea muncii inimii. Asistentul medical trebuie sa dea dovada de multa abilitate. Discret, dar ferm, trebuie sa-l linisteasca pe bolnav, sa-l impace cu conditia lui fizica precara. Este cunoscut cat de mult influenteaza starea sufleteasca, performantele cordului.

Dupa eficienta cardiaca, bolnavii de cord pot fi grupati astfel:

grupa I (fara simptome sau semne de insuficienta cardiaca);

grupa a II-a (cu simptome la activitatea obisnuita);

grupa a III-a ( cu simptome ce apar la eforturi inferioare celor necesare activitatii zilnice obisnuite);

grupa a IV-a (cu simptome care apar si in repaus).

In grupa I intra pacientii care nu prezinta insuficienta cardiaca si acele cazuri care au un grad foarte discret de insuficienta cardiaca.

La bolnavii din grupa a II-a se va proceda la mici modificari in modul lor de viata, constand fie in rearanjarea orelor de lucru, cu repaus si mese mici la pranz sau program redus, fie in reajustarea felului de activitate.

3. La bolnavii din grupa a III-a trebuie redus drastic efortul fizic, pana la compensarea cordului. Aceasta se poate obtine fie acasa, fie in spital. Pacientul va sta in pat sau intr-un fotoliu. Durata repausului variaza intre 1 si 3 saptamani; in acest timp se recomanda exercitii fizice pasive pentru extremitati, miscari active ale membrelor, ciorapi elastici si anticoagulante, pentru a impiedica aparitia flebitei.

4. La bolnavii din grupa a IV-a se recomanda spitalizarea timp de 3 saptamani pentru compensarea cordului.

Intotdeauna cand se prescrie repaus, trebuie sa se aiba in vedere faptul ca, in afara efectului favorabil, acesta, poate genera aspecte nedorite:

scade tonusul muscular,

scade reactivitatea cardiovasculara,

creste staza venoasa,

se accentueaza starea de deprimare.

Integrarea in activitate, imediat ce este posibil, din punct de vedere medical, are un efect bun in combaterea tulburarilor psihice generate de invaliditate.

Cresterea puterii de contractie a miocardului si a volumului - bataie se obtine cu Digitala. Acestea sunt extrase si purificate din frunzele de Digitalis purpurea si respectiv, Digitalis lanata. In frunzele de Digitalis lanata se gaseste genina numita digoxina.

Preparate purificate obtinute din aceste frunze sunt Digoxinul, Lanatosidul C si Deslanosidul D. Preparatele de mai sus se administreaza pe cai diverse (per os, intravenos sau intramuscular). Este nevoie de o cantitate optima fixata de fibra miocardica pentru a obtine o toniefiere maxima. Aceasta se obtine dand initial o doza "de atac" denumita si "doza totala de incarcare".

Excretia se face pe doua cai: prin urina, in special digoxina (Digoxin), ceea ce face ca aceasta substanta sa se administreze in doze mai mici in insuficienta renala, situatie cand se prefera digitoxina, care se excreta in special prin bila. In insuficienta hepatica este preferata administrarea de digoxina (Digoxin). Cantitatea care se pierde zilnic trebuie inlocuita cu o doza zilnica, numita "doza de intretinere", necesara mentinerii unei incarcari optime cu digitala a fibrelor cardiace

Eficienta Digitalei in corectarea insuficientei cardiace tine, in mare masura, de etiologia acesteia:

efectele sunt foarte bune sau excelente in tratamentul insuficientei cardiace consecutive hipertensiunii arteriale, valvulopatiilor cronice ale aortei, insuficientei mitrale reumatismale, cardiopatiei ischemice, bolilor congenitale cardiace cu sunt stanga - dreapta;

efectele sunt putin satisfacatoare in cordul pulmonar cronic, miocardite, pericardita constrictiva, hipertensiunea arteriala pulmonara primitiva, tireotoxicoza, beri - beri, insuficienta cardiaca din anemiile grave sau din glomerulonefrita acuta;

in stenoza mitrala cu ritm sunizal si fara cresterea presiunii in vasele pulmonare, efectul Digitalei este nul. In formele cu fibrilatie atriala, scaderea ritmului ventricular asigura un volum - bataie mai mare, fara ca Digitala sa aiba un efect inotrop pozitiv evident.

contraindicatie absoluta a administrarii Digitalei :

este aparitia intoxicatiei.

stenoza subaortica hipertrofica.

insuficienta cardiaca discreta consecutiva unui infarct de miocard recent, este de preferat observarea cu atentie a evolutiei ulterioare a bolnavului si numai daca semnele de insuficienta cardiaca nu se sterg sau se accentueaza se va administra Digitala.

blocurile de grad mai mare (de gradul II sau totale) sau blocurile instabile constituie o contraindicatie pentru tratamentul digitalic.

Principii generate de tratament cu preparate digitalice

Efectul ionotrop pozitiv creste paralel cu doza administrata.

Doza de incarcare in cardiopatia ischemica este mai mica decat cea folosita in formele de insuficienta cardiaca.

Calea de administrare per os sau intravenoasa depinde de gravitatea cazului: fibrilatia atriala cu ritm rapid si semne de insuficienta cardiaca necesita urgenta, in timp ce o insuficienta cardiaca instalata lent poate fi tratata cu Digitala per os; in cazurile grave doza totala de incarcare va fi administrata rapid (intravenos, intr-o zi); in formele de insuficienta cardiaca cu evolutie mai putin severa, administrarea se face per os in decurs de 3-4 zile.

Tratamentul digitalic este in majoritatea cazurilor cronic. Din timp in timp el trebuie reajustat.

Semnele de intoxicatie digitalica constau uneori in tulburari severe de ritm, care pot aparea brusc, neprecedate de tulburari extracardiace.

Intoxicatia digitalica cauze:

introducerea de preparate digitalice purificate si de diuretice puternice. ( Reserpina si Guanetidina cresc sansa aparitiei intoxicatiei digitalice.)

Cresterea valorilor calciului seric poate induce la bolnavii digitalizati, aritmii grave ventriculare.

Varsta avansata a bolnavului,

prezenta cardiopatiei ischemice

infarctului de miocard,

prezenta unor boli cerebrovasculare,

hipotiroidita,

insuficienta renala,

cordul pulmonar

Semnele intoxicatiei digitalice sunt extracardiace si cardiace

Semne extracardiace :

a.      Tulburarile digestive (anorexie, greturi, varsaturi, diaree, dureri abdominale).

b.     tulburari de vedere (vedere albastruie sau galbena, scotoame),

c.      ginecomastie,

d.     nevralgie trigeminala sau

e.      psihoze toxice, mergand pana la stari de delir.

Semnele cardiace o parte pot fi evidentiate la examenul fizic al aparatului cardiovascular; altele sunt evidentiate numai de electrocardiograma.

Examen fizic :

a.      extrasistolele, aparitia bigeminismului sau

b.     perioade Wenckebach,

c.      cresterea progresiva a ritmului cardiac de la o zi la alta sub administrare de digitala,

d.     cu sau fara prezenta blocului atrio-ventricular.

ECG:

a.      extrasistole ventriculare, adeseori cuplate sau multifocale,

b.     disocieri de ritm cu interferenta,

c.      tahicardie atriala cu bloc atrio-ventricular,

d.     tahicardie nodala,

e.      blocuri atrio-ventriculara de diverse grade,

f.      fibrilatie sau flutter atrial,

g.     aritmiisinusale,

h.     bloc sino-atrial,

i.       oprirea sinusului cu un centru migrator,

j.       tahicardii ventriculare,

k.     fibrilatie ventriculara.

Tratamentul intoxicatiei digitalice

In toate cazurile se opreste administrarea medicamentului. Concomitent cu oprirea digitalicelor se procedeaza la inventarierea medicatiei si administrarea antidotului

Masuri generale

- initierea imediata a tratamentului pentru intoxicatia digitalica

- evidentierea si tratamentul cauzelor corectabile;

- eliminarea factorilor precipitanti

REGIM

in stari avansate repaus la pat in pozitie semisezanda,

utilizarea strampilor antiembolici,

majorarea activitatii graduala (pe masura ameliorarii manifestarilor ICC).

exercitii fizice dozate pot ameliora statutul functional in anumite situatii clinice (cu exceptia miocarditei acut si stadiului acut al IM).

Dieta

limitarea lichidelor (nu toti necesita aceasta indicatie), in prezenta edemelor - restrictia lichidelor pana la 2000 ml/zi (include lichidele din produsele alimentare solide).

limitarea sodiului ( NaCl) pana la 2g/zi.

Educatia pacientului / familiei

- se explica natura insuficientei circulatorii si cauzele aparitiei simptomelor.

- cauzele insuficientei circulatorii.

- cum pot fi recunoscute simptomele.

- limitarea consumului sarii de bucatarie pana la 2000 mg /zi si nu mai mult de 700 mg la o alimentatie.

- monitorizarea zilnica a masei corporale (consultatia in caz de acumulare a 800-900g greutate corporala pe zi sau 2,5 kg /saptamana).

- argumentele pentru a urma tratamentul.

- importanta urmarii indicatiilor de tratament medicamentos si nemedicamentos.

- efectele medicamentelor prescrise, doza si timpul de administrare, efectele adverse, semnele de supradozare / intoxicatie, actiunile pacientului in caz de omitere a unei doze.

- nivelul activitatii fizice, activitatea sexuala.

- evitarea consumului de alcool.

- abtinerea de la fumat.

- membrii familiei vor fi informati cum sa procedeze in caz de moarte subita. 

Supraveghere - monitorizarea pacientului variaza in functie de circumstantele clinice. Initial la fiecare doua saptamani dupa stabilizarea pacientului. Control riguros al semnelor clinice, electrolitilor, ureei si creatininei serice. 

Complicatii posibile

- intoxicatia cu digitale.

- dereglari severe electrolitice.

- aritmii atriale si ventriculare.

- insuficienta circulatiei mezenteriale.

- enteropatia proteica. 

Pronostic si evolutie

Rezultatele tratamentului, de regula, sunt bune.

Pronosticul de lunga durata:
Clasa II - mortalitatea anuala - 5-10%
Clasa III - 10-20%
Clasa IV - 20-50%.

PREZENTARE DE CAZ