Adaptarea clinica a machetelor in ceara cu dintii artificiali

ADAPTAREA CLINICA A MACHETELOR IN CEARA CU DINTII ARTIFICIALI

Proba clinica a machetelor in ceara reprezinta ultima etapa intermediara de tratament a edentatului total care poate vedea materializate protezele finite. Ea cumuleaza toate manoperele anterioare si reproduce in ceara viitoarele proteze, medicul reusind in aceasta etapa sa corecteze eventualele greseli clinice sau de laborator. Machetele se prezinta in cabinet montate pe modelele functionale in ocluzor sau in articulator, impreuna cu fisa de laborator si sabloanele de ocluzie, pentru ca ele sa se verifice extraoral si intraoral de medic.

1. Controlul extraoral al machetelor in ceara

Controlul machetelor in ocluzor sau articulator

Controlul modelelor functionale si a ocluzorului:

- se verifica calitatea ocluzorului sau a articulatorului care trebuie sa pastreze toate datele individuale fixate pe el.

- se controleaza ocluzorul care nu trebuie sa aiba joc in balama, contrapiulita sa fie fixata, iar planul median si planul sagital sa coincida cu cel al ocluzorului.

- pe modele se verifica liniile de referinta: linia mediana, linia surasului, linia caninului, linia planului de ocluzie, mijlocul crestelor, curbura sagitala.

- se repun sabloanele pe modelele functionale si se verifica daca datele transmise prin sabloane au fost respectate.

Controlul arcadelor artificiale:

- alegerea si montarea dintilor artificiali legate de forma, marime, culoare, cuspidare.

- montarea dintilor frontali: linia mediana interincisiva sa corespunda interarcade si cu cea de pe model, dintii frontali sa se incadreze intre cele doua linii ale caninilor, curbura vestibulara simetrica, curbura incizala respectata (dreapta sau curba), inaltimea frontalilor sa se incadreze intre planul de ocluzie si linia coletelor, dintii sa realizeze unitati masticatorii de cate trei (din ratiuni estetice), supraocluzia frontala si inocluzia sagitala respectata.

- montarea dintilor laterali: montati pe mijlocul crestei dupa liniile trasate pe model si dupa orientarea santurilor intercuspidiene, cuspidarea sa respecte relieful ocluzal individual, sa nu fie montati pe tuberozitate sau tuberculul piriform si baza sa aiba o portiune de 1 cm distal neacoperita de dinti.

- se verifica corecta realizare a curbelor sagitale si transversale de compensatie, simetria si daca sunt realizate in concordanta cu gradul de cuspidare a dintilor si supraocluzia frontala.

- se verifica regula lui Pound.

- rapoartele ocluziei statice si daca montarea dintilor este normala, inversa, distalizata sau mezializata, conform axului interalveolar.

Controlul bazelor din ceara

- se verifica limitele marginilor protezelor pana in fundurile de sac, sa cuprinda santurile pterigo-maxilare si limita corecta a zonei Ah, sa acopere 2/3 din portiunea anterioara a tubelculului piriform, modelarea usor convexa a versantelor vestibulare si usor concave cele linguale, papilele interdentare modelate convex si in functie de varsta.

Controlul cu machetele detasate de pe modele

Se verifica prin palpare cu indexul si prin inspectie bazele machetelor, marginile, dintii artificiali si grosimea uniforma a stratului de ceara de la nivelul bazei machetei. Fata mucosala sa nu prezinte asperitati sau particule de gips care vor traumatiza tesuturile fibromucoase la proba machetelor in cavitatea orala.

2. Controlul intraoral al machetelor in ceara

Controlul intraoral al machetelor in ceara necesita o pregatire prealabila a pacientului care trebuie sa cunoasca in ce consta aceasta faza clinica, ce se urmareste prin aceasta faza, care sunt etapele care trebuie parcurse in mod obligatoriu, care sunt miscarile mandibulare pe care pacientul trebuie sa le faca la un moment dat.

Manipularea machetelor se face cu mare atentie pentru a nu fi deformate, ele vor fi racite numai pe model prin spalare cu apa rece, verificarea intraorala va fi minutioasa, dar dupa 2-3 minute se scot din cavitatea orala si pe modelele functionale se racesc cu apa rece, iar pacientul se va clati pentru a mentine mediul oral la o temperatura scazuta.

Verificarea mentinerii si stabilitatii statice

- controlul machetei inferioare

Macheta inferioara se aplica prima pe campul protetic, pacientul fiind cu gura intredeschisa pentru a nu pastra in tensiune formatiunile mobile de la periferia campului protetic.

- se controleaza extinderea bazei machetei mandibulare si prin inspectie si palpare se controleaza lungimea marginilor.

- se aplica teste de presiune digitala pe marginea incizala a frontalilor inferiori pentru a se verifica inchiderea marginala in zona distala si daca dintii sunt montati pe creasta.

- se aplica teste de presiune digitala alternativ pe fetele ocluzale ale premolarilor.

- se verifica inchiderea marginala sublinguala prin ingrosarea marginilor in aceasta zona.

- stabilitatea dinamica este verificata prin testele lui Herbst.

- se verifica pozitia limbii. Pentru o pozitie posterioara se poate recurge la educarea pacientului de a mentine limba mai anterior, printr-o emisfera de ceara cu diametrul de 2-3 mm aplicat la nivelul incisivilor centrali inferiori. Ea va apare pe proteza finita urmand ca pacientul sa tina limba in contact cu aceasta emisfera intr-o pozitie anterioara favorabila mentinerii protezei inferioare. Dupa cateva saptamani de educare se indeparteaza prin frezaj surplusul de acrilat.

- controlul machetei superioare

Se aplica macheta superioara pe campul protetic superior unde se va mentine la o deschidere a cavitatii orale.

- se verifica baza machetei superioare, lungimea, limitele si grosimea marginilor corespunzatoare fundurilor de sac si care vor ocoli bridele laterale si frenul buzei superioare.

- se aplica testele de presiune digitala alternativ pe fetele ocluzale ale premolarilor si molarilor.

- se aplica teste de presiune digitala in directie postero-anterioara pe marginile incisivilor pentru a verifica adaptarea distala.

- se aplica testele lui Herbst.

Controlul relatiilor intermaxilare

Se apreciaza corecta realizare a relatiilor fundamentale mandibulo-craniene si mandinulo-maxilare. Desi stabilitatea machetelor de ceara este deficitara, miscarile mandibulare trebuie sa aiba o amplitudine redusa, iar timpul de verificare este de 2-3 minute datorita incalzirii si deformarii cerii.

- verificarea relatiei de postura prin teste fonetice. O dimensiune verticala mare in relatia de postura are spatiul de articulare fonetica marit si invers, impiedecand articularea fonetica corecta.

- verificarea relatiei centrice prin verificarea reperelor cunoscute. Se verifica corespondentele liniilor interincisive si dimensiunea verticala de ocluzie. Daca dimensiunea verticala de ocluzie este micsorata aspectul fetei este de imbatranit cu pastrarea santurilor periorale, rosul buzelor diminuat, conturul buzelor sters. Daca DVO este marita, faciesul pacientului pare crispat, buzele sunt indepartate, iar dintii artificiali mult prea vizibili. Testele de verificare a DVO sunt;

- testul fonetic al lui Silverman ce foloseste cuvinte ce contin fonema ,,S" si in acest caz dintii se apropie in timpul vorbirii fara sa se atinga intre ei. Daca se ciocnesc DVO este prea mare, iar daca ramane un spatiu vizibil in timpul vorbirii completat de aspectul estetic necorespunzator, DVO este prea mica.

- testul lui Buchman- Ismail consta in acoperirea unui strat subtire de ceara moale pe suprafata ocluzala a dintilor laterali inferiori, dupa care pacientul este invitat sa citeasca un test scurt si sa efectueze cateva deglutitii normale. Daca ceara poarta amprentele usor vizibile a dintilor antagonisti DVO este corecta. Ceara poate fi indepartata de pe suprafetele ocluzale si a punctelor de contact cu antagonistii si aceasta presupune o DVO marita, de aceea se reface din nou cu sabloanele de ocluzie. Daca ceara nu poarta urmele dintilor antagonisti DVO este mica si se reface RC fie cu ajutorul sabloanelor de ocluzie, fie cu ajutorul machetelor de ceara, punand un strat de ceara ramolita pe arcada dentara artificiala inferioara si se inregistreaza apoi RC.

- verificarea pozitiei de intercuspidare maxima, de contacte multiple, stabile si distribuite uniform pe toata arcada. Ea se face prin proba spatulei, care se introduce intre dintii din zonele laterale. Daca proba spatulei este negativa, angrenajul dintre dintii laterali este corect. Daca spatula patrunde intre arcade, proba spatulei este pozitiva, si bazele machetei nu se aplica intim pe campul protetic sau cele doua arcade artificiale nu vin in contact direct. In acest caz se adauga pe arcada dentara inferioara o placuta in forma de ,,U" de ceara ramolita si se inregistreaza RC dupa care se monteaza din nou dintii artificiali. In situatiile in care proba spatulei indica o valoare mare intre arcadele dentare, se reface proba cu sabloane.

- se verifica existenta concordantei intre parametrii quint-ului lui Hanau.

- se urmareste refacerea unitatilor masticatorii.

- se verifica realizarea unui over-bite si over-jet-ului corect.

- verificarea corespondentei dintre RC si IM.

- daca modelele sunt montate in ocluzor, coincidenta dintre RC cu IM reprezinta situatia corecta, se realizeaza intotdeauna ,,point centric". Daca diferenta este in jur de 1 mm ea poate fi corectata la proba machetei sau pe protezele finite. Daca valoarea este mai mare se determina din nou relatiile imtermaxilare.

- daca modelele sunt montate in articulator se poate realiza ,,point centric" sau ,,long centric". Pentru edentatul total protezat o serie de autori indica realizarea ,,point centric" pentru a avea o stabilitate si un sprijin solid al protezelor, altii recomanda ,,long centric" pentru a se da o oarecare libertate miscarilor mandibulare. Se verifica miscarile test de propulsie si lateralitate care trebuie sa respecte conditiile ocluziei bilateral echilibrate.

Pentru miscarea de propulsie trebuie sa existe concordanta intre panta tubercului articular, gradul de supraocluzie frontala si curba sagitala de ocluzie. In miscarea de propulsie va exista contact in zona frontala si la nivelul ultimilor dinti, spatula va patrunde in curba de compensatie sagitala. Daca contactul distal lipseste, ultimul molar inferior de partea respectiva sau de ambele parti va fi ridicat pana va veni in contact cu primul molar superior.

Pentru miscarea de lateralitate cuspizii omologi de pe partea activa vin in contact si atunci pe partea opusa la nivelul molarilor inferiori se introduce spatula. Daca nu poate fi introdusa angrenajul este bun si s-a respectat curbura transversala de ocluzie. Daca spatula se poate introduce, se modifica corespunzator inclinarea molarilor.

Controlul functiei estetice

Controlul functiei estetice reprezinta un obiectiv pentru care trebuie acordata o mare atentie si acuratete din partea medicului, care va colabora si coopera cu bolnavul, cu rude sau anturajul din cabinet. Pacientul cu machetele in cavitatea orala va fi examinat din fata si profil, cu gura inchisa sau semi-deschisa, in relatie centrica si de postura.

examinarea pacientului cu gura inchisa:

- examenul din fata va urmari realizarea armoniei faciale:

- plenitudinea faciala, atenuarea santurilor periorale si nazo-labiale in conformitate cu varsta pacientului, realizarea plenitudinii buzei superioare, aspectul rosului buzelor, verificarea armoniei faciale in relatia de postura si in dimensiunea verticala de ocluzie, simetria faciala, raportul buzelor intre ele in plan frontal.

- examenul din profil va urmari:

- linia profilului si redarea armoniei faciale in RC, relatie de postura, in timpul surasului. Verificarea treptei labiale, plenitudinea buzei superioare data de marginea vestibulara a protezei sau de montarea dintilor artificiali in zona anterioara, relieful buzelor, santurile nazo-labiale si nazo-mentoniere.

examinarea pacientului cu gura intredeschisa:

Se urmareste realizarea principiilor estetice in obtinerea armoniei dento-somato-faciale.

- liniile medio-sagitale, alegerea si montarea individualizata a dintilor in zona frontala, simetria montarii, a curburilor vestibulare si incizale, montarea corecta a celor sase dinti frontali superiori intre liniile caninilor.

- daca culoarea dintilor se armonizeaza cu armonia dento-faciala, varsta, temperament si tipul constitutional.

- daca in timpul surasului coletul dintilor frontali corespunde marginii libere a buzei superioare, se urmareste valoarea ,,coridorului oral" care exista intre fetele vestibulare ale premolarilor pe de o parte si unghiurile comisurale, fata interna a obrajilor pe de alta parte, spatiu de anumite dimensiuni, care daca este micsorat da impresia de gura plina de dinti, iar daca este marit, apare discordanta dintre marimea arcadei si marimea fetei.

- se urmareste refacerea mimicii in timpul surasului si a vorbirii.

- se perfecteaza sau se realizeaza artificiile disfizionomice.

Controlul functiei fonetice

Controlul functiei fonetice se realizeaza daca stabilitatea machetelor pe campul protetic este buna si se verifica:

- pozitia marginilor libere a incisivilor superiori prin pronuntarea corecta a fonemelor labio-dentare ,,Fe", ,,Ve".

- pozitia frontalilor superiori fata ce cei inferior la pronuntarea fenemei ,,Se", ,,Je". Dintii anteriori trebuie sa se atinga fara sa se loveasca.

- emiterea fonemelor bilabiale ,,Pe", ,,Be" permite verificarea dimensiunii verticale care este mare daca dintii clacheaza, se ating, si produc un zgomot.

- fonema ,,S" are o emisiune suierata daca frontalii superiori sunt prea vestibularizati sau inferiorii lingualizati. Daca sunetul apare ca un zazait frontalii superiori sunt oralizati.

- fonema ,,V" seamana cu ,,F" daca dintii superiori sunt prea scurti, sau fonema ,,F" seamana cu ,,V" daca dintii superiori sunt prea lungi.

- fonema ,,T" apare ca ,,D" daca dintii superiori sunt oralizati, fonema ,,D" se aude ca ,,T" daca dintii superiori sunt vestibularizati sau baza protezei este prea groasa in 1/3 anterioara a boltii palatine.

- fonema ,,K" este alterata daca baza protezei superioare este prea lunga sau in contact insuficient cu bolta palatina.

3. Validarea rezultatului final de catre pacient

Daca medicul a corectat toate deficientele constatate la proba machetelor in ceara cu dintii artificiali, i se va cere pacientului si a anturajului prezent, cu o oglinda sau o fotografie din perioada de dentat, sa aprecieze efectele fizionomice obtinute. Observatiile juste, reale, se vor rezolva imediat daca ele nu vor influenta mentinerea si stabilitatea protezelor. Validarea functiei estetice de catre pacient si persoanele sau rudele apropiate lui este obligatorie.

4. Esecuri ce impun refacerea machetelor in laborator:

- relatiile mandibulo-maxilare incorecte: relatia de postura, RC.

- nerespectarea regulilor de montare a dintilor artificiali din zona frontala si in zonele laterale.

- alegerea unei garnituri de dinti necorespunzatoare.

5. Datele transmise laboratorului pe modelele functionale

Zonele de despovarare

Zonele de despovarare sunt elemente anatomice sensibile, acoperite de o fibromucoasa foarte aderenta si subtire care nu suporta presiunile masticatorii date de baza protezei mobile. Ele sunt: sutura intermaxilara, torusul palatin, torusul mandibular, papila bunoida voluminoasa, gaura mentoniera, exostozele, crestele milohioidiene ascutite. Se localizeaza si se delimiteaza aceste zone pe model, iar grosimea de foliere variaza de la 0,25 mm la 1 mm in functie si de rezilienta fibromucoasei campului protetic, a crestelor edentate, pentru a nu oferi protezei sprijin pentru basculare in jurul acestor zone.

Zonele retentive ale campului protetic

Zonele retentive ale campului protetic trebuie desfiintate prin tratamentele chirurgicale preprotetice, ele compromit sprijinul si stabilitatea protezelor, modifica axul de insertie si dezinsertie a protezelor totale. Daca din motive generale sau loco-regionale interventiile chirurgicale preprotetice nu s-au realizat, iar retentivitatile osoase sunt bilaterale sau multiple si depasesc 1 mm, Grant si Johnson ofera urmatoarele solutii terapeutice:

- marginile protezei ce depasesc retentivitatile vor fi realizate din material rezilient.

- marginea protezei se va limita din inaltime pana la limita unde retentivitatea este de 1 mm pe o parte, iar pe partea opusa se va modela normal pana in fundul de sac.

- din retentivitatea zonei se va pastra 1 mm pentru mentinerea protezei, restul retentivitatii va fi desfiintata pe model prin adaugare de ciment. Marginea protezei va trece peste aceasta zona pana in fundul de sac.

Inchiderea distala a zonei Ah

La nivelul zonei Ah este necesara in aceasta etapa stabilirea suprafetei si a profunzimii inchiderii distale a protezei superioare stabilita definitiv cu ajutorul machetei superioare. Se determina clinic limita posterioara a zonei Ah prin testul Silverman (pronunta Ah), metoda Valsalva, insertia valului moale, palparea cu un instrument bont, dupa care cu un creion de anilina se unesc santurile pterigo-maxilare prin limitele posterioare fixate. Se aplica macheta superioara in cavitatea orala, iar prin manevra Valsalva se imprima pe suprafata mucosala a protezei limita distala a zonei Ah. Se scurteaza sau lungeste ceara la aceasta linie, se repune macheta pe model si cu o spatula se graveaza pe gipsul modelului limita posterioara.

Profunzimea gravarii trebuie sa fie egala cu 2/3 din depresibilitatea tesuturilor si variaza in functie de insertia valului: pentru valurile verticale profunzimea este mai mare si este cea mai mica pentru valurile orizontale.

Inchiderea palatinala posterioara se realizeaza cu o margine a protezei groasa si rotunjita, cu profunzime maxima la nivelul limitei posterioare a zonei, pentru a scadea progresiv spre anterior pana la disparitie.

Prelungirile paralinguale si aripioarele sublinguale

Inca din faza de adaptare marginala a lingurii individuale se urmareste marirea suprafetei de sprijin si stabilitate a protezelor totale inferioare daca posibilitatile anatomice o permit. Se verifica marginal machetele de ceara inferioare daca pastreaza sau nu aceste prelungiri.

6. Modalitati suplimentare de mentinere si stabilitate a protezelor totale

De multe ori exista campuri protetice deficitare, care nu ofera stabilitate optima protezelor totale. De aceea se recurge la unele mijloace suplimentare care pot apartine protezelor totale in vederea unei mai bune stabilitati statice si dinamice.

- camera cu vid realizata in baza protezei superioare plasata mucosal pe linia mediana, in forma de inimioara, sau doua camere reniforme de o parte si alta a unui torus palatin mediu. Ea are rolul de a elimina aerul din acest spatiu si a mari forta vidului pentru mentinerea protezei. Camera de vid are dezavantajul ca prin aspiratie produce hipertrofia mucoasei la acest nivel, produce leziuni ale mucoasei si desfiinteaza efectul vidului.

- liniile americane au forma de ,,U", cu bratele paralele cu zona Ah si crestele edentate, obtinute prin gravarea modelului la nivelul boltii palatine inainte de ambalare. Ele pot fi realizate si in aspect areolar, fiecare compartiment comportandu-se ca o camera de vid. Prezinta aceleasi dezavantaje ca si camera de vid.

- marirea greutatii protezei inferioare prin utilizarea de materiale mai grele incorporate in baza protezei. Dezavantajul major consta in faptul ca in timp foarte scurt se instaleaza fenomenul de resorbtie si atrofie osoasa importanta, cu scaderea valorii protetice a campului protetic mandibular.

- arcul lui Milner indicat protezei totale mandibulare si consta in plasarea unui arc de sarma in zona linguala intre planseu si limba. Limba prin presiunea ei va stabiliza proteza. Exista posibilitatea incarcarii arcului de sarma cu o pelota acrilica care mareste contactul cu limba.

- bula lui Carol consta intr-o ingrosare a marginii protezei inferioare la nivelul pungii lui Fisch pentru ca muschiul buccinator sa stabilizeze proteza.

- implantele sunt folosite din ce in ce mai mult ca solutie protetica pentru edentatiile totale, fie transformand o solutie adjuncta intr-o solutie conjuncta, fie participand alaturi de o proteza mobila.

- adezivii chimici sub forma de pulberi sau paste, se pot aplica pe suprafetele mucosale ale protezelor, realizand o adeziune chimica intre baza protezei si mucoasa campului protetic. Folosirea indelungata a acestor adezivi, determina aparitia stomatopatiilor profunde si intinse, a desvoltarii florei microbiene patogene.

- se pot enumera si alte posibilitati care contribuie la stabilitatea protezelor, dar dezavantajele majore le fac neutilizabile: ventuza de cauciuc, resorturile elastice, magnetii, radacinile artificiale, claveta.

7. Datele tehnice trimise laboratorului

In laboratorul de tehnica dentara urmeaza faza de corectare a unor aspecte legate de montarea dintilor artificiali si de modelare a bazelor machetelor, dupa care se trece la polimerizarea si prelucrarea protezelor finite. Pentru aceasta tehnicianului ii sunt necesare o serie de date legate de:

- materialul din care se confectioneaza baza protezei: acrilat termopolimerizabil roz sau transparent, acrilat termopolimerizabil in combinatie cu materiale reziliente, cu fibre de sticla, fibre de carbon, plase metalice.

- localizarea si grosimea zonelor de foliere.

- grosimi ale bazei protezei in functie de zonele retentive si de lipsa de substanta osoasa.